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EMSSANAR EPS S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
IPS EXCLUSIVA CARLOS CARMONA MONTOYA

Consecutivo: 77293619000 Nro. Incapacidad EPS: Fecha de ingreso: 2023-11-23 07:23:15 Ciudad: CALI
4606020001 Fecha de expedición: 2023-11-23 11:44:22
DATOS AFILIADO
Nombre Identificación Fecha de Nacimiento
BIELER CARABALI MARTINEZ
1193526519 1193084112 25 - 07- 2002 21 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado de incapacidad
CONTRIBUTIVO Transcrita

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Origen Días solicitados Días en Letra
AMBULATORIA [NAUSEAS, SIN EMESIS , GASTRITIS]. SI UN (DIAS)
Diagnostico Prorroga
Días
K29.5 GASTRITIS ( SIMPLE ) Fecha Inicial Fecha Final SI umulados
2023-11-23 2023-11-23 SI (1)
Procedimiento Estático decreto 047/2000 art.3
Observación

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO

Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
ANDRÉS FELIPE RAMOS ANDRADE 1130630500 MEDICINA
GENERAL
Razón social prestatario ID Ciudad prestador
UT SALUD DE CARLOS CARMONA MONTOYA- RED DE SALUD DEL SURORIENTE CALI
COLOMBIA-

INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) aportante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a
verificación, por lo tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante, si desea cobrar las incapacidades a cargo
de la EPS de forma directa podrá realizarlo a través de nuestro portal web www.emssanareps.como en su ciudad en la
oficina de atención más cercana. Tenga cuenta que si es la primera vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y
hacer llegar a nuestras oficinas l siguientes documentos por una sola vez: Persona Jurídica: solicitud de pago,
certificado de liquidación original, fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y Comercio (original no
mayor a 30 días) o certificado de existencia y representación además de la certificación bancaria (original) de la cuenta
del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago, certificado de liquidación
original, fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del SI
empleador a la cual se deben girar los recursos.

Firmado Electrónicamente Por

ANDRES FELIPE RAMOS ANDRADE REMISIÓN DE INCAPACIDAD Nro. : 4606020001 impresión: 2023-11-23 11:45:28 PAGINA 1 DE 1
Registro Medico: 1130630500

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