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Artículo de revisión
Joshua R. Langford, MD
Andrew R. Burgess, MD
Frank A. Liporace, MD
George J. Haidukewych, MD
Del Centro Médico Regional de Orlando,
Orlando, FL.
J Am Acad Orthop Surg 2013;21: 458­468
http://dx.doi.org/10.5435/
JAAOS­21­08­458
Copyright 2013 de la Academia
Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos.
458
Fracturas pélvicas: parte 2.
Indicaciones y técnicas contemporáneas
para el manejo quirúrgico definitivo
Abstracto
Una vez que el paciente con fractura pélvica es reanimado y estabilizado, el objetivo
es el tratamiento quirúrgico definitivo y la restauración anatómica del anillo
pélvico. Comprender los patrones de lesión mediante un examen de estrés con el
paciente bajo anestesia ayuda a dilucidar la inestabilidad. La fijación temprana de
la pelvis inestable es importante para la movilización, el control del dolor y la
prevención de la inestabilidad o deformidad crónica. El tratamiento actual de las
fracturas pélvicas emplea una cantidad sustancial de reducción y fijación
percutánea, con menos énfasis en la reconstrucción pélvica de posterior a
anterior, y la mayor parte de la reducción y fijación de las fracturas pélvicas
inestables se realiza con la paciente en decúbito supino. En comparación con
los sujetos de control con fractura acetabular o fractura pélvica sola, los
pacientes con lesión combinada tienen una puntuación de gravedad de la lesión
significativamente más alta, una presión arterial sistólica más baja y tasas de
mortalidad más altas; también se les transfunde más glóbulos rojos concentrados.
Incluso con la restauración anatómica de la pelvis, los resultados a largo plazo
después de un traumatismo pélvico grave están por debajo de las normas de la
población. Los problemas crónicos más comunes se relacionan con la
disfunción sexual y el dolor.
Independientemente del tipo de fractura, la lesión neurológica es un
presagio universal de malos resultados.
Lesiones tipo I (APC) (consulte la parte 1
Toma
Las de decisiones
lesiones quirúrgicas
de las víctimas concomplejo.
son un proceso pel­ de esta serie), en las que la sínfisis se
Una vez que se han tomado medidas ensancha <2,5 cm y hay
provisionales (p. ej., fajas pélvicas) y se sin ensanchamiento de la articulación
ha reanimado al paciente, se lleva a cabo sacroilíaca (SI); sin embargo, a veces se
la fijación definitiva. Las indicaciones necesita confirmación para descartar una
quirúrgicas específicas para las lesiones lesión oculta de APC tipo II.1,2 Si hay
pélvicas son tan variadas como las propias lesiones.
alguna duda sobre la estabilidad de la
lesión, un examen bajo anestesia ayudará
a delinear la totalidad de la lesión.2, 3 Para
Indicaciones
los pacientes que acuden a la clínica
ambulatoria con una cantidad notable de
anteroposterior dolor después de una lesión de APC tipo I,
Lesiones por compresión una vista en posición con una sola pierna
Se prefiere el tratamiento no quirúrgico puede proporcionar la tensión dinámica
para la compresión anteroposterior. necesaria para descartar la inestabilidad rotacional.4
Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
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Joshua R. Langford, MD, et al.

Figura 1 Es preferible un tornillo iliosacro.

Para lesiones APC tipo III, anterior
y se requiere fijación posterior debido a la
completa inestabilidad de
la hemipelvis. A menudo, estos pacientes
se manejan con medidas provisionales (es
decir, lámina/carpeta antichoque, fijación
externa) durante la reanimación
y luego se convierten a fijación definitiva
con una placa anterior
y fijación iliosacra. Esta conversación
generalmente se realiza durante la
primera semana.

Compresión lateral
Lesiones
A, Radiografía pélvica AP preesfuerzo. B, radiografía AP con rotación interna
Se aplica tensión a la pelvis (flechas), lo que demuestra un colapso completo. La lesión por compresión lateral (LC)
de la hemipelvis derecha (rama superior casi a través de la línea media). También se califica del I al III. Uno de
Las lesiones pélvicas más comunes son
LC tipo I, que es una lesión
Para lesiones APC tipo II, quirúrgicas La fijación es un punto de debate. Para ayudar las ramas púbicas superior e inferior
generalmente está indicada la estabilización.5 en la toma de decisiones, un reciente así como impactación al sacro.
La literatura sobre indicaciones para este estudio introduce una modificación La gran mayoría de los pacientes son
En el mejor de los casos, las lesiones se analizan la clasificación de Young­Burgess y tratado no quirúrgicamente con peso
y consisten en gran medida en estudios sin control. intentos de subclasificar las lesiones por APC teniendo en cuenta la tolerancia de los afectados
grupos. Ningún estudio (prospectivo o basado en la cantidad de sagital lado y tienen un bajo riesgo de desplazamiento.9
retrospectivo) en la literatura compara rotación del plano.3 En un APC tipo IIa Una controversia considerable rodea el manejo
Lesiones APC tipo II tratadas quirúrgicamente lesión, los ligamentos SI posteriores están óptimo de
versus no quirúrgicamente. A pesar de fijación intacta y anterior sola Esta lesión se debe principalmente a la
la falta de documentos sobre indicaciones, la probablemente será suficiente para la gestión. extrema variabilidad en la estabilidad de la fractura.
Los resultados a largo plazo después de la En una lesión APC tipo IIb, el Para un desplazamiento estático dado en
fijación de estas lesiones inestables a menudo Los ligamentos SI posteriores están atenuados. un radiólogo AP, gran variabilidad
conduce a excelentes resultados.6,7 Por el lo que puede contribuir a una mayor sobre las vistas de estrés dinámico pueden ser
contrario, las secuelas de una lesión pélvica inestabilidad rotacional en el plano sagital del anotado. Para una lesión LC tipo I, no
inestable pasada por alto pueden ser devastadoras.hemipelvis. En vistas de estrés dinámico, existe consenso sobre cómo
al paciente. Las opciones quirúrgicas Esta inestabilidad del plano sagital se Se puede tolerar mucha inestabilidad dinámica.
para el tratamiento de la inestabilidad crónica manifiesta con cambios verticales en el En general, si un paciente tiene
y el dolor relacionado con una lesión perdida pubis y debe considerarse inestable si hay >1 demasiado dolor para levantarse de la cama,
son complejos y están asociados con cm de desplazamiento.3 Si esta inestabilidad entonces puede estar justificado realizar un
resultados más impredecibles cuando está presente, examen bajo anestesia
tratado en un entorno tardío.8 complementando la fijación anterior (Figura 1).
Determinar la necesidad de posterior. con estabilización del anillo posterior mediante Además de las pruebas de compresión,

Dr. Langford o un miembro de su familia inmediata se desempeña como consultor remunerado de Stryker y tiene acciones u opciones sobre acciones en el
Instituto para una mejor salud ósea, LLC. Dr. Burgess o un miembro de su familia inmediata es miembro de una oficina de oradores o ha hecho
presentaciones pagadas en nombre de Stryker y tiene acciones u opciones sobre acciones en su poder. Dr. Liporace o un familiar inmediato tiene
recibió regalías de Biomet; es miembro de una oficina de oradores o ha realizado presentaciones pagadas en nombre de Biomet, Synthes,
Stryker y Medtronic; se desempeña como consultor remunerado para Biomet, Medtronic, Synthes y Stryker; y sirve como consultor no remunerado
a AO. Dr. Haidukewych o un familiar inmediato ha recibido regalías de DePuy y Biomet; sirve como consultor pagado
a Smith & Nephew, Synthes y DePuy; tiene acciones u opciones sobre acciones en Orthopediatrics y el Institute for Better Bone Health;
ha recibido apoyo no relacionado con los ingresos (como equipos o servicios), tarifas derivadas comercialmente u otros no relacionados con la investigación.
financiación (como viajes pagados) de Synthes; y se desempeña como miembro de la junta directiva, propietario, funcionario o miembro del comité de American
Academia de Cirujanos Ortopédicos.

Agosto 2013, Vol 21, N° 8 459

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Fracturas pélvicas: Parte 2. Indicaciones y técnicas contemporáneas para el manejo quirúrgico definitivo
realizar una prueba de contrafase del
la hemipelvis ayudará a demostrar
inestabilidad del plano sagital. Muy parecido
una lesión de APC, la lesión de LC posterior
puede ser más compleja que una
Rotación interna en el plano coronal puro.
lesión. Deformidad del plano sagital
(flexión/extensión de la hemipelvis)
puede ocurrir a través de un sacro inestable
lesión. Por lo tanto, si hay evidencia
de inestabilidad del plano sagital (es decir, >1 cm
de desplazamiento), luego fijación posterior,
además de fijación anterior,
ayudará a evitar mayores desplazamientos.
Aunque rara, una lesión LC única
que requiere intervención es la llamada sínfisis
bloqueada. Durante una compresión lateral
severa, la sínfisis puede desgarrarse y el pubis
intacto
El cuerpo puede cruzar sobre los ilesos.
lado y quedar bloqueado en el anillo de
obturación. De vez en cuando, agarrando el
crestas ilíacas y usando la figura de 4
La posición de las piernas reduce esta
dislocación por medios cerrados. Si la reducción
es posible y si la pelvis está
estable, no es necesario ningún tratamiento
adicional. Si la reducción cerrada falla, entonces
Se requiere tratamiento abierto. A menudo,
hay una lesión vesical o uretral asociada.10,11
Otra variante de LC es la “inclinable”
fractura, en la que la rama superior
gira a través de la sínfisis y es
empujado hacia atrás e inferiormente
hacia el perineo. En pacientes femeninas, esta
lesión puede provocar dispareunia (dolor
durante las relaciones sexuales). A
Para ayudar a evitar la dispareunia posterior, a
menudo se realiza un tratamiento quirúrgico.
para reducir la fractura.
Lesiones por cizallamiento vertical
Una lesión por cizallamiento vertical (VS) es una
que implica una lesión completa a la
estructuras ligamentosas en un lado de
la pelvis, lo que normalmente resulta en un
desplazamiento ceph­alad de la hemipelvis.
La lesión suele afectar a la rama o a la sínfisis
púbica, además
a una dislocación SI completa o
460
Lesión completa del sacro vertical.
Ocasionalmente la lesión puede ocurrir.
a través del ilion posterior, dejando un
media luna unida al sacro,
que inicialmente se parece al tipo LC
II lesión. La fijación quirúrgica está indicada en
todas las lesiones de VS.
Lesiones combinadas
Aunque son poco comunes, las lesiones
pélvicas inestables pueden estar asociadas con
Fracturas acetabulares desplazadas. Le­tournel
et al12 informaron que la inestabilidad
La lesión del SI o la alteración de la sínfisis
que requirió fijación estuvo presente en el 6,7%
de pacientes con acetabular desplazado
fracturas en su estudio. En una serie más
reciente, el 5,1% de los pacientes tenían la
llamada díada devastadora de lesión pélvica
inestable combinada y fracturas acetabulares
desplazadas.13 En comparación con sujetos
de control con
fractura acetabular o fractura pélvica
solos, los pacientes con una lesión combinada
tienen una probabilidad estadísticamente significativa a lo largo del frente de la pelvis anterior
mayor puntuación de gravedad de la lesión, menor
presión arterial sistólica y mayor
tasas de mortalidad, y se les transfunde más
sangre roja empaquetada
células.13,14 Las lesiones combinadas
están casi universalmente indicadas para
fijación debido a su inestabilidad inherente.
Fijación del anterior.
anillo
Fijación interna
El abordaje quirúrgico para la parte anterior.
la fijación se realiza mediante una incisión tipo
Pfannenstiel. En la disección profunda,
una división vertical en la línea alba
ayudar a preservar cualquier inserción restante
del músculo recto abdominal
que no se vio afectado por la inicial
trauma. Exposición del pubis al
tubérculo púbico suele ser adecuado para
alteraciones de la sínfisis. Un puntiagudo
pinza con sus puntas en cada pubis
El tubérculo se utiliza para la manipulación final
de la reducción antes del recubrimiento.
Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
Alternativamente, se puede utilizar una
abrazadera de Farabeuf o Jung­bluth (Figura 2).
para mantener la reducción. para anteriores
patrones de anillos que involucran fracturas de
la rama así como también afectación de la
sínfisis, el cirujano puede extender la exposición
hasta el borde pélvico para ganar
fijación por encima del acetábulo
a través de la incisión de la línea media. Es
necesario familiarizarse con el abordaje
intrapélvico anterior (Rives­Stoppa modificado)
para realizar con seguridad
esta fijación.15
Otro método de fijación anterior es con
fijación anterior percutánea.
revestimiento.16 Se crean tres incisiones,
uno colocado sobre cada espina ilíaca anterior
superior (exponiendo la
cresta) y luego una incisión central tipo Pfan­
nenstiel, que se utiliza
para visualizar la pelvis anterior. El
El pubis no está expuesto en este enfoque.
porque la placa es completamente extrafascial.
Luego se tuneliza una placa
a las estructuras neurovasculares y
está conectado a cada hemipelvis como
así como en la línea media del pubis
cuerpo. Este tipo de fijación es útil.
para una lesión multifocal del anillo anterior
(es decir, fracturas bilaterales de rama con
alteración de la sínfisis).
Además de las técnicas de enchapado,
fijación con un fijador subcutáneo
fue descrito recientemente y puede ser
útil tanto para obtener una mejor ventaja
mecánica como para minimizar
infección del tracto pin asociada con
fijación externa.17 En esta técnica,
tornillos pediculares (de 6 a 8 mm de diámetro)
Se colocan desde la espina ilíaca anteroinferior
en el trayecto interóseo hacia la espina ilíaca
posteroinferior.
El método para insertar estos tornillos
pediculares sigue casi el mismo
pasos como aquellos para la inserción de pines
para un fijador externo anterior bajo
(vea abajo). Luego se pasa una barra
subcutáneamente a través del frente de
la pelvis (por encima de la fascia) y la
Los tornillos están conectados para mantener
producción (Figura 3). Atención especial
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Joshua R. Langford, MD, et al.

Figura 2

A, Fotografía de una pinza Farabeuf. Sus mandíbulas son buenas para agarrar el ala pélvica, mientras que la nariz puede agarrar el tornillo.
cabezas para realizar reducciones. B, Los tornillos se insertan temporalmente en el hueso y se dejan orgullosos para que Farabeuf pueda
Sujete las cabezas de los tornillos. Luego se puede ajustar y comprimir una reducción. C, Fotografía de un Jungbluth
abrazadera. También se utilizan tornillos temporales para esta abrazadera. A diferencia de un Farabeuf, el Jungbluth también se puede utilizar para distraer a un
fractura porque la abrazadera rodea toda la cabeza del tornillo.

debe dirigirse a mantener las cabezas de los
tornillos pediculares por encima de la fascia y
no empujar la varilla hacia abajo para encontrarse
las cabezas de los tornillos ya que esto puede causar
Compresión y lesión posterior.
a los haces neurovasculares.
Fijación externa
Alternativamente, la lesión anterior puede
Estabilizarse con fijación externa.
Los pines comienzan en la parte anteroinferior.
espina ilíaca y se dirigen hacia
mantenido (Figura 4). Usar un instrumento de
figura 3
metal y una fluoroscopia ayudará
identificar un punto de partida adecuado en
el hueso supraacetabular. Las estructuras
anatómicas de mayor riesgo durante este
procedimiento son la cápsula de la cadera.
y el cutáneo femoral lateral
nervio. El reflejo de la cápsula de la cadera.
termina, en promedio, 16 mm por encima del
articulación, pero puede alcanzar hasta 20 mm.20
La distancia media desde el sitio de inserción
del pin hasta el nervio cutáneo femoral lateral

el ilion posterior justo superior a es de 10 mm, pero puede ser

la escotadura ciática mayor. El uso de
Los clavos de hidroxiapatita proporcionan una
fijación mejorada a largo plazo para las monturas
que se utilizan para la atención definitiva.18,19
La técnica para la inserción de clavos
tan cerca como 2 mm.20 Una vez que el trocar Radiografía pélvica AP que demuestra
un fijador interno para el
está en la pelvis, una entrada oblicua ilíaca manejo de múltiples ramas
La vista demostrará que el pin está fracturas.
proximal a la articulación de la cadera y dirigido
hacia el contrafuerte ciático, entre las tablas interior y exterior de

pélvicos anteriores utiliza vistas radiográficas proximal al agujero ciático mayor (Figura 5). A la pelvis (Figura 6). Esta vista quiere
especiales. Para identificar el corredor de continuación, el obturador ayudar a prevenir la salida temprana del pasador y
hueso en la pelvis, un Se obtiene una vista de entrada oblicua para puede permitir el paso a la cara más posterior
La vista oblicua de la salida del obturador se observa demostrar el camino interóseo del ilion.

Agosto 2013, Vol 21, N° 8 461

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Fracturas pélvicas: Parte 2. Indicaciones y técnicas contemporáneas para el manejo quirúrgico definitivo
Figura 4
Una salida oblicua del obturador.
La radiografía se utiliza para identificar
posición inicial para insertar anterior
pines pélvicos.
Fijación del Posterior
anillo
iliosacro percutáneo
Tornillos
Inserción iliosacra percutánea
Se basa en puntos de referencia radiográficos.
descrito y es altamente reproducible.21,22 Es
importante identificar
y alinear las densidades corticales ilíacas, que
son paralelas al ala sacra y
representan el margen anterior de la
Zona segura para la inserción del tornillo
iliosacro. Respetando el margen anterior
Protege la raíz nerviosa L5 y los vasos ilíacos.
La zona segura posterior
en el lateral está la identificación
ción de la raíz del nervio sacro superior
túnel. La trayectoria de inserción de la guía
depende del objetivo deseado.
vector compresivo. Para las dislocaciones SI,
una visión más posterior a anterior
Se desea el vector, mientras que para el sacro
fracturas, se desea una trayectoria más
transversal.
La profundidad de inserción del cable
depende de los requisitos del
tornillo. Para fracturas conminutas de
sacro, el alambre puede insertarse
a través del cuerpo sacro hasta la articulación
SI contralateral (tornillo transsacro).
462
Figura 5
Radiografía de entrada oblicua ilíaca
demostrando el punto de partida
fuera de la cápsula de la cadera y el
trayectoria del pasador por encima del ciático
muesca.
Para dislocaciones SI estándar, el alambre
se inserta hasta el punto medio del cuerpo
sacro o un poco más allá.
Reducción abierta de la
Articulación sacroilíaca
La reducción se puede lograr mediante un
abordaje posterior o anterior. Para un abordaje
posterior,
Se coloca al paciente en decúbito prono y se
expone la articulación SI. Porque el aspecto
más posterior de
El ilion es dorsal y medial al
En la articulación SI, no es posible la
visualización directa de la reducción final. Ano
reducción, una iliosacra percutánea
se coloca el tornillo. Alternativamente, placas
con bandas de tensión posteriores o barras ilíacas La fijación externa todavía tiene un lugar en
puede emplearse para la fijación. tesis
Los dispositivos se utilizan en circunstancias
especiales (es decir, dismorfia sacra grave) en
las que se requiere un tornillo iliosacro seguro.
el paso puede no ser posible.
Se puede utilizar un abordaje anterior
utilizando la ventana lateral del abordaje
ilioinguinal. Esto permite un
Vista directa de la articulación cefálica.
La fijación se puede lograr con
Placa SI, iliosacra percutánea
tornillos o una combinación de ambos.
El peligro de este enfoque es el
proximidad de la raíz nerviosa L5 a la
Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
Figura 6
Radiografía de entrada oblicua del obturador
demostrando el interóseo
camino hacia el íleon posterior.
Articulación SI. Esta proximidad de la L5
La raíz nerviosa generalmente permite solo una
agujero de un plato para cruzar al ala sacra.
Por lo tanto, si el revestimiento SI va a
utilizar, se necesitan dos placas para
obtener el control de la articulación SI lesionada.23
Una técnica alternativa es utilizar placas SI
anteriores además de tornillos iliosacros, lo
que se ha demostrado
ser una de las construcciones más estables.23
Técnicas para Específicos
Patrones de lesiones
anteroposterior
Lesiones por compresión
el tratamiento de la lesión de APC. A menudo,
la fijación externa es un contemporizador
medida tomada antes de la conversión a
Fijación interna definitiva. el ayudado
Los pines no son dispositivos reductores en un
Lesión de APC. Para un anterior bajo
marco, los pasadores se insertan en el
profundidad adecuada, y luego dos asistentes
empujan los trocánteres mayores
(proporcionando una fuerza de reducción
desde posterolateral a la línea media),
seguido del ajuste final de la
Componentes del fijador externo. si ilíaco
Se eligen pasadores de ala, dos o tres.
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Se deben utilizar pasadores por lado en un Figura 7

intento de garantizar que al menos un pasador
tiene compra adecuada entre el
Tablas interior y exterior del ilion.
Nuestras indicaciones actuales para definitiva
La fijación externa con lesiones tipo APC son
para lesiones pélvicas inestables en
la cara de la vejiga extraperitoneal
ruptura, así como para el manejo de
la lesión anterior en la pelvis abierta
fracturas con contaminación. Esto es
a menudo combinado con percutáneo
Fijación iliosacra posterior.
Cuando se realiza un tratamiento abierto,
la fijación suele ser con placas no bloqueadas
de la sínfisis púbica. Sólo un estudio clínico
compara
diferentes construcciones de fijación interna Fotografía clínica que muestra el aglutinante colocado más abajo en el
muslos para mantener la reducción en un paciente con fractura pélvica.
para placas de pubis anterior. Comparado
a una construcción de múltiples agujeros, una de dos agujeros

La placa tiene una mayor tasa de consolidación defectuosa.

Figura 8
y falla del dispositivo.24 Actualmente, el
El papel de las placas bloqueadas en el pubis
es controvertido y no se piensa
ser beneficioso.25,26 Por lo tanto, el
La elección de la fijación anterior es a menudo una

placa de múltiples orificios con al menos dos

puntos de fijación no bloqueados a cada lado
de la sínfisis. Por un
Lesión APC tipo IIb, la preferida
La gestión es complementar esta
fijación anterior con anillo posterior
Estabilización mediante tornillo iliosacro.
La enseñanza clásica para un APC
A, Radiografía de salida de las guías iliosacras colocadas con la sacroilíaca (SI)
La lesión tipo III consiste en comenzar la
la junta aún está ancha antes de colocar los tornillos parcialmente roscados. B, salida
reconstrucción y estabilización de la articulación SI. radiografía que demuestra que los tornillos iliosacros han "cerrado" el
y progresar anteriormente. Con más nuevo brecha.

métodos de reducción percutánea,

La reducción abierta de la dislocación es
no siempre es necesario. Múltiples autores
han reportado resultados favorables
con un enfoque de “primero el frente”
manejo de estas lesiones.7,27 A
Tomografía computarizada con el paciente en el
carpeta a menudo revela una parte anterior cerrada
anillo con un SI separado, pero alineado
articulación. En este caso, el aglutinante puede ser
dejado en su lugar para ayudar a mantener
la reducción durante la estabilización anterior
(Figura 7). Además,
cinta de rotación interna de los pies
ayudará aún más a la reducción.28 Maxi
La automatización de estas maniobras de
reducción cerrada facilita el procedimiento. Es
entonces es posible realizar la fijación anterior
con placas de sínfisis y
luego proceder a la fijación percutánea ilio­
sacra utilizando un parcial
tornillo roscado con arandela para
“cerrar” la dislocación (Figura
8vo). Si hay una deformidad rotacional leve
de la hemipelvis en la faja,
luego realizar fijación anterior
primero puede ayudar a lograr el control
de una lesión rotacional posterior (Fig.
figura 9). Alternativamente, la parte anterior
el anillo puede quedar temporalmente sujeto,
seguido de iliosacro percutáneo
colocación del tornillo y luego definitiva
placas anteriores.
Para las dislocaciones SI que están
completamente desplazadas incluso en un
aglutinante, se debe realizar una reducción directa.
Esto se logra mediante una reducción abierta
o una guía percutánea.
reducción. Para la reducción percutánea, se
puede utilizar un marco adjunto
a la cama y/o fijación externa

Agosto 2013, Vol 21, N° 8 463

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Fracturas pélvicas: Parte 2. Indicaciones y técnicas contemporáneas para el manejo quirúrgico definitivo

Figura 9 Figura 10

Radiografía AP de anteroposterior
Lesión por compresión tipo IIb después
colocación de carpetas, demostrando
inestabilidad rotacional en el plano sagital
Además de la inestabilidad coronal.
A, Imagen de reconstrucción por TC tridimensional de un tipo de compresión lateral.
II lesión con pieza ilíaca lo suficientemente grande para su fijación. B, radiografía pélvica AP de
fijación que se extiende hasta la hemipelvis ilesa para ayudar a anclar la
fijación y resistencia al desplazamiento.

pasadores para proporcionar suficiente fuerza útil para resistir la inestabilidad asociada con inestabilidad generada (Figura 10). Este
para completar y mantener la reducción.29 esta lesión.33 Esta técnica utiliza una cresta patrón es a menudo susceptible de un “LC
método puede lograr reducciones glútea tradicional tornillo tipo II”, es decir, aquel que utiliza
excelentes incluso en dislocaciones pasador del pilar medio (desde la cresta ilíaca el mismo corredor que el anterior bajo

severamente desplazadas.30,31 Cuando
Los métodos de reducción no tienen éxito, se
necesita una reducción abierta.
Nuestra preferencia por la reducción abierta
es el abordaje anterior. La razón de esta
entre la mesa interior y exterior) en
la hemipelvis no afectada y una baja
pin anterior en el lado afectado. Para
una lesión LC tipo I con concomitante
inestabilidad del plano sagital (es decir, >1 cm de
medias clavijas desde la espina ilíaca
anteroinferior hasta el ilion posterior.
Esta fijación intramedular a través
la fractura ilíaca a menudo produce mucho
construcción estable.

preferencia también tiene que ser
ver con comodidad y seguridad. Por
Al mantener al paciente en decúbito supino, se
puede tratar toda la lesión con un solo paño y,
al mismo tiempo, dar a la anestesia acceso
desplazamiento al empujar/tirar), se añade
un tornillo ilio­sacro para estabilizar el
lesión posterior.
Una lesión LC tipo II es posterior
fractura a través de todo el ilion o a través del
Al igual que las lesiones por LC tipo II
estándar, el método de fijación para
Las fracturas en forma de media luna dependen de
el tamaño restante del ilion adherido
al sacro. Para fracturas con

completo a la zona.
paciente. Cuando se utiliza el abordaje anterior,
se debe realizar una evaluación cuidadosa de
toda la articulación SI para garantizar
esa sobrecompresión del superior
aspecto de la articulación no ha ocurrido,
resultando así en una deformidad por abducción
de la hemipelvis.
Compresión lateral
Lesiones
Para una fractura LC tipo I, si las ramas
en el lado afectado cruzar la línea media
con tensión compresiva, luego intervención
con un fijador anterior de dos clavijas
mantenido en distracción o un tornillo
intramedular de rama superior
controlará de manera confiable la inestabilidad.32
Informes recientes han indicado que
la distracción en el plano oblicuo también puede ser
ilion y atravesando una porción del SI inferior
articulación (es decir, fractura en media luna)
con fracturas de ramas ipsilaterales asociadas. en un tamaño intermedio, un abordaje en decúbito
fractura de media luna, la fractura va
a través del ala ilíaca hasta el SI
articulación, produciendo una rotación inestable
hemipelvis pero con estabilidad mantenida ante
las fuerzas verticales.34
Si se necesita una reducción abierta, el
enfoque depende del tamaño y
Posición del fragmento ilíaco. Por un
En caso de lesión del ala ilíaca que no afecta la
articulación SI, un abordaje posterior suele
proporcionar el mejor acceso para la fijación. A
veces, incluso después
Fijación de la pelvis posterior, anclando el
constructo al lado opuesto.
Se necesita hemipelvis para evitar que el
desplazamiento posoperatorio continúe.
grandes porciones de ilion aún adheridas,
la ventana lateral de un ilioinguinal
Se puede utilizar este enfoque. Para piezas de
prono con fijación a lo largo de la línea ilíaca.
el ala permitirá una fijación estable.34
Cuando la media luna deja sólo un
pequeño trozo de ilion, la lesión puede
ser manejado con un iliosacro
tornillo.35,36 Al igual que con las dislocaciones SI en
una lesión de APC, una mitad anterior baja
El alfiler puede usarse como método percutáneo.
ayuda de reducción (Figura 11).
Las lesiones LC tipo III generalmente resultan
por mecanismos severos de aplastamiento
y a menudo se les conoce como “pelvis
barrida por el viento”. tratamiento quirúrgico de
Las lesiones LC tipo III siguen el mismo
métodos como los de LC y APC
lesiones, pero en combinación. A menudo,

464 Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos

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la hemipelvis rotada externamente Figura 11

Necesita fijación iliosacra con un tornillo
percutáneo. La lesión anterior es
variado, y el manejo es acorde a
a la lesión. Fracturas de rama y
Las dislocaciones del pubis pueden tratarse
con placas anteriores o con
fijación externa. A menudo, el lado de
compresión tiene una lesión sacra estable.
que puede no necesitar intervención
quirúrgica. Sin embargo, si hay una situación inestable
lesión posterior en la compresión
lado, entonces nuestra preferencia es arreglar el
lesión posterior para construir una estabilidad
plataforma para la reconstrucción del A, Reconstrucción por TC tridimensional que demuestra que se puede colocar medio clavo
Se utiliza para reducir esta fractura de media luna por compresión lateral tipo III (flecha).
contralateral en rotación externa
B, Reconstrucción tridimensional por TC del mismo paciente después de reducción
hemipelvis. Entonces, si una hemipelvis percutánea, colocación de tornillos iliosacros y fijación anterior externa.
presenta rotación interna excesiva
con un importante aplastamiento sacro, entonces
es posible que sea necesario rotarlo externamente
La fijación y fijación de la lesión pélvica posibilidad de fijación transsacra es
y sostenido con un SI completamente roscado
posterior con tornillos iliosacros es una construcción cerrada en la que el
tornillo para permitir la reducción y el estancamiento.
realizado. Se hace todo lo posible para El tornillo está roscado con una tuerca en el
Bilización de la hemipelvis rotada
una reducción anatómica porque esto es ilio contralateral. La experiencia clínica y
traumáticamente externamente.
un predictor de mejores resultados para biomecánica temprana ha
estas lesiones.27 Para ayudar en la ha sido alentador en el control de las fracturas
Sínfisis bloqueada
neutralización de las fuerzas de desplazamiento, sacras verticales con esta construcción.38,39
Para ayudar a reducir esta dislocación.
se debe realizar una fijación anterior. Más
ción, un distractor universal puede ser de un iliosacro Además de la fijación transsacra,
empleado con un pasador en cada tornillo para estas lesiones graves puede Ha habido muchos otros intentos.
hemipelvis. Si esto falla, se abre un enfoque sé útil. Esto puede lograrse para resolver el problema del desplazamiento
abierto para la reducción manual directa. con dos tornillos en el S1 vertical en sacro transforaminal
10 Si la reducción abierta falla, se puede cuerpo, o un tornillo en el cuerpo S1 fracturas, incluidas barras ilíacas, placas
realizar una osteotomía de la rama superior en la y un tornillo en el cuerpo del S2. transsacras y fijación espinopélvica.
lado ileso liberará la tensión y permitirá la Las lesiones VS con lesión sacra “Conectar” la columna vertebral con la
reducción.11 Si no
transforaminal son difíciles de tratar pelvis con instrumentación que involucra
Hay lesión de la vejiga y la inestabilidad con la tecnología tradicional de tornillos iliosacros. ambas estructuras se conoce como
persiste después de la reducción, anterior. niques.37 Los tornillos iliosacros dependen de fijación espinopélvica; la suma de
se realiza el enchapado. Por inestabilidad compra en el hueso cortical denso un tornillo iliosacro a esta construcción
con lesión vesical concomitante, un de la articulación SI. En un sacro vertical se denomina osteosíntesis triangular40
Se utiliza un fijador anterior de dos pines. fractura, la compra se limita a una (Figura 12). Estas construcciones
Ocasionalmente, la pelvis estará estable para segmento corto de hueso esponjoso han demostrado biomecánica
estrés después de la reducción abierta. De hecho
desde la fractura hasta el cuerpo sacro. superioridad sobre el iliosacro tradicional
situación, no hay más fijación interna
Para ayudar a mitigar esto, algunos han tornillos.41,42 En un estudio, triangular
es necesario. abogado por la fijación transsacra. La osteosíntesis fue capaz de reducir la
Estos tornillos pueden ser una combinación. curación en el 95% de los pacientes, pero se
cizalla vertical
de rosca total y parcialmente asoció con una alta
Manejo quirúrgico de las lesiones VS. tornillos roscados, dependiendo de ellos tasa de complicaciones, incluida la herida
puede ser muy desafiante debido a efecto deseado. Si bien la sobrecompresión problemas, lesiones nerviosas, escoliosis y
las fuerzas extremas que requieren de una raíz nerviosa sacra es una consolidación retrasada.43 Los estudios de
neutralización. Si el componente vertical posibilidad teórica, no existe literatura resultados a largo plazo de esta técnica son
es una dislocación SI pura, luego reduzca para apoyar esta preocupación. Otro actualmente falta y será importado

Agosto 2013, Vol 21, N° 8 465

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Fracturas pélvicas: Parte 2. Indicaciones y técnicas contemporáneas para el manejo quirúrgico definitivo
Figura 12
A, TC axial que demuestra lesión sacra transforaminal conminuta.
B, radiografía pélvica AP después de la fijación espinopélvica (osteosíntesis triangular
A la derecha).
importante para determinar su lugar en el
Manejo de esta fractura. en el nuestro
En la práctica se utiliza la fijación espinopélvica.
para fracturas conminutas del sacro
transforaminal por un mecanismo VS
que no se puede controlar con fijación
transsacra.
Lesiones combinadas
El manejo quirúrgico de estas lesiones es
complejo y el consenso sobre el orden de
reconstrucción es limitado.
En general, es importante reconstruir una base
posterior estable a partir de
cual construir. Con un anillo posterior
anatómicamente reducido, reconstrucción
de las columnas acetabulares
puede ser más fácil. El más importante
El aspecto de la reconstrucción es una reducción
anatómica del acetábulo.
Generalmente preferimos anatómicamente
Reducir y estabilizar la parte posterior.
lesión pélvica, luego proceder anteriormente
al acetábulo y finalmente al
Lesión del anillo pélvico anterior.
Postoperatorio
gestión
Los protocolos postoperatorios son variados.
como las propias lesiones. Nuestra preferencia
es iniciar quimioprofilaxis para la prevención de
enfermedades venosas.
embolia trombólica comenzando el
466
día después de la cirugía, además de profilaxis
mecánica con secuencial
dispositivos de compresión y medias.
Después de una lesión inestable en el
hemipelvis (es decir, APC tipo III), completa
soporte de peso en el lado afectado
no debe comenzar hasta al menos las 8
semanas, con muchos cirujanos esperando
hasta las 12 semanas.23 Para una lesión que
sólo tiene inestabilidad rotacional (es decir, LC
tipo I), carga de peso inmediata después
de la estabilización con un anterior bajo
Es posible utilizar un fijador externo de dos clavijas.32
Para una lesión pélvica bilateralmente inestable,
la movilización de la cama a la silla para
son necesarias al menos 8 semanas. De nuevo,
Hay que individualizar la lesión.
patrón y calidad de fijación y
tener en cuenta otras lesiones que
puede afectar la carga de peso (es decir,
fractura del pilón ipsilateral). Es intuitivo
proteger la fijación de una articulación con una
lesión ligamentosa durante un período de tiempo
para permitir la curación de los tejidos blandos, pero
el tiempo exacto necesario para lograr un
El nivel crítico de curación no está claro.
Secuelas a largo plazo
Los déficits a largo plazo después de una fractura
pélvica son comunes. El cincuenta y seis por ciento de
Las mujeres informan dispareunia después de
una fractura pélvica.44 Rotura inicial de la
sínfisis, necesidad de fijación con placa de
Revista de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos
la sínfisis y la sínfisis final
alineación >5 mm desde la zona anatómica
todos asociados con dispareunia.44 En
Además, todos los pacientes con rotura de
vejiga asociada informaron
dispareunia.44 En otro estudio,
mujeres con trastorno sinfisario
tenían un mayor riesgo de sufrir enfermedades sexuales y
disfunción excretora, independiente
de lesión manifiesta de órganos pélvicos, al año
después de un trauma.45 En lo que respecta al
parto, el parto vaginal normal es posible; sin
embargo, la tasa de cesárea
La sección es más alta que en el estándar.
población (en gran parte debido a la preferencia
de la paciente y del obstetra).46
Los hombres también son propensos a la
disfunción sexual, y el 61% de los pacientes
reportan limitación en la función sexual.
y el 19% continúa persistiendo
disfunción eréctil.47 Específicamente,
Lesiones tipo APC y envejecimiento
en los hombres parece haber un riesgo significativo
factores para la disfunción eréctil, con
algunos estudios reportan tasas tan altas
90%.48 Sin embargo, la fijación de un
la pelvis inestable no cambia la
resultados de impotencia o neurológicos
La lesión se produjo en el momento del
trauma.
Comparado con una población de referencia
2 años después del tratamiento quirúrgico
lesiones pélvicas, los pacientes informaron una
calidad de vida sustancialmente menor en ambos
dominios físico y mental, incluso
cuando los resultados radiológicos y clínicos se
consideraron favorables.49
Prevalencia de enfermedades postraumáticas crónicas.
dolor pélvico después de AO clase A, B y
fracturas C es del 38%, 67% y 90%,
respectivamente.50 Independientemente de la fractura
tipo o ubicación, lesión neurológica
parece ser una opción universalmente aceptada
presagio de malos resultados.51 Se debe
asesorar a todos los pacientes sobre
estas secuelas para que los déficits reversibles
puedan gestionarse adecuadamente
para ayudar a maximizar el resultado. Es
importante informar a los pacientes que el dolor
pélvico es común y esperado después de casi
todas las fracturas pélvicas graves.
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Resumen
La mayor parte de la reducción y fijación de
Las fracturas pélvicas estables se realizan con
el paciente en decúbito supino. Se prefiere el
tratamiento no quirúrgico para las lesiones
APC tipo I. En una lesión de APC tipo IIa, los
ligamentos SI posteriores están intactos y la
fijación anterior por sí sola suele ser suficiente.
En una lesión de APC tipo IIb, los ligamentos
SI posteriores están atenuados, lo que puede
contribuir a una mayor inestabilidad rotacional
del plano sagital de la hemipelvis. Con >1 cm
de desplazamiento, es preferible complementar
la fijación anterior con un anillo de
estabilización posterior mediante un tornillo
iliosacro. Para las lesiones de APC tipo III, se
requiere fijación anterior y posterior, así como
medidas de contemporización durante la
reanimación. La mayoría de los pacientes
con lesión LC tipo I reciben tratamiento no
quirúrgico. Si se necesita una reducción
abierta para una lesión LC tipo II, el abordaje
se rige por el tamaño y la posición del
fragmento ilíaco. El tratamiento quirúrgico de
las lesiones LC tipo III sigue los mismos
métodos que para las lesiones LC y APC.
La fijación quirúrgica está indicada en todas
las lesiones de VS. Los pacientes con lesiones
pélvicas inestables combinadas con fracturas
acetabulares desplazadas casi siempre están
indicadas para la fijación debido a la
inestabilidad inherente. Son comunes los
déficits a largo plazo después de una fractura
pélvica; Los problemas crónicos más comunes
se relacionan con la disfunción sexual y el
dolor.
Referencias
Medicina basada en la evidencia: los niveles
de evidencia se describen en el índice. En
este artículo, las referencias 3, 18, 32, 45 y 46
son estudios de nivel II.
Las referencias 4, 9, 13, 24, 37, 41, 47, 49 y
50 son estudios de nivel III. Las referencias
17, 22, 28, 33­36 y 43 son de nivel IV.
Agosto 2013, Vol 21, N° 8
estudios. Las referencias 10, 11 y 40 son
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