6/11/23, 9:38 Demanda de designación de apoyo y salvaguardas

FORMULARIO DE DEMANDA DE DESIGNACION DE APOYO Y SALVAGUARDAS

Sumilla: Designación de Apoyos y Salvaguarda

Distrito Judicial

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Juez (a) del Juzgado Especializado y/o Mixto de ?

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1. Datos del solicitante ?

Nombres y apellidos

Ingrese nombres.

Nro. de DNI

Casilla electrónica

Domicilio real

Correo electrónico

Nro. de teléfono

2. Precisión del petitorio

2.1. Precisar las limitaciones de la persona: (Marque con un aspa y precise en número)
Discapacidad física

Mental - intelectual

Adulto mayor

Edad

2.2. Información y Diagnóstico ?

Detalle el diagnóstico

2.3 Expresa manifestación de voluntad: ? (Si ó no o a través de que medio) Si No

Indicar el medio

2.4. En caso que la persona que requiera apoyo NO exprese manifestación de voluntad. Detalle los nombres y direcciones de las
personas y/o familiares que se considere se deba poner de conocimiento la demanda o participar de la audiencia.

3. Fundamento de Hecho

3.1. Precise las limitaciones y razones que motivan la solicitud (por las que requiere del apoyo):

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3.2. Indique breve referencia de la trayectoria de vida de la persona que requiere del Apoyo en caso que esta NO pueda expresar su
voluntad:

3.3. De la persona que se propone como Apoyo: ?

Nombres y apellidos

Nro. de DNI

Nro. telefónico

Dirección o domicilio real

Relación de parentezco u otros ?

En caso de ser tercero (Precise cargo e institución)

3.4. Razones por las que se propone al apoyo: ?

3.5. Precise la forma, el alcance, facultades, duración, cantidad de apoyos ? y los actos jurídicos que se restringen:

3.6. Precise si requiere de ajustes razonables para el acceso a la justicia: ?

(Traductor de idioma quechua u otro, intérprete en lenguaje de señas, sistema de Braille, Imposibilidad de desplazamiento, etc.)

3.7. Precise si requiere salvaguardas: (Proponer la que mejor se adapte a sus necesidades, pudiendo proponer plazos o períodos de
duración ? o de revisión judicial)

4. Fundamento Jurídico

Norma que precisa la limitación o discapacidad del Código Civil:

Decreto Legislativo 1384.
Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad (Artículo 2° y 9)
R.A. Nº 46-2019-CE-PJ y D.S. Nº 016-2019-MIMP

5. Vía procedimental

Proceso no contencioso

6. Medios Probatorios: (Detalle aquí los documentos que adjunta a su demanda)

6.1 Documento de identidad del solicitante*

6.2 Documento de identidad de la persona propuesta como Apoyo*

6.3 Certificado de discapacidad que acredite la condición*

6.4 Cualquier otro documento que sustente la petición

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* Obligatorio

7. Datos del abogado

Nombres y apellidos

Colegio y Nro. de Colegiatura

Nro. de teléfono

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