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Boris Caraccioli Manely Figueroa

Concepto
Serie de infecciones que tienen como punto de partida la relacin homo o heterosexual, producida por diferentes agentes, algunos de los cuales se multiplican en el tracto genitourinario y originan lesiones locales o sistmicas

Clasificacin
1.Sfilis 2.Uretritis: especfica, inespecficas 3.Vulvovaginitis: tricomoniasis, moniliasis, haemophilus y gardenerella, streptococo B hemoltico 4.Virosis de transmisin sexual :Cutaneomucosas: herpes simple, condiloma acuminado, molusco contagioso Hematosexual: hepatitis B, SIDA
5.Lesiones papuloulcerosas genitales: chancro blando de Ducreyi, granuloma inguinal, linfogranuloma venreo 6.Pediculosis pubiana

Sfilis
Enfermedad infecciosa producida por treponema

pallidum
Factores de riesgo: Abuso de sustancias, falta de

atencin prenatal, infeccin por VIH, fracasos del tratamiento, reinfeccin


Puede afectar intensamente el resultado de un

embarazo(infeccion fetal transplacentaria o intraparto, parto pretrmino, muerte fetal)

Influencia del embarazo en la sfilis


1era mitad del embarazo: no se modifica el curso

primario de la enfermedad
Chancro de inoculacin 3 semanas despus de la infeccin, acompaado de fiebre y decaimiento

95% se localiza en rea genital 5% extragenital( zona perianal, seno y arela, mucosa bucal, dedos de la mano)

Influencia del embarazo en la sfilis


2nda mitad del embarazo:

el chancro persiste hasta el trmino y el perodo secundario se presenta en forma temprana


Manifestaciones comienzan a

los 2 meses de infeccin


Las lesiones cutaneomucosas

se vuelven exuberantes

Indoloras, no pruriginosas, SUMAMENTE CONTAGIOSAS

Influencia de la sfilis sobre el embarazo


Transmisin al feto a travs de las vellosidades coriales
Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo

Tasa de transmisin:
30% en fases latente y 3aria

70-100% en fases 1aria y 2ndaria

Influencia de la sfilis sobre el embarazo


las lesiones fetales dependen del numero de

treponemas, que es mayor entre mas prxima la infeccin 24h diseminacin sangunea y linftica pero al establecerse el chancro aumenta el numero

Influencia de la sfilis sobre el embarazo

Si el feto muere es retenido y se expulsa con cierto grado de maceracin Hepatoesplenomegalia, muerte perinatal en 40%

Placenta de mayor tamao y peso, blanda, friable y plida, con aspecto de masa encefaloide

Sfilis congnita
Lesiones precoces y tardas
Precoces: coriza persistente, llanto constante debido a

la osteocondritis (seudoparlisis de parrot), crneo natiforme, hepato-esplenomegalia, rgades


Tardas: aparecen desde los 2 aos: estigmas

seos(tibia en sable, dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar), queratitis intersticial, sordera bilateral y lesiones psiquicas

Nariz en silla de montar

Dientes de Hutchinson

Lesiones tardas Tibia en sable

Diagnstico
Microscopa directa de fondo oscuro en caso de

chancro en una embarazada Reaccin serolgica inespecfica: VDRL, RPR Reaccin serolgica especfica: FTA- Abs, TPHA, test de Nelson y Mayer, reaccin de fijacin del complemento de Reiter

GESTANTE A CONTROLAR

VDRL 1er control


SI

Lab. Cuenta con FTA-Abs, VDRL cuantitativo FTA- Abs positivo

NO

FTA-Abs negativo VDRL positivo dbil

Resultado

Repetir VDRL 3er trimestre

Descartar colagenopatas, etc

Tratamiento de sfilis

Tratamiento

Gonorrea
Agente etiolgico: Neisseria gonorrhoeae
Factores de riesgo: soltera, adolescencia,

prostitucin, presencia de otras ITS y falta de atencin prenatal Sintomatologa: generalmente se limita a la porcin inferior del aparato genital ocasionando principalmente Uretritits (disuria, polaquiuria, tenesmo), exudado purulento en mucosas. Puede ascender y producir endometritis, salpingitis y EIP

Otros sntomas: sndrome artrtico-dermatlogico

con fiebre, tenosinovitis

Influencia del embarazo sobre la gonorrea


si el contagioes reciente se agrava el curso de la

enfermedad
en la enfermedad cronica se producen brotes agudos y

sobre agudos

Influencia de la gonorrea sobre el embarazo


Endometrio: aborto sptico, a veces aborto habitual

Frecuencia de RPM, parto pretrmino, corioamnionitis e infeccin posparto

La infeccin al feto es excepcional, pero puede haber

infeccin al momento del parto y producir oftalmia purulenta blenorrgica o gonoccica

Profilaxis ocular con: Nitrato de plata 1%(solucin de Cred) Ungento oftlmico con eritromicina 0.5%% Ungento oftlmico con tetraciclina 1%

Diagnstico
Investigacin del gonococo

en frotis coloreados o por cultivo(agar-chocolate, TayerMartin) y serologa aglutinacin en suero con partculas de ltex revestidas de extracto proteico de gonococo se demuestra existencia de anticuerpos antigonoccicos: positiva a la semana de infeccin. Mas de 2 meses- foco activo

Reaccin inmunolgica de

No selectivo

Selectivo

Tratamiento

Uretritis inespecfica
Infeccin por Chlamydia
Puede ocasionar endometritis y

trachomatis

salpingitis

Casi todas las embarazadas

tienen infeccin asintomtica pero algunas acuden con uretritis o sndrome uretral gonococia y recidivas de la uretritis luego del tratamiento antigonoccico

Se asocia con aumento de

abortos, parto prematuro, rotura prematura de membranas y corioamnionitis vincula claramente con lo anteriot

Se asocia en el 50% de los casos a

La infeccin asintomtica no se

Se puede adquirir tambin por

agua mal clorada en las piletas de natacin

Diagnstico
Identificacion de las

Tratamiento
Eritromicina base, 500 mg

inclusiones citoplasmtias en los extendidos de papanicolau y cultivo con medio Diamond Inmunofluorescencia directa ELISA Radioinmunoensayo

VO 4 veces x da x 7 das Baja tolerancia , dosis a la mitad por 14 das Amoxicilina 500 mg VO c/8h x 7 das Azitromicina 1 g VO dosis unica

Mycoplasma hominis o Mycoplasma T


Bacteria indice de flora vaginal tipo III
Riesgo aumentado de RPM, parto prematuro, bajo

peso al nacer e infeccin puerperal

Identificacin del germen por hisopado uretral y cervical Colonias en huevo frito en el cultivo Inmunofluorescencia y hemaglutinacin

Lincomicina 500 mg c/ 6h vo Doxiciclina 1oo mg c/12 h. hominis Eritromicina 1 g cada dia. T

vulvovaginitis
Proceso sptico, no invasivo en vagina y vulva
Caractersticas: leucorrea, prurito y ardor, en

ocasiones dispareunia
Agentes etiolgicos: Trichomonas vaginallis,

Candida albicans, haemophilus o gardnerella vaginalis

Caractersticas
Mujer en edad frtil
Secrecin escasa y

Mujer embarazada

blanquecina pH cido (4-4.5) Celulas descamadas cervicovaginales Bacteroides y flora tipo I(bacilos de Doderlein)

secrecin pH de 4.5-5.5 Piocitos Puede estar contaminada con bacilos coliformes, hongos, gardnerella o mycoplasma(flora tipo II) VAGINOSIS BACTERIANA

Infeccin = Flora tipo III

Tricomoniasis
Agente: trichomonas vaginalis Complicaciones: RPM Sintomatologa: flujo espumoso blanco-amarillento o verdosos, mal olor, prurito vaginal, edema vulvar, dispareunia, micciones frecuentes

Dx: observacin del flagelado en fresco. Sol. Fisiolgica


Tx: metronidazol 2 g VO dosis nica a la pareja, tabletas vaginales(metronidazol,

ornidazol,tinidazol) c/noche x 10 das

Moniliasis o candidiasis vaginal


Mas del 50 % de las embarazadas presentan monilias
El embarazo aumenta incidencia Complicaciones: Infx materna puede propagarse en las

salas de parto y neonatologa y produce muguet en el RN Sintomatologa: flujo blanco como requesn, mucosa vaginal enrojecida, ardor intenso, dispareunia Dx: cultivo en medio de saubouraud. Observacin directa y microscopica Serologa: inmunodifusin para candidiasis sistmica Tx: clotrimazol, 1 tab. Vaginal de 0.10 gx 10 das

Infeccin por haemophilus o gardnerella vaginalis


Sintomatologa: flujo grisceo, maloliente(olor a

pescado), prurito discreto Dx: gota gruesa y coloracin de gram muestran clulas en clave. Cultivo en agar sangre. Al agregar KOH el olor a pescado se intensifica Tx: Amoxicilina o ampicilina 500 mg VO c/6h x 7 das. Tambin sensible a sulfas, ketoconazol y otros imidazoles

Estreptococo del grupo B (B hemoltico)


Sintomatologa: flujo amarillo verdoso SIN prurito NI ardor
Embarazo: riesgo de RPM, corioamnionitis, parto prematuro e infeccin neonatal y puerperal. La infeccin fetal intraparto puede resultar en una forma grave

Prevencin:
Enfoque basado en cultivos: deteccin en todas las embarazadas entre 32-35 SG y antibiticos intraparto(ampicilina o penicilina G, alergia: clindamicina) Enfoque basado en factores de riesgo: trabajo de parto prematuro, corioamnionitis, RPM y rotura de mbs. Intraparto con mas de 18 h, fiebre intraparto38 C, hijos previos con infeccin estreptoccica. Antibiticos intraparto

Virosis de TS
Transmision hematosexual 1. Sindrome Inmunodeficiencia adquirida 2. Hepatitis B Cutaneomucosa Enfermedad por inclusion Citomegalica Herpes Simple Condiloma acuminado (VPH) Molusco Contagioso

Lesiones papuloulcerosas genitales 1. Chancro blando de Ducrey 2. Granuloma Inguinal 3. Linfogranuloma venereo

SIDA: Representa la ultima etapa clnica de la infeccion por el virus de inmunodeficiencia humana

Historia
Descrito inicialmente en 1981.
La infeccion en las mujeres estan aumentando y

proporcion de mujeres y nias adolescentes se triplico de 7 a 23% entre 1985 y 1998.


1994 era la causa principal de muerte en personas de 25

a 44 aos.

Etiologia
Los agentes causales del SIDA son retrovirus DNA

llamado: Virus dela inmunodeficiencia humana (HIV1; HIV-2)


Estos contiene un genoma que codifica transcriptasa

inversa. Esta permite transcribir DNA a partir de RNA.

Patogenia
El comun denominador de la enfermedad clinica es la

inmunosupresion grave. Principal blanco: Linfocitos T definidos fenotipicamente por CD4 Para la infeccion es necesario presencia de correceptores CCR5 y CXCR4. Luego el virus es internalizado y emplea la transcriptasa inversa.

Se transmite por 3 vias:


Sexual (semen y secrecion cervicovaginal infectada) 2. Sangre / productos sanguienos infectantes (transfusiones, compartir agujas en drogas inyectables, contacto de elemento cortopunzante) 3. Transmision perinatal.
1.

VIH se diferencia en 3 estadios


Primoinfeccion: (activa replicacion viral en linfocitos

activados localizado en nodulos linfaticos) Fase asintomatica: CD4 disminuye(60cel/l/ao) dura aprox 10 aos Fase Clinica: se caracteriza por aumento de la viremia, bajo recuento en linfocitos CD4 y enfermedades oportunista o neoplasias.

Manifestaciones Clinicas
Periodo de incubacion desde la exposicion hasta la

enfermedad varia de dias a semanas.


Fiebre
Erupcion cutanea

Sudor nocturnos
Cefalea

Cansancio
Linfadenopatia

Faringitis
Nauseas

Mialgias
Vomitos

Atralgias
diarrea

Son frecuentes linfadenopatia generalizada, leucoplasia

vellosas oral, ulcerosa aftosa y trombocitopenia

Las infecciones oportunistas pueden preanunciar el SIDA


Candidiasis esofagica / pulmonar Condilomas acuminados Herpes simple / zoster persistente Tuberculosis

CMV
Neumocistis

Molusco contagioso
toxoplasmosis

Un recuento CD4 inferior a 200L se considera concluyente para el diagnostico del SIDA

Pruebas Serologicas
El inmunoanalisis enzimtico (EIA) se emplea como

prueba para detectar anticuerpos dirigido hacia VIH Si la prueba es positiva se confirma mediante el Western Blot o anlisis de inmunofluorescencia. Se usa mas el WB porque usa menos ac para producir un resultado positivo.
El examen detecta l as protenas del HIV (p y gp, como lo indica las franjas oscuras). En esta caso, los exmenes I y II son positivos. El III es negativo

En 1991 el Institute de Medicine recomendo la

realizacion universal pero voluntaria de pruebas de deteccion prenatales.

Infeccin de la madre y el fetolactante


La transmision de la madre al lactante explica la

mayoria de las infecciones por VIH en nios. La transmision tiene lugar durante el parto y 15 a 25% de lactantes nacidos de madres infectadas por VIH, no tratadas resultaran infectadas. La transmision vertical es mas frecuente en los partos prematuros, especialmente asociados a Ruptura prolongada de membranas. (14-25%)

La lactancia materna aumenta la transmision posnatal

VIH-1 a un 10% a 20%. Cuanto mas prolongada la lactancia mayor es el riesgo de transmision de VIH
El nivel plasmtico de RNA de HIV-1 es el mejor

predictor de riesgo de transmision perinatal.

Manejo durante el embarazo


En las mujeres HIV-positiva el asesoramiento es

obligatorio. Las normas actuales estableces que la mujer embarazada y su feto deben recibir el tx mas eficaz disponibles. El regimen combinado en la actualidad ha logrado disminucion en la infeccion de un 25% a un 8% con zidovudina durante el parto.

Regimen de tratamiento antiretroviral


Preparto: tx combinado con dos analagos de nucleosidos inhibidores de la transcriptasa inversa + analago no nucleosido o inh de proteasa. Debe incluir: ZIDOVUDINA 100mg 5 veces al dia/ inicia: 14-34SG hasta terminar el embarazo. + lo anterior.

Durante el parto:

Si la mujer recibio tx de algun regimen precedente:


Zidovudina 2mg/kg IV en 1hr seguido de infusion continua de 1mg/kg/hr hasta parto. Nevirapina DU y otra dosis para lactante a 48hrs.

Si lamujer no ha recibido tx:


Zidovudina v.o mas lamivudina durante trabajo de parto ( 1 semana de este regimen en el RN) Zidovudina IV durante parto y 6 semanas v.o en RN

Postparto:

Mujer sin recibir tx:


Lactante con Zidovudina 6 semanas Madre: evaluacion para tx combinado.

Debe realizar pruebas para otras enfermedades de

transmision sexual y TB. Administrarse las vacunas para Hepatitis B, gripe y quiza infeccion neumococica. Si recuento de CD4 es inferior de 200L se recomienda profilaxis primaria de neumocia por P. carinni con TMP-SMX.

Prevencin de la transmisin
AL PERSONAL 1. Todos los trabajadores de salud que participen en procedimientos invasivos, quirurgicos u obstetricos deben emplear precauciones de barrera adecuada para evitar el contacto de piel y membranas y mucosas con sangre u liquidos coporales de px. 2. Si un guante se rasga o perfora debe reemplazarse lo mas pronto posible, al igual q el instrumento involucrado.

Prevencin Transmision Vertical


Dos enfoques principales: tx antiretroviral y la cesarea.
Estudio se concluyo q la ZIDOVUDINA:
Periodo prenatal Durante el parto RN a las 48 hrs se inicio al dia 3 Tasa de transmision 6% 10% 9% 19%

Concluyendo que, este medicamente es eficaz para

disminuir la transmicion perinatal en mujeres con enfermedad avanzada.

EL Parto por Cesarea disminuyo el riesgo de

transmision vertical alrededor al 50% Cuando se adm. Tx antiretroviral mas la cesarea esta disminuye hasta un 87%

Cuidado postparto involucra el lavado del bebe cada vez que se va a tomar una extraccin de sangre, inyeccin u otro. Px femenina consejera adicional y apoyo. Animarla para seguir su Tx Antiretroviral si lo tiene indicado.

Existen 2 tipos:
HSV 1 ( con predileccion por el tejido ectodermico de

piel y mucosa rinofaringea) HSV2 (o vulvar: localizacion genital y contagio venereo. La infeccion del RN se produce por contacto directo por canal de parto. A menudo es grave y mortal( 50-70%)

Infeccion Clinica
Segn el American College of Obstetrician and

Gynecologist HSV2 se divide en 3 grupos:


Infeccion Primaria (indica ausencia de ac previos.) Primer episodio no primario (ifx HSV2 con ac de reaccion cruzada preexistentes.) Infeccion recurrente (reactivacion de ifx previa HSV2 en presencia de ac dirigidos al HSV2

INFECCION PRIMARIA nuevas: HSV2 son Un tercio de las infecciones genitales


sintomticas. Despus del periodo de incubacin (3-6d) aparecen erupcin papulosa con prurito sensacin de hormigueo que se torna vesiculosa y dolorosa. Se trauman con facilidad y se ulcera. La adenopata vulvar suele ser importante 2 a 4 semanas desaparecen los signos y sntomas

Primer episodio no primario


No hay proteccion completa debida al anticuerpo

preexistente dirigido hcia HSV1. Tiene mismo cuadro pero se manifiesta en menor cantidad, menor dolor y duracion mas breve.

Infeccion recurrente
En el periodo de latencia, la cual las particulas viras

estan en ganglio nerviosos, es frecuente la reactivacion mediada por estimulos variables. Son lesiones menos dolorosas, eliminacion del virus (2 a 5d) Existen recidivas en el mismos sitio.

Evolucion Clinica en el embarazo


80% de las mujeres jovenes con HSV2 reciente tiene

promedio de 2 a 4 recurrencia sintomatica en el embarazo 15% con recurrencia vulvar se identifica la eliminacion cervical simultanea. 10% de las recurrencias en el embarazo seran asintomaticas.

Enfermedad en el feto y neonato


Si hay ifx en las primeras etapas del embarazo: no se

asocia a mayor tasa de aborto espontaneo. Rara vez la ifx se transmite a placenta o membranas intactas. Feto se infecta por el virus eliminado del cervix La infeccion tiene 3 formas: diseminada, localizada, asintomatica.

Diagnostico
Cultivo de tejido (tecnica optima para confirmar la ifx

clinicamente evidente.) sensibilidad 95% Examen citologico ( despues de fijarlo con alcohol se tie con Papanicolaou (frotis de Tzanck) Sensibilidad del
70%

Reaccion de Cadena Polimerasa

Tratamiento
Aciclovir 200mg por dia

Atencion RN
Madre debe conservar factores de higiene. (lavado de

manos) No tener contacto con las lesiones. Debe evitar besar el bebe .

La infeccion genital por virus del papiloma sea

sintomatica o no es frecuente. Secuela mas importante: desarrollo neoplasia cervical, vaginal y vulvar. Existen varias tipos de virus que producen verrugas mucocutaneo o condilima acuminados Verrugas genital >> 6 y 11 tipo VS

Condiloma Acuminado

Llamados tambien papiloma venereo o cresta d gallo. Son proliferaciones papilomatosas multiples que puede invadir genitales adquiriejdo forma en coliflor. Son humedos y cubierto con sececion fetida.

Tratamiento
Las lesiones desaparecen despues del parto

usualmente. Durante el embarazo, lavado de genitales esto auyuda a inhibir la proliferacion de verrugas y disminuir su dolor.

Tx
Podofilina y se puede usar acido tricloroacetico :

verruga cae Si ya son de tamao grande: cauteriza hasta quemarla Si son muy grandes: cirugia Hay q eliminarlas con terapia: crioterapia tambien y se da la cita en 1 semana para ver si no hay recidivas.

Tambien llamada hepatitis Serica

Se diferencia por la via de transmision. La Hepatitis A

via oralfecal y el Hepatitis B lo hizo por sangre, semen u infeccion madre hijo. Periodo de incubacion: 2 y 3 meses. Comienzo insidioso, con malestar, cansancio, milagias y artralgias.

No esta probada la teratogenicidad de la hep B


25% de RN de madres infectadas en el tercer trimestre

son portadores asintomatico. Grupos de riesgo: drogadictos endovenosa, transfusiones y personal de salud.

Existe profilaxis activa: vacunacion de los grupos de

riesgo Profilaxis pasiva: aplica gammaglobulina hiperinmune antiD (0.06 a 0.12 ml/kg)

Diagnostico
Se basa en la deteccion temprano de anticuerpos.

1. dosaje del anticuerpo contra el antigeno core es indicador temprano de infeccion por VHB 2. El dosaje del ac-ag de superficie es indicador de recuperacion clinica y subsecuente inmunidad 3. Dosaje del ag de superficie: indicador temprano de infeccion aguda 4. Persistencia por mas de 10 semanas del ac E : reconoce el portador cronico 5.Seroconversion del Ag e en Ac indicador de curacion

Producido por un

poxvirus Consiste en papulas umbilicadas superf lisa Se contagia por contacto piel a piel durante acto sexual.

Linfogranuloma venereo
Producido por Chlamydia Trachomatis LGV
La infeccin primaria es transitoria

adenitis

inguinal / supuracin Ultimo: afecta linfatico del tracto genital inferior y tej perirrectales / elefantiasis vulvar y estenosis rectal. Tx: Eritromicina 500mg cada 6hrs x 21 d

Granuloma Inguinal
Producido por Calymatobacteria o Donovania

granulomatosis Caracteriza por lesiones ulcerativas necrotizante acompaada de adenopatia sin formar bubon. Tx: Tetraciclina 500mg c/6hrs hasta curacion clinica o TMP-SMX: 2 comprimidos 2 veces al dia hasta curacion clinica.

Chancro Blando Ducreyi


Producida por H. ducreyi Caracterizada por ulcera

en socavados Diferencia del chancro sifilitico: el dolor y falta de induracion. cofactor de alto riesgo para transmision de HIV y sifilis

Diagnostico: cultivo de

pus e id H. ducreyi Tx: Eritromicina 500mg cada 6 hrs x 7d Ceftriaxone 250mg DU IM o AZT 1gr v.o DU

Pediculosis pubiana
Infestacin producida por

Phtirius pubis o ladilla(parsito ascariforme)

Transmisin: contacto

prolongado piel-piel

Clnica: mculas cerleas

en el lugar donde se alimenta, prurito intenso puede propagarse a axila, cuero cabelludo y cejas

TX: lociones de benzoato de benilo + DDT o hexacloruro de benceno