Nombre: Gómez Martínez Gisela Número de seguridad social: 1210-75-1670-1F1975 ORD

Sexo: Mujer o hombre Edad: 46 años Dx médico: Embolismo graso Fecha Nacimiento: 18/05/1975

Colocar leyenda doble verificación:

Unidad médica: Hospital General Zona II Área o servicio: (Urgencias adultos) Medicina Interna Cama: (18) 2522

citotóxico. G. Gómez 10915184

Fecha Días de hosp 01/01/22 0 02/01/22 1

anticoagulantes, insulina,
F.C T.I T.C EVA 8 12 16 20 24 04 Ketorolaco tab. 10 mg VO C/8 hrs 14 22 6

MEDICAMENTOS
170 36 41 (I) Dicloxacilina amp 500 mg IV C/6 hrs 12 18 24 6
160 35 10 (2) Amikacina amp 500 mg IV C/12 hrs 10 22
150 34 40 9 Ranitidina amp 50 mg IV C/8 hrs 14 22 6
140 33 8 Sucralfato tab. 1 g VO C/8 hrs 14 Susp
130 32 39 7 Furosemida amp 20 mg IV C/8 hrs 10 18 2
120 31 6 TURNO Matutino Vespertino Nocturno
110 30 38 5 Riesgo UPP A:12 M:14 B: 16
100 29 4 Hora 7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5
90 28 37 3 Intervención: Cambio postural C/2 Aplicación de Lubricar la piel dos
80 27 2 hrs de acuerdo reloj para dispositivos terapéuticos veces al día
70 26 36 1 redistribuir compresión. en prominencias óseas Con vaselina
para prevenir UPP
60 25 0
50 24 35

ESCALA DE EVALUACIONES
Tensión arterial 110/60 100/80 120/70 Riesgo caída A: 4 M:2 B:1 A:6
PVC 7.5 7 8 Hora 7 9 11 13 15 17 19 21 23 1 3 5
Frec. respiratoria 18 20 16 Intervención: Colocar barandales Orientar al paciente y Evitar deambulación sin
Código temperatura A(axilar) O (oral) R (rectal) laterales en alto. Verificar la familiares sobre calzado y en pisos
Talla Peso 56 kg 67 kg 40.500 kg iluminación para buena visibilidad factores de riesgo mojados.
Perímetro 18 20 16 1 2 3 4 5 5 Sueño - Descanso
Dieta: Cuando se trate AHNO ½ pan, 1 1 manzana, Patrones 6 7 8 9 10 6 Cognición - Percepción
de ayuno hasta nueva I:7 am plátano, 1 porción funcionales 11 7 Autopercepción- autoconcepto
orden anotar las iniciales T:13 pm 1 verduras
“AHNO” y la hora en que 14: 1 Percepción manejo de la salud 8 Rol - Relaciones
porción
inicia y termina líquidos 2 Nutrición - Metabolismo 9 Sexualidad - Reproducción
de pollo
claros
Líquidos orales 200 ml 300 ml 150 ml 3 Eliminación 10 Tolerancia al estrés

TOTAL 200 ml 500 ml 300 ml 4 Actividad - Ejercicio 11 Valores - creencias

R 100ml R 500 ml R: 400 ml COT Fecha instalación Acceso Fecha instalación SV Fecha Instalación
Colocar leyenda doble verificación en
hemoderivados. G. Gómez 10915184

SM ½ + 10% Fecha retiro vascular Fecha curación Fecha cambio

SG 5% SM 250 ml Ca p/3 horas P C (72 horas) (15 días)
ministración de electrolitos y

Líquidos
100 ml p/ +10 mEq KCL I: 2: OO Cianosis periférica, sibilancias bilateral 7:30
parenterales y
8 horas p/6 horas T: 5:00 URESIS AMARILLO ÁMBAR/HEMÁTICA 9
electrolitos Signos y síntomas
I: 10:00 I:18:OOT: EVACUACIONES PASTOSA FÉTIDA 12
T: 18:00 24:OO
Forma PES: PROBLEMA (Insuficiencia 14
7
Plasma Paquete Concentrado Problema respiratoria) Secundario a ETIOLOGÍA
200 ml globular plaquetario interdependiente (enfermedad pulmonar obstructiva) manifestado
p/2 250 ml 400 ml p/1 por SINTOMATOLOGÍA (Disnea)
Sangre y horas p/3 horas Etiqueta (Nanda) + R/C + M/P= DX REAL 7:30 16 24
hemoderivados I: 10:00 horas I: 2: OO Diagnóstico de *Limpieza ineficaz de las vías áreas r/c la 14 20 3
T: 12:00 I:18: OO T: 3:00 enfermería infección m/p exceso cantidad esputo. 15/21 22
T: 21:OO Etiqueta (Nanda) + r/c = DX RIESGO
TOTAL 200 ml 250 ml 400 ml Micro nebulizaciones simples c/6 horas 12 18 24
Intervenciones de
CONTROL DE LIQUIDOS Aspiración de secreciones gentilmente PRN 7:30/14 16/20 24/3
colaboración
INGRESOS TRANSCRIBIR PRESCRIPCION MEDICA
Vía oral 200 ml 300 ml 150 ml Precauciones estándar/posición 40° 7:35 16 23
Sonda 50 ml 30 ml 50 ml Cepillado y enjuague bucal SS 0.9% 14:30 20 3/6

Sol parent y electrolit 200 ml 500 ml 450 ml Actividades de Orientación familiar sobre riesgo de caída e 22
8 15
hemoderivados 200 ml 250 ml 400 ml enfermería (NIC) importancia de cambio postural C/2 hrs 6
Medicamentos 80 ml 90 ml 100 ml Baño esponja y rotación de sonda vesical 16
Vigilar estado respiratorio y oxigenación 22
TOTAL 730 ml 1170 ml 1150 ml Respuesta y vías aéreas permeables 8 17 24
EGRESOS evolución (NOC) URESIS CLARA/SERO HEMÁTICA 22
Uresis √400ml √√600 ml 1000 ml Observaciones SIN INCIDENTES O ACCIDENTES 14 21 7
Evacuaciones 100 ml L 250 ml L/V 400 ml P/A Aumentar ingesta líquidos en varias tomas 14
Sangrado 50 ml 30 ml 50 ml Suspender consumo de cigarrillo/evitar lugares cerrados 16
Plan de alta
Vómito 100 ml 200 ml 150 ml Lavarse las antes de comer y después de ir al baño/cubrir boca y nariz al
estornudar/evitar cambios bruscos de temperatura 7
Aspiración 50 ml 30 ml 50 ml EG: M. López 99077307 O. Martínez 98071258 G. López 9907762
Perdidas insensibles 210 ml 210 ml 300 ml EJP: E. Zea 99122901 S. Lozano 99070713 T. Vázquez 99072498
Total ingresos 730 ml 1170 ml 1150 ml SJE: M. Granados 11235705 G. Gómez 10915184 H. Romero 11969253
Total egresos 860 ml 1290 ml 1900 ml Tipo de evacuaciones
Balance -130 -120 -750 Formada F Pastosa P Negra N Mucosa M
Estudios laboratorio Bh, Qs √ Es, Tp √ Tpt √ Liquida L Café C Amarilla A Sanguinolenta S
Estudios de gabinete Rx Tórax USG Biliar√ Tac Cráneo √ Semilíquida SL Verde V Acólica Ac Grumosa G
Cirugía programada: Craneotomía Apendicectomía Cálculo de pérdidas insensibles pulmonares y cutáneas en adultos
Cirugía realizadas Craneotomía √ Susp por Tp alto Peso corporal x 0.5 x cantidad de horas ( 60 x 0.5= 30 x 7 horas= 210) Nocturno x 10 horas
Reactivos glicemia capilar 99mg/dL 110mg/dL 106 mg/dL Fiebre entre 38 y 39, se suma 20 ml extra a cada hora/paciente intubado suma 500ml x día
 ESCALA DE BRADEN
1 2 3 4 NIVEL RIESGO
Percepción No responde ni a Responde solamente a Responde a órdenes Sin déficit
sensorial estímulos dolorosos estímulos dolorosos verbales sensorial ALTO
Exposición a Constante humedad A menudo humedad Ocasionalmente Raramente < 12
la humedad húmeda húmeda
Actividad Encamado En silla Camina Camina con
ocasionalmente frecuencia MODERADO
Movilidad Completamente Muy limitada Ligeramente limitada Sin 13-14
inmóvil limitaciones
Nutrición Muy pobre Probablemente inadecuada Adecuada Excelente
Fricción y Es un problema Es un problema potencial Sin problema aparente BAJO
deslizamiento 15-15
RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN (Patrón funcional 2: Nutrición-metabólico)
INTERVENCIONES INTERVENCIONES INTERVENCIONES
*Se coloca al paciente sobre una cama o *Adicional a las señaladas en riego bajo *Adicional a las señaladas en riego
colchón terapéutico para redistribución *Se colocan al paciente dispositivos medio
de la presión. (almohadas de, taloneras de, colchón de *Se cambia de postura al paciente
*Inspección y palpación de la piel para presión alterna, etc.) para mantener los inmovilizado cada dos horas, según reloj
detectar signos de alarma de UPP talones y prominencias óseas, libres de de posiciones para redistribución de la
(Resequedad, lesión insipiente, Eritema, presión continua presión
Maceración, Piel de cebolla, calor *Se aplicó ácidos grasos hiperoxigenados *Se Inspeccionó la piel durante el cambio
localizado, edema o induración, zonas con en piel sana sometida a presión de posición del paciente inmovilizado
dispositivos terapéuticos invasivos) *Se Aplica películas transparentes (Color, Temperatura, Textura, etc.) para
*Se mantiene la ropa de cama limpia, seca (Tegaderm film 3m, Cavilon), apósitos un diagnóstico y tratamiento oportuno
y libre de arrugas, para reducir la fricción hidrocoloides o selladores para la piel *Se realiza baño de esponja utilizando
y cizallamiento sobre prominencias óseas jabón neutro
*Se brinda educación al paciente y semipermeables) *Se brinda educación al familiar y se
familiar para en conjunto prevenir las UPP *Asegurar una ingesta dietética (proteica realiza movimientos pasivos
y calórica)
PACIENTES CON ULCERAS (Patrón funcional 2: Nutrición-metabólico)
CATEGORIA 1 CATEGORIA 2 CATEGORIA 3 CATEGORIA 4
SIGNOS Y SINTOMAS SIGNOS Y SINTOMAS SIGNOS Y SINTOMAS SIGNOS Y SINTOMAS
Enrojecimiento que no Pérdida del espesor parcial de Pérdida del grosor completo Pérdida completa del tejido
palidece a la presión, la piel la piel o ampolla de la piel lográndose visualizar hasta visualizar daño al
está intacta el tejido graso músculo / hueso
Registrar en que prominencias óseas se ulcero (Sacro y cóccix, Hombros y codos, Omóplatos., Hombros y codos, Rodillas, talones y
maléolos, Pabellones auriculares, Zonas metatarsianas, dedos de los pies, Trocánteres, Región occipital y temporal del cráneo,
Apófisis espinales, Tuberosidades isquiales, etc.)
Diagnóstico de enfermería: Deterioro de la integridad cutánea/tisular r/c factores extrínsecos por presión en prominencias óseas
m/p REGISTRAR SIGNOS Y SINTOMAS DE LA CATEGORIA.
INTERVENCIONES INTERVENCIONES INTERVENCIONES INTERVENCIONES
*Adicional a las señaladas en *Adicional a las señaladas en *Adicional a las señaladas en *Adicional a las señaladas en
riego bajo, mediano y alto categoría 1 riego bajo, medio, alto, riego bajo, medio, alto,
*Se realiza Limpieza gentil con *Se realiza Limpieza gentil con categoría 1 y 2 categoría 1 y 2
solución fisiológica, agua solución fisiológica, agua
destilada. destilada. *Desbridamiento mecánico de *Desbridamiento quirúrgico
*Se mantiene seca la piel. *Con una jeringa de 20 ml con tejido necrótico de tejido necrótico
*Se aplica apósitos un catéter venoso periférico se *Se toma muestra para cultivo
hidrocoloides o selladores irriga la herida durante la con técnica de levine (frotis de *Se toma biopsia de tejido
para la piel sobre ulcera. limpieza. la lesión con hisopo) profundo para cultivo
*Se Inspecciona la piel durante *Se retira restos orgánicos, *Se notifica a epidemiología
la limpieza en búsqueda de inorgánicos y exudado
datos de infección. presente en la lesión.
*Se implementa las *Se realiza toma de muestra
Precauciones estándar en todo para cultivo con técnica de
procedimiento realizado al aspiración percutánea con
paciente. aguja fina.
*Se levanta evento adverso *Glicemia capilar por turno
*Implemente esquema TIME
ESQUEMA TIME INTERVENCIONES
T Control de tejido no viable Desbridamiento: Quirúrgico, autolítico, enzimático, mecánico
I Control de la inflamación e infección Antimicrobiano tópico
M Control de exudado Mantenimiento de la humedad en la herida a través de apósitos absorbentes,
hidrocoloides o hidrogeles
E Estimulación de los bordes epiteliales Aplicar sistema de compresión venosa: vendaje con óxido de zinc combinado con
vendaje elástico con baja presión y vendaje de compresión multicapa, de acuerdo a
las necesidades de la herida o úlcera.
 ESCALA DE RIESGO DE CAIDA PUNTAJE GRADO
Limitación física: Utiliza apoyos como silla de ruedas, bastones, le falta alguna extremidad, presenta 2 ALTO
ceguera, debilidad visual etc. 4-10
Estado mental alterado: Desorientado, confuso, coma, estupor, etc. 3 PUNTOS
Tratamiento farmacológico que implica riesgo: Antihipertensivos, diuréticos, tranquilizantes, sedantes, 2
etc. MEDIANO
2-3 PUNTOS
Problemas de idioma o sociocultural: Sordera, Ceguera, habla otro idioma o lengua, mudez, etc. 2
Pacientes sin factores de riesgo 1 BAJO
Total de puntos 10 0-1 PUNTOS
INTERVENCIONES INTERVENCIONES INTERVENCIONES
*Se barandales laterales en alto a la cama. *Adicional a las señaladas en riego bajo *Adicional a las señaladas en riego
*Se coloca banco de altura para el *Se evita realizar cambios bruscos de medio
descenso de la cama. postura y/o incorporación al paciente de *Se realiza baño de esponja
*Se mantiene el servicio libre de objetos forma rápida *Se ubica al paciente cercano a la central
que obstaculicen el transito del paciente *Se coloca una silla para el baño del de enfermería para su vigilancia.
*Se brinda educación al paciente y paciente *Se solicita presencia y apoyo de
familiar para en conjunto prevenir las *Se acerca aditamentos de ayuda (bastón, camillero y familiar para la movilización
caídas andadera, silla de ruedas, etc.) al paciente dentro y fuera de la cama.
*Se verifica que el paciente *Se acompaña al paciente en su *Se brinda educación al familiar y se
preferentemente use sandalias con suela deambulación realiza movimientos pasivos
antiderrapante. *Se coloca el freno de la silla de ruedas *En caso de pacientes con problemas de
*Se traslada al paciente en camilla segura ante transferencia del paciente idioma, o defectos anatómicos auditivos,
*Se mantiene la cama en la posición más *Se evalúa los efectos de la medicación trastornos de la percepción sensorial,
baja y con freno. antes de iniciar la incorporación de la visual y auditiva, se debe contactar un
cama o el inicio de la deambulación. traductor o un panel de comunicación
CATETER VENOSO PERIFERICO CORTO (patrón funcional: 1)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNOSTICO ENFERMERO
Registrar características del sitio de Riesgo de infección R/C
inserción (escala flebitis e procedimiento invasivo (CVPC)
infiltración
INTERVENCIONES
*Inserción catéter venoso periférico corto con técnica aséptica
*Se verifica regularmente el sitio de inserción CVPC a través escala de
flebitis e infiltración de soluciones intravenosas
*Se realiza asepsia del sitio de inserción (sucio, mojado, despegando o 5 a
7 días)
*Se reemplaza equipo de venoclisis con técnica aséptica
*Retiro del CVPC del sitio de inserción
Membrete: Fecha y hora instalación, calibre sonda y OBSERVACIONES: Días instalación catéter venoso central (DICVC) 3
nombre completo de quien lo instaló Sin signos de flebitis e infiltración de soluciones intravenosas.
ESCALA DE VALORACIÓN DE FLEBITIS
CRITERIOS (registrar en rubro de signos y síntomas a partir de grado 2) GRADOS
No signos de flebitis: sin dolor, eritema, hinchazón, ni cordón palpable 0
Posibles signos de flebitis: dolor sin eritema, hinchazón, ni cordón palpable en la zona de punción 1
Inicio de flebitis: dolor con eritema y/o hinchazón sin cordón palpable en la zona de punción. Retire el catéter. 2
Dolor en el sitio de inserción con eritema o edema. Formación de veta y cordón venoso palpable 3
Dolor en sitio de inserción con eritema o edema. Formación de veta y cordón venoso palpable > 2.5 cm. Drenaje 4
purulento
ESCALA DE VALORACIÓN DE INFILTRACION DE SOLUCIONES INTRAVENOSAS
CRITERIOS (registrar en rubro de signos y síntomas a partir de grado 2) GRADOS
No infiltración 0
Piel: blanquecina, edema menor a 1 pulgada en cualquier dirección, fría al tacto, con o sin dolor. 1
Piel: blanquecina, edema 1-6 pulgadas en cualquier dirección, fría al tacto, con o sin dolor. 2
Piel: blanquecina, traslúcida edema mayor a 6 pulgadas en cualquier dirección, fría al tacto, leve a moderado dolor 3
posible entumecimiento.
Piel: blanquecina, traslúcida; tensa, salida de líquido; decolorada, contusionada, inflamada; grueso edema mayor a 6 4
pulgadas en cualquier dirección, edema profundo del tejido fino; debilitación circulatoria; dolor de moderado a
severo; infiltración de cualquier cantidad de producto sanguíneo irritante o vesicante
CATETER URINARIO (patrón funcional: 3 eliminación)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNOSTICO ENFERMERO
Registrar características de Riesgo de infección R/C procedimiento
uresis/área periuretral invasivo (catéter urinario)
INTERVENCIONES
*Se instala sonda urinaria con técnica estéril
*Se realiza higiene genital con agua y jabón por turno
*Se verifica regularmente la permanencia de la sonda, que el sistema de
drenaje mantenga el circuito cerrado, que la bolsa de encuentre debajo del
nivel de la vejiga, que no llene más 75% y que la línea de drenaje se
Membrete: Fecha y hora instalación, calibre sonda y encuentre libre de obstrucción
nombre completo de quien lo instaló OBSERVACIONES: Días instalación sonda urinaria (DISV): 03
 CANULA ORO TRAQUEAL (patrón funcional: 1 percepción-manejo de la salud)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNOSTICO ENFERMERO
Registrar características Riesgo de infección R/C procedimiento invasivo (COT))
de secreciones, el Limpieza ineficaz de las vías áreas R/C via área artificial
manifestado por del dx M/P incapacidad para eliminar las secreciones de las vías
enfermero y RAMSAY áreas, ruidos anormales (sibilancias, estertores, roncus)
INTERVENCIONES
*Se insta cánula endotraqueal con técnica estéril
*Se realiza drenaje de secreciones endotraqueal con sistema cerrado o sistema abierto
con técnica estéril
Membrete: Fecha y hora *Se realiza cepillado y enjuague bucal con solución salina 0.9% por turno
instalación, calibre sonda y *Cambio de posición del COT para evitar ulcera comisura labial
nombre completo de quien OBSERVACIONES: Días instalación cánula oro traqueal (DICOT): 03
lo instaló
NIVEL DE SEDACION RAMSAY
CRITERIOS (registrar en rubro de signos y síntomas) GRADO
Paciente agitado, ansioso o inquieto 1
Paciente cooperador, orientado y tranquilo 2
Dormido con respuesta a ordenes 3
Somnoliento con breves respuestas a la luz y el sonido 4
Dormido con respuesta sólo al dolor 5
No tiene respuestas 6
PACIENTE CON DIÁLISIS PERITONEAL (Patrón funcional 2)
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNOSTICO ENFERMERO
Registrar características de las salidas de Exceso volumen de líquidos R/C
líquido peritoneal, el M/P del dx enfermero, compromiso de los mecanismos
datos de infección (enrojecimiento, calor reguladores M/P anasarca, cambios de la
extremo o drenaje en la piel y las presión arterial, azoemia, alteración de
membranas mucosas) Permeabilidad del electrolitos, cambios en el patrón
catéter respiratorio
Diagnóstico de colaboración: Riesgo de peritonitis S/A procedimiento invasivo peritoneal
INTERVENCIONES
*Se realiza terapia dialítica con técnica aséptica cada (según indicación médica)
*Se valora permeabilidad del catéter entrada/salida
*Se fomenta la respiración y tos profunda
PACIENTE CON NEUMONIA
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNOSTICO ENFERMERO
Registrar el M/P del dx *Intolerancia a la actividad R/C oxígeno insuficiente para las
enfermero. cambios en la actividades de la vida diaria/debilidad generalizada M/P
frecuencia respiratoria o frecuencia cardiaca o presión arterial de (xx)
presión arterial. *Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de
Estertores bilaterales, tos secreciones M/P sonidos respiratorios adventicios
productiva. piel (estertores), cambios en la frecuencia respiratoria, tos
enrojecida, calor al tacto, productiva.
aumento de la *Hipertermia R/C proceso infeccioso (neumonía) M/P piel
temperatura corporal enrojecida, calor al tacto, aumento de la temperatura
corporal.
Diagnóstico de colaboración: Riesgo de crisis convulsivas S/A hipertermia
INTERVENCIONES
*Se favorece el reposo/limitación de actividades
*Se fomenta la respiración lenta y profunda
*Se vigila patrón respiratorio
*Se Mantiene y se vigila vía área permeable
*Se comprueba periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar la concentración de prescrita.
*Se aplica medio físicos con agua tibia
ANSIEDAD
SIGNOS Y SÍNTOMAS DIAGNOSTICO ENFERMERO
Registrar el M/P del dx Ansiedad R/C cambios en el estado de salud y entorno M/P
enfermero. Nerviosismo, expresión verbal de preocupación, nerviosismo, dificultad
dificultad para conciliar el para conciliar el sueño
sueño, preocupado.

INTERVENCIONES
*Se crea un ambiente que facilite la confianza y se escucha con atención
*Se establece actividades recreativas
*Se fomenta la respiración lenta y profunda