Acervo 3.

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La Evaluación Cognitiva

Introducción

Los síntomas en los trastornos cognitivos dependen de la localización de las lesiones y no de

la patología. Por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer (EA), los pacientes pueden presentar un
trastorno focal del lenguaje en lugar de la alteración de la memoria autobiográfica frecuentemente
observada, a pesar de presentar la misma histopatología. En este trabajo sobre la evaluación
cognitiva, los autores realizaron un abordaje basado en los síntomas, lo que conduce a la localización
de la patología y al diagnóstico clínico.

Historia

General: Se comienza por establecer el funcionamiento premórbido, es decir, educación,

trabajo, relaciones. El inicio y la evolución temporal del deterioro es tan importante como el conjunto
de déficit (de memoria, lenguaje, conducta). Se debe tratar de interrogar tanto al paciente como al
acompañante en forma independiente. Los antecedentes familiares y los factores de riesgo,
especialmente vasculares, son de particular relevancia. Las enfermedades concomitantes y la
medicación con frecuencia complican los trastornos cognitivos. Debe observarse el grado de atención
y cooperación ya que es un dato sobre la presencia de delirio o de efectos de la medicación. El delirio
puede presentarse como inquietud y distracción o el paciente puede estar quieto y con tendencia al
sueño durante la consulta.

Memoria: Las quejas sobre la falta de memoria son la causa más frecuente de derivación a
una clínica de trastornos cognitivos. La memoria episódica (eventos personales) comprende los
componentes anterógrado (información nueva) y retrógrado (eventos pasados) y depende del sistema
hipocámpico-diencefálico. Un segundo sistema involucra a la memoria sobre el significado de las
palabras y el conocimiento general (memoria semántica) y el sustrato es el lóbulo temporal anterior.
La memoria de trabajo se refiere a una muy limitada capacidad que permite retener información por
pocos segundos y utiliza la corteza prefrontal dorsolateral. Se aplica el término de memoria a corto
plazo, en forma confusa, a un número de trastornos de memoria diferentes pero no presenta un
correlato convincente anatómico o psicológico. La pérdida de memoria anterógrada es sugerida por
el olvido de los eventos personales y familiares recientes, la pérdida de objetos dentro de la casa,
preguntas repetitivas, incapacidad de recordar argumentos de películas o de programas de televisión,
deterioro de la habilidad para tomar mensajes, y la dependencia de listas. La pérdida de memoria
retrógrada es sugerida por la memoria de eventos pasados o perderse.

Generalmente la pérdida de la memoria anterógrada y retrógrada se presenta en forma

simultánea, como en la EA o en el traumatismo cefálico. La amnesia anterógrada pura puede
observarse cuando existe daño hipocámpico, en particular en la encefalitis por herpes simple, tumores
focales del lóbulo temporal o infartos. En la confabulación, en el síndrome de Korsakoff, historias
reales son llevadas fuera de contexto. Un síndrome amnésico transitorio con amnesia anterógrada
pronunciada y retrógrada variable se observa en la amnesia global transitoria, mientras que las
lagunas en la memoria y episodios breves repetitivos de pérdida de memoria sugieren amnesia
epiléptica transitoria.

Los lapsus en la concentración y atención (perder el tren del pensamiento, deambular en una
habitación y olvidar el propósito de la visita) son frecuentes y se incrementan con la edad, depresión
y ansiedad. Los pacientes con pérdida de la memoria semántica suelen quejarse de pérdida de
palabras, el vocabulario se reduce y los pacientes sustituyen palabras como "cosa". Esto es común
en la ansiedad y el envejecimiento.

Lenguaje: Deben notarse los trastornos del lenguaje como poca fluidez, prosodia y
articulación.

Función ejecutiva y del lóbulo frontal: Los trastornos incluyen errores en el planeamiento,
juicio, resolución de problemas, control de los impulsos y razonamiento abstracto. Esto se observa en
la lesión cefálica, EA, leucodistrofias, desmielinización, patología vascular y parálisis supranuclear
progresiva.
 Apraxia: Es útil denominarlas según la región afectada. La apraxia orobucal se asocia con
lesiones del lóbulo frontal inferior izquierdo y la ínsula, y suele acompañar a la afasia provocada por
lesiones en el área de Broca. La apraxia progresiva aislada de un miembro es diagnóstica de
degeneración corticobasal.

Habilidad visuoespacial: La desatención (neglect) visual puede producir un trastorno para

considerar una mitad del cuerpo o para comer lo que se ubica en una mitad del plato. Las
alucinaciones visuales sugieren causa orgánica y son prominentes en la demencia con cuerpos de
Lewy y estados confusionales agudos.

Actividades cotidianas: Criterios recientes incluyen en la definición de demencia el deterioro

de las actividades de la vida diaria -la habilidad para organizar las finanzas, conducir en forma segura,
organizar esquemas de medicación- que frecuentemente se alteran antes que la capacidad de
cocinar, caminar, la higiene personal y continencia.

Evaluación de la conducta: Resulta útil interrogar sobre conflictos en el trabajo o con las
relaciones interpersonales. La pareja puede mencionar conducta social vergonzosa, cambios en la
preferencia de alimentos (en particular comidas dulces) o conducta sexual inapropiada. La apatía o
falta de motivación es común en la EA y la demencia frontotemporal y subcortical. La impulsividad
puede ser marcadora de trastorno en la inhibición, una función del lóbulo frontal inferior.

Trastornos afectivos: Pueden presentarse con ansiedad y depresión como los tumores del
lóbulo frontal, la EA o cualquiera de las demencias subcorticales. Los trastornos afectivos primarios
pueden deteriorar la memoria, la función ejecutiva y el uso del lenguaje.

Evaluación

Orientación: Se estudia en relación al tiempo, lugar y la persona (nombre, edad y fecha de nacimiento).

Atención: Puede evaluarse pidiendo que se deletreen palabras en sentido inverso, que se nombren
los meses del año en orden inverso, entre otros.

Memoria: Se pide que se recuerden un nombre o dirección o los nombres de tres objetos. La memoria
no verbal anterógrada puede evaluarse pidiendo al sujeto que copie y luego recuerde formas
geométricas. Los eventos famosos, resultados deportivos recientes o los nombres de presidentes
pueden utilizarse para evaluar la memoria retrógrada.
Lenguaje: Nombramiento: Se puede evaluar pidiendo al paciente que nombre objetos que se señalan.
Las parafasias fonémicas o semánticas pueden reflejar patología en el área de Broca y la región
perisilviana posterior, respectivamente. Comprensión: Las quejas sobre dificultad para utilizar el
teléfono o el alejamiento de conversaciones grupales pueden indicar trastornos en la comprensión.
Para evaluar la comprensión de palabras pedir al paciente que señale diferentes objetos de la
habitación como "moneda", "llave". La comprensión de oraciones puede examinarse mediante
órdenes simples como "toque la lapicera y luego el reloj". Repetición: Utilizar series de palabras y
oraciones de creciente complejidad. Lectura: La falla para comprender se suele acompañar con la
incapacidad de leer en voz alta, pero lo inverso no es necesariamente cierto. Se evalúa escribiendo
una orden simple como "cierre los ojos". Escritura: La escritura involucra coordinación de
componentes centrales (deletreado) y periféricos (formación de letras). Acalculia: Se refiere a la
incapacidad de leer, escribir y comprender números y no equivale a la incapacidad de realizar cálculos
aritméticos.

Función ejecutiva: La fluidez fonológica se evalúa pidiendo al paciente que nombre la mayor cantidad
posible de palabras que comiencen con una letra particular del alfabeto. La fluidez por categorías se
evalúa con listas de, por ejemplo, animales (15 es un promedio bajo y menos de 10 implica deterioro
franco). Los sujetos con patología subcortical o frontal tienen puntajes bajos en ambas categorías,
pero peor en la primera. En contraste, los pacientes como demencia semántica o EA tienen mayor
deterioro respecto de las categorías. La impulsividad puede evaluarse instruyendo al paciente a que
realice un golpe en respuesta a un golpe y que no haga nada cuando escuche 2 golpes.

Apraxia: La evaluación debe incluir: imitación de gestos, uso de objetos imaginados (peinarse, cortar
el pan), movimientos orobucales (soplar una vela, toser) y tareas secuenciales.

Función visuoespacial: La desatención del espacio personal y extrapersonal es causada por lesiones
en el hemisferio derecho, generalmente en las regiones parietal inferior o prefrontal. Los déficit pueden
ser descubiertos por estimulación sensorial o visual bilateral. Copiar formas de tres dimensiones o
dibujar un reloj con números son buenas pruebas para apraxia de construcción. Las agnosias visuales
impiden el reconocimiento de un objeto a pesar de la adecuada percepción. Los sujetos con
prosopagnosia no pueden reconocer rostros familiares.
Pruebas cognitivas

La más usada es el Mini Mental State Examination.

Prueba Puntuación
¿En qué año, estación, día (nombre y número, mes, estamos? 5
¿En qué país, provincia, ciudad, lugar, piso, estamos? 5
Se nombran 3 objetos: se enuncian lentamente y se pide al paciente que repita 3
esos nombres (debe repetirlos hasta que aprenda los 3)
Se le pide que cuente de 7 en 7 hacia atrás (5 saltos) o que deletree la palabra 5
“filtro” en sentido inverso
Se le solicita nombrar 3 de los objetos mencionados antes, sin relación entre sí 3
Se le pide describir lo que se le muestra; por ejemplo un lápiz o un reloj 2
Se le hace repetir la frase “los peros, los pros y los contras” 1
Debe ejecutar una orden de 3 pasos (1 punto cada uno); por ejemplo: “Tome 3
una hoja, dóblela y póngala en el piso”
Después de leerla, debe cumplir la orden de “cierre los ojos” 1
Se le pide escribir una oración sencilla 1
Se le hace copiar pentágonos que se entrecruzan 1

Un puntaje < 24 es considerado anormal.

Más completa es el Addenbrooke's Cognitive Examination.

Conclusión

En la evaluación cognitiva, los antecedentes constituyen la guía para la evaluación subsiguiente. En

algunos pacientes no es posible realizar un diagnóstico firme luego de una sola evaluación cognitiva.
Esto es particularmente cierto para los estadios leves de enfermedades neurodegenerativas y refleja
la relativa falta de sensibilidad de la evaluación clínica y por imágenes en la patología temprana. En
dichos casos, el seguimiento y la revaluación continua es invaluable y no debe olvidarse.

Referencia bibliográfica:

Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC con

base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.