Lunes 22 de Junio 2009

ANESTÉSICOS GENERALES (1ª Parte) Prof. Dr. Zacarías

Los anestésicos generales son fármacos que producen pérdida de conciencia,

sensibilidad, actividad refleja y motora. Para la realización de una anestesia general lo
que se persigue es la pérdida de la sensibilidad, tiene que calmar el dolor, a más de eso
tiene que haber pérdida de la conciencia y lo más importante de todo es mantener una
buena estabilidad del sistema neurovegetativo. Tenemos que tratar de lograr una
anestesia general en la cual haya estabilidad del aparato respiratorio y cardiovascular.
La anestesia general en sí consiste en la utilización de un “cóctel de fármacos” que
nos permita calmar el dolor, dar inmovilidad, pérdida de la conciencia, una buena
relajación muscular y de esta forma mantener una buena estabilidad neurovegetativa para
no tener complicaciones durante una intervención quirúrgica.
(Diap 4 Neurotransmisores en el SNC) Esto es lo que ocurre con la anestesia
general partiendo de la base que existen neurotransmisores responsables de la
producción de la anestesia. Por ejemplo, en el transmisor GABA, que es siempre un
neurotransmisor depresor, inhibidor, tenemos los subtipos de receptores A y B, de tal
forma, que el mecanismo de acción se refiere exclusivamente a receptores iónicos como
por ejemplo: inhibición de los canales de Cl, Ca y K. También están los transmisores
Glu-Asp que son excitadores, en este tipo de transmisores tenemos subtipos de
receptores Ka, NMDA, AMPA que también actúan sobre canales iónicos de Na, K y Ca.
Uds. ya conocen que el otro neurotransmisor es la Acetilcolina, que actúa sobre
receptores muscarínicos y nicotínicos. De tal forma, que a nivel del SNC también actúan
sobre canales iónicos de Na, K y Ca. De esa forma uno puede lograr realizar las acciones
farmacológicas que impidan la neurotransmisión y así obtenerse la anestesia general.
Recordar también que existe otros tipos de neurotransmisores del SNC: Dopamina,
Noradrenalina, Serotonina, Vasopresina, Oxitocina (receptores H1 sobre todo),
Taquicininas, Histamina, CCK, NPY, Péptidos, Neurotensinas, Purinas, Somatostatina. De
esta forma, permiten mantener el equilibrio en la neurotransmisión interneuronal.
(Diap 5: Anestesia general: mecanismo de acción) Por lo tanto, la anestesia
general ocurre por una perturbación o interrupción de la neurotransmisión sináptica. Así
se consigue que el paciente pase de la vigilia al sueño con pérdida de la conciencia.
Aquellos que actúan sobre canales de Cl y que estimulan receptores GABA
deprimiéndolos son por ejemplo: propofol, alfaxalona, alcohol, halotano, enflurano,
isoflurano.
Aquellos fármacos que actúan sobre canales de Ca y que se une a receptores de
Glu-NMDA es por ejemplo: la ketamina, que da una anestesia disociativa.
Y el que se une a canales de Na, fundamentalmente a receptores colinérgicos
nicotínicos son por ejemplo: isoflurano, enflurano. Son éteres fluorados, a más de existir
otros éteres fluorados que se usan mucho en anestesia general. Por lo tanto, en la
anestesia general hay una potenciación de neurotransmisores inhibitorios, como son los
GABA. Éstos son líquidos volátiles. O bien, hay una inhibición de la neurotransmisión
excitatoria, como por ejemplo con la ketamina. Al inhibir la estimulación del receptor
permiten la interrupción de la neurotransmisión.
(Diap 8 Anestesia general: fases) Para comprender bien la anestesia general, uno
tiene que recurrir al éter, que hoy en día ya no se usa, pero que anteriormente se usaba
en forma de goteo, que nos permitía ver que la anestesia general va pasando por
diferentes periodos o Fases:
Fase I: Analgesia
Fase II: Excitación o delirio
Fase III: Anestesia quirúrgica
Fase IV: Parálisis bulbar

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 Para poder mirar esos 4 periodos, la anestesia tiene que ser con el éter. Hoy en día
utilizando los líquidos volátiles o gases anestésicos o anestesia general intravenosa no
nos permiten ver esos distintos periodos. De tal forma, que para lograrlo hay que hacer en
forma lenta.
Fase I: Analgesia
Comienza con la primera inhalación y termina cuando el paciente pierde la
conciencia. En ese caso, la pérdida de la conciencia hace que aparezcan en ese
momento signos y síntomas. Por ejemplo, el paciente tiene temor, está angustiado, puede
o no presentar alteraciones de la frecuencia cardíaca, en la PA. En este periodo se
realizan intervenciones quirúrgicas que solamente requieren analgesia. El paciente está
CONCIENTE.
Fase II: Excitación o delirio
El paciente muestra movimientos de los músculos de los miembros, y de los ojos.
Comienza con la pérdida de la conciencia y termina cuando la respiración se vuelve
regular. En este periodo NO se realiza ninguna intervención quirúrgica. Como el paciente
ya está inconciente solamente aparecen signos. Puede haber leve aumento de la PA,
taquicardia, en el EEG ya muestra sincronización del SNC y disminución del voltaje. Los
globos oculares móviles y todos los reflejos están presentes.
Fase III: Anestesia quirúrgica.
Comienza cuando la respiración se vuelve regular y termina con la parálisis bulbar,
es decir, parálisis diafragmática. Generalmente este periodo se divide en 4 planos.
Primer Plano: Va desde que la respiración se vuelve regular hasta que los globos
oculares permanecen fijos. Permite realizar intervenciones quirúrgicas, sobre todo del tipo
de neurocirugías, ya que todos los reflejos están presentes y los globos oculares son
móviles todavía. La PA y la FC se estabilizan, el EEG muestra sincronización, y por lo
general existe Miosis. La relajación muscular es muy pobre.
Segundo Plano: Comienza cuando los globos oculares están fijos y termina con la
parálisis de los intercostales superiores. Se profundizan los signos, desaparecen la
mayoría de los reflejos y solamente persisten los reflejos peritoneal y corneano. Los
demás desaparecen. La PA tiende a disminuir, se acelera el corazón, hay un poquito más
de relajación muscular. Los globos oculares están fijos.
Tercer Plano: Comienza con la parálisis de los intercostales superiores y termina
con la parálisis de los intercostales inferiores. Empieza a aparecer midriasis, taquicardia,
desciende la PA, hay buena relajación muscular, desaparecen los reflejos palpebral y
corneal. Existe una buena analgesia que permite realizar cualquier intervención
quirúrgica, incluyendo la apertura y cierre de tórax o de abdomen.
Cuarto Plano: Ya es una anestesia muy profunda. El paciente muestra taquicardia,
notoria disminución de la PA, los reflejos totalmente abolidos, gran relajación muscular y
la respiración está totalmente deprimida. Requiere asistencia médica para poder ventilarle
al paciente. En este plano ya no se realiza ningún tipo de intervención quirúrgica, teniendo
en cuenta que hay una gran depresión neurovegetativa.
Fase IV: Parálisis bulbar
Comienza con la parálisis bulbar y termina con el paro cardiaco. Hay parálisis del
centro respiratorio, el pulso es filiforme, casi imperceptible. Hay mucha taquicardia,
midriasis extrema y ningún reflejo presente. Si el paciente no es asistido en la parte
respiratoria y con hipertensores va al paro cardiaco. Termina entonces con la muerte del
paciente. En este periodo no se tiene que realizar ninguna intervención quirúrgica,
teniendo en cuenta que la anestesia es muy profunda y ya muy difícil de recuperarle al
paciente.

La mayoría de los anestésicos generales no siguen el patrón de las fases y aunque

algunos omiten las fases de inducción (Fases I y II). Por ejemplo, al hacer la anestesia

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intravenosa o con los más modernos inhalatorios uno obvia las fases de inducción y
rápidamente se llega a la fase o periodo III. Todos llegan a producir depresión
generalizada hasta la parálisis bulbar a dosis elevadas. Excepto el óxido nitroso, que es
un gas anestésico inorgánico y que solamente permite llegar al Periodo o Fase I.
Difícilmente se pierde la conciencia. A cada periodo de la anestesia general se le atribuye
un 25% de potencia, la mayoría de los anestésicos generales tiene una potencia del
100%, excepto el óxido nitroso.
Los signos de las fases anestésicas tenían para el anestesista el enorme valor de
indicarle el grado de depresión o deterioro del SNC. Los fármacos complementarios
(relajantes musculares, anticolinérgicos, etc.) restan toda utilidad a los signos clásicos.
¿Cómo hoy en día el anestesiólogo sabe si la anestesia es profunda o no? Primero,
con el reflejo corneano. Se le toca la córnea y tiene que cerrarse el párpado. Segundo,
por el lagrimeo. Tercero, por la movilidad del paciente. Si el paciente tiene movilidad,
midriasis, taquicardia o hipertensión quiere decir que no está bien dormido y hay que
profundizar la anestesia general aumentando la dosis. Entonces, indican anestesia
superficial: reflejo palpebral positivo y lagrimeo, resistencia bronquial a la insuflación (tipo
tórax leñoso), apnea o movimientos después de estímulos quirúrgicos.

(Diap 10: Anestésicos generales: Clasificación) La anestesia general se divide

según la vía de administración.
Anestésicos Intravenosos
Barbitúricos: tiopental, metohexital, tiamilal.
Opiodes: morfina, meperidina, fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil.
Benzodiazepinas: diazepam, lorazepam, midazolam.
Otros: etomidato, ketamina, propofol.

Anestésicos Inhalatorios
Gases: óxido nitroso (inorgánico) y ciclopropano (orgánico).
Líquidos volátiles: Pueden ser éteres simples, éteres fluorados o bien hidrocarburos
halogenados. Ej.: halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano.
En desuso: éter, cloroformo y metoxiflurano.

Vamos a empezar con Anestésicos Intravenosos. Tiene sus ventajas: el periodo

de las fases de inducción es rápida. Se pasa del periodo I al II y se llega ya al periodo de
anestesia quirúrgica. Esto ocurre de acuerdo al tipo de droga en forma muy rápida.
Los Barbitúricos: como el tiopental sódico (cuyo nombre comercial en nuestro
país es Trapanal), el metohexital y el tiamilal.
Del grupo de Opio y derivados: morfina, meperidina, fentanil (el más utilizado),
sufentanil, alfentanil, remifentanil. Son hipnoanalgésicos de gran aplicación en anestesia
general.
Las Benzodiazepinas, que tienen gran utilización el diazepam, lorazepam,
midazolam. Son ansiolíticos, miorrelajantes, sedantes, anticonvulsivantes e hipnóticos. Al
ser utilizados en forma intravenosa permiten mantener la anestesia general y así lograr
relajación.
Y ya vimos otros que son también hipnóticos y que producen una depresión rápida
del SNC. La ketamina, que produce anestesia disociativa. El propofol (cuyo nombre
comercial es Depribán) es un líquido lechoso.

(Diap 12: Anestésicos intravenosos) Ahora vamos a ver lo que ocurre en el SNC,
en la zona cortical y subcortical, las respuestas vegetativas que tenemos y la relación en
cuanto a la relajación o su acción sobre la placa neuromuscular.

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 Tiopental, Morfina,
Propanidido, Alfentanilo, Diazepam, Ketamina,
Alfadiona Fentanilo Midazolam Etomidato
SNC funciones corticales
Frecuencia media EEG   Variable 
Amplitud media EEG   Variable Variable
Crisis EEG    
Conciencia   Sin efecto Variable
Recuerdo conciente  Sin efecto  

SNC funciones subcorticales

EMG facial    
Respuesta a CO2   Sin efecto Sin efecto

Respuestas vegetativas  Sin efecto  

Función neuromuscular  Variable  Variable

Haciendo un análisis de qué es lo que ocurre a nivel de las funciones corticales

del SNC. El primer grupo deprime la frecuencia y la amplitud o voltaje del EEG. Si
tenemos una crisis por ejemplo epiléptica o una descarga, una disrritmia en el SNC
también la deprime, y eso hace que sean anticonvulsivantes. Anulan la conciencia, el
paciente queda inconciente, y el recuerdo: se produce una amnesia anterógrada. Desde
el momento que duerme el paciente hasta que se despierta pierde la noción del tiempo y
todo el recuerdo que podría ocurrir durante todo ese tiempo en que estuvo anestesiado.
En relación al segundo grupo, la frecuencia media en el EEG también está
deteriorada. La amplitud, al contrario, puede exagerarse. En los cuadros de descargas
disrrítmicas o focos ectópicos cerebrar puede llegar a producir una convulsión, puede
llegar a estimularse la corteza cerebral. Como son hipnoanalgésicos, deprimen la
conciencia. En relación al recuerdo, prácticamente no varía. No producen una amnesia
anterógrada.
El tercer grupo, tanto la frecuencia como amplitud del EEG son muy variables.
Recuerden siempre que la droga de elección como anticonvulsivante son las
benzodiazepinas, cualquiera sea la duración de acción, siempre tiene un gran efecto
positivo en las convulsiones. En relación a la conciencia, puede quedar sin efecto. A
veces, y en la mayoría de los casos, no se pierde la conciencia, sino que se produce
sueño, es decir, hipnosis. El recuerdo, por lo general, producen amnesia anterógrada.
El cuarto grupo, la ketamina da una anestesia disociativa. Eso quiere decir que hay
una estimulación de las funciones motoras, que hace que haya una disociación de la
realidad en relación a la anestesia del paciente. Sobre todo, al despertar, este paciente
tiene fabulaciones, delirios, alucinaciones y mucha movilidad psicomotriz. Estimula la
corteza cerebral, por lo tanto la frecuencia en el EEG se encuentra aumentada y la
amplitud es muy variable. Puede despertar durante la anestesia general crisis epilépticas.
La conciencia también es variable y produce un gran deterioro, dando una amnesia
anterógrada.

Si nos fijamos ahora en las acciones subcorticales, la EMG (electromiografía)

facial muestra depresión en todos. Mientras que, no existe disminución del EMG facial con
la ketamina y el etomidato, al contrario, hay mayor estimulación a nivel de la musculatura
estriada. En relación a la respuesta al CO2 se sabe que la acumulación del CO 2 estimula
al centro respiratorio. Con el primer y segundo grupo la respuesta está deteriorada y
facilita la acumulación de CO2, la respuesta por lo tanto es más lenta. Con el tercer grupo
también existe un deterioro, una miorrelajación y además de eso no hay respuesta al CO 2.
En relación a la ketamina también es variable. Recordar que el grupo de la morfina son
hipnoanalgésicos y el tiopental la respuesta es exagerada. Tenemos muchas veces que

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esperar que se acumule el CO2 para volver a despertarle al centro respiratorio. O si no, no
se restaura la respiración.

En relación a las respuestas vegetativas, deprime el tiopental y hay un aumento

con el diazepam. ¿Qué quiere decir eso? Que con el tiopental vamos a lograr gran
depresión del centro respiratorio y cardiovascular, que se traduce con parálisis
respiratoria, disminución del inotropismo cardiaco y descenso de la PA. Sin embargo, con
el diazepam y la ketamina, uno puede lograr estimulación, a veces, del centro respiratorio,
aumentar la FC y PA.

En la función neuromuscular, el primer grupo son fármacos que producen

relajación muscular no muy buena, pero sí la producen. Los que dan una relajación
muscular muy acentuada son las benzodiazepinas. Con la ketamina y morfina son
variables. La morfina prácticamente no actúa sobre los receptores nicotínicos periféricos.
Por lo cual es muy variable con relación a la placa neuromuscular.

(Diap 15 Anestésicos intravenosos: Barbitúricos) Los Barbitúricos pueden ser de

acuerdo a la duración de acción: ultracorta, corta, intermedia y larga. Los que producen
anestesia general son barbitúricos de acción ultracorta, con rápido inicio de acción y una
acción fugaz. El tiopental sódico (nombre comercial: Trapanal) es un barbitúrico de
acción ultrarrápida, duración de acción corta. El inicio de acción de 10 a 20 segs. Y la
duración de acción no pasa de media hora.

Modo de Acción: hiperpolarización, ¯ despolarización, ¯ liberación neurotransmisores,

que es lo que permite la anestesia general.

Conducta Anestésica: Mayor dosis, mayor anestesia general, más profunda. Pero si el
tiopental sódico lo hacemos en bolo al inicio, para poder mantener la anestesia general
hay que dar dosis muy grandes. Por eso no hay que dar de entrada dosis altas porque el
paciente necesita demasiadas dosis para lograr la anestesia general. Los signos de que
uno está con una buena anestesia general son: pupilas normales, mirada fija, no se
mueva, permita hacer una buena insuflación pulmonar, que no tenga lagrimeo ni
taquicardia, ¯ reflejo palpebral, ¯ reflejos Osteotendinosos. Lo importante recordar del
tiopental sódico es que hay relajación muscular, pero ésta es mala. No nos va a permitir
abrir cavidades, además de eso, la analgesia no es buena. Generalmente el paciente
puede moverse ante estímulos dolorosos, por más que esté bien dormido.

(Diap 16 Anestésicos intravenosos: Barbitúricos) Con respecto a su

Farmacodinamia, tenemos acciones en:
Aparato Cardiovascular: Hipotensión transitoria, sobre todo en el momento de la primera
inyección. ¯ leve del GC, ya que deprime el inotropismo, ¯ flujo cutáneo y cerebral
(¯PIC). Esto tenemos que cuidar en pacientes shockados con hipotensión, taquicardia,
mala oxigenación, etc. NO hacer la anestesia con Tiopental. Demasiado se deprime el
corazón y eso lleva a un paro cardiaco.
Aparato Respiratorio: sobre todo en el momento de la primera inyección, puede haber
un espasmo, también puede aparecer tos y siempre hay un deterioro de la función
respiratoria (CO2), que requiere la ventilación asistida permanente del paciente, ya sea
con mascarilla, intubación orofaríngea o endotraqueal, de tal forma a lograr una buena
ventilación pulmonar. Recordar que ¯ la reacción al CO2. Uno tiene que esforzarse por
eliminar el CO2.
Otros órganos: se produce una no muy buena relajación de la musculatura estriada.
Recordar que el efecto inhibitorio en las contracciones uterinas son pocas y deprime al

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feto. Es decir, va a nacer con parálisis respiratoria, depresión cardiaca, va a volverse
cianótico y seguramente es un paciente que va a hacer epilepsia en el futuro.

(Diap 17 Anestésicos intravenosos: Barbitúricos) En relación a la Farmacocinética,

recordar que sólo se aplica vía IV. Si accidentalmente ocurre una extravasación de la
vena se produce un dolor insoportable y necrosis de la zona afectada. La base de su
acción aguda (bolo IV) es la redistribución de tejidos más vascularizados a los menos
vascularizados. En infusiones continuas (coma barbitúrico) se equilibran compartimientos,
por lo que hay que esperar la biotransformación hepática para su eliminación, de esa
manera se larga mucho la vida media y es lo que lleva al coma barbitúrico. Tiene cinética
de eliminación lineal y se metaboliza en hígado, con una vida media de 6-8 hs (coma
barbitúrico: 6-60 hs cinética no lineal).

(Diap 18 Anestésicos intravenosos: Barbitúricos) Aplicaciones

Puede hacerse en una sola dosis para lograr la inducción, en cirugías cortas,
puede hacerse la administración continuada y de esa forma uno va logrando la anestesia
general que quiere. Lo más utilizado es en la inducción anestésica. Luego puede
“seguirse” con opioides, o inhalatorios o mismo tiopental. La administración continua
probabilidad de sobredosis y tiempo de recuperación.

Continuamos la próxima clase... Que tengan un buen día!

Andrea Caballero
Verónica Castillo