E.P.S. Famisanar LTDA.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
IPS CENTRO DE ATENCION EN SALUD CAFAM FLORESTA
EMISIÓN DE INCAPACIDAD
Consecutivo: 550215642 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2024-01-10 20:23:04 Ciudad: BOGOTA
0010094930
Grupo servicio: 01 - Consulta externa Modalidad servicio: 01 - Intramural No. de Aut Servicio: 0010094930

DATOS AFILIADO
Nombre Identificacion Fecha Nacimiento Edad
LEIDY JOHANA MOYANO GALEANO CC-1010185244 1989-09-20 34 Años
Tipo Cotizante Empresa donde labora Id Empresa Estado Incapacidad
- TRANSCRITA

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remision Contingencia Dias solicitados Dias en Letra
AMBULATORIA ENFERMEDAD 2 DOS DIAS
GENERAL
Diagnostico Ppal Diagnostico relacionado Fecha Inicial Fecha Final
K073 NO REGISTRA 2024-01-10 2024-01-11
Dias Acumulados Presunto Origen Incapacidad Retroactiva Prorroga
0 Comun NO NO
Procedimiento Estetico decreto 047/2000 art 3 IBL
NO
Observacion
REPOSO EN CASA, DIETA BLANDA, NO CALOR, NO SOL, NO ESCUPIR, NO
ESFUERZO FISICO, HIELO LOCAL EXTRAORAL.
Causa que motiva la atención
"PARA SACARME UNA CORDAL DE ARRIBA" REFIERE LA PACIENTE

DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO

Nombre profesional Identificacion Reg. profesional Especialidad
ADELA ESTHER CRESPO CC 1124051027 1124051027 CIRUGIA ORAL
CRESPO
Razon social prestador ID Ciudad prestador REPS
CAFAM IPS 860013570 BOGOTA 110010559704

NOTAS Los dos primeros dias de incapacidad son a cargo del empleador.
ACLARATORIAS:

Firmado Electronicamente Por

ADELA ESTHER CRESPO CRESPO
Registro Medico: 1124051027

Lugar de expedición: BOGOTA (11001)

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 550215642 - Impresion: 2024-03-04 21:47:42 Por: ADELA ESTHER CRESPO CRESPO - PAGINA 1 DE 1