Infecciones TORCH

INTRODUCCIÓN

La infección congénita es una causa bien descrita de mortinatos, así como perinatal. morbosidad. Las
infecciones por TORCH comprenden clásicamente toxoplasmosis, Treponema pallidum, rubéola,
citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (HSV), virus de la hepatitis,virus de inmunodeficiencia humana
(VIH) y otras infecciones, como varicela yparvovirus B19. La epidemiología de estas infecciones varía, y en
personas de bajos ingresos ypaíses de ingresos medios, donde la carga de morbilidad es mayor, las
infecciones por TORCHson los principales contribuyentes a la morbilidad y mortalidad prenatal e infantil
(cuadro 1) .1–1La transmisión de los patógenos puede ocurrir prenatalmente, perinatalmente y
postnatalmente,a través, respectivamente, del paso transplacentario de organismos, del contacto con la
sangre y secreciones vaginales, o por exposición a la leche materna para CMV, VIH y HSV. La evidencia de
infección puede verse al nacer, en la infancia, o incluso hasta años después, porque los orígenes fetales de la
enfermedad del adulto ahora se reconocen cada vez más. losEl recién nacido infectado puede mostrar un
crecimiento anormal, anomalías del desarrollo omúltiples anomalías clínicas y de laboratorio. Muchos de los
síndromes clínicos para aquelloslos virus que se presentan en el período neonatal inmediato se superponen,
como se muestra en la Tabla 2. Algunos tienen estigmas físicos clásicos, como se muestra en las Figs. 1 y 2.
16,17 Para muchos de estos patógenos, estrategias de tratamiento o prevención están disponibles;
reconocimiento temprano, incluida la detección prenatal, es clave, y el proveedor dispone de estándares y
protocolos nacionales e internacionales reconocidos. Este artículo cubre la toxoplasmosis, parvovirus B19,
sífilis, rubéola, virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), VIH; otras secciones están
dedicadas al virus HSV, CMV y varicela zoster.

TOXOPLASMOSIS- Descripción de la enfermedad

El protozoo Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado, que es ubicuo en el medio ambiente, y
cuyos únicos huéspedes definitivos son miembros de la familia felina. Los las formas del parásito son los
ooquistes, que contienen esporozoitos; estos esporozoitos se dividen y se convierten en taquizoítos; Los
taquizoítos se localizan en el tejido neural y muscular y se desarrollan bajo la presión del sistema inmunológico
del huésped en bradizoítos, que se congregan en quistes tisulares. Estos quistes permanecen en el músculo
esquelético y cardíaco, el cerebro y el tejido retiniano, y ganglios linfáticos. Los gatos adquieren la infección al
consumir quistes tisulares de su presa o ingerir ooquistes en el suelo. La replicación ocurre en el intestino del
gato y en los ooquistes. se forman, excretan y esporulan para volverse infecciosas en tan solo 24 horas.

Transmisión / patogenia

Tanto los animales en la naturaleza como los animales criados para el consumo humano pueden convertirse
infectado por ooquistes en el medio ambiente. La infección humana (que no sea congénita) ocurre por la
ingestión de quistes tisulares de carne cruda o poco cocida u ooquistes de contacto con heces de gato o
comida o tierra contaminada, o por transfusión de hemoderivados o trasplante de órganos. Se han aislado tres
genotipos (I, II, III) de T. gondii.

El tipo II es el linaje predominante responsable de hasta el 80% de las infecciones congénitas en Europa y
Estados Unidos. Durante la parasitemia activa, el taquizoíto se replica. rápidamente y destruye las células
infectadas, causando necrosis, que luego puede transformarse en calcificación tisular.
La infección congénita resulta más comúnmente de la transmisión transplacentaria de T gondii después de la
infección primaria materna durante el embarazo, durante un período de alta carga con taquizoítos. Sin
embargo, las mujeres infectadas poco (3 meses) antes de la concepción también pueden transmitir T. gondii
como resultado de una parasitemia persistente, que continúa en el embarazo. Además, la reactivación de la
toxoplasmosis en inmunodeprimidos las mujeres (es decir, las mujeres con VIH) también pueden provocar
toxoplasmosis congénita. Infección con T gondii conduce a una inmunidad de por vida; sin embargo, también
se ha postulado que las mujeres puede estar infectado con un genotipo diferente de T. gondii durante el
embarazo.

Como se muestra en la Fig.3, 25 el riesgo de transmisión aumenta con la fecha del parto materno infección,
desde menos del 15% a las 13 semanas de gestación hasta más del 70% a las 36 semanas.

Epidemiología

La seroprevalencia en mujeres embarazadas varía mucho entre países; el más alto La prevalencia se observa
en regiones con climas tropicales, donde los ooquistes pueden sobrevivir en el suelo, así como en países con
costumbres dietéticas de consumo de carne cruda. La seroprevalencia entre mujeres brasileñas, francesas y
mujeres en los Estados Unidos en edad fértil es de aproximadamente 77%, 44% y 11%, respectivamente.
Prevalencia de La infección congénita varía de 0,1 a 0,01 por 1000 nacidos vivos, con concomitante
disminución tanto de la prevalencia materna como de las infecciones congénitas como resultado de los
enfoques de detección agresivos en ciertos países.

Fig. 2. Hallazgos cutáneos y oftalmológicos de la rubéola congénita. (A) Erupción purpúrica "muffin de
arándanos" y (B) Cataratas. (Cortesía de la biblioteca de imágenes de salud pública de los CDC).
 Fig. 3. Riesgo de TMI de T. gondii por edad gestacional en el momento de la seroconversión materna (n =
1721). Las líneas punteadas son límites del intervalo de confianza del 95%. (De SYROCOT (revisión
sistemática sobre Toxoplasmosis Congénita), Thie´baut R, Leproust S, et al. Efectividad de tratamiento
prenatal para la toxoplasmosis congénita: un metanálisis de pacientes individuales datos. Lancet 2007; 369
(9556): 118; con permiso.)

Correlacion clinica

La mayoría (70% -90%) de los lactantes infectados por T. gondii son asintomáticos al nacer; el clásico La
tríada diagnóstica de síntomas (coriorretinitis, hidrocefalia y calcificaciones intracraneales) es rara, pero sigue
siendo muy sugerente. Manifestaciones más comunes incluir:

 Anemia
 Convulsiones
 Ictericia
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
 Trombocitopenia

Los signos y síntomas de T. gondii se superponen con otras infecciones por TORCH; más severo Las
manifestaciones suelen indicar una infección más temprano en la gestación, mientras que las infecciones
fetales que ocurren en el tercer trimestre suelen ser subclínicas al nacer. Recién nacidos que muestran Los
signos y síntomas leves o nulos todavía tienen un alto riesgo de desarrollar manifestaciones tardías y secuelas
de la enfermedad.28,29 Estas manifestaciones y secuelas incluir:

 Coriorretinitis: Aproximadamente el 20% de los bebés tienen lesiones retinianas al nacer, pero hasta al
90% de los lactantes infectados congénitamente no tratados desarrollan coriorretinitis, en e incluida la
edad adulta temprana30
 Disfunción motora y cerebelosa
 Microcefalia
 Convulsiones
 Discapacidad intelectual (retraso mental)
 Hipoacusia neurosensorial

Discusión- Diagnostico y tratamiento

Prenatal No existe un protocolo de detección universalmente aprobado para T. gondii en mujeres
embarazadas. mujeres: la mayoría de los proveedores adoptan un enfoque basado en factores de riesgo, 8,25
y realizan pruebas hallazgos sospechosos (es decir, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, hepáticas o
esplénicas) en ecografía. El cribado materno comprende

 IgM de T. gondii: Esta prueba tiene una alta tasa de falsos positivos y puede persistir hasta 2 años
después infección aguda
 IgG de T. gondii Las técnicas más sensibles, como las pruebas de avidez de IgG, permiten obtener
resultados más precisos. momento de la infección materna
 Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) La PCR del líquido amniótico a las 18 semanas de
gestación puede determinar la infección fetal y guiar la terapia médica

Tratamiento materno

 Para la infección materna diagnosticada antes de las 18 semanas de gestación, comienza el

tratamiento. con espiramicina hasta que se disponga de los resultados de la PCR y la ecografía25,28
 Si se confirma la infección fetal, el tratamiento cambia a pirametamina sulfadiazina y ácido folínico y
espiramicina
 No existen datos de ensayos sobre la eficacia de cualquiera de estas terapias para reducir la
transmisión al feto o reducir la carga de enfermedad en los lactantes infectados congénitamente; sin
embargo, los datos observacionales29 sugieren tanto una disminución de la infección fetal como
incidencia de secuelas neurológicas graves

Recién nacido posparto con estigmas de toxoplasmosis congénita:

 IgG, IgM e IgA, que es más sensible que IgM, así como suero (y líquido cefalorraquídeo [LCR], si
está indicado); Debe obtenerse PCR. Las pruebas deben realizarse en laboratorios de referencia
con experiencia.
 Exámenes oftalmológicos, auditivos y neurológicos
 La tomografía computarizada de la cabeza es el método preferido de visualización de calcificaciones
intracraneales.

Para los niños diagnosticados prenatalmente con toxoplasmosis, sintomática o asintomática, así como para los
niños diagnosticados postnatalmente, está indicado el tratamiento de 12 meses con pirimetamina y
sulfadiazina. También se administra ácido folínico para minimizar Toxicidad hematológica asociada a
pirimetamina.8,18,28–32 Se recomienda repetir la prueba 1 mes después de la interrupción del tratamiento.
Seguimiento cercano y secuencial con exámenes oftalmológicos seriados, así como auditivos y neurológicos es
el clave para reconocer las secuelas de esta enfermedad.

TREPONEMA PALLIDUM

Descripción de la enfermedad

La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por la espiroqueta Treponema pallidum. A diferencia
de muchas otras infecciones congénitas, la sífilis es tratable y, por lo tanto, es posible prevenir la infección del
bebé. La infección puede ocurrir en el recién nacido como resultado de la transmisión de espiroquetas a través
de la placenta durante el embarazo.

Transmisión / patogenia

Los rasgos característicos de la infección congénita son detectables después de 18 a 22 semanas. gestación,
cuando ocurre la respuesta inmune fetal. Se ha postulado33,34 que la congestión de la placenta como
resultado de una infección puede causar constreñimiento del flujo sanguíneo y dar lugar a resultados adversos
graves en el embarazo, como aborto espontáneo y muerte fetal. El diagnóstico y tratamiento de la sífilis en la
madre durante las visitas previas al parto es fundamental para prevención de la transmisión maternoinfantil
(TMI) de la sífilis. Reconociendo el las etapas de la infección materna es importante. La etapa primaria (3-6
semanas) presenta como una pápula indolora que se resuelve espontáneamente. La etapa secundaria ocurre
de 6 a 8 semanas después, con inflamación difusa y erupción diseminada (a menudo en las palmas y suelas).
Entonces ocurre la etapa latente, en la que las mujeres son característicamente asintomático. Si no se trata, la
sífilis materna puede progresar a la fase final o terciaria. etapa de la enfermedad, que se caracteriza por
granulomas que afectan los huesos y articulaciones, así como los sistemas cardiovascular y neurológico.
Infección del neonato ocurre cuando la infección materna está activa, no se trata adecuadamente o no se
trata. El riesgo de sífilis congénita depende del estadio de la infección materna y de la etapa de la infección en
el momento de la exposición durante el embarazo. Uno de los mas importantes Los factores de riesgo de
infección neonatal es la falta de atención prenatal materna, incluida la atención prenatal. visitas a la clínica,
detección y tratamiento de la sífilis.35 Otros factores que aumentan el riesgo de transmisión de la sífilis
congénita incluyen títulos de prueba no treponémicos altos, etapas de la sífilis durante el embarazo,
tratamiento tardío de la infección (p. ej., poco tiempo entre tratamiento y parto), y falta de tratamiento
completo

Epidemiología

La TMI de la sífilis está disminuyendo, pero aún prevalece en los Estados Unidos. Los centros estadounidenses
para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estima que la tasa anual de La sífilis secundaria entre
las mujeres fue de 0,9 casos por 100.000, lo que representa aproximadamente 1500 casos en 2012.37 La
incidencia de sífilis congénita fue de 7,8 casos por 100.000 nacidos vivos para un total de 322 casos
congénitos notificados en 201238. estados de los Estados Unidos tienen la incidencia más alta de transmisión
maternoinfantil de sífilis.39 Las estimaciones mundiales de mujeres embarazadas con sífilis indican que
aproximadamente 2 millones de mujeres se infectaron en 2003 y 1,4 millones de casos en 2008.35,40
Organización Mundial de la Salud (OMS) se basan en informes voluntarios de los países, que son incompletos y
variables. Sin embargo, a partir de los datos notificados, se puede concluir que la sífilis materna es un
problema importante en los países africanos y en los países de las Américas. Además, también se han
documentado aumentos recientes de la seroprevalencia en China.37 En 2007, la OMS lanzó un programa para
la eliminación mundial de la sífilis con el objetivo de 50 o menos casos de sífilis congénita por cada 100.000
nacidos vivos. Estos Los objetivos debían lograrse mediante intervenciones estructuradas de prestación de
servicios, incluidas aumentar el número de mujeres que tienen al menos 1 visita de atención prenatal
(cumplimiento del 95%), aumento de las pruebas de las mujeres embarazadas (cumplimiento del 95%) y
tratamiento temprano de la sífilis en el embarazo (95% de cumplimiento).

Correlacion clinica

Una revisión de la literatura y un metanálisis recientes sobre los resultados adversos de la sífilis materna
infección de 1917 a 200042 mostró que el rango de resultados adversos del embarazo osciló entre 53% y
82% en mujeres no tratadas versus 10% a 20% en mujeres sin sífilis. Un estudio para estimar el impacto
global de los resultados adversos en el embarazo basado en la vigilancia prenatal encontró que 520.905
resultados adversos ocurrieron debido a la sífilis materna. Estas estimaciones incluyeron 212,327 mortinatos,
92,764 muertes neonatales, 65,267 prematuros o bajos recién nacidos con peso al nacer y 151.547 recién
nacidos infectados.35 Aproximadamente el 66% de los los resultados ocurrieron en los asistentes a la clínica
prenatal que no fueron evaluados ni tratados.

La evidencia clínica de la sífilis congénita puede caracterizarse como manifestaciones tempranas (dentro de 2
años) y tarde. Los primeros hallazgos pueden incluir hepatoesplenomegalia, resoplidos (nasales secreciones),
linfadenopatía, lesiones de las mucosas, neumonía, osteocondritis y pseudoparálisis, erupción maculopapular,
edema, anemia hemolítica negativa de Coombs, y trombocitopenia. Los bebés no tratados, incluso aquellos sin
evidencia temprana de infección, puede presentarse con manifestaciones que involucran el sistema nervioso
central, huesos y articulaciones, dientes, ojos y piel. La tabla 3 muestra las secuelas tempranas y tardías de la
sífilis congénita.

Discusión- Diagnostico y tratamiento- Cribado materno prenatal

 Todas las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas de detección de sífilis en la primera visita
prenatal; muchos abogan por repetir la detección en el momento del parto44

El tratamiento materno comprende:

 Penicilina benzatínica intramuscular (IM); mujeres embarazadas con sífilis que son alérgico a la
penicilina debe ser insensibilizado

Postnatal

 El diagnóstico de sífilis congénita se puede realizar mediante el examen de la placenta. (microscopía de

campo oscuro para detectar espiroquetas, que es clínica y prácticamente no disponible en la mayoría
de entornos)

 Después de la evaluación de la prueba materna, se debe realizar la prueba al lactante utilizando

pruebas serológicas no treponémicas, que incluyen:

La prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas o La prueba rápida de recuperación de

plasma

 Las pruebas no treponémicas detectan anticuerpos contra la cardiolipina

 Pueden producirse resultados falsos negativos en la sífilis congénita como resultado de títulos altos
(llamado efecto prozona) y, por lo tanto, diluir la muestra antes de la prueba es recomendado
 Las pruebas reactivas no treponémicas deben confirmarse con una prueba específica de Treponema.
prueba, como:
Absorción de anticuerpos fluorescentes, pruebas de microhemaglutinación para anticuerpos para T. pallidum,
el inmunoensayo enzimático de T. pallidum o las pruebas de aglutinación de partículas de T. pallidum.

Orientación sobre la interpretación de las pruebas maternas e infantiles, así como el tratamiento Las pautas
respaldadas por la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) se proporcionan en página 695 del Informe
AAP 2012 del Comité de Enfermedades Infecciosas.

RUBÉOLA

Descripción de la enfermedad

La rubéola congénita es una infección con un virus de ARN de sentido positivo monocatenario. La transmisión
e infección de la madre se produce por inhalación de partículas aerosolizadas de un individuo infectado.

Transmisión / patogenia

La rubéola congénita ocurre principalmente después de una infección materna en el primer trimestre (80% -
100%), con una disminución del riesgo para el feto de infección congénita en el segundo trimestre (10% -
20%), pero mayor riesgo nuevamente a término (hasta 60%). Infección con el El virus de la rubéola causa
daño celular y tiene un efecto sobre las células en división. Los efectos patológicos resultan en vasculitis
necrotizante progresiva y respuesta inflamatoria focal.46 La infección también puede resultar en aborto
espontáneo, muerte fetal o congénita síndrome de rubéola (SRC). Existe un mayor riesgo de transmisión
vertical (80% -90%) de una madre no inmune con infección primaria por rubéola en el primer trimestre del
embarazo, y la infección durante este período se asocia con las manifestaciones más graves al nacer.

Epidemiología

La transmisión autóctona de la rubéola y el SRC fueron declarados eliminados en los Estados Unidos Estados
Unidos en 2004.47 Sin embargo, en todo el mundo, se estima que alrededor de 110.000 nacen con SRC cada
año, y la OMS se ha centrado en la eliminación regional de SRC para 2015

Correlacion clinica

La imagen clásica de CRS es un bebé pequeño para su edad con una constelación de anomalías, incluso:

 Sordera neurosensorial (66%)

 Cataratas (78%)
 Defectos cardíacos (58%) 49: Conducto arterioso persistente, Estenosis de la arteria pulmonar,
Coartación de aorta
 Otros hallazgos oculares: Microftalmia, Opacidad corneal, Glaucoma

Características comunes a otras infecciones perinatales como la erupción del muffin de arándanos, también
puede haber hepatoesplenomegalia y trombocitopenia. Las manifestaciones tardías incluyen una mayor
incidencia de:

 Diabetes mellitus
 Hipertension
 Panencefalitis
 Trastornos del comportamiento
Discusión- Diagnóstico, prevención y tratamiento

La prevención prenatal de la rubéola congénita se logra mediante la vacunación contra la rubéola a todos los
niños y adolescentes. Las mujeres en edad fértil deben tener evidencia de inmunidad a la rubéola. Si les gusta
no ser inmunes, la recomendación del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) es la vacunación
con 1 dosis. de la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (MMR). Las mujeres embarazadas
deben someterse a pruebas serológicas detección con IgG de rubéola si carecen de evidencia de inmunidad
contra la rubéola; ellos quienes son los no inmunes deben ser vacunados con 1 dosis de la vacuna MMR al
finalizar de sus embarazos y recibir asesoramiento para evitar quedar embarazada durante 28 días después
administración de la vacuna MMR

Definiciones de casos posnatales y recomendaciones de pruebas para sospecha y probabilidad Los CRS fueron
publicados por los CDC en 2009.48 El diagnóstico puede basarse en:

 Aislamiento del virus por PCR o cultivo

 IgM específica de rubéola, que generalmente es positiva desde el nacimiento hasta los 3 meses para
congénitas infección

Este diagnóstico se confirma por concentraciones séricas estables o crecientes de IgG específica de rubéola
durante los primeros 7 a 11 meses de vida Puede ocurrir IgM falso positivo

La prueba de avidez de IgG puede ayudar a diagnosticar una infección reciente

 El ARN del virus de la rubéola también se puede detectar mediante PCR con transcriptasa inversa en
hisopos nasofaríngeos, orina, LCR y sangre al nacer

No se dispone de tratamiento específico para niños infectados. Todos los casos sospechosos de SRC debe
informarse a los CDC. Todos los bebés con SRC se consideran contagiosos hasta que tener al menos 1 año de
edad, a menos que 2 cultivos de muestras clínicas obtenidas con 1 mes de negativo para el virus de la rubéola
después de los 3 meses de edad

PARVOVIRUS B19

Descripción de la enfermedad

El parvovirus humano B19 es un virus de ADN monocatenario de la familia Parvoviridae. El parvovirus B19 se
transmite principalmente por gotitas respiratorias, pero la infección por pueden producirse hemoderivados y
transmisión vertical prenatal.

Transmisión / patogenia

Aproximadamente entre el 35% y el 55% de las mujeres en edad fértil no son inmunes al parvovirus. La
incidencia de la infección por parvovirus en el embarazo es aproximadamente del 1% al 2%, y la incidencia
diferencial ocurre estacionalmente o durante las condiciones del brote. La vertical la tasa de transmisión es
aproximadamente del 35%. La infección por parvovirus fetal se produce a través de transmisión
transplacentaria 1 a 3 semanas después de la infección materna, durante el pico viremia materna52-55
Exposiciones ocupacionales (es decir, trabajadores de la salud, cuidado de niños trabajadores o maestros)
históricamente han sido descritos como de mayor riesgo de seroconversión de parvovirus entre el embarazo
temprano y el parto. Sin embargo, el CDC no recomienda que las mujeres embarazadas se abstengan de
trabajar en estas áreas
Correlacion clinica

La infección por parvovirus B19 se caracteriza por una erupción facial distintiva, descrita como mejilla
abofeteada, con una erupción macular laticiforme pruriginosa en el tronco, que se extiende a las extremidades
y puede ir acompañado de una poliartritis. La erupción suele ir precedida por una enfermedad leve e
inespecífica que consiste en fiebre, malestar, mialgia y dolor de cabeza 1 semana antes del exantema. Sin
embargo, muchas mujeres permanecen asintomáticas durante la infección primaria. La infección fetal puede
resolverse espontáneamente o tener consecuencias graves, como hidropesía fetal no inmunitaria y aborto
espontáneo. El parvovirus muestra una alta afinidad por las células progenitoras eritroides. Receptores
celulares, incluyendo el receptor del antígeno del grupo sanguíneo P están presentes en las células
precursoras eritroides. Además, algunos receptores antigénicos están presentes en las células endoteliales y el
miocardio. células y, por tanto, pueden estar infectadas con parvovirus. Ambos daño directo a las células
tóxicas por las proteínas virales y la inducción de apoptosis contribuyen a la muerte celular y las
manifestaciones como anemia fetal y miocarditis. Se cree que el riesgo de complicaciones fetales ser más alto
cuando la infección ocurre antes del final del primer trimestre del embarazo. Fetal las anomalías suelen ser
evidentes en las ecografías prenatales entre la semana 1 y la 33 de gestación, independientemente de la edad
gestacional en el momento de la infección materna

La infección por parvovirus fetal puede provocar:

 Muerte fetal
 Anemia severa
 Hidropesía fetal no inmune causada por insuficiencia cardíaca fetal: Insuficiencia cardíaca de gasto alto
por anemia, Insuficiencia miocárdica atribuible directamente a la infección por parvovirus
 Trombocitopenia
 Síndrome del espejo materno
 La meningoencefalitis es rara pero descrita60

Muchas de estas condiciones requieren un parto prematuro. En el infante, persistente viremia con anemia
causada por aplasia de glóbulos rojos después de una infección perinatal por parvovirus ha sido bien descrito

Discusión- Diagnostico y tratamiento- Prenatal

No existe un protocolo de detección de rutina aprobado para el parvovirus en embarazadas mujeres. El

diagnóstico de infección se realiza si es causado por síntomas maternos con la presentación clínica clásica,
hallazgo sospechoso (es decir, hidropesía fetal) en el cribado ecografía o exposición materna conocida

Diagnóstico de infección materna:

 IgM de parvovirus

Se vuelve detectable en suero de 7 a 10 días después de la infección, alcanza su punto máximo a los 10 a 14
días La sensibilidad de la detección de anticuerpos IgM entre 8 y 12 semanas después. La infección materna
se informa como 60% a 70%.

 PCR de ADN del parvovirus B19

Sensibilidad reportada hasta 96%. Los niveles de ADN de B19V pueden persistir durante períodos más
prolongados después de una infección aguda

 Infección fetal

La PCR de líquido amniótico puede determinar la infección fetal Se recomienda el seguimiento de la hidropesía
fetal y la anemia durante al menos 12 años y hasta 20 semanas después de la exposición

 Tratamiento

No existe tratamiento para la infección materna. El tratamiento fetal está dirigido a la anemia y la hidropesía
fetal posterior, con un objetivo de reducción de la muerte fetal La transfusión fetal intrauterina se ha
convertido en el pilar del tratamiento

El tratamiento posnatal

del recién nacido hidrópico es principalmente de apoyo. La infección congénita persistente manifestada como
aplasia de glóbulos rojos se ha informado, porque la atención de apoyo ha mejorado y la terapia de
transfusión prenatal es ahora ampliamente utilizado. El uso de globulina g intravenosa se ha extrapolado de su
uso en la infección por parvovirus sintomática persistente en huéspedes inmunodeprimidos. Los estudios de
casos en lactantes han demostrado que esta terapia puede ser accidental para mejorar la necesidad de una
transfusión de glóbulos rojos, pero que a menudo se requieren infusiones repetidas durante semanas o meses
después del nacimiento.

Las series de casos solo están disponibles para evaluar los resultados a largo plazo de los lactantes con
infección congénita por parvovirus; se ha postulado que los supervivientes del período neonatal puede tener
un mayor riesgo de deterioro del neurodesarrollo en comparación con estándares de población saludable, pero
estos hallazgos pueden confundirse63; en general, los supervivientes del período neonatal tienen un buen
pronóstico y resultados neurológicos

INFECCIÓN POR VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA PERINATAL

Descripción de la enfermedad

El VIH-1 y el VIH-2 son lentivirus que pertenecen a la familia Retroviridae. Hay 3 distintos grupos del virus en
todo el mundo: M (principal), O (valor atípico) y N (nuevo). Infección por VIH se transmite por exposición a
fluidos corporales infectados, incluso a través del contacto sexual, exposición a sangre percutánea, exposición
de membranas mucosas y TMI durante el embarazo, el trabajo de parto y el parto, o durante la lactancia. La
patogenia de la infección es complejo y no entendido completamente. El VIH infecta las células dendríticas;
replicación activa ocurre en los tejidos linfoides, con la resultante viremia primaria. Esta etapa se sigue por una
pérdida masiva de tejidos linfoides asociados al intestino, regulación a la baja de las células CD8, y la
producción de anticuerpos neutralizantes. Por lo general, no hay manifestaciones clínicas de la infección por
VIH al nacer.

Epidemiología

La infección por VIH-1 adquirida perinatalmente es menos común en los Estados Unidos como resultado de
identificación más temprana de la infección materna por el VIH, acceso a un tratamiento integral del VIH
programas, incluida la terapia antirretroviral combinada (cART) para mujeres embarazadas, y evitar la
lactancia materna. Se ha reducido la tasa de transmisión perinatal del 18% al 32% en la era preantirretroviral
al 1% al 2% en los Estados Unidos como resultado de estas intervenciones.66 En 2011, se estimó que había
192 niños menores de 13 años a quienes se les diagnosticó el VIH en los Estados Unidos.67 A nivel mundial,
La OMS estima que hay 3,2 millones de niños menores de 15 años que viven con VIH. La mayoría (> 90%) de
estos niños vive en África subsahariana. Intervenciones instituidas en entornos de recursos limitados han
reducido el número estimado de niños recién infectados con el VIH de más de 400.000 en 2009 a
aproximadamente 200.000 en 2013.68 El VIH-2 es endémico en algunos países de África Occidental, pero es
poco común en los Estados Unidos. y no se analiza más en este artículo. Tabla 4, de la Actualización mundial
sobre salud Respuesta del sector al VIH, describe el impacto de los esfuerzos para prevenir la transmisión
maternoinfantil del VIH.

Transmisión / patogenia

Hay varios factores que aumentan el riesgo de transmisión perinatal del VIH. Estos Los factores incluyen carga
viral en plasma materno, recuento de CD4 maternos, más avanzado Estadio clínico de la enfermedad de la
OMS, lactancia y mastitis e infección materna aguda.69,70 Un metaanálisis reciente71 informó que el VIH
incidente durante el embarazo y el posparto se asoció con un riesgo significativamente mayor de TMI del VIH.
Cuadro 5 muestra el momento de la transmisión del VIH y algunos posibles mecanismos para transmisión

Discusión- Diagnostico y tratamiento

En los Estados Unidos, se han recomendado recomendaciones para la prueba del VIH al comienzo del
embarazo. promovido por muchos grupos destacados de servicios médicos, incluido el Panel sobre terapia
antirretroviral y manejo médico de niños infectados por el VIH, el Servicio de Salud Pública de EE. UU., la AAP,
el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.
UU. Estos algoritmos de prueba han hecho un impacto significativo en el VIH perinatal como resultado de la
identificación temprana de infección

Cuadro 4- El impacto global de la prevención de la transmisión maternoinfantil

Cuadro 5- Mecanismos y momento de la TMI del VIH

Prueba prenatal: maternal Las oportunidades para la prueba incluyen:

 Al principio del embarazo

 Tercer trimestre de embarazo
 En el momento del trabajo de parto o el parto
 Inmediatamente después del parto

Pruebas posnatales en bebés expuestos al VIH El diagnóstico de la infección por VIH en bebés requiere la uso
de pruebas de ácido nucleico (NAT), incluidos los análisis de ADN del VIH o ARN del VIH. Para alto riesgo
exposiciones, como el VIH materno, o cuando se desconoce el estado del VIH materno, la prueba del Se
recomienda el nacimiento del bebé al nacer.75 En general, las pruebas para el bebé expuesto al VIH deben
ser:

 Dentro de las 48 horas posteriores al nacimiento

 A las 2 semanas de vida
 A las 4 a 6 semanas de vida
 A los 4 a 6 meses de vida

Tanto la PCR del ADN del VIH como el ARN del VIH cualitativo son sensibles para el diagnóstico de la infección
adquirida perinatalmente, aunque la PCR del ADN del VIH puede verse menos afectada por el cART. Por lo
tanto, los bebés que reciben cART al nacer deben ser reexaminados con un NAT de VIH para 4 semanas
después de la interrupción del cART. Las pruebas de ARN del VIH en bebés tienen la ventaja de ser más
sensible que la PCR del ADN del VIH para los virus que no son subtipo B, que se encuentran alrededor del
mundo. Un bebé expuesto al VIH generalmente se considera VIH-1 negativo. si el NAT del VIH es negativo
hasta los 4 meses de edad. Cualquier bebé con un VIH NAT positivo debe repetir la prueba inmediatamente
para confirmar el resultado.

Tratamiento

El TARc temprano para lactantes infectados por el VIH se asocia con una reducción de la mortalidad y logro de
hitos de desarrollo normales y habilidades motoras gruesas cuando en comparación con los lactantes que
presentan retraso del TARc.81,82 La cura funcional informada en un niño infectado por el VIH en Mississippi
llevó a muchos expertos a considerar el inicio temprano de cART para bebés expuestos al VIH. Este niño fue
tratado desde las 30 horas de vida hasta los 18 meses de edad. y mantuvo la supresión viral del VIH durante
un período.83 Sin embargo, los datos actuales ahora muestran Rebote viral del VIH en este niño sin terapia.
Por tanto, el tratamiento empírico al nacer y No se puede recomendar la interrupción del tratamiento después
del inicio temprano. Las recomendaciones de las guías más recientes para la profilaxis antirretroviral (ARV)
infantil son: que se muestran en la Tabla 6 e incluyen:

 Régimen de zidovudina de seis semanas o régimen de 4 semanas si el TARc materno se administró con
 supresión viral constante y sin preocupaciones por la falta de adherencia materna
 El régimen de zidovudina comenzó lo más cerca del nacimiento posible y dentro de las 6 a 12 horas. de
entrega
 Los bebés nacidos de mujeres que no recibieron cART deben recibir 6 semanas de zidovudina
combinada con 3 dosis de nevirapina en la primera semana de vida (primera dosis
 administrada desde el nacimiento hasta las 8 horas, la segunda dosis administrada 48 horas después
de la primera dosis, y tercera dosis administrada 96 horas después de la segunda dosis)
 Consultar al especialista en enfermedades infecciosas pediátricas sobre las opciones de ARV de 3
fármacos
 regímenes de profilaxis para lactantes de riesgo extremadamente alto (p. ej., madre con alto carga,
virus resistente conocido) (se recomiendan discusiones antes de la entrega)

Bebés nacidos de madres de estado desconocido

Se debe realizar una prueba del VIH acelerada de la madre o el bebé (prueba rápida del VIH), seguido por:

 Inicio inmediato de la profilaxis infantil con ARV si la prueba inicial es positiva Si la prueba de
confirmación de la madre del bebé es negativa, profilaxis con ARV infantil puede ser descontinuado
 En los Estados Unidos, los medicamentos ARV contra el VIH distintos de la zidovudina y la nevirapina
no pueden recomendado en bebés prematuros, porque faltan datos de dosificación y seguridad La
consulta gratuita está disponible en la línea directa nacional de VIH perinatal (1-888-488-8765)

Tabla 6- Recomendación para la profilaxis de recién nacidos expuestos al VIH

HEPATITIS B

Descripción de la enfermedad

El VHB es un hepadnavirus circular parcialmente bicatenario envuelto en ADN. Es compuesto por una
envoltura externa de lipoproteínas que contiene el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y una
nucleocápside interna que consiste en el antígeno del núcleo de la hepatitis B (HBcAg). El genoma contiene 4
marcos de lectura abiertos parcialmente superpuestos, que codifican proteínas de la superficie viral, que
corresponden al HBsAg, el antígeno central y el antígeno soluble e (HBeAg), la polimerasa viral que posee una
ADN polimerasa y transcriptasa inversa, una proteína X reguladora esencial para la replicación del virus y la
activación de la expresión de numerosos genes celulares y virales

El virus en sí no es directamente citotóxico para los hepatocitos u otras células; en cambio, el La lesión celular
observada en la enfermedad está relacionada con la respuesta inmune del huésped, la mayoría comúnmente
con células T citotóxicas dirigidas por el VHB. Después de que ocurre la infección, el ADN del VHB y HBsAg
aumentan exponencialmente en el suero. El pico de ADN del VHB y HBsAg se alcanza antes de la enfermedad
aguda, y ambos disminuyen después del inicio de la síntomas. El HBsAg desaparece, a menos que esté
presente un estado de portador crónico.88 Ahora es Se sabe que el genoma del VHB también puede
integrarse en los hepatocitos y producir una infección oculta por VHB, en la que el portador es HBsAg
negativo, pero el virus integrado es capaz de reactivarse y replicarse bajo ciertas condiciones

Transmisión / patogenia

La mayor parte de la TMI del VHB ocurre en el momento del parto, y menos del 2% al 4% de toda la
transmisión ocurre en el útero. Los modos de transmisión prenatal hipotéticos incluyen transplacentaria o por
inhalación o ingestión crónica de líquido amniótico infectado. Infección por VHB causada por contaminación
fetal con sangre materna durante procedimientos como Se ha postulado la amniocentesis pero no se ha
demostrado que ocurra.

La transmisión perinatal del VHB generalmente ocurre por exposición a sangre durante el trabajo de parto. y
entrega; El VHB también se ha aislado en las secreciones vaginales. La tasa más alta de virus la transmisión
ocurre de madres que son HBsAg y HBeAg positivas; De mujer que están gravemente infectados durante el
embarazo, el riesgo de infección neonatal es mayor cuando la infección materna ocurre durante el tercer
trimestre. Históricamente, de bebés que no reciben la profilaxis adecuada, solo del 5% al 20% que nacen de
Las madres HBsAg positivas pero HBeAg negativas se infectan, a diferencia de hasta al 90% de los bebés
nacidos de mujeres que son HBsAg y HBeAg positivas.

La base biológica de este hallazgo es que el HBeAg se produce durante la replicación y se asocia con niveles
elevados de ADN del VHB. El HBeAg materno puede pasar a través de la placenta debido a su pequeño
tamaño. Este factor induce intolerancia de las células T en el feto a HBeAg y HBeAg como resultado de la
reactividad cruzada entre HBeAg y HBcAg. Después del nacimiento, el reconocimiento y la respuesta de las
células T auxiliares citotóxicas pueden mostrado a HBeAg y HBcAg, pero no a HBsAg; esto permite tanto la
infección aguda con VHB e infección persistente por VHB después del parto

Epidemiología

Se estima que el VHB afecta aproximadamente a 360 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia
de las infecciones por VHB varía en las diferentes regiones del mundo, pero hasta a la mitad de la población
mundial vive en regiones donde la prevalencia de enfermedades crónicas La infección por VHB (HBC) es
superior al 8%. Transmisión durante el embarazo o el parto es responsable de más de un tercio de los CHB en
todo el mundo. Tabla 1, adaptada para el Libro Rojo, muestra la prevalencia de VHB según lo indicado por la
positividad de HBsAg y la principal fuente de nuevas infecciones.88,93 En estas regiones, la mayoría de las
nuevas infecciones ocurrieron en la primera infancia o perinatalmente. En regiones de endemicidad intermedia
del VHB, donde la prevalencia de la infección por VHB es del 2% al 7%, múltiples modos de transmisión (es
decir, perinatal, transmisión horizontal doméstica, transmisión sexual, drogas inyectables uso) contribuyen a la
carga de infección. En países de baja endemicidad, tales como los Estados Unidos, donde la prevalencia de
HBC es inferior al 2% y la inmunización fácilmente disponibles, la edad máxima de las nuevas infecciones se
encuentra entre las no inmunizadas en grupos de edad.
Correlacion clinica

El riesgo de progresar a HBC está determinado principalmente por la edad en el momento de la infección.
Aproximadamente el 90% de los lactantes infectados perinatalmente o en el primer año de vida desarrollar
CHB. Entre el 25% y el 50% de los niños infectados entre 1 y 5 años de edad desarrollan HBC, mientras que
del 5% al 10% de los niños mayores y adultos con infección aguda desarrollar CHB. Los lactantes infectados
por el VHB rara vez muestran signos de enfermedad al nacer o en el período neonatal, y la historia natural del
VHB crónico adquirido perinatalmente puede ser clasificado en estado de portador inmune tolerante,
inmunoactivo / aclaramiento, inactivo, y etapas de reactivación. Los niños que están infectados perinatalmente
se desarrollan levemente aumento de las concentraciones de alanina aminotransferasa, con HBeAg detectable
y concentraciones elevadas de ADN del VHB (20.000 UI / ml), con características histológicas hepáticas
mínimas o leves anormalidades, que definen la fase de tolerancia inmunitaria, comenzando en
aproximadamente 2 a 6 meses de edad. La pérdida espontánea de HBeAg en esta etapa es baja, lo que
típicamente dura muchos años, y los niños son contagiosos como resultado de su alto nivel viral carga.

Algunos lactantes desarrollan hepatitis clínica a los pocos meses de edad y presentan ictericia, mala
alimentación y vómitos.

Infección de un bebé con VHB causada por transmisión vertical de una persona infectada por VHB. La madre
se diagnostica con mayor frecuencia por la presencia de HBsAg entre 1 y 2 meses de edad.

Discusión- Diagnostico y tratamiento

Prenatal En el pasado, las mujeres eran evaluadas para HBsAg si pertenecían a un grupo de alto riesgo basado
en datos tales como estado de inmunización, historial de exposición a hemoderivados, uso de drogas
intravenosas, etc. Sin embargo, menos del 60% de los portadores de HBsAg fueron capturados utilizando
estos criterios de detección y, por lo tanto, se recomienda que todas las mujeres embarazadas Las mujeres
deben ser examinadas para detectar HBsAg en la primera visita prenatal. Proyección adicional en el Se
recomienda el momento del parto si alguno de los factores de riesgo materno descritos anteriormente están
presentes

Los recién nacidos postnatales de madres HBsAg positivas deben recibir:

 Inmunoglobulina contra la hepatitis B (IGHB) y

 Vacuna de antígeno único contra la hepatitis B dentro de las 12 horas posteriores al nacimiento
 Luego, la serie de vacunas debe completarse de acuerdo con el estándar ACIP /

Hacer un seguimiento:

 Pruebas después de la serie de vacunas contra la hepatitis B en bebés nacidos con HBsAg positivo las
madres deben realizarse entre los 9 y los 18 meses de edad
 No se recomiendan las pruebas posteriores a la vacunación antes de los 9 meses de edad, para
minimizar la probabilidad de detectar anti-HBs transferidos pasivamente de HBIG y maximizar la
probabilidad de detectar la enfermedad por VHB que se presenta con HBsAg tardío positividad
 Aunque la leche materna es teóricamente capaz de transmitir el VHB, el riesgo de transmisión en
madres positivas para HBsAg cuyos bebés han recibido La vacuna HBIG y la hepatitis B no aumenta
con la lactancia
Mejores prácticas

Prueba de detección universal del VHB en mujeres embarazadas (HBsAg) en la primera visita prenatal,
independientemente de estratificación del riesgo

Repita la detección para mujeres con alto riesgo de VHB en el momento del parto

Profilaxis del lactante

- HBsAg materno positivo

HBIG 0.5 mL IM y vacuna contra la hepatitis B de un solo antígeno IM dentro de las 12 horas posteriores al
parto

Serie de vacunas completa a los 6 meses de vida

Pruebas de seguimiento a los 9 a 18 meses

- HBsAg materno negativo

Vacuna contra la hepatitis B de un solo antígeno IM poco después del nacimiento, antes del alta hospitalaria

Serie de vacunas completa a los 6 a 18 meses de vida meses de vida

HEPATITIS C

Descripción de la enfermedad

El VHC es un ARN monocatenario con envoltura con 6 genotipos principales. Una región hipervariable dentro
de la proteína estructural E2 también conduce a subtipos, o cuasiespecies, que muestran presentación clínica
variable y grados de resistencia a la terapia antiviral. El virus infecta a los hepatocitos u otras células, pero
como el virus del VHB, puede no ser directamente citotóxico a las celdas. Los signos y síntomas de esta
enfermedad suelen ser similares a los respuesta con células T CD81 dirigidas por el VHC y luego CD41.

Transmisión / patogenia

La TMI del VHC en ausencia de viremia materna es rara; sin embargo, los estudios de perinatal La transmisión
del VHC ha arrojado resultados contradictorios, y el momento y los mecanismos de la transmisión de madre a
hijo no están claras. Los bebés pueden tener cordón positivo o pruebas de PCR del VHC en suero poco
después del parto, lo que sugiere una transmisión en el útero. Sin embargo, después de los 18 meses de
edad, algunos de estos niños tienen pruebas de PCR negativas, por lo que se recomienda no utilizar la PCR
temprana como herramienta de diagnóstico.101 Los mecanismos hipotéticos de transmisión incluyen la
exposición prenatal o perinatal a sangre periférica materna células mononucleares (PBMC) infectadas con el
VHC y liberación del virus en el feto o el lactante circulación. El tipo HLA fetal y materno, así como las
cuasiespecies del VHC, se han implicado en la transmisión.103-107 La investigación sobre la predilección
diferencial de las cuasiespecies por las PBMC puede ayudar a dilucidar el riesgo de transmisión maternoinfantil
del VHC. Otros factores de riesgo descritos por Los estudios epidemiológicos incluyen el género femenino y la
coinfección con el VIH, mediado a través de la carga viral y el estado inmunológico. Modo de parto y
exposición a la mama la leche no parece estar asociada con la infección

Epidemiología

El VHC es una de las causas más comunes de enfermedad hepática crónica en todo el mundo, con prevalencia
estimada en 130 a 150 millones y seroprevalencia materna en aproximadamente 1% a 2% en países
desarrollados. La TMH se ha estimado del 4% al 8% históricamente, y un metaanálisis reciente mostró que en
los niños nacidos de mujeres VIH negativas, el riesgo combinado de infección vertical por el VHC fue del 5,8%
en comparación con un riesgo del 10,8% de transmisión vertical del VHC en niños nacidos de mujeres VIH
positivas. La incidencia en lactantes y niños sigue siendo baja, con una prevalencia de menos de 0,1 por
ciento. 100,000 en los Estados Unidos

Correlacion clinica

Los lactantes infectados perinatalmente son generalmente asintomáticos; aunque hasta el 80% de los bebés
Los infectados perinatalmente desarrollan VHC crónico, la mayoría aún son asintomáticos a la edad de 5 años.

Discusión

No se conocen intervenciones prenatales o perinatales para prevenir el VHC congénito. Aunque los estudios
observacionales han sugerido que la instrumentación invasiva o la rotura prolongada de membranas pueden
conferir un mayor riesgo de transmisión, no existen datos experimentales que confirmen estos hallazgos. La
cesárea electiva no es recomendada en caso de infección materna por el VHC, ni está prohibida la lactancia
materna, aunque se aconseja abstenerse a las madres con pezones agrietados o sangrantes.

Diagnostico y tratamiento- Prenatal

 No se recomienda la detección sistemática de mujeres embarazadas. Sin embargo, dirigido detección

en mujeres de alto riesgo (es decir, VIH positivas, antecedentes de abuso de drogas intravenosas)
recomendado.102,111

 Seguimiento posnatal

IgG anti-VHC:

La persistencia de los anticuerpos maternos puede durar hasta 18 meses y, por lo tanto, la prueba se realiza
después de los 18 meses.

 Prueba de amplificación de ácido nucleico del VHC (RNA PCR):

Puede realizarse entre 1 y 2 meses de vida.

Debe repetirse después de los 12 meses de edad, porque hasta el 30% de los bebés pueden limpiar su
infección

Aunque la terapia a base de interferón combinada con ribavirina está aprobada para niños A partir de los 3
años de edad, no está indicado este tratamiento ni el tratamiento con globulina g intravenosa. en la infancia.
Actualmente existen agentes antivirales de acción directa, tanto de primera como de segunda generación, que
han demostrado ser eficaces en el tratamiento del VHC crónico en adultos. La terapia en mujeres embarazadas
no está indicada para prevenir la transmisión perinatal, pero esto puede cambiar a medida que estos
medicamentos se utilicen más ampliamente

RESUMEN
Los lactantes con sospecha de infección congénita deben someterse a una revisión juiciosa de tanto la historia
materna como la perinatal para orientar adecuadamente los siguientes pasos en la evaluación y la terapia. A
medida que las herramientas de diagnóstico sensibles y específicas estén ampliamente disponibles, es
probable que las estimaciones de prevalencia de la infección materna, fetal y perinatal aumentan a medida
que la carga y el espectro de estas enfermedades se hacen más evidentes. Esperamos que esta situación
permita el desarrollo de estrategias terapéuticas y preventivas prenatales más sofisticadas, dirigidas a
momentos clave de la enfermedad. proceso, con la intención de mitigar las secuelas de estas enfermedades.