Nombre del Formulario: Inspección de Equipo de Proteccion Personal

para Trabajos en Altura.

Código del Formulario: INCECA-SIHO-F027

Fecha de Emisión: Nº de Revisión: Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
AGOSTO 2021  0  JR  MM  SR

Obra/ Servicio:       Fecha:       Última Inspección:      

Inspeccionado por:       Puesto:      

Persona a cargo:      

Estado: Si – No – NA (No Aplica) LDC Nº:_____ Incluir en el LDC

ARNES ANTICAIDAS Estado LCD
1. ¿Se cuenta con mínimo tres arnés anticaidas en la obra o servicio?            
2. ¿Los arneses en uso están libres roturas?            
3. ¿Se encuentran con manchas de petróleo, aceite, pintura u otra sustancia que pueda afectar su
           
integridad?
4. ¿El arnés cuenta con todas las argollas del diseño original?            
5. ¿Las argollas se encuentran libre de deformaciones y/o oxido?            
6. ¿Existe un lugar adecuado para almacenar los arneses en el equipo?            
7. ¿El personal conoce como utilizar el arnés?            

CABOS DE VIDA / RETENIDAS / LINEAS DE VIDA Estado AIL

1. ¿Se cuenta con al menos 3 cabos de vida de dos mosquetones o seis de un mosquetón por equipo.            
2. ¿Se cuenta los cabos de vida y las retenidas libres roturas?            
3. ¿Se encuentran con manchas de petróleo, aceite, pintura u otra sustancia que pueda afectar su
           
integridad?
4. ¿Los Amortiguadores de las mismas se encuentran libres de roturas y/o activadas y/o reparadas?            
5. ¿Los mosquetones se encuentran libre de deformaciones u óxido?            
6. ¿El mecanismo de doble traba de los mosquetones funciona correctamente?            

Observaciones:
     

     

     

Firma de la persona a cargo:

Firma persona que realizo la inspección: