03/09/23, 11:43 Remisión de incapacidad

REMISIÓN DE INCAPACIDAD
Tipo Remisión Ambulatoria Hospitalaria
Nro. Incapacidad: 1819574 Fecha Expedición: 2023-11-13 11:43:06 AM Ciudad: BOGOTA
Datos afiliado
Nombre del afiliado NICOLAS CAMILO VELANDIA BOTERO ID CC 1019135787
Tipo usuario: COTIZANTE
Empresa donde labora ID
Datos incapacidad/Licencia
Origen: ENFERMEDAD GENERAL Días Solicitados: 1
Dias en letras: UN DIA
Diagnóstico: J00X
Fecha inicial: 13/11/2023 Fecha final: 13/11/2023
Prorroga: NO Días acumulados: 0
Observación:
Datos del médico o IPS prestador del servicio
Nombre profesional: JUAN CAMILO RAMIREZ Reg. Profesional: 1023009621
Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad prestador BOGOTA
Razón social prestatario FLORESTA ID 10123890658
Notas aclaratorias

Firma Medico