Disfunciones

neurológicas y
trastornos
neuropsicológicos (II)

1
 MTLP M03 Evaluación y
Neurorrehabilitación cognitiva del
trastorno del lenguaje y del habla.
Introducción

Introducción

Síndromes neuropsicológicos por lesiones lobares

Rehabilitación cognitiva

Ideas clave

Ideas clave

Contraportada

2
Introducción

Introducción

La rehabilitación cogni va es un proceso terapéu co y su obje vo es

incrementar o mejorar la capacidad del niño para procesar y u lizar la
información que entra, así como permi r un funcionamiento adecuado en la
vida cotidiana.

En esta unidad didáctica serás capaz de...

Conocer las disfunciones neurológicas más habituales vinculadas
a las lesiones lobulares

Objetivos

Esta capacitación se conforma con base en los siguientes objetivos:

Describir las principales lesiones lobulares y sus rasgos clínicos

mas frecuentes.
Conocer las herramientas de evaluación y tratamiento en
rehabilitación cognitiva.

3
Síndromes neuropsicológicos por lesiones lobares

Síndromes neuropsicológicos por lesiones

lobares

Desde los empos de Gall hasta 1930, la mayoría de los autores creían que
l o s lóbulos frontales eran el lugar del intelecto superior o de las emociones,
mientras que otros no le atribuían ninguna función especial. Sin embargo,
u n a lesión bilateral del córtex prefrontal produce un síndrome
conductual reconocido desde hace más de un siglo.

Harlow, en 1868, describió los efectos de las lesiones frontales en la personalidad

de uno de sus pacientes, Phineas Gage. Éste fue víc ma de
una explosión mientras trabajaba en la construcción de una carretera. Una barra
de hierro salió despedida atravesándole la cabeza por los lóbulos frontales.

Gage sobrevivió, pero su carácter cambió notablemente. Se volvió irreverente,

irresponsable, disperso y confabulaba fácilmente. No consiguió tener nunca más
un empleo estable.

4
os lóbulos frontales son extensos. Se sitúan por delante de la cisura de Silvio y
constituyen una parte importante de los hemisferios cerebrales. Las áreas motoras
se sitúan posteriormente y poseen funciones bien definidas. El área prefrontal
está constituida de una zona paralímbica (cingulado anterior y área posterior
orbitofrontal) y un córtex de asociación de orden superior (convexidad
dorsolateral y superficie anteromedial).

Esta área ha sido históricamente considerada como «silenciosa» puesto que

amplias lesiones unilaterales o bilaterales, a menudo producen signos o
síntomas neurológicos no detectables.

5
Los rasgos clínicos esenciales del síndrome del lóbulo frontal de distribuyen en
cambios cognitivos sutiles y de personalidad:

Entre las alteraciones cognitivas se consideran:

Una disminución de la capacidad de mantener la atención y alteraciones de

la memoria.
Inhabilidad para prever, planificar, ordenar secuencias temporalmente,
realizar conductas complejas y pobreza de juicio.
Perseveración y disminución de la fluencia verbal.

Entre las alteraciones de la personalidad destacan:

Desinhibición conductual y social, euforia, impulsividad del pensamiento,

afecto y acción.
Pérdida de espontaneidad, iniciativa y motivación.
Inhabilidad para responder apropiadamente a situaciones sociales
complejas.
Embotamiento y labilidad afec va, confabulación y pérdida de las formas
sociales e irritabilidad (normalmente durante un período no mayor a 5
minutos).

Kleist (1934) sugirió que los componentes del síndrome del lóbulo frontal podrían
estar relacionados con las regiones específicamente implicadas. Estudios más
recientes han encontrado una relación entre los síntomas y la localización de la
6
lesión:

Lesión dorsolateral

Los pacientes presentan alteraciones de tipo cognitivo con cuadros de aparía,

desmotivación, adinamia, baja espontaneidad y procesos de
pensamiento estereotipados y empobrecidos.

A continuación, transcribimos (Strub & Black, 1988 (1) ) la historia de un

paciente que presentaba el clásico síndrome del lóbulo frontal:

Ejemplo

Un soldado de 22 años de edad fue herido durante su servicio militar en

Vietnam, recibiendo el impacto de misil en el lóbulo frontal. Fue evacuado a
Estados Unidos para su recuperación y esta se realizó básicamente en un
período de 5 semanas. El neurocirujano que lo atendió no evidenció ninguna
anormalidad neurológica residual. El examen neuropsicológico mostró que el
coeficiente intelectual, memoria y capacidades construc vas eran normales.
El paciente fue dado de alta y regresó al servicio ac vo en una base militar de
los EE. UU. A las cinco semanas posteriores empezaron a surgir quejas acerca
de su comportamiento. Su mujer expresó que su marido había sufrido un
cambio de conducta, pasando a tener un carácter de trato fácil a tener una
manifiesta irritabilidad, enfadándose con excesiva facilidad. En su trabajo
encontraba siempre argumentos para discu r con sus superiores o
compañeros más allegados. Después de dos meses de trabajo ac vo había
sido encarcelado dos veces por desobediencia y asalto. Llegado este punto se
solicitó una nueva exploración neurológica y neuropsicológica más
exhaus va. La exploración se centró en sus significa vos cambios de
conducta, concluyéndose que el paciente tenía el clásico síndrome de lóbulo
frontal directamente atribuible a la lesión cerebral que había sufrido. Se le
concedió la licencia médica de la armada para volver a la vida civil. En los
años de seguimiento el paciente no fue capaz de mantener un trabajo regular
y actualmente solo se sustenta con la pensión militar que recibe.

Síndromes del lóbulo parietal

E l lóbulo parietal está limitado anteriormente por la cisura central,

ventralmente por la cisura de Silvio, dorsalmente por la circunvolución
cingular y posteriormente por el surco parieto-occipital. Las regiones
7
principales del lóbulo parietal incluyen la circunvolución postcentral (áreas 3,
2, y 1 de Brodmann), el lóbulo parietal superior (área 5 y 7), el lóbulo parietal
inferior (áreas 40 y 43) y la circunvolución angular (área 39). Funcionalmente
pueden dividirse en el lóbulo parietal anterior que contiene las áreas corticales
primarias y secundarias somatosensoriales y la zona posterior como córtex
de asociación.

Las áreas primarias somatosensoriales (áreas 3, 2 y 1 de Brodmann) reciben

los inputs sensitivos del tacto, presión y posición y es esencial para la
discriminación fina a nivel sensitivo, incluyendo los dos puntos
de discriminación y la grafoestesia.

El córtex de asociación somatosensorial (área 5 y 7), contribuyen a:

La precisión de la localización táctil.

Apreciación de las diferencias en el tamaño, agudeza, relaciones
espaciales y peso.
Feedback sensitivo para las acciones de la motricidad fina.
Las memorias somatosensoriales.

El córtex parietal de asociación multimodal recibe inputs desde las

circunvoluciones de las áreas motoras de asociación y áreas sensoriales
de asociación específicas para cada modalidad.

Geschwind postuló que el córtex supramodal de los girus angular y

supramarginal realizan asociaciones de modalidades sensitivas cruzadas (i. e.
8
visual auditiva), resultando críticas para el desarrollo del lenguaje.
Posteriormente también se le ha atribuido el control de las funciones
práxicas. Un circuito neuronal paralelo situado a nivel del lóbulo parietal
derecho parece estar implicado en la atención y orientación espacial.

Los dos lóbulos parietales parecen tener una diferenciación funcional.

Además, los síndromes que se observan tras lesiones parietales, raramente se
manifiestan en forma pura y generalmente se observa una combinación
de varios síntomas.

Síntomas

Resumen de los principales síntomas de las lesiones del lóbulo parietal según
el hemisferio implicado. (Strub y Black, 1988 (1) ).

Parietal izquierdo Parietal

derecho
Alexia más agrafía.
Alexia más agra a más Apraxia constructiva.
anomia. Apraxia del vestirse
Síndrome de Gerstmann Desorientación
Combinación entre: geográfica
dificultades Astereognosia del lado
constructivas, izquierdo: Problemas de
astereognosia; mano cálculo y escritura debido
derecha y algunas veces a una grave distorsión de
bilateral, asimbolia para el la ubicación o ejecución
dolor, apraxia ideomotriz de las letras y números.
y diversos trastornos Negligencia y negación
afásicos de carácter del lado izquierdo, tanto
fluente. del cuerpo como del
medio.

En 1924, Josef Gerstmann describió el caso de un paciente con un síntoma

poco común resultado de un accidente vascular cerebral a nivel del lóbulo
parietal izquierdo: una agnosia para los dedos. En los años siguientes se
describieron otros síntomas que acompañan a la agnosia digital y que incluían
la confusión derecha-izquierda, la agra a y la acalculia. Estos cuatro síntomas
conjuntamente se conocieron como el síndrome de Gerstmann. Gerstmann y
otros autores afirman que la lesión se sitúa a nivel del lóbulo parietal
izquierdo, aproximadamente en la zona de la circunvolución angular (área 39)
y su transición hacia la segunda circunvolución occipital.

L a desorientación topográfica y la pérdida de la memoria topográfica se

9
deben a lesiones parietales derechas o lesiones biparietales. Los pacientes con
lesiones parietales derechas a menudo sinte zan la información geográfica de
dos lugares en uno, o creen estar en dos lugares a la vez en vez de uno solo
(reduplicación del lugar).

Finalmente, las lesiones biparietales del área de asociación mul modal causan
la autopagnosia, es decir, la incapacidad para iden ficar partes del cuerpo (la
agnosia digital es una parte de la autopagnosia).

E l síndrome de Balint, cons tuido por desorientación visuoespacial,

apraxia oculomotora y ataxia óp ca, también parece producirse por lesiones
biparietales o parietoccipitales.

Síndromes del lóbulo occipital

Los lóbulos occipitales son principalmente responsables del procesamiento

visual superior. El pequeño lóbulo occipital se apoya sobre la enda del
cerebelo. En la cara interna del hemisferio, el lóbulo occipital se encuentra
dividido por la cisura calcarina y la circunvolución lingual.

áreas de asociación visual puede generar una variedad de

agnosias visuales incluyendo la prosopagnosia y la agnosia cromática (lesiones
bioccipitales). A menudo, tanto la prosopagnosia y la agnosia cromá ca
se producen en el mismo paciente.

Muchas distorsiones percep vas pueden estar presentes con una lesión a
10
nivel occipital, las cuales a veces pueden considerarse más de origen histérico
que orgánico:

1. Poliopia monucular (visión múltiple de un único objeto externo).

2. La metamorfosis (distorsión de las imágenes).
3. Persistencia de la visión después de la presentación de la imagen
(palinopsia).
4. Pérdida de la profundidad de la percepción.

Una extensa destrucción bilateral es la responsable de una ceguera cortical,

normalmente secundaria a una oclusión bilateral de la arteria cerebral
posterior. Ocasionalmente desarrollan un curioso po de síndrome
conductual en el cual el paciente niega cualquier pérdida de visión. El
síndrome, denominado como síndrome de Anton, puede llegar a ser tan
marcado que pudiera pasar inadvertido para el clínico.

Otro síndrome visual de interés en el denominado síndrome de Balint. En

1909 Balint describió el caso de un paciente con una sintomatología poco
común, causado por una lesión bilateral en las áreas 39 y 40 de Brodmann.

E l síndrome de Balint probablemente esté causado por lesiones parietales o

parietoccipitales de forma bilateral. Los pacientes presentan
los síntomas siguientes:

Parálisis psíquica de la mirada o apraxia oculomotora. Incapacidad para

fijar la mirada de forma voluntaria, en ausencia de alteraciones
oculomotoras, hacia los objetos situados en la periferia de su campo
visual.
Simultagnosia. El paciente no puede analizar la totalidad de la escena,
sino que tan solo se queda en uno o dos de los puntos de fijación.
Ataxia óp ca. El paciente es incapaz de guiar visualmente los
movimientos de sus manos.

Finalmente, pacientes con un foco epilép co occipital pueden

experimentar alucinaciones visuales. El po de alucinaciones varía en función
de la localización del foco epileptógeno. Las lesiones posteriores
normalmente producen flashes de colores o luces o manchas, mientras que
l a s lesiones más anteriores originan alucinaciones de
imágenes completamente formadas.

Síndromes del lóbulo temporal

E l lóbulo temporal comprende todo el tejido por debajo de la cisura de

Silvio anterior a la línea imaginaria que va desde el extremo de esta cisura
hasta el límite del área 37 con el área 19, y hasta el límite de las áreas 22 y
37 con las áreas de asociación parietales 39 y 40.

11
La corteza temporal más antigua, la arquicorteza o paleocorteza, incluye tanto
la corteza sobre la superficie medial del lóbulo temporal, que forma la
circunvolución fusiforme, la circunvolución parahipocámpica y el uncus, y
el hipocampo y la amígdala. Las regiones neocorticales, situadas en la porción
lateral, están constituidas por las áreas 20 y 37 de Brodmann (circunvolución
temporal inferior), 21, 37, 38 (circunvolución temporal media), 22 (la
circunvolución temporal superior), 41 y 42 (circunvolución de Heschl).

La paleocorteza temporal, la porción medial, límbica y paralímbica:

Recibe los inputs de olfacción.

Regula el estado emocional.
Cristaliza la formación de la memoria.

La neocorteza temporal, es una estación de procesamiento de los estímulos

acústicos (e.g. del lenguaje hablado y la música) y los estímulos visuales
específicos con un valor emocional relevante. Estos estímulos son enviados a
las áreas mediales temporo-límbicas.

Las lesiones del lóbulo temporal producen un amplio rango de cambios

neuropsicológicos y de déficits en función de la ubicación de la lesión y la
extensión del proceso patológico (tabla).

12
 Rasgos neuropsicológicos y correlaciones neuroanatómicas de las lesiones del
lóbulo temporal

Sintomatología Área cerebral implicada

HEMISFERIO IZQUIERDO
Afasia de Wernicke Área de Wernicke

Afasia anómica Área de Wernicke y temporal

inferolateral
Afasia sensorial transcortical Unión témporo-occipital

Amnesia verbal Hipocampo, temporal lateral

Euforia, indiferencia, paranoia y Área de Wernicke

agitación

Agresión Límbico, área de Wernicke

Delirium Límbico posterior; girus fusiforme

Cinestesia Córtex de asociación auditiva

HEMISFERIO DERECHO
Amnesia visuoespacial Hipocampo

Amusia receptiva Córtex de asociación audi va; área

homóloga de Wernicke

Delirium, paranoia, agitación y psicosis Temporo-parietal

BILATERALMENTE
Amnesia (verbal y visuoespacial) Hipocampo; córtex temporal lateral

Síndrome de Kluver-Bucy Amígdala e hipocampo anterior;

convexidad anterolateral
Delirium, paranoia, agitación y agresión Hipocampo posterior; girus fusiforme y
lingual
Sordera cortical Girus de Heschl

Agnosia auditiva Córtex de asociación audi va. Puede

ocurrir con lesiones unilaterales.

13
Strub & Black, 1988 (1)

Strub, RL y Black, FW (1988). Trastornos neuroconductuales: un enfoque

clínico . FA Davis.

14
Rehabilitación cognitiva

Rehabilitación cognitiva

La rehabilitación cognitiva es un proceso terapéutico y su objetivo

es incrementar o mejorar la capacidad del niño para procesar y utilizar la
información que entra, así como permitir un funcionamiento adecuado en la vida
cotidiana (Sohlberg i Mateer, 1989). Relación con los aprendizajes académicos:

15
Evaluación

Este proceso se inicia con una evaluación que permite no solamente la detección
de déficit, sino la elaboración de la intervención. Toda evaluación ene
q u e proporcionar información sobre las áreas cogni vas alteradas y también
sobre las preservadas. Esto permite conocer las áreas sobre las cuales tenemos
que intervenir y saber con qué capacidades contamos para diseñar el programa de
intervención. La evaluación ene que aportar información sobre el nivel cogni vo
premórbido, de esta manera se puede es mar qué nivel de mejoría se podría
conseguir.

Para llevar a cabo esta evaluación se enen que u lizar pruebas

estandarizadas que permitan comparar el rendimiento del paciente con la
población general. Son muy importantes los valores cuan ta vos que consigue el
niño y de igual importancia es la información cualita va que podemos extraer al
observar la ejecución de las pruebas. Pensad que si queremos medir la mejora del
tratamiento que le brindemos al paciente, deberemos administrar alguna prueba al
inicio del tratamiento y otra en su finalización. Deberemos comparar los dos
resultados y así, y sólo así, podremos decir si ha sido eficaz o no
nuestra intervención, si ha habido algún aspecto que no ha mejorado, etc.

Una valoración cogni va en estos casos incluiría todos los apartados que hemos
mencionado en el capítulo de exploración neuropsicológica más todos aquellos
aspectos relacionados con los aprendizajes académicos, además de inteligencia
general:

Velocidad en el procesamiento de la información

Velocidad motora, velocidad de pensamiento.

Atención, memoria y aprendizaje

Vigilancia y atención, memoria visual y verbal, memoria inmediata y diferida,
evocación y reconocimiento.
16
Lenguaje y comunicación
Lenguaje expresivo, lenguaje receptivo, denominación, lenguaje escrito.

Percepción visual
Orientación espacial, visoconstrucción, visopercepción, organización espacial,
integración visomotora.

Funciones ejecutivas
Fluencia verbal, memoria de trabajo: planificación y ejecución; flexibilidad; habilidad
de inhibir respuestas a estímulos periféricos.

17
Aprendizajes
Lectura (fluencia, comprensión y mecánica, deletreo, aritmética, escritura.

18
Tratamiento

Una vez hecha la valoración se empieza el tratamiento cognitivo. Este se basa en

unos principios básicos:

Intentar conseguir la máxima adaptabilidad al medio del paciente. Para

llevar a cabo esto se enen que marcar unos objetivos a vencer en un
empo determinado. Los obje vos enen que ser consensuados con el
paciente o bien con los padres. Este consenso mo va la implicación directa
del afectado y la de sus familiares.
Contar con los profesionales que rodean al niño en estos momentos
de recuperación de un TCE. Las consecuencias del TCE grave en la infancia
enen repercusiones en dis ntos ámbitos: médico, educa vo y de salud
mental. La coordinación entre los dis ntos niveles asistenciales es
fundamental ya que buen entendimiento entre un
equipo multidisciplinar facilitará y ayudará la mejoría del paciente. Por
equipo mul disciplinar se en ende la participación de: UCI, Neurocirugía,
Neurología/ Neuropsicología, Enfermería, Rehabilitación, Psicología/
Psiquiatría, Logopedia, Terapia Ocupacional, Trabajo Social, La escuela, Los
padres y familiares, etc.

Habitualmente en una rehabilitación se dis nguen tres modalidades. Se ene que

saber en cada momento cual se u liza y los beneficios y perjuicios que esto
comporta. Las tres modalidades de rehabilitación cogni va son (Parenté i
Herrmann, 1996 (2) )

Rehabilitación Sustitución Compensación

Consiste en la Referente a Es la u lización de
recuperación de la asimilación de a l g ú n elemento
la función la función e x t e r n o al sujeto
deteriorada. deteriorada por para que compense
otra conservada. la
función deteriorada
(por ejemplo,
u lizar una
calculadora en
lugar de sumar
mentalmente).

Existen pocos programas de rehabilitación para niños con lesiones

cerebrales adquiridas y, igual que los protocolos de valoración, a menudo son
extrapolaciones del adulto o de niños con trastornos de aprendizaje.

19
Es necesario que se evalúen de forma sistemática los programas
de intervención en niños con TCE para poder desarrollar en un futuro estrategias
terapéuticas específicas para este grupo de población.

Para diseñar un programa de tratamiento se tienen que seguir los

siguientes pasos (Van Zomeren, 1994):

Analizar las tareas que se utilizarán: conocer qué procesos activa la tarea, si
se tiene que realizar en un tiempo determinado o no, si se tiene que realizar
con interrupciones o se tiene que hacer de forma continuada hasta el final,
como está estructurada y qué habilidades son necesarias para
su realización.
Adaptar la tarea o ambiente: poco a poco se tiene que reducir la presión del
tiempo y el número de subtareas utilizadas, minimizar las interrupciones y
listar la secuencia de las tareas.
Analizar los déficits del sujeto: tenemos que saber si los déficits del
paciente son debidos a si este es rápido o lento, si se distrae fácilmente, si
tiene problemas cognitivos adicionales o si presenta problemas motores,
entre otros.
Analizar el potencial de compensación: se tiene que conocer la posibilidad
de compensar el déficit, en caso de que se tenga que recorrer a variables
externas.

En el momento de poner en práctica el programa de rehabilitación se debe tener

en cuenta unas pautas (López-Luengo, 2000 (3) ):

El entrenamiento tiene que ser individual, perfectamente adaptado a los

déficits del sujeto y aprovechando su potencial, independientemente de que
el tratamiento se realice en un contexto de grupo. El programa escogido se
tiene que adaptar a las necesidades individuales de cada individuo y tiene
que ser útil para su vida cotidiana.
El entrenamiento cognitivo tiene que empezar por los aspectos
más nucleares y se tiene que programar la generalización a nivel más molar
a través de tareas en la vida diaria del sujeto que comprometan
las funciones cognitivas entrenadas.
Se tiene que empezar con unas tareas que exijan del sujeto unas
demandas mínimas de su capacidad atencional, de manera que sea
necesario un pequeño esfuerzo para realizarlas, pero que asegure que
se tendrá éxito, e ir progresando en la dificultad poco a poco, según se vaya
consiguiendo el criterio adecuado.
Después de conseguir mejoras en las pruebas se utilizará material de la vida
real. Para facilitar la generalización se tiene que entrenar al sujeto en
diferentes tipos de tareas (por ejemplo, visuales, auditivas, táctiles) o en
tareas que exijan diferentes respuestas (hablar, apretar una tecla o escribir).
Ajustar el nivel de dificultad. El sujeto nunca tiene que acabar una sesión
donde haya habido más errores que aciertos.

20
 Se tiene que incluir un componente educacional para favorecer la
motivación y la autoobservación.
· Se tiene que realizar un entrenamiento metacognitivo, hecho que implica
explicar qué es la atención y dar estrategias para dirigir la atención de
forma adecuada. Así las primeras sesiones empezarán explicando todo esto
al sujeto y en las siguientes el terapeuta tiene que hacer que el sujeto lo
explique con sus propias palabras y de esta manera asimila la información.
Este es el primer paso fundamental de todo proceso de una intervención
cognitiva.
Se tiene que intervenir en todas las áreas afectadas, de forma serial,
organizándolas en un orden jerárquico.
Se tiene que utilizar material que motive al niño o adolescente.
Se tiene que proporcionar feedback sobre el rendimiento.
Se tiene que recompensar todos los éxitos obtenidos, así como el esfuerzo
realizado.

Parenté i Herrmann, 1996 (2)

Parenté, R. y Herrmann, D. (1996). Reentrenamiento de estrategias de

memoria. Temas de trastornos del lenguaje , 17 (1), 45-57.

López-Luengo, 2000 (3)

Vázquez Valverde, C., Muñoz, M., Muñiz, E., López Luengo, B.,
Hernangómez, L., & Díez, M. (2000). La evaluación de resultados en el
tratamiento y rehabilitación de trastornos mentales crónicos. Revista de la
Asociación Española de Neuropsiquiatría., 20(74), 207-228.

21
Lesiónes cerebrales

A pesar del alto índice de lesión cerebral, muchos profesionales del campo de la
Medicina y de la Educación no están atentos a las consecuencias de las
lesiones cerebrales que se dan en la infancia. Los alumnos con lesión cerebral
quedan equivocadamente clasificados como niños con problemas de aprendizaje,
trastornos emocionales o retardo mental.

El hecho de que el niño haya recuperado lo suficiente como para volver a la

escuela no quiere decir que el niño haya recuperado toda su capacidad anterior a
la lesión. Aunque los niños con lesión cerebral pueden mostrar una conducta
similar a la de los niños que han nacido con otro tipo de condición o discapacidad,
es importante reconocer que los efectos inmediatos causados por el traumatismo
son muy diferentes.

En muchos casos los niños pueden recordar cómo eran antes del accidente, hecho
que puede originar muchos problemas emocionales y psicosociales, diferentes a
los que típicamente se encuentran en los niños con discapacidades de origen
congénito. Además, el trauma puede impactar sobre la familia, amigos y
profesionales que recuerden como era el niño antes y pueden tener dificultades al
cambiar y ajustar sus metas y expectativas anteriores a las de la situación actual.

Por lo tanto, para satisfacer las necesidades del niño, es muy importante planificar
cuidadosamente la vuelta a la vida cotidiana, y como niños que son, el retorno a
la escuela. Se debe determinar si es conveniente una introducción paulatina al
horario escolar o no, si el niño necesita aprender de nuevo el material que había
estudiado previamente, si el ritmo del profesor se tiene que adaptar al ritmo del
alumno, si se necesita supervisión para las necesidades más básicas (ir al lavabo,
comer, desplazarse...), si necesita más períodos de descanso, etc.

Es importante remarcar que a través de la intervención terapéutica temprana y

continua la severidad de los síntomas disminuyen.

Sobre la rehabilitación cognitiva hay mucho publicado en población adulta y no

tanto en población pediátrica.

Hasta hace poco todos los esfuerzos de los hospitales se centraban en salvar la
vida de los pacientes que han padecido algún daño cerebral y, en el mejor de los
casos, conseguir cierta independencia motriz mediante rehabilitación física.

Los medios técnicos y los avances sobre el conocimiento del cerebro en el campo
de las neurociencias, y dentro de ellas, la Neuropsicología, han dotado a los
profesionales que trabajan con este po de pacientes, de un excelente
armamentarium para afrontar con mayores garan as de éxito el abordaje de los
pacientes con daño cerebral.

El sistema de salud público ofrece una buena especialización en los tratamientos

22
físicos de los pacientes con daño cerebral, y en general, pone a su disposición una
adecuada red de recursos sanitarios, pero no actúa con la misma disposición en
aquello referente a las secuelas cognitivas.

Las consecuencias de la falta de prestación a estas secuelas enen una especial

relevancia, ya que este importante colec vo de personas, por la alta incidencia
del daño cerebral y por la temprana edad en que los sufren, vienen a suponer un
elevado coste a la sociedad en general y, de una manera muy par cular, a
sus familiares, los que tendrán que afrontar a las necesidades del paciente además
del coste sanitario y social indirecto.

En la mayoría de los casos, esta situación es así porque no se realizan tratamientos

adecuados de rehabilitación cogni va que permitan al paciente volver a
desarrollar una vida más próxima a la «normalidad», es decir, conseguir,
como mínimo, el mayor nivel de autonomía e independencia posibles para las
ac vidades de la vida diaria y, en los casos que sea posible, conseguir desarrollar
un trabajo dentro del mercado laboral.

Con frecuencia se suele argumentar que estos tratamientos no se llevan a cabo

por dos razones principales: la falta de centros especializados en el tratamiento
integral de los pacientes y el elevado coste de los tratamientos. Es cierto que
actualmente hay pocos centros de rehabilitación integral para el tratamiento de
las secuelas del daño cerebral. Por integral se en ende un equipo que pueda
ofrecer al paciente una rehabilitación sica, cogni va, logopédica, ocupacional,
psiquiátrica y psicológica, además de ofrecer terapias de apoyo a los padres y
asistencia social.

Para llevar a cabo esta rehabilitación, es necesario de alguna manera demostrar la

eficacia del tratamiento. Para ello no nos basta el que la familia y la persona que
realiza la rehabilitación nos diga que va mejorando (prác ca muy extendida entre
este sector de profesionales). Necesitamos parámetros obje vos que nos
sustenten esa impresión subje va. Por esto es necesario que antes
de empezar cualquier tratamiento sepamos de dónde par mos. Para poder valorar
esto es necesario realizar una valoración del niño en el momento 0. A par r de
esta valoración deberemos plantearnos unos objetivos a corto y largo plazo.

23
 Ejemplo

Recibimos una pe ción de consulta de un niño de 5 años y medio que

presenta un retraso en la adquisición del lenguaje. En nuestra entrevista y
siguiente valoración vemos que el problema se centra en el habla, en la
reproducción de algunos fonemas. Nuestro obje vo a corto plazo será que
ese niño vaya aprendiendo de una manera jerárquica, empezando por el que
resulta más fácil al más complejo, los fonemas que no sabe. Nuestro obje vo
a largo plazo es poderle darle el alta por haber conseguido que
desaparecieran sus dificultades en el habla, y para poder decir que han
desaparecido es necesario volver a pasar las pruebas necesarias y que los
resultados de estas estén dentro de la normalidad.

Existen infinidad de pruebas en el mercado en lengua española que nos permi rán
hacer este abordaje de una manera más científica. Tampoco debemos caer en el
error de pasarle la misma prueba cada tres meses. Pensad que el simple hecho de
administrar una prueba cogni va a una persona se está dando un efecto de
aprendizaje, por lo tanto, si se la pasamos de nuevo al cabo de poco empo,
observaremos mejores resultados, sin haberle hecho ningún po de rehabilitación
en medio. Por lo tanto, es aconsejable:

Administrar pruebas que sean distintas pero que valoren lo mismo en

los diferentes momentos: momento inicial, momento de control y momento
final.
Administrar la misma prueba, pero dejando entre una valoración y otra
u n empo prudencial. Muchas veces en los manuales de las pruebas
especifica cuando desaparece el efecto del aprendizaje.

Finalmente remarcar que no podemos trabajar con el material de las pruebas. Un

ejemplo claro sería el caso de un niño que ene problemas en la denominación,
que presenta pobreza de vocabulario.

Si le enseñamos las palabras que salen en las pruebas seguramente cuando

queramos administrarle las pruebas de control obtendrá resultados excelentes, y
estos no reflejarán la realidad. Por lo tanto, tendremos que ser
l o suficientemente honestos para no enseñarle el material que u lizamos en
las valoraciones cognitivas.

24
 pautas para cuidar personas con cuadros confusionales
agudos en casa.

- Mantener al niño en ambientes familiares. Viajes y visitas a nuevos lugares

pueden ser entretenido para otros, pero normalmente es agobiante para
personas confundidas. Se ene que evitar la ambigüedad y no
presentar opciones o decisiones innecesarias. Se enen que u lizar
afirmaciones como: «Ahora tenemos que ir a la enda». «Ahora es hora de
ducharse». «Pedro nos vendrá a ver después de cenar».

- Tareas mentales más allá de las capacidades del niño producen ansiedad. Se
ene que evitar confrontar al niño con las funciones que están deficitarias. La
reeducación debe ser llevada a cabo cada día por el mismo terapeuta.

- Intentar mantener una rutina diaria que marque un orden como por ejemplo
las comidas. Hacer la vida predecible. Evitar interrupciones en la ru na.
Introducir paula namente cambios necesarios dentro de la ru na en vez de
hacerlo bruscamente.

- La fa ga es muy poco bien tolerada. Visitar a los médicos después de un

período de reposo. Animar a hacer descansos frecuentes. No se ene que
programar una actividad que dure varias horas sin descansos.

- Se ene que evitar el café y el té porque el efecto es mulante se mul plica.

Se ene que estar alerta a los efectos adversos que pueden presentar algunos
medicamentos.

- Se ene que ofrecer una luz adecuada. Se ene que vigilar la luz de toda
la casa.

- Estar alertas a los posibles cambios que pueda presentar tanto sicos como
mentales (agitación prolongada, gradual aumento de agresividad, cambios del
sueño o patrones de alimentación).

- Puede ayudar poner una radio que sepamos que pone música familiar para el
niño. La televisión puede contribuir a la confusión del ambiente.

- Se enen que an cipar las posibles pérdidas. Es aconsejable coser e quetas

en la ropa por si se pierde saber dónde llamar.

- Se enen que programar espacios de descanso para los cuidadores más

directos.

25
Ideas clave

Ideas clave

Para finalizar, repasemos algunas ideas clave:

Los síndromes neuropsicológicos por lesiones lobares: síndromes del lóbulo

frontal, síndromes del lóbulo parietal, síndromes del lóbulo occipital y
síndromes del lóbulo temporal.
La rehabilitación cognitiva es un proceso terapéutico y su objetivo es
incrementar o mejorar la capacidad del niño para procesar y utilizar la
información.
Este proceso se inicia con una evaluación que permite la detección de
déficit y la elaboración de la intervención. Requiere información sobre las
áreas cognitivas alteradas y preservadas.
El tratamiento cognitivo se basa en la ad aptabilidad del paciente, marcar
objetivos en tiempo determinado, contar con los profesionales que rodean
al niño en estos momentos de recuperación de un
TCE. Una rehabilitación se distinguen tres modalidades.

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Contraportada

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