M-Ci-Pt-06 Protocolo de Atención de Las Complicaciones de La Cesarea

PROTOCOLO DE
ATENCIÓN DE LAS
COMPLICACIONES
DE LA CESAREA
HOSPITAL
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Código: M-CI-PT-06
SERVICIO DE CIRUGÍA Versión: 1.0
PROTOCOLO DE ATENCIÓN DE LAS Fecha de Aprobación:
HOSPITAL COMPLICACIONES DE LA CESAREA 14/06/2018
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TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN................................................................................................3
2. DEFINICIÓN........................................................................................................3
3. ALCANCE...........................................................................................................5
4. RESPONSABLES...............................................................................................5
5. POBLACIÓN OBJETO........................................................................................5
6. DISPOSICIONES GENERALES.........................................................................5
7. TECNICAS QUIRURGICAS................................................................................7
8. COMPLICACIONES DE LA CESAREA Y SU MANEJO....................................8
9. CLASIFICACIÓN DE URGENCIA/EMERGENCIA PARA REALIZAR UNA
CESÁREA..................................................................................................................8
10. EXÁMENES PREOPERATORIOS Y PREPARACIÓN PARA LA CESÁREA 8
11. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES...........................................12
12. MEDIDAS PREOPERATORIAS....................................................................13
13. MEDIDAS INTRAOPERATORIAS................................................................13
14. MEDIDAS POSTOPERATORIAS.................................................................16
15. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO................18
16. SITUACIONES ESPECIALES.......................................................................19
17. FLUJOGRAMA..............................................................................................20
18. BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................21
19. CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DEL DOCUMENTO..................21
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ESTE DOCUMENTO ES PROPIEDAD DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN JOSÉ DEL GUAVIARE PROHIBIDA SU
REPRODUCCION POR CUALQUIER MEDIO, SIN AUTORIZACION ESCRITA DEL GERENTE
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1. INTRODUCCIÓN
La cesárea es el término utilizado para la terminación del embarazo por vía
abdominal. En el inicio se usó como un procedimiento de urgencia, cuando se
habían agotado todas las opciones de parto vaginal, y se encontraba muy
comprometida la vida de la madre y/o el feto. Por dichos motivos, la
morbimortalidad asociada era demasiado alta; sin embargo con el advenimiento
de las técnicas de asepsia y antisepsia, los antibióticos, así como el uso racional
de la misma, esta morbimortalidad se ha visto reducida de manera sustancial, con
lo cual su incidencia actual oscila entre el 20- 30 % de todos los nacimientos a
nivel mundial. De todos es de anotar que esta última varía de acuerdo al sitio y
nivel de la institución hospitalaria. Por lo anterior La cesárea se transformó en una
cirugía indispensable en la resolución de complicaciones surgidas durante el
embarazo o el parto. La mortalidad es del 5.8 x 100.000 nacimientos. Riesgo
relativo de 5 para mortalidad comparado con parto vaginal.
Dada la alta probabilidad de infección de la herida quirúrgica, algunos autores

plantean la conveniencia de usar antibióticos para todo tipo de cesáreas. Los
estudios indican que, efectivamente, la prescripción de antibióticos es el elemento
que confiere la mayor protección en contra del desarrollo de infecciones de la
herida quirúrgica. Sin embargo, el microorganismo frecuentemente aislado de
infecciones postcesárea (Mycoplasma genital) es resistente a penicilina y
cefalosporinas y que la aplicación de esquemas antibióticos profilácticos no
garantiza la ausencia de infección asociada con la cesárea. Adicionalmente, se ha
observado que el uso de algunos antibióticos reduce la flora anaeróbica del
endocérvix, favoreciendo la proliferación de enterococos. por lo tanto, es
conveniente propiciar el empleo de antibióticos basados en criterios clínicos.
2. DEFINICIÓN
Procedimiento quirúrgico: es la operación instrumental, total o parcial, de

lesiones causadas por enfermedades o accidentes, con fines diagnósticos, de
tratamiento o de rehabilitación de secuelas. De acuerdo con la estructura del
proceso, la atención quirúrgica tiene 3 fases según su relación con el acto
quirúrgico: pre-quirúrgica, fase quirúrgica y postquirúrgica.
Cesárea: La cesárea es un parto por cirugía abdominal. Se aplica cuando el parto

natural por vía vaginal supone un riesgo para el feto o para la madre
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Complicación posoperatoria: Aquella eventualidad que ocurre en el curso

previsto de un procedimiento quirúrgico con una respuesta local o sistémica que
puede retrasar la recuperación, poner en riesgo la función o la vida del paciente.
Postoperatorio inmediato: corresponde a las primeras 24 horas tras la cirugía

periodo que transcurre desde la salida del paciente del quirófano hasta su
traslado a la unidad de hospitalización o domicilio. Habitualmente tiene lugar en la
Unidad de Recuperación Pos anestésica.
Postoperatorio mediato: Abarca desde 24 horas hasta 7 días después de la
cirugía. Se inicia a la llegada del paciente a la Unidad de hospitalización.
Postoperatorio Tardío: va desde el 7 día hasta cumplir un mes después de la
cirugía, aquí lo único pendiente es que culmine el proceso de cicatrización de las
heridas en la piel.
Cesárea: es la intervención quirúrgica que permite extraer un feto mediante
laparotomía e incisión de la pared uterina. Constituye un procedimiento obstétrico
fundamental para reducir daños al recién nacido y a la madre, siempre y cuando
se realice bajo justificación médica.
Cesárea programada: es una intervención programada que se realiza en
gestantes con patología materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto
por vía vaginal.
Cesárea de urgencia: es una intervención cuya indicación surge como
consecuencia de una patología aguda grave de la madre o del feto, con riesgo
vital materno-fetal o del pronóstico neurológico fetal, lo que hace aconsejable la
finalización del embarazo rápidamente.
Distocia: parto difícil prolongado, doloroso, debido a factores fetales, maternos y
alteraciones de la dinámica uterina.
Edad gestacional: es la temporalidad del desarrollo fetal, iniciando a partir del
primer día del último ciclo menstrual.12 Histerotomía: incisión que se realiza en la
pared del útero.
Placenta creta: una condición en donde la placenta se adhiere al músculo del
útero sin existir capa de separación decidual, haciendo difícil su remoción. 12
Presentación pélvica: cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino y la
pelvis del producto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna.12
Embarazo a término precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6

días.
Embarazo a término: edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 días.
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Embarazo a término tardío: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 días.

Embarazo post-término: edad gestacional de 42 semanas o más 15
3. ALCANCE
Este proceso aplica a todo el personal médico y de enfermería responsables de

los diferentes servicios de la ESE Hospital de San José del Guaviare.
4. RESPONSABLES
El protocolo va enfocado a profesionales de enfermería, auxiliares de enfermería,

instrumentadores quirúrgicos, bacteriólogas, auxiliares de laboratorio, personal
médico, especialistas.
5. POBLACIÓN OBJETO
Aplica a todas las gestantes con indicación médicas para atención del parto por
medio de intervención quirúrgica (cesárea) que demanden atenciones médicas en
los diferentes servicios de la ESE Hospital San José del Guaviare.
6. DISPOSICIONES GENERALES
 CUADRO CLÍNICO
Las indicaciones de la Cesárea, las podemos dividir en las siguientes categorías:
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MATERNAS
ABSOLUTAS RELATIVAS
• Distocias mecánicas óseas o de • Distocia dinámica.
tejidos blandos. • Cesárea segmentaria no
• Tumores previos a la complicada.
presentación. • Hipertensión inducida por el
• Carcinoma invasivo de Cérvix. embarazo.
• Herpes genital activo. • Embarazo prolongado.
• Condilomatosis vulvovaginal. • Gestante añosa.
• Cesárea clásica previa.
• Cesárea segmentaria previa
complicada.
• Repetición de la causa de la
Cesárea anterior.
• Miomectomía amplia.
• Cirugía correctiva del piso pélvico
o incontinencia urinaria.
• Inducción fallida.
• Condición materna que
contraindique el expulsivo.
FETALES
• Situación transversa u oblicua.
• Presentación de pelvis. Variedades de posición posteriores
• Variedades de presentación de persistentes.
frente, bregma y cara.
• Macrosomía fetal, con feto no • Restricción del crecimiento
encajado. intrauterino.
• Peso fetal menor de 1000 gr.
• Defectos del cierre del tubo
neural.
• Anomalías de la pared abdominal
anterior.
• Estadio fetal insatisfactorio con
cuello inmaduro.
OVULARES
• Placenta previa.
• Prolapso del cordón.
• Vasa previa.
• Abruptio Placentae moderado con feto vivo.
• Oligoamnios severo.
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7. TECNICAS QUIRURGICAS
La Cesárea para su realización, cuenta con distintos tipos de técnicas, que
asimismo poseen indicaciones propias de ejecución.
A. Transperitoneal: Se realiza a través de la cavidad abdominal. Se divide en:
Corporal: También denominada Clásica, fue la primera técnica de Cesárea

que se realizó. Se hace la incisión a nivel del fondo uterino, sobre el eje
longitudinal de la madre. Permite una extracción más rápida y menos
laboriosa del feto. Sin embargo se presenta mayor sangrado, produce más
adherencias, y tiene mayor riesgo de ruptura uterina en un embarazo
subsecuente.
Las indicaciones las podemos enumerar así:
 Miomas segmentarios.
 Varices segmentarias severas.
 Placenta previa con implantación anterior.
 Carcinoma invasivo de Cérvix.
 Situación transversa de dorso inferior.
Segmentaria: Es la técnica más usada hoy en día. Se realiza la incisión en

la cara anterior del segmento, formado durante el trabajo de parto. Permite
un rápido acceso a la cavidad uterina, tiene un menor sangrado, y en
embarazos posteriores posee un menor riesgo de ruptura uterina.
La histerotomía se puede realizar de dos maneras:
 Kerr: Su forma es transversal arciforme.

 Kronick: Se incide en el segmento en el eje longitudinal. Por esta
característica, se puede presentar como complicación la prolongación de
la incisión caudalmente hacia el Cérvix, vagina o vejiga, o cefálicamente
hacia el cuerpo uterino.
Segmento corporal: Es aquella que se realiza, con una incisión transversal

segmentaria, y una prolongación en forma de T invertida, longitudinal
corporal. Se realiza en fetos de muy difícil extracción.
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B. Extraperitoneal: Es una técnica cuya única indicación es en caso de

Corioamnionitis, para evitar la contaminación de la cavidad abdominal.
8. COMPLICACIONES DE LA CESAREA Y SU MANEJO
Edad gestacional para realizar una cesárea programada, se recomienda realizar la

cesárea programada en los casos clínicamente justificados, sobre las 39 semanas
ya que el riesgo de morbilidad respiratoria es mayor en los recién nacidos por
cesárea que en los que nacen por parto vaginal, y este riesgo disminuye
significativamente después de las 39 semanas.
9. CLASIFICACIÓN DE URGENCIA/EMERGENCIA PARA

REALIZAR UNA CESÁREA
La cesárea urgente es la que se practica para resolver o prevenir una
complicación materna o fetal en etapa crítica, y se clasifica en categorías de
acuerdo a la tabla:
Si la categoría es 1 la cesárea debe realizarse de forma inmediata después de

tomada la decisión.
Si la categoría es 2, la cesárea en la mayoría de las situaciones debe realizarse
dentro de los 30 a 75 minutos de tomada la decisión.
Tener en cuenta la condición de la mujer y el bebé por nacer al tomar decisiones
sobre el mecanismo del alumbramiento. Recuerde que el alumbramiento rápido
puede ser perjudicial en ciertas circunstancias.
10. EXÁMENES PREOPERATORIOS Y PREPARACIÓN

PARA LA CESÁREA
Se recomienda realizar a las embarazadas una evaluación de la hemoglobina
antes de la cesárea para identificar aquellas que tienen anemia. Aunque la pérdida
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de sangre de más de 1.000 mL es poco frecuente después de la cesárea (ocurre

en 4-8 % de las Cesáreas) es una complicación potencialmente grave. Las
embarazadas que han tenido una cesárea anterior por hemorragia preparto,
(desprendimiento, ruptura uterina y placenta previa) tienen mayor riesgo de
pérdida de sangre de más de 1.000 mL y debe realizarse la cesárea en un
establecimiento de salud que disponga de servicios de medicina transfusional.
La incidencia de complicaciones es mayor en la Cesárea con respecto al parto

vaginal. Por dicho motivo se hace necesario determinar las indicaciones para su
realización.
Las infecciones constituyen una de las principales complicaciones asociadas con

la cesárea y uno de los principales motivos de rehospitalización. Entre éstas, la
mayoría corresponde a afecciones de la herida quirúrgica, los niveles de infección
encontrados varían dependiendo de la prescripción o no de antibióticos, entre los
factores que han sido señalados como propicios para el desarrollo de infección
postcesárea están:
 El sobrepeso.
 La ruptura de membranas de más de seis horas de evolución.
 La cesárea de emergencia
 las condiciones socioeconómicas.
 El número de revisiones vaginales
 Nuliparidad.
 Corioamnionitis.
 El volumen de pérdida sanguínea transquirúrgica,
 La presencia de infección en otro sitio.
 Preeclampsia.
Sin embargo, al controlar simultáneamente con algunos factores demográficos: la

duración de ruptura de membranas, el número de revisiones vaginales, la
corioamnionitis, el tipo de incisión cutánea o la duración de la cirugía, únicamente
el grosor del tejido subcutáneo se ha visto asociado con el desarrollo de infección
de la herida quirúrgica.
La dehiscencia de ésta puede provocar hemorragia postparto o ruptura uterina,
ambas situaciones pueden hacer necesaria una histerectomía. Adicionalmente, el
hallazgo de un caso de endometriosis vesical ha hecho suponer que la
dehiscencia de la incisión uterina podría ser el mecanismo de infiltración del tejido
endometrial en vejiga. Asimismo, se ha observado el desarrollo de fascitis
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necrotizante postcesárea. Al respecto, los reportes en la literatura señalan que

ésta se debe a la presencia simultánea de diversos microorganismos, lo que
aumenta la severidad de la infección. Se ha estimado que la incidencia de fascitis
necrotizante es de 1.8 casos por cada 1,000 cesáreas.
La endometritis también ha sido asociada con la práctica de cesárea. Diversos
estudios señalan una frecuencia en cesáreas en general 59 y 16.9% en mujeres
sometidas a cesáreas electivas de repetición. En algunos casos, la endometritis
puede ser tan severa que ocasiona septicemias fatales. Algunos estudios han
encontrado que el desarrollo de ésta se relaciona con el momento de la gestación
en el cual se lleva a cabo la cesárea, siendo más probable cuando se realiza antes
de las 28 semanas. Adicionalmente, la edad parece ser un factor determinante en
su presentación, se ha encontrado una diferencia estadísticamente significativa en
la incidencia de endometritis entre adolescentes (23%) y mujjeres adultas (11%).
Además de las complicaciones identificadas inmediatamente después de la
cesárea, ésta ha sido asociada con patologías que se presentan en el mediano y
largo plazos, como por ejemplo, endometriosis. Se ha propuesto que la
diseminación e implantación de endometrio en el peritoneo es una complicación
frecuente de intervenciones quirúrgicas del tipo de la cesárea, pero que, al no
presentar sintomatología ésta no es identificada. Se estima que, en su
manifestación abdominal, la incidencia de endometriosis postcesárea rebasa 1%.
La mayoría de los reportes señalan la pared abdomina lcomo el sitio más
frecuentemente afectado. Sin embargo, también puede encontrarse en la región
umbilical,7sobre la superficie cutánea, la incisión quirúrgica, o la vejiga.
De igual forma se ha observado que, mujeres con el antecedente de al menos una
cesárea, tienen una mayor probabilidad de presentar placenta previa, se ha
estimado que el riesgo de desarrollarla es cinco veces mayor. Asimismo, se ha
encontrado que el riesgo relativo aumenta con el número de cesáreas. La
asociación positiva entre cesárea y placenta previa es particularmente
preocupante, toda vez que ambas situaciones constituyen en sí mismas y de
manera independiente factores de riesgo para requerir una histerectomía de
emergencia periparto.
En relación con el antecedente de cesárea, los estudios indican un aumento de 18
veces en el riesgo de una histerectomía periparto o un riesgo relativo de 10.78,
Asimismo, se estima que el riesgo es de entre 10% y 16% en el caso de mujeres
con cicatriz uterina y placenta previa y de 3.6% con placenta previa y útero intacto.
Aunque infrecuente, la cesárea también ha sido asociada con manifestaciones
negativas en el aparato digestivo. Una de ellas es la peritonitis por vérnix caseosa
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debida al derramamiento de líquido amniótico en cavidad abdominal al momento

de la cirugía y otra, la aparición de pseudo-obstrucción aguda del colon, también
conocida como síndrome de Ogilvie. La peritonitis desarrollada puede ser tan
severa como para requerir resolverse mediante una histerectomía, particularmente
cuando han transcurrido varios días postcesárea.
El daño accidental a vejiga o ureteros durante la cesárea o como consecuencia de
ruptura uterina puede derivar en fístulas vesicouterinas. Aunque se consideran
complicaciones raras de la cesárea, algunos autores señalan la práctica de ésta
como el principal riesgo de desarrollar fístulas vesicouterinas iatrogénicas,
indicando que el riesgo de daño a la vejiga aumenta conforme se realizan
cesáreas de repetición. Aunque ciertos tratamientos conservadores han probado
ser exitosos en algunos casos, en ocasiones, la severidad del daño provocado por
la fístula hace necesaria la reparación quirúrgica de la lesión inclusive realizar una
histerectomía.
El antecedente de cesárea aumenta el riesgo de presentar ruptura uterina..
Asimismo, la ruptura uterina es una de las indicaciones más frecuentes para llevar
a cabo una histerectomía. Sin embargo, se ha encontrado que el tener un parto
vaginal después de una cesárea reduce el riesgo de ruptura uterina en ocasiones
subsecuentes y que, a nivel poblacional, el aumento de la frecuencia de partos
vaginales posteriores a cesárea no afecta la incidencia de ruptura uterina. La
revisión del proceso de cicatrización uterina a través de resonancia magnética
indica que se requieren al menos seis meses para la recuperación de la zona
afectada. Sin embargo, el estudio histológico de úteros de mujeres con el
antecedente de cesárea, señala que los cambios anatómicos secundarios al
proceso de cicatrización pueden provocar la manifestación de síntomas tales
como menorragia, dolor abdominal bajo, dispareunia y dismenorrea.
La asociación entre cesárea y mortalidad materna representa la complicación más
preocupante de la práctica innecesaria de esta intervención o bien de su
realización en condiciones inadecuadas. Los estudios que han observado esta
asociación son de muy diverso tipo y han sido llevados a cabo analizando
poblaciones con diferentes características.
Salud del recién nacido Diversos estudios señalan, un aumento tanto de la
morbilidad neonatal asociada al nacimiento por cesárea, como de las mortalidades
intraparto o neonatal temprana. Las cesáreas llevadas a cabo antes del término de
la gestación se asocian con prematurez iatrogénica, la cual propicia el desarrollo
de cuadros respiratorios severos. El que la cesárea se realice antes de iniciada la
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fase de labor, también aumenta la posibilidad de que los recién nacidos

desarrollen patologías respiratorias.
La cesárea en sí misma y el momento en el cual se realiza no son los únicos
factores asociados al desarrollo de patología respiratoria. El uso de anestesia
regional se ha vinculado con la presentación de acidemia respiratoria aguda en
niños nacidos por esta vía, al igual que la placenta previa.
La incisión quirúrgica también puede provocar daños al producto. Se encontró una
incidencia de 1.8% de lesiones ocasionadas por el bisturí.
La prolongación de la estancia hospitalaria de niños nacidos por cesárea, aumenta
el riesgo de adquirir una infección nosocomial debido a la intensa exposición a
microorganismos, que además son muy diversos.
11. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES

INTRAOPERATORIAS POSOPERATORIAS
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• Lesiones intestinales. • Hemorragia postparto.

• Lesiones vesicales. • Embolia de liquido amniótico.
• Lesiones ureterales. • Infecciones: Endometritis
• Desgarros y prolongaciones de postparto (primera causa de
la histerotomía fiebre poscesarea), miometritis,
peritonitis, infección de herida
quirúrgica
• Absceso de la herida quirúrgica,
hematoma
• Atelectasias, neumonía
• tromboembolismo pulmonar
Trombosis venosa profunda
Tromboflebitis
• dehiscencia
• Histerorrafia
• Anemia Cefalea pospunción
• Dolor pélvico
• Adherencias
• Acretismo, placenta previa,
ruptura uterina en gestaciones
futuras
• Endometriosis de la herida
quirúrgica,
• Fístulas vesicovaginales y
vesicouterinas
Hay que dar un uso racional a esta vía del parto incluson paciente con cesarea
previa pueden tener trabajo de parto vaginal bajo estrictas condiciones clínicas y
de monitorización como:
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 Periodo intergenésico mayor de 18 meses.

 Cesárea anterior segmentaria.
 Cesárea anterior no complicada.
 Cesárea anterior realizada en sitio adecuado, con personal idóneo.
 No repetición de la causa.
 Consentimiento por parte de la paciente.
 Instrumentación del parto.
 Posibilidad de realización de Cesárea de urgencia.
12. MEDIDAS PREOPERATORIAS
 Informar a la paciente del procedimiento y diligenciar el consentimiento

 Hidratación por lo menos 1000cc de cristaloides.
 Venopunción en antebrazo jelco # 16 o 18.
 Vestir a la paciente con camisón estéril administrado por enfermería, gorro
y polainas.
 Preparación de la piel: recorte del vello púbico (tercio superior- no rasurado
por mayor riesgo de infección de la herida quirúrgica) Aseo de la piel con
clorhexidina
 Sonda vesical a cistoflo. Calibre 12 o 14 Fr.
 Aplicación de antibiótico 30 minutos antes de la incisión: cefazolina 1gr. En
caso de alergia a los betas lactámicos puede utilizarse Clindamicina 600mg
IV.
 Verificación de criterios de admisión en el Servicio de Cuidados Intensivos y
alertar si es el caso.
 Colocación de campos operatorios.
13. MEDIDAS INTRAOPERATORIAS

A. INCISIÓN: Laparotomía:
 Pfannenstiel de elección.
- Mediana infraumbilical en caso de cicatriz previa, urgencia extrema o
sospecha de dificultad técnica con la realización de la incisión de
Pfannenstiel.
B. HISTEROTOMÍA:
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Segmentaría: (o de Kerr): incisión transversal semilunar o arciforme a nivel del

segmento uterino inferior, con convexidad inferior. En la actualidad es la técnica de
elección por:
 Se practica en la parte más delgada del útero, donde es más fácil de incidir
y reparar el útero.
 La disociación de las fibras uterinas es fácil de realizar en esa zona por
menor presencia de masa muscular.
 Sangrado intraoperatorio menor.
 El peritoneo de esta zona es laxo y se diseca fácilmente.
 Adherencias posquirúrgicas menos frecuentes.
 Menor riesgo de sufrir dehiscencias en embarazos futuros, ya que la
dinámica uterina es menos intensa a nivel del segmento.
Técnica simplificada (Pelosi): En esta técnica para el parto por cesárea, se
realiza una incisión transversa baja en la piel con un bisturí. Se hace una incisión
del tejido subcutáneo y la fascia con electrocauterio. El borde superior de la
incisión de la fascia se eleva y el rafe mediano se diseca con electrocauterio, de 2
cm a 3 cm en dirección cefálica. Los músculos rectos se separan mediante
disección roma con los dedos para identificar el peritoneo subyacente, al que se
entra mediante la introducción del dedo índice hacia arriba, o mediante disección
aguda según sea necesario. El peritoneo y los músculos se separan hasta la
extensión completa de la piel. En esta técnica no se crea un pliegue vesical antes
de la histerotomía. Después del nacimiento del recién nacido, se espera la
expulsión espontánea de la placenta antes de cerrar la histerotomía en un plano.
La fascia se cierra y los bordes de la piel se aproximan con grapas. Esta técnica
se asocia con una reducción en el tiempo operatorio y en la pérdida de sangre,
mejores resultados para las pacientes y menor costo global.
C. EXTRACCIÓN FETAL Y ALUMBRAMIENTO:
De acuerdo con técnica clásica, se orienta la presentación fetal hacia la herida
uterina, para proceder a la extracción del feto introduciendo la mano con la palma
abarcando la presentación. Se puede utilizar una de las ramas de las espátulas de
Velasco para facilitar la extracción de la cabeza fetal, lo que además, puede
disminuir la presentación de desgarros a nivel del segmento y el sangrado
secundario a dichos desgarros. Se orienta la cabeza y el ayudante hace presión
suave sobre fondo uterino, luego de la salida de los hombros se administran
oxitócicos por vía endovenosa para mejorar el tono uterino y disminuir el
sangrado. Las dos opciones de manejo con oxitócicos mas frecuentes son:
Infusión de oxitocina I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000
cc de cristaloides (1a, A) para pasar en 6-12 horas. Debido a sus efectos
hemodinámicos, ya no se recomienda el uso de bolos de oxitocina. Carbetocina en
dosis de 100 mcg (1 mL) IV diluido en 10 cc pasar en un lapso no menor a 1
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minuto. (1a, A). Se recomienda esperar la expulsión espontánea de la placenta y

no la extracción manual, los estudios han demostrado disminución de la pérdida
de sangre y reducción de la endometritis posparto. Posterior al alumbramiento se
realiza revisión de cavidad uterina e histerorrafia, cuya técnica varía de acuerdo
con el cirujano.
D. HISTERORRAFIA
La sutura puede ser en un solo plano con puntos separados o puede ser con
puntos continuos, técnica ideal frente a la sutura en dos planos, ya que se produce
menos isquemia de tejido por el material de la sutura y la cicatrización es mejor.
Otra posibilidad es la sutura continua en dos planos, el primero para hacer
hemostasia y el segundo invaginante, esta técnica es ideal en caso de cesárea
corporal ya que el musculo uterino es grueso. El material empleado debe ser
reabsorbible, tipo catgut crómico o acido poliglicólico. La sutura inicia un poco más
atrás de los ángulos, con puntos simples o cruzados, tratando de dejar la
anatomía igual y haciendo hemostasia de forma cuidadosa.
E. CIERRE DE PERITONEO VISCERAL
Algunos autores sugieren que no es necesario cerrar el peritoneo, pues existe
evidencia sobre la peritonización espontánea y por lo tanto no es un paso obligado
F. REVISIÓN DE CAVIDAD PÉLVICA
La histerotomía normalmente viene acompañada de un sangrado importante que
termina en la cavidad peritoneal, principalmente hacia las goteras parietocólicas, y
por esta razón su revisión y limpieza forman parte de la cirugía.
G. CIERRE DE PERITONEO PARIETAL
Al igual que con el peritoneo visceral, el cierre no es un paso obligado, aunque es
recomendado, principalmente cuando existe un mayor riesgo de sangrado).
H. AFRONTAMIENTO MUSCULAR
Se trata de puntos separados que se colocan con sutura absorbible tipo catgut
cromado.
Cierre de aponeurosis: Con una sutura de absorción lenta, tipo vicryl 1, se hace
una sutura continua simple, en la que se debe tener especial atención en
mantener la tensión sobre la sutura, para disminuir el riesgo de dehiscencia.
I. 10. SUTURA DE PIEL
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Para esta sutura, se ha abandonado el uso de puntos separados y de las

materiales no absorbibles trenzados como la seda que eran la norma hace
algunos años. Actualmente la sutura es intradérmica con monofilamentos no
absorbibles como prolene o nylon 2-
14. MEDIDAS POSTOPERATORIAS

Los cuidados postoperatorios consistirán en:
A. INMEDIATAS
Medición horaria de signos vitales durante las primeras 4 horas y posteriormente
cada 8 horas hasta el alta de la paciente.
Después de la recuperación de la anestesia, debe controlarse la frecuencia
respiratoria, frecuencia cardíaca, la presión arterial, el dolor y la sedación, y el
sangrado, cada media hora durante 2 horas y cada hora a partir de entonces
siempre que los signos sean estables o satisfactorios. Si los datos no son
estables, observar con más frecuencia y recomendar la revisión médica
especializada.
Para las mujeres que han recibido opioides intratecales, debe realizarse mínimo
un seguimiento cada hora de: la frecuencia respiratoria, la sedación y el dolor de
por lo menos 12 horas para morfina y 24 horas para diamorfina*. *diamorfina:
opción terapéutica, no consta en el CNMB.
Para las mujeres que han recibido opioides epidurales o analgesia controladas con
20 opioides, debe realizarse un seguimiento por hora de las puntuaciones de la
frecuencia respiratoria, la sedación y dolor a lo largo del tratamiento y durante al
menos 2 horas después de la interrupción del tratamiento.
Manejo del dolor: Mientras no haya contraindicación, se pueden administrar
antiinflamatorios no esteroideos post-cesárea como un complemento a otros
analgésicos, ya que reduce la necesidad de opioides.
Vigilancia de la diuresis durante las primeras 12 horas
Retiro de sonda vesical lo más temprano posible y vigilar características de
micción espontánea después del retiro.
Goteo de oxitócicos (según protocolo).
Cuidados de la herida: en sala de cirugía cubrir con gasa estéril y micropore,
retirar a las 24 horas y dejar descubierta. Evaluar la herida para detectar señales
de infección (por ejemplo, aumento del dolor, enrojecimiento o secreciones),
separación o dehiscencia.
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Estancia hospitalaria: Es probable que la estancia hospitalaria sea por más tiempo
después de una cesárea (un promedio de 3 a 4 días) que después de un parto
vaginal (promedio de 1-2 días). Sin embargo, las mujeres que se están
recuperando adecuadamente, estén sin fiebre y no presenten complicaciones
después de una cesárea se les debe ofrecer el alta temprana y el seguimiento en
el hogar, ya que no está asociado con más reingresos al hospital del neonato o de
la madre.
En las mujeres que han tenido una cesárea y que tienen síntomas urinarios se
debe considerar el posible diagnóstico de: Infección del tracto urinario,
Incontinencia urinaria de esfuerzo (ocurre en alrededor del 4 % de las mujeres
después de la cesárea), Lesión en el tracto urinario (ocurre en alrededor del 1 por
1000).
Vigilancia estricta de hemorragia: En caso de presentarse, debe evaluarse la
capacidad resolutiva de la institución y si es necesario deberá ser remitida a un
nivel de mayor complejidad, previa identificación de su causa, estabilización
hemodinámica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la institución de
referencia.
NOTA: Si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse
al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia
materna a libre demanda.
B. MEDIATO
Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas postparto.
 Ademas de las acciones descritas en el puerperio inmediato:
 Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios.
 Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia, infección
puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina,
hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.
 Deambulación temprana.
 Alimentación adecuada a la madre: Administración de dieta líquida después
de 8 horas del procedimiento quirúrgico, una vez iniciado el peristaltismo
intestinal, ordenar dieta blanda.
NOTA: Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre

con su recién nacido.
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15. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU

NEONATO.
En esta fase es preciso dar información a la madre sobre:
 Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.
 Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en
hipogastrio y/o en área perineal, vómito, diarrea. En caso de presentarse
alguno de ellos debe regresar a la institución. Aclarar que lo normal es que
la intensidad del sangrado vaya reduciéndose poco a poco en las 2-3
semanas tras el parto. Si ves que el sangrado se mantiene superior al de la
regla de forma mantenida durante más de 1 semana deberías avisarnos. El
riesgo de infección tras dar a luz es actualmente muy bajo por las técnicas
quirúrgicas/anestésicas, la antisepsia quirúrgica y el uso de antibióticos. La
fiebre en picos con sudoración profusa de predominio nocturno y dolor y
sensación de calor en un punto de la pierna.
 Importancia de la lactancia materna exclusiva
 Puericultura básica
 Alimentación balanceada adecuada para la madre.
 Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar
elegido
 Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y
vacunación.
 Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y
autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
 Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil
del recién nacido en forma inmediata
 La gestante debe egresar con una cita médica ya establecida a fin de
controlar el puerperio después de los primeros 7 días del parto, para
determinar su evolución y detectar complicaciones relacionadas con el sitio
operatorio, superficial o profundo. En caso que se haya formado seroma o
hematoma que haya impedido la adecuada cicatrización de la herida, la
sutura debe dejarse por más tiempo, lo suficiente para lograr una adecuada
cicatrización.
Asesoría sobre el modo de nacimiento a una embarazada con cesárea previa se

debe considerar:
 Preferencias y prioridades maternas

 Los riesgos y beneficios de la repetición de la cesárea.
 Los riesgos y beneficios del parto vaginal planificado después de la
cesárea, incluyendo el riesgo de cesárea no planificada.
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 Informar a las mujeres que han tenido hasta cuatro cesáreas que el riesgo
de fiebre, lesiones en la vejiga y heridas quirúrgicas no varía con la vía de
parto planificada (cesárea o parto normal) y que el riesgo de ruptura uterina,
aunque más alta (0,3%), es raro si se da un parto vaginal.
Retiro de puntos de piel en un intervalo no menor de una semana, momento en

que se debe evaluar la paciente
16. SITUACIONES ESPECIALES

A. Anestesia para cesárea: Las embarazadas que van a ser sometidas a una
cesárea deben ser informadas sobre los diferentes tipos de analgesia post-
cesárea. Se recomienda ofrecer anestesia regional porque es más segura y
produce menos morbilidad materna y neonatal que la anestesia general.
Esto incluye a mujeres que tienen un diagnóstico de placenta previa. A
éstas mujeres se les debe ofrecer efedrina intravenosa o fenilefrina*, y el
volumen de precarga con cristaloides o coloides para reducir el riesgo de
hipotensión que ocurre durante la cesárea. Cada centro obstétrico debería
tener un coche de vía aérea con fibrobroncoscopio para la intubación fallida
durante anestesia obstétrica. Para reducir el riesgo de neumonitis por
aspiración se recomienda ofrecer antiácidos y medicamentos como los
antagonistas del receptor H2 (ranitidina) o los inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol) para reducir los volúmenes gástricos y la acidez antes
de la cesárea. Se recomienda ofrecer antieméticos (metoclopramida u
ondansetrón) para reducir las náuseas y los vómitos durante la cesárea.
La anestesia general para la cesárea no planificada debe incluir
preoxigenación, la presión sobre el cricoides e inducción de secuencia
rápida para reducir el riesgo de aspiración. Se recomienda utilizar efedrina
intravenosa cloruro de sodio o lactato de ringer para reducir el riesgo de
hipotensión que ocurre durante la cesárea. La mesa de operaciones para la
cesárea debe tener una inclinación lateral (derecha o izquierda) de 15 º, ya
que esto reduce la hipotensión materna.
B. Atención del recién nacido Un médico debidamente capacitado en la
reanimación del recién nacido debe estar presente en todas las cesárea,
pero si hay evidencia de compromiso fetal debe estar presentes dos
especialistas con experiencia en reanimación cardio-pulmonar neonatal.
Los recién nacidos por cesárea son más propensos a tener una
temperatura corporal más baja y los cuidados térmicos deben estar de
acuerdo con las buenas prácticas de atención térmica del recién nacido,
incluyendo el método canguro. Se recomienda fomentar y facilitar el
contacto temprano piel con piel entre la mujer y su bebé, ya que mejora la
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percepción materna del niño, las habilidades maternas, la lactancia y brinda

confort al bebé. Se recomienda ofrecer apoyo adicional para comenzar la
lactancia materna tan pronto como sea posible después del nacimiento de
su bebé. Esto se debe a que las mujeres que han tenido una cesárea tienen
menos probabilidades de comenzar la lactancia materna en las primeras
horas después del nacimiento, pero, cuando se establece la lactancia
materna, son más propensos a continuar con la misma tal como las mujeres
que tienen un parto vaginal.
17. FLUJOGRAMA
INDICACION CESAREA
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
ANTIBIOTICO
PROFILACTICO
CESAREA
OBSERVACION Y MANEJO
POSOPERATORIO
CESAREA
SI NO
COMPLICACION
MANEJO DE LA SALIDA
COMPLICACION
1. CONTROL AMBULATORIO
2. SIGNOS DE ALARMA
RECONSULTAR POR EL
SERVICIO DE URGENCIAS
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18. BIBLIOGRAFÍA
 Rayón E, Del Puerto I, Narvaiza MªJ. Manual de Enfermería Médico-

Quirúrgica. Vol I. Madrid: Editorial Síntesis, 2002.
 Norma Tecnica de la Atencion del parto Ministerio de Salud y protección.
 GUIA DE PRACTICA CLINICA GUIA DE PRACTICA CLINICA CESAREA.
Clinica de la Mujer.
19. CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DEL

DOCUMENTO
ELABORÓ REVISO APROBO
Rafael Donado Cesar A. Jaramillo M.

Medico Ginecostectra Gerente
Karen cumbe
Medico auditora
Claudia Y. Vanegas Humberto Moreno Giraldo

Asesora de Gerencia Subgerente de Servicios
de Salud
FECHA DE REVISION O DESCRIPCION GENERAL DEL CAMBIO

VERSION
ACTUALIZACION REALIZADO
1.0 14/06/2018 Se crea por primera vez el documento
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M-Ci-Pt-06 Protocolo de Atención de Las Complicaciones de La Cesarea

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PROTOCOLO DE

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

Dada la alta probabilidad de infección de la herida quirúrgica, algunos autores

Procedimiento quirúrgico: es la operación instrumental, total o parcial, de

Cesárea: La cesárea es un parto por cirugía abdominal. Se aplica cuando el parto

Complicación posoperatoria: Aquella eventualidad que ocurre en el curso

Postoperatorio inmediato: corresponde a las primeras 24 horas tras la cirugía

Embarazo a término precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6

Embarazo a término tardío: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 días.

Este proceso aplica a todo el personal médico y de enfermería responsables de

El protocolo va enfocado a profesionales de enfermería, auxiliares de enfermería,

Las indicaciones de la Cesárea, las podemos dividir en las siguientes categorías:

A. Transperitoneal: Se realiza a través de la cavidad abdominal. Se divide en:

Corporal: También denominada Clásica, fue la primera técnica de Cesárea

Las indicaciones las podemos enumerar así:

Segmentaria: Es la técnica más usada hoy en día. Se realiza la incisión en

La histerotomía se puede realizar de dos maneras:

 Kerr: Su forma es transversal arciforme.

Segmento corporal: Es aquella que se realiza, con una incisión transversal

B. Extraperitoneal: Es una técnica cuya única indicación es en caso de

8. COMPLICACIONES DE LA CESAREA Y SU MANEJO

Edad gestacional para realizar una cesárea programada, se recomienda realizar la

9. CLASIFICACIÓN DE URGENCIA/EMERGENCIA PARA

Si la categoría es 1 la cesárea debe realizarse de forma inmediata después de

10. EXÁMENES PREOPERATORIOS Y PREPARACIÓN

de sangre de más de 1.000 mL es poco frecuente después de la cesárea (ocurre

La incidencia de complicaciones es mayor en la Cesárea con respecto al parto

Las infecciones constituyen una de las principales complicaciones asociadas con

Sin embargo, al controlar simultáneamente con algunos factores demográficos: la

necrotizante postcesárea. Al respecto, los reportes en la literatura señalan que

debida al derramamiento de líquido amniótico en cavidad abdominal al momento

fase de labor, también aumenta la posibilidad de que los recién nacidos

11. CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES

• Lesiones intestinales. • Hemorragia postparto.

 Periodo intergenésico mayor de 18 meses.

12. MEDIDAS PREOPERATORIAS

 Informar a la paciente del procedimiento y diligenciar el consentimiento

13. MEDIDAS INTRAOPERATORIAS

Segmentaría: (o de Kerr): incisión transversal semilunar o arciforme a nivel del

minuto. (1a, A). Se recomienda esperar la expulsión espontánea de la placenta y

I. 10. SUTURA DE PIEL

Para esta sutura, se ha abandonado el uso de puntos separados y de las

14. MEDIDAS POSTOPERATORIAS

NOTA: Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre

15. ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU

Asesoría sobre el modo de nacimiento a una embarazada con cesárea previa se

 Preferencias y prioridades maternas

Retiro de puntos de piel en un intervalo no menor de una semana, momento en

16. SITUACIONES ESPECIALES

percepción materna del niño, las habilidades maternas, la lactancia y brinda

 Rayón E, Del Puerto I, Narvaiza MªJ. Manual de Enfermería Médico-

19. CONTROL DE REVISIONES Y CAMBIOS DEL

ELABORÓ REVISO APROBO

Rafael Donado Cesar A. Jaramillo M.

Claudia Y. Vanegas Humberto Moreno Giraldo

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1.0 14/06/2018 Se crea por primera vez el documento

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