01/12/2023

EPS FAMISANAR S.A.S Pág. 1 de 2

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD O LICENCIA POR MATERNIDAD

Estado Negada
Oficina 0001 PRINCIPAL Nro Incapacidad 0009565664 No. de Solicitud
Cotizante CC 1014248199 DIEGO MAURICIO LEON GAMBASICA Tipo Trabajador Independiente

Fecha Recepción 08/05/2023 Fecha de Expedición 18/09/2022 Fecha de Radicación 18/09/2022

Empleador 1014248199 LEON GRAMBISCA DIEGO MAURICIO
NIT IPS Código Habilitación

Médico
Fecha Inicio 18/09/2022 Dias de Incapacidad 14 Fecha Terminación 01/10/2022 Prórroga No
Diagnóstico. O800 Diagnóstico Rel.
Grupo Servicios
Modalidad Servicios

Retroactiva

Causa Atención

Nacidos vivos Certificados vivos Doc padre o madre

Tipo y número registros civiles
Contingencia LICENCIA DE PATERNIDAD 39 Semanas de Gestación

LINA MARCELA ACOSTA VARGAS

Señor afiliado: Al cumplir los primeros 90 días de Incapacidad continua, deberá remitir su historia clínica al correo
famisanar@medicinalaboral.co, para la emisión del concepto de rehabilitación.

EMPLEADOR E.P.S.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD O LICENCIA POR MATERNIDAD

Estado
Oficina 0001 PRINCIPAL Nro Incapacidad 0009565664 No. de Solicitud
Cotizante CC 1014248199 DIEGO MAURICIO LEON GAMBASICA Tipo Trabajador Dependiente

Fecha Recepción 08/05/2023 Fecha de Expedición 18/09/2022 Fecha de Radicación 18/09/2022

Empleador 900621633 EDUNEXT SAS
NIT IPS Código Habilitación

Médico
Fecha Inicio 18/09/2022 Dias de Incapacidad 14 Fecha Terminación 01/10/2022 Prórroga No
Diagnóstico. O800 Diagnóstico Rel.
Grupo Servicios
Modalidad Servicios

Retroactiva

Causa Atención

Nacidos vivos Certificados vivos Doc padre o madre

Tipo y número registros civiles
Contingencia LICENCIA DE PATERNIDAD 39 Semanas de Gestación

Información Autorización
No. Aut Salario Base Días Valor Vr ajuste Valor
Pagados Subsidio sentencia autorizado
2727436 $3,700,000 14 $1,726,662 $1,726,662

Valores sujetos a verificación, quedarán en firme transcurridos 15 días hábiles a partir de esta radicación.

LINA MARCELA ACOSTA VARGAS

Señor afiliado: Al cumplir los primeros 90 días de Incapacidad continua, deberá remitir su historia clínica al correo
famisanar@medicinalaboral.co, para la emisión del concepto de rehabilitación.

EMPLEADOR E.P.S.