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Fármacos antiepilépticos/anticonvulsivantes

10 pag.

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 o Tratamiento inicial de pacientes con epilepsia: tratamiento farmacológico y es disminuir intensidad y
frecuencia de crisis epilépticas para mejorar calidad de vida.
o Prevalencia es del 1%
o Tienen mayor riesgo de muerte prematura que la población mundial
o Más frecuente en países en vías de desarrollo
o 80% de pacientes epilépticos vive en países de bajos ingresos y solo el 25% recibe tratamiento adecuado
o Si lo tienes adecuadamente tratado, se puede tener una vida normal
o IMPORTANTE: No todo paciente con crisis epilépticas tiene epilepsia

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Crisis epiléptica: puede ser transitoria. Por ejemplo: una persona con intoxicación por drogas puede tener
crisis epilépticas, pero una vez pasado el efecto ya no presenta, o una persona con diabetes que producto de
trastorno metabólico presenta crisis epilépticas. Estas crisis pueden tener diversas manifestaciones clínicas. En
algunos casos es ver luces en campo visual, convulsiones, sensación desagradable en boca del estómago y luego
pierde la conciencia, etc.

Epilepsia: requiere de la ocurrencia de al menos una crisis epiléptica (no provocadas o espontanea),
secundarias a proceso epileptogénico. El cerebro por alguna causa se transforma en un “cerebro epiléptico”
debido a serie de cambios moleculares, tisulares, etc (umbral baja y comienza a sufrir de CE de forma no
provocada). Enfermedad crónica donde la persona tiene de forma recurrente crisis epilépticas.

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Existen 2 grandes grupos:

o CE de inicio focal: son CE que se originan en determinada región del cerebro. Si se hace
electroencéfalograma en ese momento, veremos que es una parte del cerebro que genera la descarga
anormal.
- Con conciencia preservada, donde solo tiene un aura de tipo emocional (breve sensación de
tristeza o felicidad que dura pocos segundos)
- Sin alteración de conciencia, donde solo tiene movimientos clónicos en un brazo o cara. O donde
presenta movimientos automáticos en labios o manos, etc.
o CE de inicio generalizado: son CE que se inician al unísono en ambos hemisferios cerebrales (esto también
se verá en electroencefalograma).
- Motor: Tónico-clónico (convulsión)
- No motor (ausencia): Paciente presenta alteración de conciencia súbita que dura breves
segundos.

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Encefalitis de Rasmussen
Es un proc. Inflamatorio que afecta un 11
A un nivel básico, las crisis epilépticas, son el resultado de un
hemisferio cerebral y pacientes presentan desequilibrio entre la inhibición (NT gabaérgica disminuida) y
crisis epilépticas recurrentes en la mitad del excitación (glutamatérgica exacerbada) de un circuito regional
cuerpo. localizado (crisis focales) o en todo el cerebro (crisis
Ejemplo de crisis epiléptica focal sin generalizadas).
alteración de conciencia. Ejemplo típico: intoxicación por ácido domoico es análogo de
glutamato. Cuando hay intoxicación se produce CE e incluso
estado epiléptico porque hay exacerbación de
neurotransimisón glutamatérgica.
Otra es intoxicación por penicilina, bloquea canales Cl- acoplados a receptor GABA y no entra al intracelular, por
eso disminuye neurotransmisión gabaérgica inhibitoria y paciente presenta crisis epilépticas.
El funcionamiento NORMAL del cerebro requiere altos niveles de regulación:
o A nivel de canales iónicos
Por ejemplo, un control de señalización neuronal a nivel de canales iónicos: Se da en periodo refractario
para generación de potencial de acción (para esto se abren canales de Na) y cuando llega a climax, se
cierran estos canales y para repolarización se abren canales de K. En P. refractario no se puede generar
nuevo potencial de acción (porque canales de Na siguen cerrados o porque canales de K siguen abiertos
y eso impide descarga repetitiva anormal). Al perder este control es que se dan 2 tipos de epilepsias
hereditarias por canalopatías.

Aparece entre
el mes y año de
edad y luego
desaparece.

Entra mayor cantidad de No sale adecuada

Na+ por mucho tiempo, cantidad de K+ al
esto genera potenciales extracelular, también
de acción repetitivos--- genera potenciales de
CE algunas febriles. acción repetitivos.

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 o A nivel de redes neuronales

Neurona recibe señales excitatorias y a

su vez, inhibitorias para controlar esa
descarga que se genera. Y lo recibe de 2
formas: a. Feed-forward (inhibición en
avance) y b. Feedback (es a través de
inter estimulada por la misma neurona
estimulada, a la vez que se estimula
genera rama que estimula neurona
inhibitoria para controlar propia
descarga).

¿Qué pasaría si por una enfermedad

genética o adquirida la neurona y no solo
recibe un estímulo excitatorio sino 4?
La descarga será mayor, porque las
inhibiciones (por feed-forward y feedback)
no serán suficientes para controlar tanta
estimulación

¿Qué pasaría si perdemos neuronas

intermediarias inhibitorias? Podría suceder por
consecuencia de trastorno genético o adquirido,
y ganar neuronas excitatorias a esto llamamos
plasticidad neuronal (que puede ser favorable
para recuperar función o desfavorable como en
este caso).
Por ejemplo: epilepsia por esclerosis del
hipocampo pierden neuronas piramidales en
campo de Amón, las “mossy fibers” no tienen
quién estimular y empiezan a presentar unos
brotes y comienzan a auto-estimular en esa
misma red. Esto puede provocar epilepsia.

o Medicamentos antiepilépticos usados actualmente actúan sobre los CANALES IÓNICOS (bloqueándolos
en algunos casos o potenciándolos). No van a actuar cambiando la red neuronal.
o Si queremos modificar la red neuronal, podríamos recurrir a cirugía (no está indicado para todos los
pacientes con epilepsia). Quita la red neuronal anormal, en algunos casos se hace lobectomía.

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1. Fármacos que actúan a nivel de la neurotransmisión glutamatérgica (excitatoria):

o Los más usados son los fármacos que actúan a nivel presináptico.

Se une a la proteína SV2A de la

superficie de la vesícula para
evitar que salga por exocitosis.

o Hasta el momento no se han encontrado fármacos que bloqueen de forma eficaz o selectiva los
receptores post sinápticos de glutamato.

2. Fármacos que actúan a nivel de la NT inhibitoria (en este caso para realzar la nt inhibitoria-
gabaérgica)

Inhibe transaminasa,
para tener más NT a
nivel pre sináptico

No se conoce bien
su mecanismo
sobre este canal
Inhibe recaptación
del GABA

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 o FIJA DEL EXAMEN: Barbitúricos (como Fenobarbital) aumentan el tiempo que el canal de Cl- está abierto,
mientras que las BZD aumentan la frecuencia de apertura del canal de Cl-.
o Barbitúricos son más potentes que las BZD
A nivel del circuito tálamo-cortical hay 2 tipos de canales:
1. Canales de Ca++ tipo T: Tenemos 2
medicamentos con acción importante
(Etosuximida y Ácido valproico) estos son útiles en
epilepsia de ausencia infantil.
2. Sobre receptor GABAA: BZP

Resumen:

Produce acidosis metabólica y esto hace

que el umbral para generar CE aumente.

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No todos los fármacos antiepilépticos son útiles para todos los tipos de CE.
o Fármacos de espectro restringido: que son útiles solo para un tipo de CE y son malas o ineficaces para
otros tipos.
o Fármacos de espectro amplio: para todos los tipos de crisis.

*= puede exacerbar
crisis de ausencias
**= puede exacerbar
crisis mioclónicas

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o Clásicos: Antes de 1980.

- Todos tienen buena biodisponibilidad por VO (superior al 80%) y es bueno porque deben ser
tomados por VO todos los días.
- Problema en dosificación por alta unión a proteínas en pacientes ancianos, desnutridos, cirróticos
por hipoalbuminemia
- Tienen metabolismo hepático en mayor medida (da lugar a varias interacciones farmacológicas
ya que algunos funcionan como activadores o inhibidores del metabolismo hepático)
- Metabolitos activos (puede ser un problema)

o Nuevos: Después de 1980. Los nuevos son mejores que los clásicos por mejor perfil farmacocinética y
de efectos adversos, pero NO desde un punto de vista de eficacia.

- En general tienen buena biodisponibilidad a excepción de Gabapentina y Cannabidiol

- Unión a proteínas: la mayoría tienen baja unión

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 - Metabolismo hepático: mucho menor y pocos son activadores/inhibidores de enzimas hepáticas

o Ejemplo: Fenitoína y Carbamazepina disminuyen biodisponibilidad de Praziquantel

(antiparasitario para neurocisticercosis) en más del 50% y eso le quita eficacia, por lo tanto menos
muerte de parásitos.
o Carbamazepina + Simvastatina (hipolipemiante): la biodisponibilidad disminuye en mas del 50%
cuando lo das conjuntamente con Carbamazepina.
o Lamotrigina + AOC: Es leve inductor del metabolismo hepático. La lamotrigina combinada con AOC
disminuye su biodisponibilidad porque AOC son inductores del metabolismo (es bidireccional).
o Valproato (inhib. metabolismo hepático) puede aumentar la biodisponibilidad de la
Carbamazepina.
Tener en consideración grupos especiales: Epilepsia afecta más personas de 5 años y personas mayores de 60-
65 años (menos función hepática y renal).
Vida media de fenobarbital es alta en neonatos, menor en niños, etc esto se debe a falta de maduración del hígado
(no buen metabolismo).

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Dosis dependientes sobre el SNC:

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Dosis dependiente fuera del SNC:

Efectos adversos idiosincráticos:

Riesgo de rash cutáneo:

Por dosis acumulativa:

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Efectos teratogénicos y carcinogénicos:
o Exposición prenatal a los fármacos antiepilépticos particularmente en el primer trimestre del embarazo
aumenta de 2-3 veces la frecuencia de malformaciones congénitas
o El riesgo de efectos teratogénicos es mayor con VPA, PB y con el uso de múltiples fármacos
o VPA aumenta el riesgo de deterioro del desarrollo cognitivo postnatal
o Efectos carcinogénicos: tratamiento a largo plazo con PHT puede causar pseudolinfoma que desaparece
al suspender la droga

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