nº 10

Necesidades,
preferencias y
motivación de
pacientes en la
toma de decisiones terapéuticas
Autores: Camila Araya, Diego Garcia-Huidobro

Módulos de Aprendizaje para la Tom

a de Decisiones Terapéuticas.
Editores: Diego García-Huidobro,
Luz María Letelier
Diseño: Camila Andrades
Financiado por el Fondo de Desarro
llo de la Docencia (FONDEDOC) 201
Pontificia Universidad Católica de 9
Chile
1a Edición, Marzo 2020

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 1

 Objetivos de Aprendizaje:

1.- Valorar la importancia de las necesidades, preferencias y

motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas

2.- Identificar estrategias para identificar las preferencias de pacientes

en la práctica clínica
3.- Repasar el modelo FRAMES de entrevista motivacional

EN ESTE MÓDULO SE INTEGRARÁN ASPECTOS DE:

1. Práctica clínica 4. Enfermedades psiquiátricas
2. Psicología de la salud 5. Enfermedades nutricionales
3. Antropología médica 6. Enfermedades gastrointestinales

Mensajes centrales:
1. Las necesidades, preferencias y motivación de los pacientes son muy importantes
para lograr una buena adherencia a los tratamientos
2. Conocer las preferencias de los pacientes e integrarlas en la toma de decisiones
mejora los resultados de salud
3. Se necesita voluntad del médico para superar las barreras que permitan incluir a los
pacientes en la toma de decisiones
4. FRAMES es un modelo fácil de aplicar en la práctica clínica para hacer una
intervención motivacional breve

2
Resumen Los pacientes no son personas que acuden al médico a
recibir un tratamiento pasivamente. Tienen necesidades,
preferencias y motivaciones, las que influyen en su
adherencia al tratamiento que se les indica. Por ende,
es muy importante que las opiniones y expectativas de
los pacientes sean incluidas en el proceso de toma de
decisiones terapéuticas. En general, los médicos consideran
difícil involucrar a los pacientes en la toma de decisiones
por múltiples motivos: dificultades de comunicación y
compresión de la información, necesidad de tiempo, entre
otras. Sin embargo, está demostrado que incluir al paciente
en decidir acerca de su propio tratamiento fortalece
la relación médico-paciente y mejora la adherencia al
tratamiento. Por ende, es importante que los médicos
ayudemos a que los pacientes expresen sus opiniones y
preferencias. Este módulo revisará diversas estrategias
para ayudar a que los médicos puedan identificar
las preferencias de los pacientes y usar la entrevista
motivacional como herramienta breve para favorecer la
adherencia a los tratamientos.

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 3

 Casos Clínicos

Usted se encuentra en la cafetería de un centro médico. En una conversación

Caso 1

casual, un colega le dice que acaba de atender a CFS, una paciente de 21 años
que usted evaluó hace un mes y diagnosticó un trastorno depresivo mayor
moderado. En esa oportunidad usted le inició tratamiento farmacológico y la
citó a control en 2 semanas, sin embargo, no acudió al control. Su colega le
dice que CFS no tomó los medicamentos y que actualmente está peor. Cuando
su colega le dijo que volviera donde usted, ella prefirió cambiar de médico
tratante.

1. ¿Por qué cree que haya ocurrido que CFS no haya seguido las
indicaciones entregadas?
2. ¿Es importante que la paciente pueda participar en su elección de
tratamiento?
3. En caso de elegir el uso de fármacos, ¿debiera participar en la
elección de su antidepresivo o es mejor que usted decida cuál es el

¿?
mejor fármaco para ella?

Para responder revisemos

>> los siguientes contenidos
4
 ¿POR QUÉ SON IMPORTANTES LAS PREFERENCIAS DE
NUESTROS PACIENTES?
REFERENCIA:

Say RE, Thomson R. The importance

of patient preferences in treatment
decisions—challenges for doctors. BMJ.
2003;327(7414):542-5.

Si bien, muchas veces la agenda del médico está alineada con la

del paciente, en ocasiones esta no es la misma. Por ejemplo, en un
estudio que comparó la importancia de necesidades de los médicos
y de los pacientes en los encuentros clínicos, se identificó que eran
distintos. Los médicos tienden a concentrarse en la enfermedad
que presentan los pacientes, esto es, el diagnóstico y el tratamiento
mientras que estos les importa más la vivencia de su enfermedad,
es decir, expectativas, miedos, etc. Por ejemplo, al diagnosticar un
cáncer el médico se enfocaba en el estadío, que tipo y el tratamiento.
En cambio, a los pacientes les importaba el tiempo de recuperación,
cuánto les afectaría en su vida y si es que iba a doler. Al final de las
entrevistas, el 47% de los pacientes con cáncer sentía que no había
recibido información sobre el manejo de su enfermedad a pesar
que querer saberla. Así, se demostró que en muchas ocasiones los
médicos y los pacientes no les dan la misma importancia a distintos
elementos. Sin embargo, también se sabe que no necesariamente
todos los pacientes quieren tener la decisión final de su tratamiento,
pero en general, la gran mayoría desearía tener más información
de su enfermedad y de las diversas alternativas de tratamiento. La
falta de su participación muchas veces se debe a que sienten que
les falta conocimiento y experiencia, y al temor de tomar la decisión
equivocada en su salud.
Por otra parte, también se ha visto que para que los tratamientos
sean implementados exitosamente las preferencias de los pacientes
son más importantes que las de los médicos. Lo que ocurre es
que ya sea durante o posterior a la atención de salud, el paciente
sopesa la información entregada con sus propias expectativas,
las expectativas de su entorno cercano, y su contexto personal,
familiar y socio-económico. Integrar todo esto en la consulta
permite tomar una decisión que tenga una mayor probabilidad de
ser implementada exitosamente, y que, por ende, sea una mejor
decisión. Así, para ser más efectivos clínicamente, es muy importante
poder identificar las necesidades y preferencias de las personas y
considerarlas en la toma de decisiones de su tratamiento. El hacer
esto en la práctica habitual aumenta la satisfacción con atención
entregada y se asocia a mejores resultados de salud.

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 5

 ¿POR QUÉ ES DIFÍCIL PARA ALGUNOS DOCTORES INCLUIR A
LOS PACIENTES EN LA TOMA DE DECISIONES?
En la Tabla 1 se presentan algunas barreras para incluir las preferencias
de los pacientes en la toma de decisiones terapéuticas y cómo se
pueden evitar en la práctica clínica:

Tabla 1: Barreras para integrar a los pacientes en la toma de decisiones y estrategias para evitarlas

Barrera para integrar a los Información en relación Estrategias para

pacientes en la toma de con la barrera evitar la barrera
decisiones

• Percepción de que incluir • El tiempo que se toma en • Perder el miedo

a los pacientes involucra
más tiempo durante la
consulta
incluir a los pacientes en a preguntar por las
la discusión de salud no es preferencias de los pacientes
significativa.
• Una vez que se conoce a los
pacientes y sus necesidades
y preferencias, toma menos
tiempo incluir este elemento
en la práctica profesional.

• Percepción de no • Las habilidades • Desarrollar una práctica

tener las competencias
comunicacionales para
involucrar a los pacientes
o de que es difícil conocer
las preferencias de los
pacientes
comunicacionales se pueden
desarrollar con la práctica
de salud reflexiva en la
que el médico pueda
evaluar el desarrollo
de sus competencias
comunicacionales y
modificarlas
• Solicitar retroalimentación
de otras personas (pacientes
y profesionales de salud)

6
 • Percepción de que lo
que pueda preferir el
paciente podría diferir de la
recomendación del médico
• Percepción de que es más
fácil compartir decisiones
con pacientes conocidos
que con pacientes nuevos
• Percepción de que algunos
pacientes no consideran
que sus preferencias son
relevantes en el tratamiento
Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas
• Preferencias de los
pacientes efectivamente
difieren de las preferencias
de los médicos
• El compartir las
preferencias mejora la
satisfacción con la atención
de salud y resultados con
todos los pacientes. Con
pacientes nuevos podría
ser aún más útil ya que
fortalecería la relación
médico-paciente desde el
inicio.
• Efectivamente hay
pacientes que no desean
compartir sus preferencias
• Reconocer que los pacientes
no tienen los mismos valores
que los médicos
• Conocer la diferencia
de opinión podrá llevar a
una negociación del mejor
tratamiento para el paciente
particular
• Incluir las percepciones en la
toma de decisiones de todos
los pacientes
• Actuar sabiendo que una
persona no quiere que su
opinión sea considerada en
la elección del tratamiento ya
considera esa preferencia en
la decisión
• Siempre hay preferencias
que las personas quisieran ser
consultadas y consideradas,
por lo que igual debieran ser
consideradas
7
 CASO 1

ANALICEMOS
Srta CFS, 21 años
Existen múltiples razones de por qué la paciente pudiera no haber seguido las
indicaciones entregadas. Una de ella puede ser que usted como médico no se tomó el
tiempo de forjar una relación médico-paciente adecuada. Quizás ella no pudo comprar
las pastillas. Pero dentro de todo, la razón más importante es que no la incluyó en
la toma de decisiones de su tratamiento. Ella podría no creer en tomar pastillas y
preferiría solo ir a terapia. De la misma manera, puede ser que sufrió algún efecto
adverso de la pastilla y decidió descontinuarla. También puede ser que ella asumió
que el tratamiento le iba a hacer efecto inmediatamente y al no sentir diferencia, las
descontinuó. Independiente de la razón detrás es importante recalcar que siempre
ante un paciente se debe dar el tiempo de explicar todo lo concerniente al tratamiento
y escuchar a los pacientes. Ya que, al no sentirse escuchado al relatar su experiencia
de enfermedad, se deteriora la relación médico-paciente trayendo peores resultados
de salud.
Sí, es importante que pueda participar de su elección de tratamiento. Ya que cuando
los pacientes participan se sienten más escuchados e involucrados, logrando mejores
resultados de salud. Esto mejorará su adherencia al tratamiento acordado. Así, la
elección de los tratamientos debe tener un equilibrio. Ud debería proponer cuál
le parece mejor, pero ella también debería elegir si es que quiere usarlo o no. Esto
debido a diferencias en los efectos adversos, costos, etc. Por ejemplo, se sabe que la
familia de los antidepresivos más frecuentemente utilizados (inhibidores selectivos de
la recaptura de serotonina, iSRS), en general tienen la misma efectividad, pero varían
en sus efectos adversos. Por ende, en la elección es fundamental qué medicamento es
el que prefiere la paciente ante igual efectividad.

8
 Usted se encuentra en un centro médico atendiendo como médico general.

Consulta el Sr. GTB, de 50 años por control luego de una primera evaluación
Caso 2

por chequeo médico. En la primera visita GTB se encontraba asintomático, y

tenía antecedentes de que ambos padres tenían DM2, y que su madre falleció
de cáncer de vesícula. Además, usted identificó que GTB tiene un consumo de
tabaco de 15 pq/año, tiene sobrepeso, el que ha tenido durante mucho tiempo,
y es sedentario. El examen físico es normal.
En la visita actual trae exámenes que muestran una glicemia de 140 mg/
dl en ayuno, y una ecografía abdominal que muestra colelitiasis. No tiene
otra alteración relevante en los otros exámenes solicitados. Usted solicita
una segunda glicemia de ayuno antes de hacer el diagnóstico de diabetes, y
decide dejar para un próximo control la conversación de sus hábitos de salud.
Sin embargo, decide iniciar una conversación acerca de posible tratamiento
de la colelitiasis. Usted sabe que para tratar la colelitiasis podría realizar
seguimiento y monitorización o remover la vesícula.

¿Cómo evalúa sus preferencias?

¿Cómo influyen las preferencias y la motivación de GTB en la elección

¿?
de su tratamiento? ¿Podrían cambiar sus recomendaciones?

Para responder revisemos

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Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 9
 ¿CÓMO CONOCER LAS
PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES?
REFERENCIA:
• Ong LM, De Haes JC, Hoos AM, Lammes FB. Doctor-
patient communication: a review of the literature. Social
science & medicine. 1995;40(7):903-18.
• Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, Stewart
MA, Brown JB. The patient-centred clinical method.
1. A model for the doctor-patient interaction in family
medicine. Family practice. 1986;3(1):24-30.
Tabla 2: Modelo IDEAS para conocer las decisiones de los pacientes
Descripción
I Informar de la enfermedad: Toda la
información técnica que reciban los
pacientes debe ser clara e imparcial
para que estén informados de las
consecuencias de su decisión. Es
importante saber que, al presentar la
información, se puede influenciar la
decisión del paciente. Esta no es la idea,
ya que se espera que el paciente tenga
información de su enfermedad. Aquí se
presentan algunos errores comunes:
A. Sesgo de mal-calibración:
sobrestimar el nivel y exactitud de su
propio conocimiento
B. Sesgo de comprensión: sobreestimar
riesgos pequeños y subestimar los
riesgos mayores
10
En general, no hay una forma única de identificar las necesidades y
preferencias de los pacientes. Sin embargo, existe acuerdo que los
pacientes quieren que los médicos entiendan sus preferencias. Así, en
la Tabla 2 presentamos el modelo IDEAS con estrategias para conocer
las preferencias de los pacientes.
Ejemplo
“Lo que usted tiene es una enfermedad que
se llama colelitiasis. Esto significa que tiene
cálculos en la vesícula. En general, estos
cálculos se producen por la acumulación de
bilis. Muchas veces estos cálculos no producen
síntomas y pasan desapercibidos por mucho
tiempo. En un 50%, es decir, 1 de cada 2
personas, nunca tienen alguna complicación.
Sin embargo, puede ser que estos cálculos
en algún momento produzcan dolor cuando
coma comidas con mucha grasa. Esto ocurre
en 1 o 2 personas de cada 100 personas que
tienen cálculos en cada año. En ocasiones se
puede inflamar la vesícula y necesitar una
cirugía de urgencia, esto ocurre en 8 de cada
1000 personas con cálculos. Finalmente, se
ha visto que, en el largo plazo, 2 de cada 100
personas que tienen cálculos en la vesícula
pueden progresar a tener cáncer de vesícula.
En resumen, en la gran mayoría de las personas
los cálculos a la vesícula no tienen síntomas,
pero es posible que surjan complicaciones con
el paso del tiempo”
 D Describir posibles tratamientos: En esta
“Para tratar los cálculos a la vesícula hay varias
etapa se debe entregar información de las
alternativas. Una alternativa es observar,
diversas alternativas de tratamiento para
ya que la probabilidad de desarrollar una
la condición del paciente.
complicación es baja. Esto implicaría hacer una
ecografía anualmente para monitorizar si los
cálculos han crecido o si han cambiado. Otra
alternativa es hacer una cirugía preventiva en
la que se extrae la vesícula y se soluciona el
problema completamente. Las complicaciones
de esta alternativa son relativamente bajas,
menos a 5 de cada 1000 personas que se
operan. Posteriormente algunas personas
pueden tener deposiciones más blandas
ya que no está la vesícula para acumular la
bilis y pasa continuamente al intestino. Otra
alternativa es tratar de disolver los cálculos.
Esta alternativa es efectiva en casi 2 de
cada 5 personas, y consiste en tomar un
medicamento 3 veces al día por 6 meses a 2
años, según la respuesta, y seguir mediante
ecografía cada 6 meses.”

E Expresar la importancia de las “Para tomar la mejor decisión, es importante

preferencias de los pacientes: Este es el saber qué factores son relevantes para usted
paso más importante del modelo IDEAS. cuando toma decisiones”
En este paso, los pacientes se sienten
respetados y les hace sentido que el
médico les pregunte por sus intereses.
Además, el médico demuestra interés por
conocer sus valores y preferencias.

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 11

 A Averiguar las preferencias de los
pacientes: Cuando se pregunta por las
preferencias de los pacientes es relevante
preguntar por criterios importantes para
la persona, más que por la preferencia
de una alternativa terapéutica. Luego se
aplicarán estos criterios en la decisión
de una alternativa en particular. Ya que
es inhabitual que los médicos pregunten
de las preferencias de los tratamientos,
muchas veces las personas responden
“no se” o “lo que usted recomiende”. Sin
embargo, cuando se les pregunta más
detalladamente por distintos criterios
(por ejemplo, confort, acceso, efectividad,
costo, rapidez, etc.) ellos son capaces de
dar una opinión al respecto.
“En general, ¿qué factores son importantes
para usted en la toma de decisiones de sus
tratamientos en salud?”
“¿Le preocupa que su mamá haya tenido
cáncer de vesícula?”
“¿Tiene buena cobertura de salud para
hacerse una cirugía o desde un punto
de vista económico prefiere costear
ecografías periódicas o un tratamiento con
medicamentos?”
“¿Le molesta saber que tiene unos cálculos en
la vesícula? ¿Siente que es algo que tiene que
resolver rápidamente? ¿Qué tan cómoda se
siente usted observando la evolución?”

A Situar como afectan esas preferencias
la opción terapéutica: Un elemento
importante al “aterrizar” las preferencias
del paciente es confirmar que la persona
está de acuerdo con la decisión final.
“Ya que el tema económico es relevante y
a usted no le molesta tener estos cálculos y
los riesgos de que se compliquen son bajos,
pareciera ser que la mejor alternativa para
usted es observar y hacer un seguimiento
ecográfico. Ya que su madre tuvo cáncer de
vesícula haremos seguimiento cada 6 meses
y ante cualquier complicación hacemos
planificaremos una cirugía precoz. ¿Está de
acuerdo?””

El seguir los pasos propuesto en el acrónimo IDEAS hará que los

pacientes puedan entender más de su enfermedad y lo que implica
las opciones terapéuticas planteadas por el médico. Sin duda que
esto contribuirá a su adherencia. Además, por haber expresado sus
preferencias el paciente estará más satisfecho, lo que reforzará su
adherencia con el tratamiento escogido y fortalecerá la relación con el
médico tratante.
Cuando se realizan atenciones de salud hay que estar conscientes de
posibles diferencias expresando sus preferencias. Estas diferencias
varían según género, raza, nivel socioeconómico, nivel educacional
y acceso a la salud. Estas diferencias en las características de las
personas afectan no solo las preferencias de salud, sino que también
12
las expectativas de las atenciones médicas y percepciones de riesgo.
Por ejemplo:
• Pacientes de raza negra con VIH discuten menos el tratamiento
que uno caucásico con la misma condición de salud
• Mujeres de mayor nivel educacional probablemente se nieguen a
hacerse una histerectomía al presentar desórdenes menstruales.

¿CÓMO NEGOCIAR UNA DECISIÓN CON EL PACIENTE?

¿Qué pasa si el paciente tiene preferencias que no son similares a

las de los médicos? En general, el criterio más relevante en la toma
de decisiones de los médicos es la efectividad del tratamiento. Sin
embargo, para otras personas puede ser que sean más importantes
otros criterios: comodidad, acceso, bajos efectos secundarios, etc.
El conocer diferencias entre el médico y el paciente en los criterios
para escoger un tratamiento sólo beneficiará al paciente, ya que se
podrá tener una conversación al respecto. Muchas veces los pacientes
no adhieren a los tratamientos y son clasificados como “pacientes
problema” o “no adherentes” por estas discrepancias, las que muchas
veces no son identificadas. Como se plantea en el acrónimo IDEAS,
antes de conocer las preferencias del paciente, el médico debe
reconocer que estas preferencias son relevantes. Este reconocimiento
no debe ser algo que solo se exprese en una conversación, sino que
debe ser genuino, ya que transmite el respeto del médico por las
preferencias del paciente.
De esta forma, asumiendo que el médico reconoce que las preferencias
del paciente son relevantes para su salud, la labor que tiene es educarlo
en relación con a los potenciales efectos que podría tener escoger una
alternativa u otra. Esta opción reconoce la autonomía de la persona
en el cuidado de su propia salud, sin desconocer el rol del médico de
velar por el mejor interés del paciente. En caso de que el médico tenga
una preferencia muy distinta al paciente, el médico deberá expresarla
sugiriendo otra alternativa a la escogida por el paciente, pero
reconociendo que la paciente implementará la decisión que el paciente
estime más conveniente pare él o ella. El tener esta aproximación le
permitirá al paciente mantener su confianza en el médico y conservar
la relación médico-paciente que le permitirá regresar en caso de que el
tratamiento no tenga los efectos esperados.
Finalmente, en caso de que la persona esté tomando decisiones por
otro (por ejemplo, un hijo), y la decisión del familiar pareciera no
beneficiar al paciente, se puede acudir a los tribunales de justicia para
poner un recurso de protección de la salud del niño.

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 13

 CASO 2

ANALICEMOS
Sr GTB, 50 años
Existen diversos métodos para evaluar las preferencias de los pacientes. Se
recomienda la técnica de IDEAS para evaluar que prefiere. Se debe informar al
paciente sobre su enfermedad o posible enfermedad en el caso de GTB, describir
las posibilidades terapéuticas, expresar la importancia de que GTB exprese su
preferencia, preguntar por estas y finalmente, situar las preferencias que exprese en
su posibilidad terapéutica. En este caso, habría que informarle la posible enfermedad
que posee y las consecuencias que le traerá a su salud; siguiendo esta misma línea
hablar de los hábitos y sus potenciales consecuencias en salud. Describir las distintas
posibilidades para lograr el objetivo terapéutico, evaluar que prefiere GTB e identificar
las consecuencias traería esa decisión.
Las preferencias y motivaciones de los pacientes pueden cambiar su adherencia
el tratamiento. Si uno indica un cambio radical en sus hábitos de autocuidado,
alimentación o actividad física cuando no está preparado para hacerlo, puede ser que
esas indicaciones no sean seguidas. Por ejemplo, si GTB no valora mucho su salud,
es posible que no se haga la ecografía de seguimiento cada 6 meses. Lo mismo para
tomar o hacer cambios en sus hábitos de salud o tomar medicamentos en caso de
diagnosticar diabetes. Es común que personas asintomáticas (como GTB que está
siendo diagnosticado en el contexto de un chequeo) normalicen el sobrepeso ya
que se sienten bien y tienen mucho tiempo con esta condición. Así, antes de hacer
cualquier prescripción, ya sea de un tratamiento quirúrgico, farmacológico, nutricional,
o de actividad física, es muy importante conocer las expectativas de los pacientes
de su salud y de las opciones que tienen para cuidarse. Según estas expectativas, el
tratamiento indicado podría ser completamente distinto.

14
 GTB trae la glicemia de ayuno que se encuentra en 118 mg/dL, la que se
Caso 3

encuentra en 168 mg/dL a las 2 horas de la prueba de tolerancia a glucosa

oral. En este contexto, usted diagnostica intolerancia a la glucosa, además del
tabaquismo, sobrepeso y sedentarismo. En el examen previo identificó que
GTB no tenía dislipidemia. Su riesgo cardiovascular actual es de 4% explicado
importantemente por su tabaquismo.
Ud. sabe que el tabaquismo tiene efectos negativos para la salud en el largo
plazo, incluyendo un aumento de enfermedades graves como enfermedades
cardiovasculares y cáncer, lo que produce mortalidad prematura en las
personas que fuman. Así, usted considera que lo más importante que necesita
GTB en este momento es una consejería para reducir o eliminar su consumo de
tabaco.

¿Cómo identifica la motivación de FAR para dejar de fumar?

¿Cómo usaría su motivación para aumentar su probabilidad de éxito en
la consejería?

¿?
¿Cómo se relaciona la motivación de un hábito de salud (por ejemplo,
tabaquismo) con la de otro (por ejemplo, cambios en la alimentación)?

Para responder revisemos

>> los siguientes contenidos
Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 15
 ENTREVISTA MOTIVACIONAL
COMO ESTRATEGIA PARA INTEGRAR LA MOTIVACIÓN DE
LOS PACIENTES EN LA TOMA DE DECISIONES TERAPÉUTICAS

La entrevista motivacional es una estrategia para aumentar REFERENCIA:

la motivación de los pacientes para practicar o cambiar una
• Hewitt N, Gavtiva CA. La terapia breve: una alternativa
conducta. En la atención primaria se ha visto que es efectiva de intervención psicológica efectiva. Avances en
para el tratamiento de abuso de alcohol, cambios de hábitos Psicología Latinoamericana. 2009; 27(1):165-176.

tales como consumo de tabaco, alimentación y actividad física, y
recibir actividades preventivas de salud (por ejemplo, Papanicolau,
colonoscopías, etc.).
• Benites, Q., Keyla, R., Vásquez Valencia, C., & Cuba
Fuentes, M. S. (2017). Promoción de cambios de
comportamiento hacia estilos de vida saludable en
la consulta ambulatoria. Acta Médica Peruana, 34(2),
126-131.

Su utilidad se explica ya que integra distintas teorías de cambio de

• CREAS, Sesión 2.2: Entrevista Motivacional. Iztacala;
conducta: 2017. Disponible en: https://www.youtube.com/
watch?v=CSOqSlDQlDw&t=695s
1. Teoría del comportamiento planificado: los factores voluntarios
y no voluntarios determinan la intención de una persona para • Troncoso J. Tamizaje y manejo del paciente con
consumo problemático de alcohol en atención primaria.
realizar una conducta (o hacer un cambio). Así, es esta teoría Santiago; 2018. Disponible en: https://medicina.uc.cl/wp-
content/uploads/2018/11/Alcohol-LISTO.pdf
plantea que una persona tiene que querer efectuar una conducta
para poder hacerlo. Este deseo de efectuar una actividad se
ve afectado por barreras y facilitadores que afectan el control
percibido de ejecutar esta actividad (percepciones de posibilidad
de realizar comportamiento). Entonces una mayor cantidad de
recursos y oportunidades y una menor cantidad de barreras
aumentarán la motivación para realizar la conducta específica.

Preguntas para evaluar la intención de un cambio de conducta:

• ¿De qué manera [el problema de salud] es un problema para ti?
• Del 1-10, donde 1 es nada de preocupada y 10 muy preocupada, ¿Qué tan preocupada estás en
relación a [el problema de salud]? ¿Por qué no menos?
• ¿Qué ventajas tendría [conducta de salud]? ¿Qué desventajas?
Estrategias para facilitar el cambio de conducta:
• Identificar barreras y facilitadores relacionadas a la conducta que se quiere realizar.
• Invitar a que el paciente pueda practicar los facilitadores y desarrollar un plan para evitar las
barreras.
2. Teoría de autoeficacia: la autoeficacia es el conjunto de creencias personales acerca de la
capacidad de realizar una conducta. Las expectativas de resultado (creer que se puede alcanzar el
resultado) influyen en las actividades que se escoge hacer, el esfuerzo para mantener las conductas
y el grado de persistencia para no fallar. Así, la persona debe creer que tiene la capacidad para hacer
una conducta para hacerlo. Cuando la persona ve los resultados del cambio, aumenta su autoeficacia
ya que se sienten capaces de efectuar el cambio de conducta.
16
Preguntas para evaluar la autoeficacia frente a la conducta:
• ¿Qué tan capaz te sientes de [conducta de salud]?
• Del 1-10, donde 1 es totalmente incapaz y 10 muy capaz, ¿Qué tan capaz te sientes de [conducta de
salud]? ¿Por qué no menos?
Estrategias para facilitar el cambio de conducta:
• Identificar experiencias previas en las que ha logrado realizar cambios exitosamente, idealmente si ya
logró hacer cambios de conducta iniciales, aunque sean menores (por ejemplo, bajar 1 kilo de peso).
Reforzar que el paciente es capaz de lograr cambios cuando se lo plantea (por ejemplo, felicitar)
3. Modelo transteórico del cambio: la premisa de este modelo es que las personas transitan entre
varios estadios frente al cambio de conducta. Así, plantea que las intervenciones para el cambio
conductual tienen que ser de acuerdo a la etapa en la que se encuentra la persona. Las etapas son
presentadas en la Tabla 3.

Tabla 3: Descripción, estrategia y ejemplo de cada etapa según el modelo transteórico del cambio

Descripción Estrategia para esta etapa Ejemplo

No están pensando en “Rodar con la M: Ud con un IMC de 28 kg/m2 cae

dentro de la categoría de sobrepreso.
Precontemplación

el cambio Subestiman resistencia”, construir una

beneficios o sobreestiman negociación buscando
costos del cambio de las motivaciones y
conducta resistencias mientras se
brinda información.
Por ende, es importante hacer cambios
en su estilo de vida para que sea más
saludable
P: Dr., esto me lo han dicho un millón
de veces. Aunque se que es importante,
de verdad, no tengo tiempo para
hacer ejercicio o para hacerme una
ensalada…
M: Por supuesto, le entiendo. Veo que
a pesar de que sabe que podría ser
bueno para usted, siente que ahora no
puede hacer cambios que lo ayuden
a estar mejor. El tener sobrepeso
aumenta el riesgo de muchas
enfermedades como la diabetes, que
tienen sus padres, y es justo lo que
viene después de la intolerancia a
la glucosa. Entiendo que ahora no
sea el mejor momento para hacer
cambios, y que por ahora sea mejor
tomar un medicamento. Sin embargo,
el tratamiento definitivo pasa por
modificar su estilo de vida. Si alguna
vez desea hacerlo, yo estaré feliz de
poder ayudarlo en el futuro.

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 17

 Exponer discrepancias P: Escuché lo que me dijo y sé que es
• Consciencia de los malo para mi salud tener la vida que llevo.
pro y contra de la o ambivalencia.
Me puede traer muchas enfermedades...
Contemplación

conducta Negociar una agenda

mientras se evalúan Quiero bajar de peso pero es difícil...
• Intentan cambiar en las motivaciones y M: ¿Qué problemas le ve?
los seis meses que resistencias
siguen P: Paso todo el día en la pega, entonces
no tengo tiempo de hacer ejercicio y
como lo que encuentre por ahí no más
cerca de la pega. Tampoco puedo pagar
un restaurant lujoso ni nada, así que le
compro el completo a la señora del carrito
de la esquina.
M: Claro, o sea es difícil hacer actividad
física y modificar la dieta en su contexto
¿Qué beneficios le ve el tener menos
peso?
P: Al estar menos relleno, me va a caber
mejor la ropa, voy a poder hacer más
cosas, y bueno, evitar la diabetes que
tienen mis padres.
M: O sea, por un lado usted ve que hay
muchas cosas buenas, como tener un
mejor físico, sentirse mejor y no tener
diabetes, pero por otro lado, hacer
cambios es difícil para usted. Veo que está
en un momento importante para decidir
que hacer… ¿Qué piensa de partir por un
solo cambio?

• Tienen pensado Apoyar en el plan de P: Dr., ya me aburrí de estar tan gordito

modificar conducta en acción, con ideas o con doctor. Usted me dice que tengo pre-
próximos treinta días el plan, ajustándose al diabetes y no quiero tener diabetes como
paciente. mis padres. ¡Ayúdeme a bajar de peso!
Determinación

• Están desarrollando
un plan de acción M: Primero que nada, lo felicito por la
determinación con la que me cuenta. ¿Qué
le parece que podría hacer?
P: Se me ocurre que quizá le pueda pedir a
la señora que me cocine y llevar almuerzo
a la oficina. En vez de tomar taxi, podría
caminar de la pega a la casa, tampoco es
tan largo.
M: Me parecen excelentes ideas.
Conversemos de cómo tendría que ser una
alimentación saludable…

18
 • Se encuentran Reforzar plan de acción. M: ¿Cómo le va con el plan?
practicando la nueva Reforzar autoeficacia
conducta P: Bien, doctor. Estoy caminando 20
minutos en la mañana y en la tarde hacia
• Dura seis meses la pega y hacia el trabajo. Al principio me
cansaba caminando lento, pero cada vez
voy más rápido.
M: ¡Qué bien! Hasta se está superando a sí
mismo.
P: Por supuesto. Mi señora también me
está haciendo los almuerzos. Me estoy
preocupando de tomar desayuno todos
los días y he dejado de picotear en la
noche.

• Continúan Reforzar plan de M: ¿Cómo le ha ido este pasado año desde

practicando la nueva acción y autoeficacia. que nos vimos?
Mantenimiento

conducta después de Felicitar por su buen

ser constante por 6 trabajo. P: ¡Excelente, doctor! He estado comiendo
meses más ensaladas, he ido a la plaza a hacer
ejercicio porque ya caminar no me hace
nada. Creo que la ropa me está más suelta
también.
M: ¡Ha avanzado bastante! ¡Muy bien!
¿Cree Ud. que podría agregar algo al
plan?
P: Comer más frutas. Porque esas sí que
no las como nunca.
M: ¡Súper hagamos eso!

• Deja de practicar la Recordar e insistir en la M: ¿Cómo le ha ido con lo del

conducta deseada normalidad que es recaer. ejercicio?
Nunca regañar. Reforzar
• Se puede deber a autoeficacia. P: Pucha, doctor, la verdad es que
poca motivación o harto mal. Estaba súper bien pero mi
estrategia inadecuada señora hizo un pie tan rico que me lo
comí todo. Y esta semana he estado
• Se inicia de nuevo el tan cansado que me he tomado el taxi
ciclo no más.
M: Pero no se preocupe, es normal
que recaiga en sus hábitos anteriores.
Lo importante de todo esto es que
siga adelante. Un tropezón no es nada.
Ud. ya ha demostrado que puede

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 19

 hacerlo. Estas semanas me venía
contando todo lo que había logrado
con su increíble fuerza de voluntad.
Así que siga adelante.

El objetivo de la entrevista motivacional es que el médico pueda identificar la motivación, autoeficacia

y etapa de cambio del paciente, para poder aconsejarlo de la manera que tenga el mejor resultado. Por
medio de la entrevista motivacional, se busca que el paciente vea los pro y contra de practicar alguna
conducta (por ejemplo, dejar de fumar, adherir a los controles de salud, tomar los medicamentos, etc.).
El médico debe hacer preguntas abiertas y responder empáticamente a los comentarios del paciente,
reflejando los desafíos y logros alcanzados La idea es no transmitir autoridad, regañar, ni juzgar, sino
más bien escuchar, intentar aumentar la motivación, autoeficacia y apoyar en el cambio de conducta. Es
importante recalcar lo bueno de intentar realizar un cambio, favorecer frases de automotivación, y que
es normal caer en el intento (por ejemplo, nadie aprende a andar en bicicleta sin caerse).
FRAMES es un modelo de entrevista motivacional breve para realizar una intervención en relación con
conductas específicas. En la Tabla 4 se resumen las estrategias y se entregan ejemplos de como usarles
en el cambio de conductas.

Tabla 4: Descripción y ejemplo del uso del modelo FRAMES de entrevista motivacional

Estrategia Estrategia para esta etapa Ejemplo

F No están pensando en • Importante mencionar Por lo que me cuenta, me doy

el cambio Subestiman por qué se le está cuenta de que tiene un alto consumo
beneficios o haciendo esta de tabaco. Es importante que le
sobreestiman costos del intervención breve y por mencione que según lo que me cuenta
cambio de conducta qué esto le trae riesgo a su salud como
cáncer, EPOC, estéticos como mal
• Riesgos personales olor y que pone en riesgo a su familia
y sociales detrás del también.
comportamiento

R Responsibility • Enfatizar que cambiar Dejar de fumar es una decisión que

(responsabilidad) está en manos de la solo usted puede tomar.
propia persona

Advice (asesorar) • Consejo sobre qué debe Por su salud le recomiendo

A
hacer, el cambio de fuertemente que deje de fumar.
comportamiento

20
 M Menu of options (menú
de opciones)
• Proveerle de una amplia Tiene varias opciones:
gama de opciones
sobre cómo cambiar el 1. Dejar de fumar completamente
comportamiento 2. Ir disminuyendo de a poco a partir
de hoy
3. Disminuir de a poco a partir del día
que usted decida
4. Usar terapia de reemplazo de
nicotina, como chicles o parches

E Empathy (empatía)
• Mostrarse empáticos con Paciente: Pero me sirve para relajarme
el paciente después de un día estresante en la
pega
• Desarrollar una relación
empática Doctor: Por supuesto, le entiendo, es
la gracia del cigarro. Pero al mismo
tiempo es un gran riesgo que corre.

Self-efficacy • Fortalecer la Paciente: Antes fumaba mucho más,

(autoeficacia) autoeficacia y cómo pero un día dije que era demasiado y
S tiene el poder de lo recorté caleta.
cambio
Doctor: Aquí me está mostrando que
puede lograr lo que usted quiera. Ya lo
hizo una vez, si usted quisiera hacerlo
de nuevo podría sin ningún problema.

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 21

 CASO 3

ANALICEMOS
Se puede identificar la motivación de GTB para hacer cualquier conducta de salud
(dejar de fumar, hacer seguimiento de ecografía, cambiar su alimentación, actividad
física, o tomar algún medicamento) por medio de las preguntas sugeridas para
evaluar la intención de hacer la conducta y su autoeficacia. En base a esto, y las
modificaciones que ha empezado a hacer (o no), se valora la motivación de los
pacientes. Uno puede trabajar con los componentes más fuertes para fortalecer a
los más débiles. Por ejemplo, si tiene alta intención, pero baja autoeficacia, se puede
reflejar que la importancia de esta alta intención de tener un cambio de conducta
y animar a intentar un cambio pequeño. Al observar que puede lograr un pequeño
cambio se podrá fortalecer la autoeficacia para hacer cambios mayores o de más largo
tiempo. Un elemento central es la intencionalidad de cambio. Si el deseo para hacer
una actividad no está presente, es muy poco probable que esta se pueda ejecutar.
Esto significaría que el paciente está pre-contemplativo. En la medida que aumenta su
intencionalidad para cambiar, avanza en su etapa de cambio.
Investigación ha demostrado que los hábitos de las personas se tienden a
agrupar. Es decir, personas sanas, practican varios hábitos saludables, mientras que
personas que no se cuidan mucho, tienden a tener varios hábitos poco saludables.
Esto se podría explicar por que personas que practican varios hábitos de salud valoran
la salud en general, no solo la actividad específica. Así, en la práctica clínica, se podría
identificar el valor por el cuidado general de la salud (por ejemplo, el hecho de acudir
a un chequeo preventivo) para demostrar que el paciente ya está interesado en
cuidarse. Así, se podría incentivar a cambiar otros hábitos de salud siguiendo como
ejemplo los resultados en otro hábito de salud. Por ejemplo, el médico podría decir
“Sr. GTB, ya que decidió disminuir su consumo de cigarro, veo que está empezando a
hacer cambios que lo llevan a ser más saludable. Sin duda esto impacta en su riesgo
de tener un infarto al corazón, es decir, su riesgo cardiovascular. Si logró reducir este
consumo, creo que podría ser importante pensar en cómo introducir actividad física en
su vida. Además, el hacer deporte puede también ayudarlo a que fume menos, por lo
que practicar deporte podría reforzar su elección de dejar de fumar”.

22
Conclusión
A pesar que los médicos y los pacientes van en una misma línea con respecto
a los tratamientos de una cierta enfermedad, se concentran en distintas
cosas. Los pacientes le otorgan más importancia a la vivencia de esta
mientras que a los doctores les importa ver la parte clínica. Con esto, los
médicos pueden pasar a llevar a los pacientes al imponerles un tratamiento
que no se ajusta a sus expectativas o necesidades o estilo de vida. Por ende,
es muy importante tener en cuenta la opinión del paciente en cuanto a su
tratamiento. Al involucrar al paciente en su tratamiento se logra mejorar
la adherencia y, en consecuencia, su salud. Esto necesita que el médico le
pregunte a sus pacientes sus preferencias, ya que estos generalmente no
entregan esta información de manera voluntaria. También es importante
practicar esto e implementar en todas las consultas para que se haga
costumbre.
Existen muchas técnicas para ayudar al médico a involucrar al paciente. Pero
la más importante es la entrevista motivacional, esta también contiene varias
metodologías, de la cual la mejor es el FRAMES. Este es un método corto y de
fácil aplicación para motivar a los pacientes. Lo más importante de recordar
es que hay que guiar al paciente en lograr los cambios y no ordenarles el
cambio. Hacer un plan entre ambas partes y nunca juzgar.

Necesidades, preferencias y motivación de pacientes en la toma de decisiones terapéuticas 23