SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN

POLIZAS GRUPO FEMSA

Zurich Colombia Seguros S.A. NIT. 860.002.534-0
Calle 116 # 7-15 oficina 1401 Línea servicio al cliente 01 8000 112 723
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IMPORTANTE: el presente cuestionario NO constituye un reconocimiento de cobertura de siniestro, pero será utilizado por el asegurador para analizar el mismo, conforme a las disposiciones y condiciones generales de la póliza que se pretende afectar. La
compañía se reserva el derecho de solicitar al reclamante documentación adicional a la solicitada en caso de considerarlo necesario.

1. CALIDAD DEL SOLICITANTE

ASEGURADO ■ BENEFICIARIO APODERADO
2. DATOS DEL RECLAMANTE
Apellidos Nombres
*C.C. Cédula de Ciudadanía | *C.E. Cédula de Extranjería
Número de documento Tipo documento*C.C. X C.E. P.D. T.I. P.A. P.D. Pasaporte Diplomático | T.I. Tarjeta de Identidad | PA. Pasaporte

Fecha expedición AAAA MM DD Lugar Correo electrónico

Dirección residencia Ciudad Teléfono residencia Celular

3. DATOS DEL ASEGURADO

Apellidos Nombres
*C.C. Cédula de Ciudadanía | *C.E. Cédula de Extranjería
Número de documento Tipo documento*C.C. X C.E. P.D. T.I. P.A. P.D. Pasaporte Diplomático | T.I. Tarjeta de Identidad | PA. Pasaporte

Fecha de nacimiento AAAA MM DD

4. INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Cobertura (Seleccione la(s) cobertura(s) a afectar).
Muerte Auxilio de maternidad/paternidad Auxilio trasplante órganos
Muerte Accidental Reembolsos gastos traslado de r Renta por hospitalización
Incapacidad Total Temporal Enfermedad Grave Gastos medicos u hospitalarios
Incapacidad Total y Permanente/Desmembración ■ Cirugía ambulatoria Suma adicional para reemplazo de ayudantes

Fecha de ocurrencia del siniestro AAAA MM DD

Describa en detalle cómo ocurrió el siniestro (continúe en una hoja en blanco si lo requiere)

5. INFORMACIÓN SOBRE LA CUENTA BANCARIA (Esta información será utilizada por ZURICH para transferir el valor de la indemnización, de haber lugar a ella)
Entidad Bancaria TIPO DE CUENTA: AHORROS CORRIENTE FIDUCIARIA
Titular de la cuenta Número de cuenta

NOTA: EL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA DEBE SER EL RECLAMANTE, SI LOS DATOS SUMINISTRADOS PRESENTAN INCONSISTENCIA LA TRANSFERENCIA SERÁ RECHAZADA POR SU BANCO. LA CUENTA
SUMINISTRADA DEBE ESTAR ACTIVA Y HABILITADA PARA RECIBIR PAGOS ELECTRÓNICOS. LA ASEGURADORA NO REALIZARÁ PAGOS ADICIONALES CON OCASIÓN DE CUENTAS EMBARGADAS.

SI EL RECLAMANTE NO SE ENCUENTRA BANCARIZADO, POR FAVOR DILIGENCIE LA SECCIÓN 7

6. AUTORIZACIONES
Autorizo a ZURICH COLOMBIA SEGUROS S.A, con domicilio principal en la Calle 116 # 7-15 Piso 12 de Bogotá, como responsable del tratamiento de mis datos, para que cualquier información incluida en este
documento o derivada del contrato de seguros que se pretende afectar con esta solicitud, sea compilada, almacenada, consultada, usada, procesada, compartida, para efectos de 1) mi vinculación como Beneficiario
y la de las personas que a través de esta solicitud pretendo sean incluidas; 2) Verificación de la ocurrencia del siniestro y las circunstancias bajo las cuales se presentó; 3) La atención, análisis, liquidación y pago de
siniestros y en general toda la gestión necesaria para el cumplimiento del contrato de seguro celebrado; 4) Para el control y prevención del fraude; 5) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas,
encuestas, análisis de tendencias del mercado y verificación o actualización de datos;. Autorizo adicionalmente a ZURICH COLOMBIA SEGUROS S.A a transferir mis datos personales 1) A el intermediario(s) de
seguros de la póliza; 2) A los coaseguradores o reaseguradores de la póliza en Colombia o en el exterior; 3) A FASECOLDA E INVERFAS, 4) A los países donde se encuentren alojadas las bases de datos y/o
servidores contralados por ZURICH COLOMBIA SEGUROS S.A, por razones de eficiencia en el procesamiento y almacenamiento de los datos. Declaro que la información aquí suministrada es verídica, que los
dineros producto de la indemnización serán usados para fines lícitos y que he sido informado de 1) la existencia de las Políticas de Tratamiento, las cuales se encuentran publicadas en www.zurichseguros.com.co y
también pueden ser solicitadas a través de los diferentes canales de contacto 2) Que me asisten los derechos establecidos en la ley 1581 de 2012 y sus Decretos reglamentarios o demás normas que la modifiquen,
adicionen o complementen, en especial los derechos a: a) Conocer, actualizar y rectificar mis datos b) Solicitar prueba de la autorización otorgada; c) Ser informado del uso que le ha dado a sus datos personales; d)
Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por infracciones a las disposiciones legales vigentes e) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión del dato cuando en el Tratamiento no se
respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales. f) Acceder en forma gratuita a mis datos personales que hayan sido objeto de Tratamiento, 3) Que la información que suministro sobre niños,
V:1/Aplica desde: 2020 -09-01

niñas y adolescentes responde y respeta su interés superior y sus derechos fundamentales 4) Que son facultativas las respuestas a las preguntas que me han hecho o me harán sobre datos personales sensibles. 5)
Que puedo escribir al responsable del tratamiento de datos al buzón electrónico cumplimiento@zurich.com

Firma:
Documento Lugar de Fecha de
Nombre:
de identidad: diligenciamiento: diligenciamiento: AAAA MM DD
7. DECLARACIÓN Y SOLICITUD PAGO POR VENTANILLA BANCARIA (Diligencie y firme solo si no tiene cuenta bancaria activa)
Declaro que en la actualidad no poseo cuenta bancaria que se encuentre en estado activa y, en consecuencia, solicito a ZURICH COLOMBIA SEGUROS S.A pagar el monto de la indemnización correspondiente a
esta solicitud de indemnización en efectivo, a través de ventanilla bancaria. Así mismo, declaro que conozco los riesgos que esta transacción implica y exonero a ZURICH COLOMBIA SEGUROS S.A de
responsabilidad por el pago de la indemnización una vez esta haya sido tramitada y reclamada en la ventanilla bancaria de la entidad financiera indicada por ZURICH COLOMBIA SEGUROS S.A.

Firma: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Documento
Nombre: -------------------------------------------------------------------
de identidad: -----------------------------------
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Contacto Defensor Consumidor Financiero: Alberto Enrique Osuna Ibarra E-MAIL: alberto.osuna@osunayarango.com