「5 por qué」

◆ Contenido

１．Introducción: ¿Qué es "5 por qué"?

２．Las 10 reglas básicas para “Análisis de los 5 por qué”

Referencia: “10 reglas para análisis de los 5 por qué”

小倉 仁志 日科技連
Ejercicio preliminar: “la máquina está detenida”
Haga el análisis “5 por qué" para el problema de abajo, y proponga una
contramedida.
NO HAGAS el análisis “5 por qué" para FUGAS, apenas para la CAUSA.
(10 minutos)

La máquina de procesamiento se ha detenido.

El fusible del motor de procesamiento se fundió, lo reemplacé pero luego se fundió de
nuevo.
Al girar la polea del motor con las manos, se verifica un gran atrito, parece que la causa
de la quema del fusible sea una sobrecarga en el motor.
Al verificar el eje del motor, se descubrió que la bomba de lubricación no suministraba la
cantidad necesaria. Se cambió la bomba por esa razón. Por algún tiempo la máquina
funcionó sin problemas pero, luego se fundió el fusible y volvió a presentar el mismo
problema.
Al desarmar la bomba de lubricación, el eje estaba completamente desgastado,
traqueando. La causa era la falta de filtro de aceite del liquido lubricante que causaba
infiltración de virutas.
Ejercicio preliminar: “la máquina está detenida”

Primer
problema
（Eventual）

Por qué 1 Por qué 2 Por qué 3 Por qué 4 Por qué 4
Fusible fundido
Aumento de Eje de la bomba
↓
fricción en la desgastada
Sobrecarga en el
zona de ↓
motor de
procesamiento recepción del Traqueando
eje.
↓
Insuficiencia
＜C/M＞
ヒューズを de lubricación
対策案 para la zona
交換
de recepción
del eje.

Estandarización de la limpieza regular.

Problema
solucionado
 Propósito y flujo del entrenamiento “Análisis del 5 por qué"
P152-155
1) Propósito
El propósito del Análisis del 5 por qué es guiar las contramedidas con finalidad de evitar reincidencias.

1) Flujo
1 Extraer problemas y :Identificar un tema principal partiendo de los problemas. Si lo hacemos mal, impactará en
depurar eventos los siguientes procesos del "5 por qué".

2 Comprender el objetivo :Comprender el mecanismo de trabajo, operaciones, equipos y la ocurrencia del problema.
del análisis
↓
3 3.Verificar las condiciones :Limitar el alcance del "Por qué" para poder analizar de una manera más efectiva y eficiente.
premisas
↓
4 Realizar análisis y :Repetir el "Por qué", hasta llegar a una contramedida que evite reincidencias.
verificaciones Alguien deberá presentar una vez y verificar si tiene consistencia hasta el final.
↓
5 Planificación y evaluación :Después del análisis y verificación, planifique contramedidas que eviten reincidencias. No
de medidas de prevención decida fácilmente las reglas, especialmente las que no se puedan cumplir. Piense en
contra reincidencias. opciones más concretas y realistas que las que se puedan ejecutar inmediatamente.
↓
6 Implementación de :Si hay más de uno, verifique los efectos uno por uno, no todos a la vez
medidas de prevención de Si no resulta y vuelve a aparecer, haga el análisis "por qué" del factor que omitimos.
recurrencia y
confirmación de efectos.
↓
7 Inspección general y :Inspeccione todas las otras áreas por defectos similares
despliegue horizontal Aplicar una red de medidas de prevención de recurrencias en toda la empresa.
 Cómo proceder el “Análisis de 5 por qué": Cuándo, Dónde, Con quién
P167-169
Lo más pronto posible, Lo más cercano al local de ocurrencia, Con total de 5 a 6 personas que presenciaron el problema y otros
• que
Esno.
posible verificar el lugar de ocurrencia inmediatamente
• Mientras la(s) memoria(s) de la(s) persona(s) que participaron esté fresca.
• Participación de una persona que conoce la situación anterior y posterior a lo ocurrido y, la situación
habitual.
• Participación de personas que pueden hacer un análisis objetivo, sin caer en una perspectiva o forma de
pensar sesgada.
• De acuerdo a la necesidad, involucrar veteranos y expertos.
• Podemos recibir conocimientos de veteranos y expertos.
• Si cada uno hace su análisis prévio antes de la junta, podemos tener un resultado mejor.

• La cantidad ideal de personas para una junta donde todos puedan discutir es de 5 a 6 personas.
• Organizar miembros (taller de maquinaria + taller de electricidad) que no estén sesgados hacia su
especialidad.

Por qué？

・Situación anterior y posterior al evento

Evento ・Situación habitual (Normal)
・Experiencia en eventos pasados
¿Qué viste, oíste y ・Experiencia técnica en problemas
sentiste?
 Antes de pensar en el primer “Por qué” P24 -27

(Problema) ¿Cual sería el tema?

＜Caso＞
Hubo un conato de incendio en una sala de karaoke. Por no haber apagado rápidamente el conato,
se tornó incendio y acabó quemando y matando a las personas que estaban en otra habitación.
＜Problema＞
① Causa raíz del incendio・・・・El conato empezó en una cierta habitación
② Extinción del incendio・・・・・・No extinguieron el incendio de forma inmediata.
③ Evacuación・・・・・・・・・・・・・・Personas que estaban en otra habitación murieron quemados.

Cuando enfrentamos un gran problema, tenemos varias facetas del mismo problema.
Para investigar la causa, antes debemos listar todos los problemas y seleccionar el principal.

Base para extraer los problemas, para la investigación de la causa ⇒ Misión a cumplir
① Evento que inició el problema *** Evento que inició el problema *** Causa de ocurrencia

② Aunque si suceda, debería responder de manera *** Error en el procedimiento *** Causa de escape
rápida y adecuada
(Causa de expansión)
 Punto 1. Identificar problemas que requieren investigación de causa y contramedidas
P24-27
Una forma de liderar la tarea es: Tener en cuenta la "misión" que debes de llevar a cabo.
① No dejar que se pase el problema ② Incluso si te pasa, trátalo de solucionar de manera rápida y adecuada

Caso:
・ Una cierta mañana, el tren de cercanías se detuvo debido a un punto de falla en la vía.
El equipo de estación, rápidamente transmitió que el tren dejó de funcionar para los que esperaban el tren en la
plataforma.
・ Poco después, todas las personas en la plataforma se acercaron al torniquete para cambiar de tren.
・ La última persona tardó casi 10 minutos en salir del torniquete, lo cual normalmente llevaría menos de 1 minuto.
-Debido a la avería, todos los trenes se detuvieron por dos horas.
Los problemas a analizar:
①Un punto de falla en la vía. ← No debería de ocurrir
(Normalmente, debe detallar más el sintoma)
②La última persona tardó casi 10 minutos en salir del torniquete. ← Aunque si suceda, debería
responder de manera rápida y
③Se llevaron 2 horas para corregir el punto de falla. ← adecuada

Los problemas que deben extraer de manera rutinaria al recibir una queja son:

① (Raíz de la queja) Haber fabricado un producto defectuoso (Búsqueda de causa y contramedidas)

② Envío de productos defectuosos (Búsqueda de escape y contramedidas)

③Medidas inapropiadas tomadas por la compañía (Búsqueda de la causa y contramedidas)

 Punto 2. Identificar y depurar todo P28-30
(1) Depuración extrema hasta una conclusión singular
Caso:
・ Rasguños en el producto → Existen varios tipos de "rasguños".
Raspón, Rascada, Corte, Puñalada, Golpe

No utilice el término "Rasguño"

→ Comience dividiendo
①El mecanismo de ocurrencia varía de acuerdo a cuál parte de
cual producto es que se encuentra el rasguño
→ División visual (De acuerdo al conocimiento)
→ Utilice equipos (Microscopio electrónico, Analizador de sustancias) para dividir los tipos de generación

(2) "Limitar a cuestiones específicas"

(Mal ejemplo) (Buen ejemplo)
La actividad de grupos pequeños no es activo → En las juntas NHC, no tenemos muchos
comentarios por parte de participantes

× No se debe hacer el análisis de los “5 por qué” con eventos vagos o inespecíficos.

Cuándo uno aun no tiene experiencia, no encuentra una

salida o se queda en duda, lo mejor es empezar con lo que
vea primero.
 Punto 3. Tenga cuidado con la expresión del evento a analizar P31-37
(1) Expresar hechos concretos y precisos
Si desea analizar usando palabras, use expresiones que pueda imaginar y que no varíen.

"Error de diseño" No sé qué tipo de error

"Capacidad de diseño insuficiente"
"Fallo del tornillo"
"Anormalidad en la caldera"
"Defecto de parte"
"Número incorrecto de páginas"
"Exceso de horas extras"
No sé qué tipo de capacidad de diseño
No sé si el tornillo está doblado o si la constante del tornillo está mal. No sé lo qué está mal.
No sé qué tipo de anormalidad
No sé qué tipo de defecto hay en la parte.
No sé cuántas faltan o tenemos en exceso.
No sé qué tipo de trabajo se está ejecutando o quien tiene más horas extras.

2) Tenga cuidado con las expresiones que tienen preconceptos → No prejuzgue, deje los hechos como están
Caso:
* 〇 ① Se envió una factura con importe incorrecto al cliente.
✖ ② El empleado no notó el error en el monto de facturación. "No se puede afirmar como ②.
Tal vez lo sabía,y le parecia bien.

* ✖ ① Olvidó de poner el producto en la caja que envió. Si " Olvidó de poner" o no, no hay evidencia, ya como nadie estaba mirando.
〇 ② No había ningún producto en la caja entregada.

* ✖① La tuerca estaba floja Se está predeterminando que al principio se cerró la tuerca.

✖ ② La tuerca no está apretada. Se está predeterminando que "Nunca había sido apretada".
〇③La tuerca no está apretada Desplegar los dos casos como:
〇④ un espacio entre la tuerca y la placa "Se aflojó al recorrer del tiempo" y "Nunca había sido apretada".
 Punto 3. Tenga cuidado con la expresión del evento a analizar P37-40
(3) Capturar con precisión el estado de cambio
Caso:
・ ① La temperatura del horno no sube : No está claro cuál
↓
② La temperatura del horno no aumenta en absoluto, la temperatura del horno no aumenta hasta el valor especificado

・ ① La temperatura era baja : No representa con precisión la tendencia de ocurrencia

↓
② La temperatura bajó (en un cierto momento)

・ ① Hay momentos que la temperatura es baja : No debes capturar el estado de cambio

↓
② ¿Disminuirá periódicamente o al azar?

(4) Haga una expresión precisa al filtrar el "tiempo" y el "punto" lo cuanto sea posible

El trabajador puso XX mientras El trabajador se equivocó de

empacaba el producto producto cuando lo sacó del estante

El trabajador se equivocó de
producto en el momento en que lo
metió a la bolsa.
En el caso, dejamos como ○○, el “Tiempo" y el "punto" que serán estimados en el primer “Por qué"
se desarrollarán de forma separada.
 Punto 4. Comprender con exactitud el objetivo de la busqueda de la causa
P41-46
(1) Captar la situación del momento de ocurrencia, en cuanto sea posible.
Antes de comenzar el análisis, comprenda las 3 condiciones básicas (Local, Material, Situación real).

① Layout (Mesa de trabajo o materiales, distribución de instalaciones) Diseño de distribución en el momento de la

ocurrencia

② La hora de ocurrencia

③Condiciones en el momento de la ocurrencia.

④Numero de personales en el momento de la ocurrencia.

(2) Verifique el orden y las conexiones.

Caso:
① La entrega de XX artículos se retrasó Expresar “Proceso de negocio" y “Proceso de
② Los números de ○○ y XX no coincidían ocurrencia" (en orden cronológico)

・ Describir el proceso (Ej.: Flujo del producto desde la recepción de pedido hasta el envío)
・ (No debes de ir al sitio y mirar vagamente)

Dibujar la orden y posición de las piezas, en un diseño o diagrama de flujo.

Como si fuera una caricatura.
Si posible, describa las condiciones que afectan en el movimiento de la pieza, cuadro a cuadro.
 Punto 4. Comprender con exactitud el objetivo de la busqueda de causa
P46-49
(3) Confirmar el método de trabajo, hasta la estructura de las piezas.

Antes de comenzar el análisis, debemos verificar como el objetivo está estructurado, lo

antes posible.

Falla de operación OO Falla en la propia operación OO

Falla en la operación anterior Falla en la propia operación

Repetir el “Por qué”, basada en conexiones Falla en la operación anterior al anterior

Hay problemas en que, al finalizar el análisis y volvemos a verificar el proceso

objetivo y partes in situ, acabamos encontrando factores faltantes.

(4) Confirmar el rol

Antes de comenzar el análisis, las siguientes confirmaciones son esenciales

① Alcance de los roles y deberes como trabajador

② Alcance de los roles y deberes como gerente / supervisor
③ Alcance de los roles y deberes de otros partidarios

Es más fácil obtener el “Por qué“ para ¿El rol está claramente definido?”, “¿Hay algún problema en la división de roles?” o “¿Hay
algún factor que obstaculice los roles?”
 Lista de verificación para análisis de “5 por qué” (Propuesta)
■ Etapa de preparación
¿Has preparado los materiales para entender la situación de ocurrencia?
¿Has preparado el flujo de negocio o manuales de trabajo?
¿Es posible verificar el sitio de trabajo (o materiales)?
¿Has preparado un análisis ejemplo “5 por qué “de un caso similar?
¿Has preparado post-it, papel para tomar nota y bolígrafo?
¿Has preparado "10 reglas para 5 Por qué" para la cantidad de personas?

■ Miembros participantes
¿Hay un líder de grupo (GL)?
¿El trabajador que presenció el ocurrido se encuentra presente?
¿Hay 5 o 6 personas de cargos diferentes?
 10 reglas para “5 por qué”

1 ： "Evento" y "Por qué" deberán ser expresados de forma resumida

2 ： "Por qué 1" deberá ser expresado, basado en principio (condición) de ocurrencia, centrándose en
punto y forma de la ocurrencia.

3 ： Desplegar el "Por qué" de forma que, aunque se lea al contrario, tenga conexiones lógicas.

4 ： Si no ocurren todos los "por qué" enumerados, verifique si no ocurre el "por qué" anterior

5 ： Desplegar el "Por qué" basado en propósito del análisis

6 ： Expresar el "Por qué" de forma que todos puedan tener la misma imagen

7 ： Al utilizar adjetivos, aclare el objetivo a lo cual está comparando

8 ： No analizar desde punto de vista humano (Elemento psicológico) para obtener "Por qué"

9 ： Repetir el "Por qué" hasta llegar a contramedida que evite reincidencias.

10 ： Repetir el "Por qué" en local y con el material ocurrido

 Regla 1: "Evento" y "Por qué" deberán ser expresadas de forma resumida
P54-59
【Mal ejemplo】 【Buen ejemplo】
El Sr. A sostenía herramienta con ambas manos, por lo que
dio un paso, se tropezó en un escalón, tambaleó y cayó. El Sr. A cayó
Es a partir de ese punto que empezaremos el “Por qué”

・“Sostenía herramienta con ambas manos” × Tenemos 4 eventos. ¿Cuál de ellos debería generar el
・“Se tropezó en un escalón” próximo "Por qué"?
・“Tambaleó” × También tenemos el factor que “Sostenía” , lo que
・“Cayó”
sugiere una causa
× Si empezamos con todos los 4, no podríamos encontrar
un despliegue lógico

【Mal ejemplo】 【Buen ejemplo】

No puedo escribir porque no tengo tinta No puedo escribir No tengo tinta

× Está establecido lógicamente, pero si lo continuamos así, solo No me sale la tinta

tendríamos el “Por qué” de “No hay tinta”
La tinta no se pega en el papel
No puedo escribir No tengo tinta
Al posicionar el evento resultado
arriba, podemos observar los
múltiplos “Por qué” paralelos.

El contenido del "evento" o "por qué" deberá limitarse a un único hecho o factor
"Por qué 1" deberá ser expresada, basada en principio (condición) de
ocurrencia, centrándose en punto y forma de la ocurrencia. P60-70
Antes de comenzar el análisis, confirme la composición y función de la parte en cuestión.
(El propio material en su lugar de producción)
(Evento) ... El pedal acelerador no está ensamblado correctamente al tope de pedal, por lo que
puede salirse o producir un mal funcionamiento en lo mismo.

Sección
Insertado en diagonal transversal
(Condición correcta)
ＮＧ ＯＫ

Se queda atascado
y no vuelve Pedal acelerador
Punto de apoyo
Alfombra del piso Contaminación
（Material insonorizada）

Tope de pedal

Se flota, se Placa fija Piso

Contaminación
desensambla
（Ojal, Sellador）
simple
ＱＣ－Ｆ Control de proceso (Ejemplo de falla en proceso de producción)

El pedal acelerador Un lado del pedal acelador El pedal acelerador se

se atasca empieza a flotar desprende del tope de pedal
Regla 2: El "Por qué 1" deberá ser expresada, basada en el
principio (condición) de ocurrencia, centrándose en punto y
forma de la ocurrencia. P60-70

¿“Por qué” llora el niño?

¿“Por qué” el niño está llorando?

Mira el dibujo y piense.
Ejercicio preliminar: “Por qué el niño llora”
Regla básica, principio de pensamiento P60-70
Ejercicio preliminar: “Por qué el niño llora”
Regla básica, principio de pensamiento P60-70

En la mayoría de los casos, empezamos a investigar, desde la

situación a su alrededor.
Además, ¿No pensaste basado a tu propia experiencia en el pasado?
En este caso:
・ La cubeta se cayó y el pez dorado que había puesto adentro
murió, así que lloré ...
・ Intenté abrir una caja de madera con mandarinas utilizando una
llave inglesa pero, el método no era bueno.
"Golpeé mi mano contra la caja de madera"
¡No puedo comer si no lo abro!
Ejercicio preliminar: “Por qué el niño llora”
Regla básica, principio de pensamiento P60-70

En la mayoría de los casos, empezamos a investigar, desde la

situación a su alrededor.
Además, ¿No pensaste basado a tu propia experiencia en el pasado?
En este caso:
・ La cubeta se cayó y el pez dorado que había puesto adentro
murió, así que lloré ...
・ Intenté abrir una caja de madera con mandarinas utilizando una
llave inglesa pero, el método no era bueno.
"Golpeé mi mano contra la caja de madera"
Enfoquemos en el niño, sin
distraernos con su entorno
¡No puedo comer si no lo abro!
Ejercicio preliminar: “Por qué el niño llora”
Regla básica, principio de pensamiento P60-70
Lo más importante es no ampliar demasiadamente su rango de visión, es pensar
basado en los principios de los fenómenos que ocurren.
En este caso, enfoquemos en esa parte, "¿Por qué llora?" Y pensemos en el principio
de "llorar".
El principio del llanto es ...

・ Llora porque duele ・ Llora por susto

・ Llora por susto ・ Llora por dolor
・ Llora por tristeza ・ Llora por felicidad (Emocionado)

El "por qué 1" es el resultado de depuración basado en SANGENSYUGHI (Tres

principios básicos).
De esta manera, al considerar los principios que causan defectos, podemos identificar
a más Sospechosos en “Por qué 1”. Este es el primer paso para conseguirnos atrapar al
Criminal.
Regla 2: "Por qué 1" deberá ser expresada, basada en principio (condición)
de ocurrencia, centrándose en punto y forma de la ocurrencia. P60-70
【En caso 4M】 La mina del lápiz se rompió Man Puse demasiada fuerza en mis dedos
Material El papel estaba plisado

Machine La mina del lapicero tenía arañazos.

Method El lapicero estaba presionada de forma demasiadamente diagonal
×Si dividimos fácilmente en 4M (personas, materiales, equipos, métodos)
para el despliegue, perderíamos la relación entre personas e instalaciones,
tendríamos contramedidas sin considerar el mecanismo de ocurrencia.
Al principio, piense cuidadosamente, enfocándose en el punto de ocurrencia.
Siempre hay una orden para avanzar en los acontecimientos.
Si nos apegamos a los “Verbos”, se hace más fácil encontrar pistas para el “Por qué”
【En caso de “5 por qué】
La mina del lápiz se rompió
Se aplicó una fuerza mayor que la Se aplicó una fuerza de flexión sobre la mina.
resistencia de la mina del lápiz.
La mina tenía puntos parcialmente frágiles.
↓ ↑ Solo tenemos este
La mina tenía falta de resistencia.
Si pensamos en “Por qué”, enfocándose en
“Se rompió", es posible descomponerlo en “Formas de romper”, relacionadas a “Se rompió”:
“Mina de lápiz" y “Se rompió"
*Cómo se atascó, *Cómo se cortó, *Cómo voló,
*Cómo bajó, *Cómo endureció, *Cómo se detuvo,
La forma en que se rompió”

Piense en cuales son las condiciones (principios de ocurrencia) que

puedan resultar en eventos citados en las palabras descompuestas
 Regla 3: Desplegar el "Por qué" de forma que, aún que se lea al
contrario, tenga conexiones lógicas. P71-78

Ej.) Evento “Se salió la cubierta”

“Por qué ① Por qué ② Por qué ③ Por qué ④

El tornillo que estaba Se generó una El eje del equipo se Ingreso contaminación
apretado se aflojó vibración dañó en la base de soporte
del eje

Ingreso contaminación en la
Se generó una vibración El eje del equipo se dañó base de soporte del eje
Por eso Por eso Por eso
El tornillo se aflojó Se generó una vibración El eje del equipo se dañó

Para leer al contrario, haga la conexión con “Por eso” para confirmar
que no tienen errores
 Regla 4: Si no ocurren todos los "por qué" enumerados, verifique
si no ocurre el "por qué" anterior P79-84
１. Pensamos en: “¿Y si los factores que había pensado no están ocurriendo?”
El celular no estaba
(Yo) dejé el celular en mi auto
en el lugar adonde lo
dejo normalmente
(El celular) cayó del bolsillo interno de mi chaqueta
Pista para pensar:
“¿Y si no dejé el celular en mi auto?”
“¿Y si el celular no cayó del bolsillo interno de mi chaqueta?
→Ahora, tenemos un nuevo factor a verificar, si ocurre realmente, la situación “No
estaba en el lugar adonde lo dejo normalmente (El bolsillo interno de mi chaqueta)”

Dejé (El celular) en algún otro bolsillo a parte del interno de mi chaqueta

Aire
２. Pensamos en: exterior Parabrisas Aire interno Persona

Conexiones físicas
Premisa: Cuando empezamos a correr, la parabrisa no estaba nublada.
Factores: Temperatura y humedad del aire

Se generó una diferencia de temperatura entre el interior y

El parabrisas se nubló exterior del auto.

El nivel de humedad subió (Más que la velocidad de

deshumidificación)
 Regla 4: Si no ocurren todos los "por qué" enumerados,
verifique si no ocurre el "por qué" anterior P85-89
３． Apuntar el procedimiento de trabajo en orden Escriba el procedimiento de trabajo e identifique cuidadosamente el "por qué"
cronológico.
Por qué Por qué ① Verifique el cableado a instalar y la posición de montaje en diagrama de cableado.
El técnico equivocó la ② Seleccione el cable que se instalará del conjunto de cables
El técnico instaló el
posición de instalación de ③ Verifique su posición de montaje
cableado al revés
cables ④ Inserte el cable en su posición de montaje

Por qué Por qué

El técnico instaló El técnico se equivocó de cable en el momento que
el cableado al verificaba visualmente el diagrama de montaje
revés
El técnico se equivocó con la posición de montaje
del cable cuando verificaba el diagrama

El técnico sacó el cable equivocado al selecionarlo

de un conjunto

El técnico equivocó visualmente la posición del

cable mientras verificaba su posición de instalación

El técnico se equivocó en el momento de insertar el

cable

Para desarrollar el "Por qué", es esencial la comprensión, conciencia y

mejora de los objetivos. Es necesario mejorarlo diariamente.
 Regla 5: Desplegar el "Por qué" basado en propósito del análisis P90-99
【Mal ejemplo】 【Buen ejemplo】
El operador sacó una parte El operador confundió una parte
Era novato
equivocada al sacarlo del estante. parecida con la oficial.
×No hay una conexión lógica, suena como si fuera una excusa

【Mal ejemplo】
El solvente chorreó desde El operador intentó aflojar la El operador pensó en reemplazar la
una conexión de tubería conexión de tubería. conexión de tubería.

×Se tornó un “5 por qué” del proceso de operación, imposibilitando el direccionamiento a una
【Buen ejemplo】 contramedida. El problema no sería el proceso de operación, sino el momento del reemplazo

↑ El operador intentó aflojar la El trabajador decidió que la solución había

conexión, no importando la chorreado de la tubería en ese momento
presión residual del solvente del trabajo
en la tubería

【Mal ejemplo】
El producto a ser cargado estaba El producto a ser cargado
El operador no notó el producto
mezclado al medio de otros productos era muy pequeño
que estaba siendo cargado.
×No definir “Por qué” que suene a una excusa, como “Era muy pequeño y no había como evitar”.
Es necesario pensar en factores más profundos del trabajo, utilizando expresiones como:
【Buen ejemplo】 “Lo hizo, no importándole ～"

↑ ↑ No importando que el producto a cargar era tan pequeño, no

estaba almacenado de forma identificable.

Para llegar a una contramedida que evite recurrencias, es necesario eliminar los “Por
qué” que sirvan como una excusa.
Necesitamos hacerlo desde el punto de vista donde uno asume la culpa.
 Regla 6: Expresar el "Por qué" de forma que todos puedan tener la misma imagen
P100-116
【Mal ejemplo】 ×El problema es que imposibilita identificar el punto que está “mal”

El sensor está mal * Sentido del sensor * Angulo del sensor

×Jamás utilizar “～está mal”, “～con problemas”, * Distancia entre el sensor y blanco
“con anormalidad” o “～ con daño” * Rango de detección del sensor
【Buen ejemplo】
【Mal ejemplo】 ・No verificó El operador no tenía una comprensión
Insuficiencia en ・No fue posible verificar perfecta del instrucción de trabajo
Verificar con check list ・Era difícil de verificar
verificación de ～

×Dependiendo de la forma que se exprese el El entrenamiento de como leer las

“Por qué”, las contramedidas podrán salir
instrucciones fue meramente verbal
completamente diferentes.
【Buen ejemplo】 （Tiempo） （Posición）
【Mal ejemplo】 * Estaba alto (A partir de un cierto momento) * (La temperatura de un cierto punto) ←
* Aumentó (A partir de un cierto momento) * (La temperatura de un cierto punto) ←
La temperatura de ○○ estaba alta * Hay momentos en que aumenta * Hay ciertos puntos que aumentan←
(Periódicamente, aleatoriamente)

・ Desde el comienzo, la bomba ya no tenía mucha velocidad de

Falta de desempeño de la bomba
rotación
・ La velocidad de rotación de la bomba disminuyó
・ La velocidad de rotación de la bomba es desigual
×Comprender perfectamente, no solo la
situación en un cierto punto sino también
durante el estado de la fluctuación

El operador “A” no había fijado la tubería ・¿Operador o Supervisor?

La tubería no estaba fijada
Nadie había fijado la tubería ×Si puedes identificarlo, expresar con esa
persona como sujeto

Para problemas que involucren varias personas, es importante no omitir el asunto

El objetivo de un análisis “5 por qué” es lograr “Contramedida que evite recurrencias”
Antes de ingresar al análisis, apunte el procedimiento de trabajo, método y la orden de los acontecimientos
Regla 6: Expresar el "Por qué" de forma que todos puedan tener la misma imagen
P100-116

＜Ejemplo＞
Problema：Una situación con una grande Discrepancia entre la Figura ideal
(Elemento comparativo) y Realidad Elemento comparativo

＝
Pasado Figura ideal Presente

Discrepancia

Discrepancia: Mala reputación del servicio postventa

Realidad Situación actual
Figura ideal: No obstante de tener establecido “Visitar y arreglar dentro de 24 horas,
Realidad: Más de 20% de los casos están llevando más de 24 horas

Discrepancia: Los reparos de postventa no se están cumpliendo en 24 horas

Especificar más la Discrepancia en relación al

“Elemento comparativo”
Regla 7: Al utilizar adjetivos, aclare el objetivo a lo cual está comparando
P117-122
【Buen ejemplo】
【Mal ejemplo】
La carga era mayor que la carga máxima de la grúa
La carga estaba muy pesada
La carga máxima de la grúa era menor que el material a ser cargado

×Si utilizamos un adjetivo para llegar a un “Por qué” sin tener en claro el objeto comparativo, el próximo “Por qué” se torna comprometido.

Los dulces ○○ están más dulces en comparación a los dulces de la compañía

XX
Los dulces ○○ estaban dulces
Comparado a los dulces OO, los productos XX de la otra compañia no están tan
dulces.
× Aunque sea un tema sensorial, es necesario transmitir de una forma lógica

Para un material que derrite a 100℃, la temperatura del

La temperatura del horno estaba bajo, a 60℃ horno estaba baja, configurada en 60℃

Si pensamos en seguir con un análisis más técnico, lo ideal sería expresar no solamente con términos
“Lento si comparado a” o “Lento en relación a” sino con valores numéricos.

【Mal ejemplo relacionado】

×Al trabajar en ISO sin enseñar las reglas básicas, llegamos a efectos adversos donde no podemos cumplir por exceso de reglas, no
podemos cambiar nada debido a reglas o al contrario, no hacemos lo que debemos por ausencia de reglas.

La situación actual está equivocada en relación a regla La regla está equivocada en relación a situación actual

Hay momentos en que necesitamos cambiar de mentalidad

El origen de este “Método de análisis" también se desarrolla a partir de la idea de que "por qué 5 veces" está mal
(Que no es una regla).

Aclare el relacionamiento del objetivo pensado, para entonces utilizar el adjetivo.

 Regla8: No analizar desde punto de vista humana
(Elemento psicológico) para obtener "Por qué" P123-140

Ej.) Problema: "Ingreso de un número incorrecto"

Se ha convertido en un
Contramedida análisis superficial
“Por qué” “Por qué” considerada (Parche)

Estaba Estaba Si no se siente ben, debes

distraído enfermo informar a su jefe por la mañana
En caso de un problema personal, las personas a su
Despliegue con factores no alrededor no deberán dictar hasta contramedidas en lo
personales que debes o no estar haciendo.

Ingreso de un El operador oprimió la tecla

número incorrecto numérica equivocada

El operador no percibió que había

ingresado un número equivocado.
 Regla8: No analizar desde punto de vista humana (Elemento psicológico)
para obtener "Por qué"
Despliegue de “Por qué” de un error humano
P123-140
No se hizo ＊＊ no conocía
＊＊ no hizo ○○
○○ ○○
Contramedid
a Medidas para evitar el
＊＊(La ＊＊ olvidó ○○
olvido
persona
encargada) no
percibió que no Contramedida en que
＊＊ Juzgó que ya
había hecho el olvidado no se
sería suficiente
convierte en un
aunque no hiciera
problema
○○
＊＊(Una
tercera
persona) no ＊＊ no conseguía
percibió que no hacer ○○
se había hecho
＊＊ Tenía
dificultad para
hacer ○○
Informació
Recepción Juicio Acción
n
Ejercicio ② Sellando el certificado
Problema: “Faltó el sellado en el certificado de conclusión del HBC”
Situación: Mientras el encargado sellaba los certificados, fue llamado por su jefe y
salió de su escritorio.
De acuerdo al flujo, al terminar el proceso, la persona encargada debería verificar,
recibir la aprobación del jefe para finalmente enviarlos al local de la ceremonia.
Despliegue hasta el “Por qué②”

Evento “Por qué ①" “Por qué ②"

Faltó el sellado en el
El encargado no lo selló
certificado

El encargado no
percibió que había
olvidado de sellar
Ejercício ③ Prevención de recurrencia de errores humanos
Artículo del periódico MAINICHI,
El caso “Paralización del tren bala” JR TOKAI 02/02/2010

Lea el artículo, llene el proceso del “5 Por qué” y piense en contramedidas que
evite el olvido o, en uno que el olvidado no se convierta en un problema.
Evento Se produjo un corte de energía en la línea descendente Tokaido Shinkansen Shin-
Yokohama-Odawara, la operación se detuvo por más de 3 horas.
Causa El técnico olvidó de poner los tornillos al
cambiar el flotador
Flotador Sustentador Brazo（Principal）
Estructura Pantógrafo Hilos Poste
Brazo（Sub）
de piezas Brazo superior Contacto

Evento Por qué 1 Por qué 2 Por qué 3

Causa de ocurrencia
El tren bala se detuvo por
más de 3 horas sobre la
línea descendente por
corte de energía

Por qué 4 Por qué 5 Propuesta de contramedida

Causa de ocurrencia
No hacer el analisis de
El técnico no fijó el “5 por qué” basado en el
flotador con tornillos
hecho de que las
Causa de escape personas se olvidan

Medidas paraevitarel olvido Gestión estricta de

del

Causa de escape
Contramedida en que el olvidado
no se convierte en un problema Mejorar el
y reforzar
 Ejercício ③ Prevención de recurrencia de errores humanos
Día 29 de enero, la línea descendente Tokaido Shinkansen entre
Yokohama y Odawara se detuvo por más de tres horas, debido a una Poste

rotura de líneas y corte de energía. Brazo del sustentador de hilos

La compañía JR TOKAI anunció que la causa del problema fue el Tornillos

Hilo de sustentación

pantógrafo del tren bala “KODAMA 659” (tren de 16 vagones) que había Hilo de contacto

pasado por el local instantes antes del ocurrido.

Marco superior
La causa del ocurrido, según, fue un error de trabajo al olvidar de colocar Flotador
Brazo del soporte
tornillos cuando reemplazó el pantógrafo de esta unidad en día 27 de Hilo de sustentación
enero.
El Flotador se desprendió, el brazo del soporte flotó y terminó cortando Marco superior

los hilos.
Se quedó destacado el descuido evidente del sistema de inspección y
reparación de la compañía.
El pantógrafo tiene un "Flotador" (Con un ancho de 1.9 metros y peso
aproximado de 12 kilos) que se carga desde el hilo de contacto y, un
"Marco superior" (Con un ancho de 1 metro y peso aproximado de
12kilos) que sirve como base del Flotador.
Como resultado de investigación de la compañía sobre "Kodama No. 659",
el pantógrafo del vagón No. 12 se había volado por completo, menos la
base electro aislante. El Flotador se fija al marco superior con cuatro
tornillos, pero, no se encontraron ningún signo de fijación en las piezas
encontradas.
Según la compañía, se descubrió un desgaste en el Flotador de esta
unidad durante una inspección el 27 de enero, y por tal, se reemplazaron
los números 12 y 6 en la base de vehículos Oi, en Tokio. El trabajo fue
realizado por dos personas, siendo que, una persona hizo la confirmación
final, lo cual no se dio cuenta de que había olvidado de colocar los
tornillos.
Flotador
Hilo de contacto
Brazo del soporte
La compañía determinó que el Flotador se desprendió,
el Marco superior se elevó y chocó contra el brazo que
colgaba el Hilo Sustentador e Hilo de Contacto,
cortando a los dos. Además, incluso antes del
accidente, el mismo vehículo operaba como "Hikari",
desde Tokio a Shin-Osaka a las 6:20 a.m. y, Shin-Osaka
a Tokio a las 10:07 del 29.
El técnico explicó que: "Pensé que había instalado"
pero, la verdad es que, por una enorme cantidad de
piezas de repuesto que tenían, estaban en una
situación en que ya no tenían idea de cuántas piezas
habían utilizado.
演習③ ヒューマンエラーの再発防止
 Regla 9: Repetir el "Por qué" hasta llegar a contramedida que evite
reincidencias
LaPdefinición
1 4 1 - 1 4de6análisis de los “5 por qué” es: “Método para llegar a una contramedida que evite recurrencias del
mismo ocurrido. Los factores que causan el ocurrido deberán ser seleccionados de forma consciente y ordenado,
sin fugas”.
(Contramedida)
【Mal ejemplo】
No había extintor de Instalar extintor de
incendios incendios
×Las contramedidas son compuestas en TEMPORALES (Provisionales) ↑ y
PERMANENTES (Definitivos)↓
【Buen ejemplo】
↑ El extintor de incendios expiró y No había ningún encargado para Definir un encargado para
nadie más lo compró después de extintores de incendio o instalaciones de seguridad y
desechar. instalaciones de seguridad. verificar periódicamente.

1. Hacer que no ocurra.

2. Aunque ocurra, luego que perciba, deberá tomar medidas correctas para que lo mantenga bajo control, de forma que no cause daños
o que, los daños sean mínimos.

① Hacer con que sea más perceptible.

Punto “HARD”: Mejora para visualización de anormalidades, Alarmas automatizadas, Facilitación de inspecciones diarias.
(El punto “HARD” sería Formularios (Incluye Etiquetas de productos y Dibujos), Estantes, Diseños, Equipos y otros.)

El punto “SOFT”: Regularización, Revisión de reglas/Sistemas, Instrucción de reglas.

(El punto “SOFT”, maneja Procedimientos, Flujo de trabajo/Estructura, División de roles y otros)

② El punto “Humano” con capacidad de Percibir/Procesar:

Comprender el mecanismo de ocurrencias, capacitar de forma que consiga procesar de forma inmediata y correcta.

El punto importante es que no tendrá sentido, si las propias personas que

presenciaron el problema no llegan a contramedidas que eviten la
recurrencia por ellos mismos.
Ejercicio ④ El caso del nuevo empleado Tanaka
Haga el análisis “5 Por qué” del empleado Tanaka y presente una propuesta.
Puesto: Tanaka y todo el equipo de novatos (20 minutos)

Tanaka ingresó a la empresa H 2 años atrás, llegó de SENDAI a TOKYO y empezó a vivir
solo.
Estando en su segundo año de labor, aun no tiene un buen dominio sobre materiales
hechos en EXCEL, tarda en procesar sus trabajos de oficina, quedándose en oficina hasta
altas horas de la noche.
En este último mes en especial, tenía días seguidos con horas extras por haber
conseguido un nuevo contrato en su departamento.
En su casa, cocina el desayuno y cena, lava los trastes y limpia todo, algo que también le
consume mucho de su tiempo.
Solo para mencionar, el promedio de horas dormidas durante la semana pasada, fue de 4
horas.
Semana pasada, por exceso de trabajo, se infectó de un resfriado y tuvo que descansar
por la fiebre que tenía.
Justo cuando iba tener una junta muy importante con el cliente en 3 días, Tanaka tuvo
que descansar 2 días, de forma repentina.
Volvió a trabajar 1 día antes de la junta, preparando los materiales, pero, no consiguiendo
terminar, resultó perjudicando la junta.
Ejercicio ④ El caso del nuevo empleado Tanaka
Problema (Evento) Puesto: Tanaka y sus amigos novatos
Restricción: ：No es posible hacer ajustes en recursos de gestión
EL retraso en
preparación de los ( Personas, Materiales, Dinero, Servicio)
materiales terminó
perjudicando la junta.

Por qué ①
 Regla 10: Repetir el "Por qué" en local y con el material del ocurrido
P147-150
Es importante tener en cuenta que "Gemba es el lugar donde pueden ocurrir cosas absurdas”, por esta
razón es que necesitamos verificar el "Por qué" en local y con el material del ocurrido.
La verificación, tampoco no se debe llevar de forma liviana.

【Método de verificación del “Por qué”】

Métodos de verificación del “Por qué”,
①Observación (Mirar, Tocar, Mover)
②Entrevista
③Desensamble e Inspección
④Mediciones
⑤Prueba de reproducción

A partir de los resultados obtenidos, verificar los “Por qué” de forma adecuada.

La verificación del “Por qué” se llevará en 2 etapas.

1. Efectuar la primera verificación luego al tener los “Por qué” relacionados a Acciones de
operación, Condiciones o Partes
↓
2. (Verificar la necesidad y, si considerado como necesario) Si se confirma el problema
↓
Seguir repitiendo los "por qué", verifique el último "por qué" y establecer una contramedida que evite recurrencias.
Registre los métodos de verificación y resultados, incluso si no encuentran defectos
・ Compruebe si el método de verificación es correcto
・ Si ocurre una recurrencia después de implementar las contramedidas, el análisis debe ser revisado.

El análisis de los “5 Por qué” termina en el momento que se plantea una

contramedida que evite recurrencias.
Ejercicios ⑤⑥
Análisis de “5 Por qué” para problemas de calidad

Los ejercicios ⑤ y ⑥ serán distribuidos a parte.

Los mismos serán recolectados.

Enfoque para extracción de problemas: Formato de informe HONDA para
"prevención de recurrencia"
■Procedimiento para creación del Formato 1
Formato HM para “Análisis 5 Por qué” 課題１
① Organizar los procesos desde la
課題2
ocurrencia hasta establecimiento de 発生原因
contramedidas a través del gráfico 課題3
課題4
serpiente (Formato 1). 発生原因

② Extraer problemas de proceso (Puntos de

reflexión). Clasificarlos en el Formato 2 de acuerdo
a las 3 causas principales de eventos de defectos
(Ocurrencia, Escape, Propagación).
課題5

②Hacer el despliegue del “Análisis 5 Por

qué” para cada uno de ellos, divididos en
área de administración y técnica Formato 2
(3) Llevar a cabo el “5 Por qué" hasta
identificar la verdadera causa.
■ Característica de la versión HM
・Formato para organizar informes
posteriores al evento
・ Orientación para evitar recurrencias,
mejora de gestión y sistema.
(Despliegue de “Por qué” en áreas de
gestión, fugas y causas de propagación)
・ No es necesario completar el plan de
medidas.
Ejercício ⑦ Desastres Hoja para “Análisis 5 Por qué”

Evento Por qué ① Por qué ② Por qué ③ Por qué ④ Por qué ⑤ Juicio Contramedida

Condición
premisa