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Infecciones perinatales:

citomegalovirus, rubeola,
I

herpes simple
h

Paola Marcela Prez Camacho, MD


Pediatra infectloga
Coordinadora Posgrado de Pediatra, universidades CES e Icesi
Fundacin Valle del Lili
(Cali, Colombia)

Introduccin
Las infecciones adquiridas in utero o en el
perodo posnatal inmediato juegan un rol importante en la mortalidad y morbilidad del recin
nacido que se perpetan, en muchas ocasiones,
durante el resto de la vida. Se han producido,
en los ltimos aos, cambios relevantes en la
epidemiologia, mtodos diagnsticos, prevencin
y tratamiento de las enfermedades denominadas
previamente como complejo Torch (citomegalovirus, rubeola, toxoplasma, sfilis y herpes)
y al cual se han aadido, como causantes de
infecciones en el feto y recin nacido, las hepatitis, varicela, tuberculosis, VIH, enterovirus,
parvovirus B19, Listeria monocytogenes, y, en
determinadas reas geogrficas, Plasmodium,
Trypanosoma cruzi y Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme), por lo cual el acrnimo Torch
se ha quedado insuficiente y se prefiere el uso
del trmino infecciones perinatales.

Patognesis general
La embarazada est expuesta a infecciones
prevalentes en la comunidad, la mayora de las

cuales afectan el tracto respiratorio y gastrointestinal, y se pueden resolver espontneamente


o responder rpidamente a antimicrobianos.
Estas infecciones pueden quedarse localizadas
y no producir efectos en el desarrollo fetal,
pero, tambin, el microorganismo infectante
puede invadir la circulacin y, posteriormente,
infectar la placenta y al feto, la que es la va
ms frecuente; es menos comn que el feto se
infecte por extensin de la infeccin de tejidos y rganos adyacentes, como el peritoneo
y los genitales, durante el trabajo de parto o
secundario a procedimientos diagnsticos o
teraputicos. Antes de la ruptura de las membranas fetales, los organismos en el tracto genital
pueden invadir el lquido amnitico a travs de
defectos microscpicos en las membranas; as
mismo, los microorganismos pueden acceder
al feto por va descendente desde las trompas
de Falopio (salpingitis o peritonitis) o desde
el tero (abscesos miometriales), sin embargo,
estas rutas de transmisin son poco usuales.
La infeccin fetal en ausencia de ruptura
de membranas generalmente ocurre por va
transplacentaria posterior a invasin sangunea
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materna; los microorganismos en la sangre pueden ir en los glbulos blancos, en los eritrocitos
o independientes de las clulas.
Posterior a la invasin del torrente sanguneo
materno, se puede producir:
1. Infeccin placentaria sin infeccin fetal: placentitis sin compromiso fetal se ha observado en
TBC, sfilis, malaria, CMV y rubeola.
2. Infeccin fetal sin infeccin placentaria: los
microorganismos atraviesan las vellosidades
corinicas directamente por pinocitosis, fugas
placentarias y diapdesis de leucocitos y eritrocitos infectados.
3. Ausencia de infeccin fetal y placentaria: esta
situacin es comn en el embarazo y est determinada por factores como la virulencia o
tropismo del microorganismo, edad gestacional, integridad de la placenta, severidad de la
infeccin materna.
4. Infeccin de la placenta y el feto: en este caso,
puede presentarse
a) Muerte y reabsorcin del embrin.
b) Aborto y muerte fetal.
c) Prematurez.
d) Restriccin del crecimiento intrauterino
y bajo peso al nacer.
e) Desarrollo de anormalidades congnitas y
teratognesis.
f) Enfermedades congnitas.

su nombre al efecto citoptico que ocasiona,


produce aumento del tamao de las clulas
con inclusiones intracitoplasmticas e intranucleares, dndoles la apariencia clsica de
ojo de bho. La replicacin viral inicia desde
que se adhiere a la clula, tiene tropismo por
casi todas las clulas del organismo, incluyendo
las epiteliales, endoteliales, de msculo liso,
del epitelio retinal, fibroblastos drmicos, de
la lnea monocito-macrfago; las replicaciones
del virus en los diferentes tipos de clulas es
variable, va desde muy baja (macrfagos) hasta
alta (fibroblastos).
La infeccin por CMV en los huspedes
inmunocompetentes es usualmente asintomtica,
pero en individuos con inmunosupresin y en
el feto puede causar enfermedades de diversa
severidad.

Epidemiologa
La seroprevalencia de la infeccin vara entre
el 65 y 90% de la poblacin, tiene una variacin
por rea geogrfica y por razas, que tiende a ser
mayor en Sudamrica, frica y Asia; y menor en
Europa occidental y los Estados Unidos; la seroprevalencia es mayor en no blancos y en estratos
socioeconmicos bajos. En Colombia, existen
algunos reportes de > 90% de seroprevalencia.

g) Recin nacidos sanos.

Citomegalovirus
El citomegalovirus (CMV) causa la infeccin
congnita ms frecuente, afecta a alrededor del
0,6-0,7% de todos los nacimientos en los pases
desarrollados, es la principal causa viral de
retardo mental y la primera causa no hereditaria
de prdida auditiva neurosensorial.
El CMV es el ms grande y complejo de
la familia de los Herpes virus que infecta a los
humanos, es ubicuo y se disemina por contacto interpersonal a travs de saliva, sangre,
secreciones genitales, orina, lgrimas o leche
materna. Su cido nuclico es DNA y debe

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El principal factor de riesgo para la transmisin en edad reproductiva es la exposicin


a orina o saliva de un lactante infectado. Las
madres de nios que eliminan el virus tienen 10
veces ms riesgo de seroconversin; igualmente,
son factores de riesgo el hacinamiento, la falta
de higiene y la vida sexual activa.
Los nios en guarderas o jardines infantiles representan un reservorio particularmente
importante para CMV.
Se ha postulado que la infeccin materna pro
CMV puede ser prevenida durante el embarazo
por educacin y cambios de comportamiento,
pero la gran mayora de las muyeres nunca ha

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escuchado nada del CMV y esto se convierte en


una barrera relevante para el control. El ginecoobstetra o la persona encargada del control
prenatal puede discutir con sus pacientes la
forma de prevencin.
El CMV es fcilmente inactivado por una
intervencin simple, como el lavado de manos.

Infeccin congnita y perinatal


La infeccin por CMV se puede transmitir:
1) va intrauterina, 2) intraparto y 3) posnatal
(leche materna). La infeccin intrauterina se
adquiere por infeccin primaria de una mujer
susceptible o, menos frecuentemente, de una
reinfeccin por una cepa diferente o por una
reactivacin de una infeccin latente.
La infeccin del recin nacido puede ocurrir
secundariamente a exposicin con secreciones
cervicales infectadas durante el parto vaginal
o va ingestin leche materna infectada, pero
estas infecciones rara vez resultan en sntomas
significantes o secuelas en recin nacidos a
trmino. En los recin nacidos pretrmino, el
CMV adquirido por lactancia materna o por
transfusiones puede presentar deterioro del
estado respiratorio, neutropenia, apariencia
sptica (apnea, bradicardia, palidez, distensin
abdominal); no es claro si adems puede producir
secuelas a largo plazo, aunque se han sugerido
efectos menores en el desarrollo motor.
La infeccin congnita se adquiere por paso
transplacentario del CMV. La tasa de infeccin
vara dependiendo de la poblacin; en los Estados
Unidos, se reporta del 0,2 al 2,2%; en Gambia,
del 5,4%; y en Sudamrica, estudios en Brasil
describen un 2% de infeccin congnita. En
Colombia, no tenemos datos.
El paso transplacentario de CMV puede resultar en infeccin sintomtica o asintomtica. La
transmisin fetal y sintomtica es ms frecuente
durante la infeccin primaria comparada con
la infeccin materna no primaria. La infeccin

sintomtica se presenta en el 11 al 12,7% de


todos los neonatos con infeccin congnita.

Sintomatologa
Los sntomas clnicos incluyen retardo del
crecimiento intrauterino, hidrops, petequias
generalizadas, prpura, trombocitopenia,
ictericia, hepatoesplenomegalia, neumonitis,
microcefalia, calcificaciones periventriculares,
convulsiones, coriorretinitis, prdida auditiva
neurosensorial, anormalidades seas, denticin anormal y esmalte dental hipocalcificado
(tabla 1).
Tabla 1. Anormalidades clnicas y de laboratorio en
infeccin congnita por CMV
Hallazgo

Frecuencia (%)

Petequias

76

Neurolgico, uno o ms de
los siguientes:

68

Microcefalia

53

Letargia/hipotona

27

Pobre succin

19

Convulsiones

Ictericia

67

Hepatoesplenomegalia

60

Pequeo para edad


gestacional (percentil peso
< 10)

50

Prematurez (EG menor de 38


semanas)

34

ALT alta (> 80 und/l)

83

Trombocitopenia
< 100 x 103/mm3

77

< 50 x 103/mm3

53

Hiperbilirrubinemia
conjugada
Bilirrubina directa > 2 mg/dl

81

Bilirrubina directa > 4 mg/dl

69

Hemolisis

51

Aumento de protenas en
LCR (> 120 mg/dl)

46

Fuente: Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, Stagno S, Alford CA. Symptomatic
congenital cytomegalovirus infection: neonatal morbidity and mortality.
Pediatr Infect Dis J 1992;11(2):93-9.

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Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial incluye otras infecciones virales congnitas, toxoplasmosis y sfilis.
Las infecciones perinatales comparten varios
sntomas (tabla 2); la gran mayora de ellos no
son especficos y, en algunos casos, hacen que
sea difcil el diagnstico clnico, por ejemplo:
Rubeola: petequias, defectos seos y prdida
auditiva neurosensorial.
Enterovirus: lesin cerebral y secuelas a largo plazo.
Parvovirus B19: hepatomegalia y anemia.
HTLVI: microcefalia, coriorretinitis y calcificaciones intracraneales.

Secuelas
Las secuelas a largo plazo se producen
en infeccin sintomtica o asintomtica; as
mismo, se pueden generar durante la infeccin
materna primaria y no primaria (reinfeccin o

reactivacin). Se estima que entre el 40-70% de


los recin nacidos sintomticos al nacimiento
desarrollan alguna secuela. Las principales son
prdida visual (coriorretinitis y atrofia ptica,
20%), retardo mental, prdida auditiva neurosensorial, convulsiones, parlisis cerebral y
retardo en el desarrollo. La prdida auditiva se
ha detectado hasta en el 50% de los pacientes,
es bilateral en el 67% y progresiva en el 54%.
Alrededor del 21% de todas las prdidas auditivas al nacimiento y el 25% de las encontradas
hasta los cuatro aos de edad son atribuibles a
infeccin congnita por CMV.
Un predictor consistente de alteraciones en
el neurodesarrollo es la presencia de anormalidades en el TAC cerebral durante el primer
mes de vida. Cerca del 90% de los nios con
TAC anormal en la etapa neonatal desarrollan
al menos una secuela comparado con el 29%
que tuvo TAC cerebral normal.
La presencia de secuelas tambin se ha
observado en infecciones no primarias; se ha
documentado que, a pesar de que la inmunidad

Tabla 2. Manifestaciones clnicas comunes de las infecciones perinatales


Toxo

Rubeola

CMV

Retardo del crecimiento


intrauterino

Rash, petequias, prpura

VHS

Sfilis

VVZ

Sepsis

Ictericia

Hepatomegalia

X
X

Esplenomegalia

Linfadenopata

Microcefalia

Hidrocefalia

Calcificaciones intracraneales

Coriorretinitis

Cataratas

Sordera

Anormalidades cardacas

X
X

X
X

Neumona

Anormalidades esquelticas

Fuente: modificado de Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.

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Paola Marcela Prez Camacho

materna contra CMV previa puede limitar la


tasa de transmisin, muchos recin nacidos con
infecciones congnitas nacen de madres con
inmunidad serolgica previa (tabla 3).
Tabla 3. Secuelas de la infeccin congnita por CMV en
relacin con la clasificacin de la infeccin materna
Secuela

Infeccin
primaria
(n = 76)

Infeccin
Desconocida
no primaria
(n = 136)
(n = 75)

Prdida
auditiva

9 (12%)

10 (13%)

22 (16%)

CI < 70

4/37
(11%)

3 (33%)

13/76 (17%)

Dficit motor

Convulsiones

Coriorretinitis

Fuente: adaptado de Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and


newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.

Diagnstico
Diagnstico materno

La infeccin primaria en una embarazada


inmunocompetente es usualmente asintomtica,
solo el 5% presenta algn sntoma. Las infecciones no primarias son asintomticas.
IgG positiva: indica infeccin previa (de
dos semanas a varios aos), por lo que se debe
tener precaucin en su interpretacin en etapas
avanzadas del embarazo.
Se puede detectar seroconversin de IgG
negativa a positiva, que confirma infeccin
reciente.
La IgM positiva tiene una sensibilidad del
90% y una especificidad del 98%, es especialmente til en las embarazadas con serologas
previas negativas o con IgG negativa e IgM positiva, pero la IgM positiva puede durar positiva
hasta un ao despus de la fase aguda de la
infeccin; si no se tenan datos serolgicos de la
madre previos y se detecta IgG e IgM positivas,
se debe realizar un test de avidez.

IgG de avidez: los anticuerpos IgG tienen


baja afinidad en el primer mes luego del inicio
de la infeccin y, con el tiempo, la avidez va
aumentando. Una prueba de avidez efectuada
antes de la semana 18 de gestacin tiene un valor
predictivo negativo del 100% en determinar
riesgo de infeccin congnita; entre la semana
21 a 23, el valor disminuye al 91%.
Diagnstico fetal

En sangre fetal obtenida por cordocentesis


y en muestra de lquido amnitico, se puede
detectar el virus por cultivo viral, por una
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) o
antigenemia. La sensibilidad demostrada por
la antigenemia es del 58%; por la viremia, del
55%; por la DNAemia, del 82%; y la sensibilidad
de las tres pruebas es del 100%.
Se estima que llevar a cabo estas pruebas con
un intervalo de siete semanas desde el inicio
de la infeccin materna es razonable, porque,
despus de la infeccin materna, pueden pasar
semanas o meses para que ocurra la transmisin
transplacentaria.
La sensibilidad de estas pruebas es de solo
el 30% cuando se realizan antes de la semana
21 de gestacin y puede ser del 100% cuando
se ejecutan luego de la semana 21.
La realizacin de ecografa y RMN puede
detectar anormalidades en SNC sugestivas de
infeccin por CMV.
Diagnstico neonatal

Deteccin de respuesta inmune:


Determinacin de IgG: la IgG positiva indica
transferencia de madre al feto, IgG negativa en
cordn y sangre materna en casi todos los casos
excluye el diagnstico de CMV congnito.
Los ttulos de IgG maternos en un recin nacido no infectados tienden a ser indetectables en
la mayora de los nios entre los 4 y 9 meses
de vida; en los infectados, los niveles de IgG
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persisten positivos y en niveles tan altos como


los de la madre.
La IgG positiva no permite diferenciar infeccin
congnita de infeccin perinatal.
Determinacin de IgM: los fetos infectados producen IgM especfica, su deteccin en cordn
o sangre neonatal representa infeccin fetal. La
sensibilidad y especificidad de los mtodos de
deteccin son variables, por lo que un resultado
de IgM negativa no excluye la infeccin.

Deteccin del virus:


El mtodo ms confiable para el diagnstico
de infeccin congnita es el aislamiento del
virus de cultivo de tejido, que se acompaa
usualmente de demostracin de DNA por PCR
en orina o saliva, sangre o LRC, o deteccin de
antgeno PP65 en las primeras tres semanas de
vida (tabla 4).

Evaluaciones adicionales:
Dependiendo del cuadro clnico y las alteraciones

demostradas o sospechadas, se podrn efectuar otros estudios y/o evaluaciones adicionales


(tabla 5).

Tratamiento y prevencin
Antivirales

Disponemos de ganciclovir y valganciclovir,


que han demostrado en estudios en recin
nacidos infectados tener algn beneficio en
evitar la prdida auditiva o mejorar el dao
previo del paciente, y en disminuir el retardo
del desarrollo en seguimientos a 6 y 12 meses,
comparados con RN que no reciben ningn
tratamiento.
Los dos medicamentos tienen un potencial
txico importante, especialmente neutropenia,
que se puede presentar hasta en el 60% de
los RN, y son nefrotxicos.

Tabla 4. Resumen de mtodos diagnsticos disponibles para identificar recin nacidos con infeccin congnita por CMV
Mtodo

Ventajas

Desventajas

Cultivo por mtodo estndar.

Mtodo estndar referencia.

Demora 2-4 semanas, no


recomendado para tamizaje.
Disponible en algunos centros.

Cultivo por Shell vial.

Rpido, sensible y comercialmente


disponible.

Costoso, no aconsejado para tamizaje.

Ensayo de anticuerpos
inmunofluorescentes en plato por
microdiluciones.

Rpido, seguro, sensible, simple,


barato.

Cultivo basado en clulas, no


disponible comercialmente.

Antigenemia PP65.

Rpido y simple.

Sensibilidad y utilidad para tamizaje en


RN desconocida, costoso. Disponible.

Ensayo de hibridacin de DNA.

Sensible y seguro.

Complicado, necesita un
radiomarcador.

Reaccin en cadena de la polimerasa.

Simple y puede usarse en varios


tipos de muestras.

Utilidad como prueba de tamizaje no


ha sido demostrada. Disponible.

Sencillo, ampliamente distribuido.

Baja sensibilidad y no confiable para


tamizaje.

Deteccin de virus o antgeno viral:

Mtodos de amplificacin de cido


nuclico:

Mtodos serolgicos:
IgM anti-CMV.

Fuente: adaptado de Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.

22 Precop SCP

Paola Marcela Prez Camacho

Hasta el momento, no hay indicacin de administrar antivirales a RN asintomticos, aunque la


evaluacin audiolgica sea anormal.

Tabla 5. Estudios diagnsticos potenciales y


subespecialistas interconsultantes en el manejo
de la infeccin por CMV
Potenciales estudios diagnsticos:

Se puede considerar el uso de antivirales si hay


evidencia de enfermedad en rgano blanco, como
hepatitis, neumona y trombocitopenia refractaria.
Los antivirales deben ser administrados en
caso de infeccin sintomtica con compromiso del SNC (evaluacin oftalmolgica, estudio
imaginolgico cerebral, evaluacin audiolgica
y cuando sea posible puncin lumbar).
El ganciclovir se recomienda a dosis de 3 mg/
kg cada 12 horas por 42 das, se debe ajustar la
dosis a la funcin renal.
Si el RN tiene adecuada tolerancia a va oral,
se puede usar valganciclovir a 8 mg/kg/dosis cada
12 horas por 42 das.
Con los dos medicamentos, se debe vigilar
cercanamente la funcin renal y el conteo de
neutrfilos. Si se produce neutropenia durante
el transcurso del tratamiento, se puede utilizar
factor estimulante de colonias, que usualmente
es efectivo y permite continuar con el antiviral.
El empleo de otros antivirales como foscarnet
y cidofovir tiene muy poca informacin para RN,
por lo que se debe limitar a cuando se encuentre
resistencia a los antivirales y en RN inmunocomprometidos con dao grave de rgano blanco.
Cuando se tome la decisin de iniciar antivirales, se debe explicar claramente a la familia el
potencial txico de los medicamentos y, adems,
que estos no pueden revertir el dao cerebral
establecido.
Inmunizacin pasiva

La utilizacin de anticuerpos especficos para


CMV se ha evaluado en la mujer embarazada
con riesgo de transmisin al feto, para disminuir
esta probabilidad, y se ha documentado que su

Diagnstico virolgico
PCR y/o cultivo de orina, sangre o saliva del RN, deben
ser obtenidos antes del da 21 de vida para confirmar
infeccin congnita (no perinatal).
Neurodiagnstico
Ecografa cerebral, es un buen tamizaje
en el perodo neonatal.
RMN cerebral es ms especfica para RN
asintomticos/sintomticos.
Evaluacin oftalmolgica
Evaluacin audiolgica
Tamizaje auditivo neonatal en la unidad
de recin nacidos.
Potenciales auditivos evocados en el seguimiento.
Hemograma completo con recuento de plaquetas,
bilirrubinas y transaminasas para los RN sintomticos.
EEG: si hay convulsiones clnicamente
evidentes o sospechadas.
Potenciales interconsultantes:
Audiologa
ORL
Infectologa peditrica
Neurologa
Medicina fsica y rehabilitacin
Ortopedia
Oftalmologa peditrica
Odontologa peditrica
Fuente: adaptado de Swanson EC, Schleiss MR. Congenital
cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy.
Pediatr Clin North Am 2013;60(2):335-49.

administracin reduce la transmisin y la incidencia de enfermedad en recin nacidos infectados,


lo que se logra por disminucin de la carga viral
y de los efectos patognicos virales, y, por lo
tanto, de la respuesta inmune fetal, y por efecto
antiinflamatorio sobre la placenta; no obstante,
hacen falta estudios aleatorizados adicionales que
permitan definir una recomendacin universal
para esta intervencin.
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Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple

Inmunizacin activa: vacunacin

Se estn llevando a cabo varias investigaciones en las que se evalan probables vacunas
contra CMV que permitan evitar la transmisin
perinatal; se estn ensayando vacunas de virus
vivos atenuados, vacunas recombinantes y
vacunas de subunidades, pero an se requieren
anlisis definitivos que comprueben seguridad,
eficacia y adecuada reactogenicidad.

Rubeola
Generalidades - epidemiologa
La rubeola fue descrita inicialmente en el
siglo XVIII; al comienzo, se consider una forma
de sarampin o fiebre escarlatina, pero es hasta
1941 que el oftalmlogo australiano Norman
Gregg asoci la adquisicin de la infeccin
intrauterina con anormalidades congnitas como
cataratas y malformaciones cardacas. Entre
1962 y 1964, ocurri una pandemia de rubeola
que solo en los Estados Unidos ocasion 12,5
millones de personas enfermas clnicamente,
11.000 muertes fetales y 20.000 recin nacidos
con defectos congnitos relacionados con el
sndrome de rubeola congnita (SRC); de estos,
fallecieron 2.100.
A partir de 1969, se licenciaron tres vacunas
de virus vivos atenuados y, en la dcada de los
70, se implement rutinariamente la vacunacin;
en Colombia, se aadi al PAI la triple viral en
1995. Se estima que antes de esto en la regin de
las Amricas se presentaban anualmente 16.000
casos de SRC; en nuestro pas, el ltimo brote
de rubeola apareci en el ao 2002, y en ese
mismo ao, hasta el mes de agosto, se haban
reportado 121 casos, de los cuales el 17% se
consider sospechoso de rubeola congnita.

Fisiopatologa
El virus de la rubeola pertenece a la familia
Togaviridae, gnero Rubivirus, su cido nucleico es RNA, se transmite por va respiratoria,

24 Precop SCP

bsicamente por gotas. El perodo de incubacin


es de 14-23 das, el 25-50% de las infecciones son
asintomticas y el lapso de transmisibilidad va
desde una semana antes a cuatro das despus de
la aparicin del rash. Se replica en nasofaringe y
ganglios linfticos regionales, la viremia ocurre
entre el quinto y sptimo da de la exposicin.
La historia natural de la rubeola se presenta
con un perodo de incubacin (asintomtico),
prodrmico y exantemtico, que aparece de 14
a 17 das posexposicin.
El humano es el nico husped natural. En
la mujer embarazada con infeccin por rubeola
clnica o asintomtica, el virus infecta la placenta en el perodo de viremia; posteriormente,
se produce la infeccin fetal. La infeccin
intrauterina por reinfeccin materna es rara,
esto se explica porque la inmunidad inducida
por infeccin primaria (natural o por vacuna)
hace que la viremia sea mnima o inexistente.
La infeccin materna puede resultar en: feto
no infectado, reabsorcin del embrin (infeccin en etapas muy tempranas del embarazo),
aborto espontneo, mortinato, infeccin de
la placenta sin infeccin fetal, infeccin de la
placenta y el feto.
El determinante ms importante de secuelas
en el feto es la edad gestacional al momento de
la infeccin. El riesgo de infeccin fetal depende
de la etapa del embarazo en la que se produzca
la infeccin: si la rubeola se adquiere en el primer trimestre, el riesgo de infeccin fetal es del
40-90%; la tasa de infeccin fetal disminuye al
12% entre las 12 y 28 semanas de gestacin,
pero se vuelve a incrementar a un 58% si se
adquiere la infeccin cerca del trmino.
El riesgo de malformaciones congnitas
tambin vara de acuerdo con el momento
en que se produce la infeccin: un 90% si la
infeccin se genera antes de la semana 11 y el
riesgo total, si la infeccin se da en el primer
trimestre, es del 69 y 25% al final del segundo
trimestre.

Paola Marcela Prez Camacho

Manifestaciones clnicas
Hasta dos tercios de los recin nacidos con
rubeola congnita, que son expuestos despus
de la semana 12 y son asintomticos al nacimiento, requieren un seguimiento cercano a
largo plazo, porque pueden desarrollar secuelas
en los primeros cinco aos de vida.
El sndrome de rubeola congnita descrito por
Gregg en general es un recin nacido de bajo peso
con grupo de manifestaciones que compromete
diferentes sistemas y que pueden ser transitorias,
como hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia,
trombocitopenia con petequias y prpura, manchas que simulan un pastel de arndano (eritropoyesis drmica), anemia hemoltica, adenopatas,
meningoencefalitis, fontanela anterior amplia,
diarrea, opacidad corneal, miositis, miocarditis,
neumona y radiolucencias seas. Estos signos
son autolimitados y mejoran espontneamente
en das o semanas, pero pueden tambin estar
asociados a mortalidad.

Manifestaciones genitourinarias: testculos no


descendidos en menos del 20% de los nios
y, menos frecuentemente, rin poliqustico,
rin bilobulado, hipospadias, hidrourter e
hidronefrosis.

Adems, pueden aparecer manifestaciones


de inicio tardo, como endocrinopatas, y, dentro
de estas, la ms usual es la diabetes mellitus
insulinodependiente, que se puede presentar
hasta en el 20% de los pacientes; en el 5% de los
nios, pueden generarse alteraciones tiroideas,
ya sea hipertiroidismo, hipotiroidismo y tiroiditis, y hay tambin algunos casos reportados
de dficit de hormona del crecimiento.
El retardo mental, autismo y otros trastornos
del comportamiento y la panencefalitis esclerosante subaguda, que es progresiva y fatal, pueden
surgir a partir de la segunda dcada de la vida.

Diagnstico
Diagnstico materno

Las manifestaciones permanentes se producen por alteraciones en la organognesis o por


dao tisular, y son principalmente:
Manifestaciones oculares: cataratas que generalmente se asocian a microftalmos y pueden ser
bilaterales, retinopata pigmentaria que es la ms
frecuente, glaucoma primario que es poco usual.
Manifestaciones cardacas: se presentan hasta
en el 50% de los nios infectados en los dos
primeros meses de gestacin. Las alteraciones
ms habituales son ductus arterioso persistente,
estenosis de la arteria pulmonar y estenosis valvular pulmonar; con menos frecuencia, estenosis
de la vlvula artica y tetraloga de Fallot.
Manifestaciones en SNC: microcefalia, meningoencefalitis que genera retardo mental, retardo motor, alteraciones del comportamiento y
psiquitricas, incluyendo autismo en el 6% de
los pacientes, encefalitis crnica y panencefalitis
progresiva de inicio tardo.
La sordera puede ocurrir hasta en el 80% de los
nios infectados, puede ser de leve a profunda,
uni o bilateral.

Se debera tener informacin de anticuerpos


IgG contra rubeola antes o tan pronto sea posible en
el embarazo; si la IgG es negativa, se debe solicitar
IgM y, si esta es negativa tambin, se debe reevaluar
en 14-21 das si tiene menos de 16 semanas de
gestacin y continuar controles serolgicos mensuales hasta el quinto mes del embarazo.
La infeccin aguda se documenta por un
aumento de cuatro veces los ttulos de IgG en
suero de fase aguda y fase convaleciente.
La presencia de IgM positiva, especialmente en
los 7-14 das del inicio del rash, sugiere infeccin
aguda; si la IgM es positiva con IgG negativa, se
sospecha infeccin primaria y se deben confirmar
con una segunda muestra, para evaluar seroconversin de IgG que corrobore la infeccin.
En presencia de IgG e IgM positivas, se
puede realizar una prueba de IgG de avidez, y,
si esta muestra baja avidez, confirma infeccin
CCAP Volumen 12 Nmero 3

25

Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple

primaria reciente; si es alta, indica infeccin


pasada o reinfeccin.
Diagnstico fetal

En caso de cuadro clnico sugestivo de


rubeola y pruebas serolgicas no concluyentes,
se puede llevar a cabo PCR RNA del virus en
lquido amnitico para confirmar paso transplacentario del virus, y esta informacin se
deber correlacionar con el momento de inicio
de los sntomas en la madre, si se presentaron,
y los resultados IgG e IgM, para estimar la edad
gestacional a la que pudo darse la infeccin
y as determinar el riesgo de malformaciones
segn lo ya sealado.
Diagnstico en el recin nacido

Se debe sospechar el SRC en todo recin


nacido cuya madre haya tenido sntomas
sugestivos de rubeola durante el embarazo
y/o que tenga sintomatologa compatible al
nacimiento.
Se determinan niveles de IgG, su positividad
indica transferencia de anticuerpos maternos,
pero, cuando las concentraciones sricas
son estables o en aumento en el curso de los
primeros meses de vida, se puede confirmar
la infeccin.
La IgM es positiva en la mayora de los
casos de SRC; al momento del nacimiento o
en el primer mes de vida, pueden presentarse
falsos positivos de la IgM en presencia de factor
reumatoideo positivo, IgM para parvovirus y
anticuerpos heterfilos.
Cultivo viral de muestras de nariz y boca:
PCR de RNA viral de muestras de hisopado
nasofarngeo, secreciones orales, orina, sangre
y LCR hasta un ao de vida.
Estas pruebas son difciles de interpretar
en los nios mayores de un ao, y es poco probable que confirmen una infeccin congnita.

26 Precop SCP

Tratamiento y prevencin
No existe tratamiento especfico contra el
virus de la rubeola, las medidas en la madre
y en el recin nacido son de sostn.
Se ha documentado que la administracin
profilctica de inmunoglobulina a dosis de
0,55 ml/kg IM a la madre susceptible en caso
de exposicin puede disminuir la viremia y la
eliminacin viral, y, con esto, reducir la probabilidad de infeccin fetal, pero no es absoluto.
La aplicacin de IgG dificulta la interpretacin
de los niveles de IgG maternos.
Vacuna

Idealmente todas las mujeres en edad frtil


deberan tener por lo menos dos dosis de la
vacuna contra la rubeola. En Colombia, se
aplica la vacuna combinada con sarampin y
paperas en la triple viral. La primera dosis se
administra al ao de edad y la segunda a los
cinco aos; si no se da la segunda dosis en el
tiempo indicado, se debe aplicar tan pronto
sea posible, preferiblemente no ms all de
los 12 aos.
Igualmente, se deben vacunar a las
adolescentes sin evidencia de inmunidad y
recomendar que no queden en embarazo en
los primeros 28 das despus de aplicada la
vacuna. Si la embarazada tiene anticuerpos IgG
contra rubeola negativos, hay que vacunarla
en el posparto inmediato.
Todos los trabajadores de la salud deben estar
vacunados o tener evidencia de inmunidad.
Aislamiento del recin nacido

Requieren aislamiento de contacto los


nios con rubeola congnita sospechada o
confirmada hasta el ao de edad o que se
confirmen dos cultivos nasofarngeos y de
orina consecutivos despus de los tres meses
de vida negativos.

Paola Marcela Prez Camacho

Virus del herpes simple


Generalidades - epidemiologa
La infeccin neonatal por virus del herpes
simple (VHS) se report hace ms de 70 aos
por Hass, quien describi las caractersticas
histopatolgicas de un caso fatal; posteriormente,
en la dcada de los 60, se observaron los dos
tipos antignicos del VHS.
Los VHS 1 y 2 pertenecen a la familia de los
herpes virus, son virus DNA que se replican en el
ncleo de la clula y, como los dems miembros
de esta familia, tienen la capacidad de establecer
infecciones latentes y persistir en este estado por
varios aos y, adems, pueden producir reactivaciones sintomticas o asintomticas y causar
excrecin viral en la mucosa u otros sitios.
El VHS 2, que en general ocasiona infecciones en genitales y piel por debajo de la cintura,
produce el 75% de las infecciones neonatales;
y el VHS 1, responsable de la mayora de las
infecciones de la cara y la piel por encima de la
cintura, tambin se asocia con infecciones genitales y, por lo tanto, con infecciones congnitas.
El modo de transmisin la gran mayora de
las veces ocurre por contacto ntimo personapersona a travs de las mucosas o piel erosionada
en contacto con secreciones, sin embargo, puede
producirse aerosolizacin y transmitirse por gotas.
Se documenta seroprevalencia de anticuerpos
de VHS 1 del 75-90% y de VHS 2 del 20-30%
en individuos mayores de 12 aos.

Fisiopatologa
En general, la infeccin y reactivacin por VHS
en la embarazada se localiza en los genitales; la
enfermedad diseminada es muy poco comn, pero
se ha descrito posterior a infeccin primaria la
presencia de hepatitis necrotizante acompaada
o no de leucopenia, trombocitopenia, encefalitis

y coagulacin intravascular diseminada. En estos


casos, la mortalidad materna puede ser hasta del
50% y la muerte fetal en ms del 50% de los casos
relacionada o no a la muerte materna.
La infeccin materna primaria se asocia con
mayor incidencia de herpes neonatal comparado
con las reactivaciones (el 25-60% vs. menos del
2%), esto se debe a que la infeccin primaria
se relaciona con grandes cantidades de virus
replicndose en el tracto genital (ms de 106
partculas virales por 0,2 ml de inculo) y, adems, la excrecin viral puede durar en promedio
tres semanas. As mismo, durante la infeccin
primaria, puede no haber paso de anticuerpos
maternos por va transplacentaria.
La infeccin fetal en raros casos se presenta va
intrauterina, la forma ms frecuente de transmisin
al recin nacido es durante el parto a partir de
secreciones genitales de la madre infectada o por
va ascendente por membranas rotas (85-95%).
Los factores que favorecen la infeccin fetal
son la categora de la infeccin materna (VHS 1
o 2, e infeccin primaria o recurrente), la ruptura
prematura de membranas (RPM) mayor a 6 horas
(por esto, se recomienda efectuar cesrea en caso
de RPM y lesiones genitales activas).
La realizacin de monitora invasiva en el feto
puede favorecer infeccin, ms an teniendo en
cuenta que ms del 75% de los recin nacidos
que contraen la infeccin son hijos de madres
asintomticas.
La infeccin se puede producir posnatalmente, donde la fuente puede ser la madre
sintomtica o por contacto no materno a partir
de otros familiares o personal de salud; dado
que se puede producir infeccin nosocomial por
VHS, el personal de las salas de parto o unidades
de recin nacidos no debe permanecer en estos
sitios mientras tenga lesiones activas.
Posterior a la exposicin al virus por las diferentes vas, se inicia la replicacin viral en el sitio
CCAP Volumen 12 Nmero 3

27

Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple

de entrada (mucosas o piel) y durante esta etapa


evade la respuesta inmune; la diseminacin de
la infeccin se produce secundaria a la viremia
y extensa diseminacin de clula a clula; luego
de la replicacin, se produce la liberacin de
virus y muerte celular, y esta, en rganos crticos, como el cerebro, resulta en daos graves.
Tambin, provoca edema celular, necrosis
hemorrgica, inclusiones intracitoplasmticas
y citlisis secundaria a la muerte celular y a
la respuesta inflamatoria no controlada del
husped, que finalmente generan isquemia
y dao irreversible de los rganos afectados.

Manifestaciones clnicas
La infeccin congnita por VHS se manifiesta
tpicamente en la segunda o tercera semana de
vida con uno de tres patrones (tabla 6):
1. Enfermedad diseminada (20%) que se comporta
como una sepsis y compromete mltiples rganos, especialmente hgado, pulmones y, en el
75% de los casos, tambin SNC.
2. Enfermedad localizada en piel, ojos y boca (POB
- 40%).
3. Enfermedad localizada en SNC con compromiso
cutneo o sin l (30%).

Diagnstico
Diagnstico materno

Evidencia clnica de la infeccin:


Deteccin de IgG contra VHS 1 y 2; si es
positiva en ausencia de sntomas, indica infeccin no reconocida.
Prueba de IgG de avidez; si es baja al final
del embarazo, se ha correlacionado con alto
riesgo de infeccin neonatal.
El test de Tzanck de las lesiones que evidencian clulas gigantes multinucleadas tiene
baja sensibilidad.

28 Precop SCP

Cultivo viral: de muestras de crvix, nasofaringe y lesiones en piel; se pueden observar


cambios citopticos compatibles con VHS entre
los das 1 y 3 desde la inoculacin y se confirman con tincin de anticuerpos fluorescentes
y enzimoinmunoanlisis.
Diagnstico en el recin nacido

El diagnstico serolgico en el recin nacido


tiene mnimo valor.
Cultivo viral: se puede aislar del virus de
muestras de conjuntiva, lesiones en piel, orina,
nasofaringe, heces y LCR. Las muestras se deben
transportar al laboratorio sin congelar y se deben
procesar lo ms rpido posible. El cultivo positivo tomado en las primeras 24 horas de vida de
sitios superficiales, como la nasofaringe, puede
indicar solamente presencia transitoria del virus
en la secrecin, ms an si se toma la muestra
inmediatamente despus del parto.
Los cultivos virales de LCR pueden ser
positivos para recin nacidos con infeccin
diseminada, pero usualmente son negativos
en la infeccin localizada en SNC (encefalitis).
PCR de DNA VHS se puede realizar de
vesculas, conjuntiva, nasofaringe o LCR; el
uso de la PC puede disminuir el tiempo de
confirmacin de diagnstico en algunos casos
de encefalitis; la sensibilidad de la prueba en
LCR es del 75-100% y la especificidad del
71-100%.
Estudios adicionales

Hemograma con recuento de plaquetas


Pruebas de funcin heptica
Pruebas de coagulacin
Radiografa de trax
LCR: se observa pleocitosis mononuclear, glucosa
moderadamente baja y elevacin de protenas,
que, en casos de infeccin localizada en SNC,
puede llegar a > 1.000 mg/dl.

Paola Marcela Prez Camacho

Tabla 6. Manifestaciones clnicas en infeccin por VHS neonatal


POB

Enfermedad SNC

Enfermedad diseminada

VHS congnito

Transmisin

Perinatal

Perinatal

Perinatal

Intrauterino

Edad de inicio

1-2 semanas

2-4 semanas

1-2 semanas

Al nacimiento

Ictericia.

Letargia.

Caractersticas
clnicas

Vesculas en piel y
boca.

Convulsiones (focales o
generalizadas).
Pobre alimentacin.

Queratitis.

Apneas.

Conjuntivitis.

Labilidad trmica.

Coagulopata.
Neumonitis.

Microcefalia.

Cuadro similar a sepsis con


compromiso multiorgnico:
acidosis, hipoxemia, hepatitis,
hiperbilirrubinemia.

Hidranencefalia.

Abombamiento de
fontanela.

Ditesis hemorrgica.

Coriorretinitis.
Hidrops fetal.

Enterocolitis.

Presencia de
vesculas

100%

50%

20%

Vesculas o costras.

Secuelas

0%

70%

13%

100%

Fuente: modificado de Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.

EEG y TAC o RMN cerebral: pueden observarse


reas de atenuacin anormal del parnquima
localizada o multifocal, atrofia, edema y hemorragia que compromete rea temporal, frontal,
parietal y regiones subcorticales.

Tratamiento

Pronstico
La infeccin localizada en SNC es fatal en
aproximadamente el 50% de los recin nacidos
no tratados y, de los que sobreviven, el 50% tiene
algn grado de retardo en el desarrollo psicomotor, microcefalia severa, quistes porenceflicos
y alteraciones en el aprendizaje.

Antivirales

El aciclovir parenteral es el tratamiento de


eleccin y se debe administrar a todos los recin
nacidos con infeccin por VHS independiente
de las manifestaciones clnicas por la rpida
progresin de la enfermedad; el tratamiento
se inicia con base en la sospecha clnica y de
laboratorio.
La dosis recomendada es 20 mg/kg cada 8
horas intravenosos; en caso de enfermedad POB,
la duracin es por 14 das; y en enfermedad de
SNC y diseminada es por lo menos de 21 das.
Los recin nacidos que tengan compromiso
ocular debern recibir, adems del aciclovir, un
medicamento tpico como trifluridina al 1%,
vidarabina al 3% o yododesoxiuridina al 0,1%.

La enfermedad POB, aunque es la ms benigna, tambin se relaciona con secuelas neurolgicas, como cuadriparesia espstica, microcefalia
y ceguera, las cuales pueden aparecer entre los
seis meses y el ao de edad.
La tasa de mortalidad para enfermedad
diseminada en ausencia de tratamiento es mayor
al 80% y con tratamiento alrededor del 20%.

Conclusin
El conocimiento sobre las infecciones perinatales es esencial para facilitar el rpido reconocimiento de estas patologas, lo que conlleva
a un diagnstico y tratamiento, si es factible,
oportuno, que permita disminuir morbilidad
y mortalidad en este grupo de edad.
CCAP Volumen 12 Nmero 3

29

Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple

Lecturas recomendadas
1. American Academic of Pediatrics. Citomegalovirus,
infeccin. En: Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long
S, directores. Red book. Enfermedades infecciosas en
pediatra. 28a ed. Mxico: Editorial Mdica Panamericana;
2011. p. 256-61.

6. Maldonado Y, Nizet V, Klein J, Remington J, Wilson C.


Current concepts of infections of the fetus and newborn
infant. In: Remington J, Klein J. Infectious diseases of the
fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2011. p. 2-23.

2. American Academic of Pediatrics. Herpes simple. En:


Pickering L, Baker C, Kimberlin D, Long S, directores. Red
book. Enfermedades infecciosas en pediatra. 28 a ed.
Mxico: Editorial Mdica Panamericana; 2011. p. 438-48.

7. Plotkin S, Reef S, Cooper L, Alford Ch. Rubella. In:


Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and
newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2011. p. 861-98.

3. American Academic of Pediatrics. Rubeola. En: Pickering


L, Baker C, Kimberlin D, Long S, directores. Red book.
Enfermedades infecciosas en pediatra. 28a ed. Mxico:
Editorial Mdica Panamericana; 2011. p. 578-83.

8. Snchez P, Demmler-Harrison G. Viral infections of the fetus


and neonate. In: Feigin R, Cherry J, Demmler-Harrison G,
Kaplan S. Textbook of pediatric infectious diseases. 6th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2009. p. 895-941.

4. Britt W. Cytomegalovirus. in: Remington J, Klein J.


Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 706-55.

9. Shet A. Congenital and perinatal infections: throwing new


light with an old TORCH. Indian J Pediatr 2011;78(1):88-95.

5. Gutirrez K, Whitley R, Arvin A. Herpes simplex virus


infections. In: Remington J, Klein J. Infectious diseases of
the fetus and newborn infant. 7th ed. Philadelphia: Elsevier
Saunders; 2011. p. 813-33.

30 Precop SCP

10. Swanson EC, Schleiss MR. Congenital cytomegalovirus


infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatr
Clin North Am 2013;60(2):335-49.

examen consultado

Paola Marcela Prez Camacho

6. La va ms frecuente
de infeccin fetal es:

A. el paso de microorganismos a travs


de las membranas ovulares
B. extensin directa desde el peritoneo
C. extensin directa desde el tracto
genital de la madre
D. diseminacin hematgena
E. inoculacin durante la realizacin de
procedimientos diagnsticos

7. Respecto al CMV,
es falso que:

A. pertenece a la familia Herpes virus


B. su cido nucleico es RNA
C. debe su nombre al efecto celular que
ocasiona
D. tiene tropismo por clulas epiteliales,
endoteliales y de msculo liso
E. la infeccin fetal puede producirle
daos severos

8. En lo referente a la
infeccin por CMV,
es cierto que:

A. en general, la seroprevalencia es
menor del 20%
B. existe un conocimiento generalizado
en la poblacin acerca del virus y la
infeccin
C. la infeccin materna no primaria
puede ocasionar infeccin fetal y
secuelas
D. el hallazgo menos frecuente en la
infeccin congnita son las petequias
E. hasta el 90% de las embarazadas
son sintomticas al momento de la
infeccin primaria

CCAP Volumen 12 Nmero 3

31

examen consultado

Infecciones perinatales: citomegalovirus, rubeola, herpes simple

9. En cuanto al
tratamiento para
infeccin por CMV,
seale la verdadera:

A. est indicado el tratamiento para todos


los recin nacidos infectados
B. el foscarnet es el medicamento de
eleccin
C. la principal toxicidad observada con el
uso de ganciclovir es la nefrotoxicidad,
que es muy rara
D. el tratamiento revierte el dao cerebral
ocurrido
E. la dosis de ganciclovir es 3 mg/kg cada
12 horas IV por 42 das

10. En relacin con la


infeccin por rubeola
congnita, indique la falsa:

A. el virus se replica en nasofaringe y en


amgdalas
B. la infeccin materna puede resultar en
recin nacido sano
C. el defecto cardaco ms frecuentemente
asociado al SRC es el ductus arterioso
persistente
D. no hay tratamiento antiviral especfico
E. la panencefalitis esclerosante subaguda
se puede presentar hasta la segunda
dcada de la vida

11. Con respecto a


la infeccin por VHS,
marque la verdadera:

A. en la embarazada, la infeccin sistmica


es muy frecuente, pero se asocia a baja
mortalidad
B. la infeccin puede ser adquirida en la
unidad de recin nacidos o en la sala de
partos
C. el tratamiento de eleccin es el
ganciclovir a 3 mg/kg/dosis cada 12
horas IV
D. la probabilidad de muerte en caso de
enfermedad diseminada sin tratamiento
es del 20%
E. la serologa IgG e IgM es un estudio
confiable para el diagnstico en el recin
nacido

32 Precop SCP