SERVICIO NACIONAL DE ADIESTRAMIENTO EN TRABAJO INDUSTRIAL

FORMACION PRACTICA REMOTA – LOS 5

POR QUE

PLAN DE TRABAJO DEL

PARTICIPANTE
1. ¿QUE ES LA IDENTIFICACION DE LA CAUSA RAIZ?

El análisis de causa raíz (RCA, por sus siglas en inglés) es el proceso de descubrir las causas raíz de los
problemas para identificar soluciones adecuadas.

Este análisis de la causa raíz se puede realizar con una colección de principios, técnicas y metodologías
que pueden aprovecharse para identificar las causas raíz de un evento o tendencia. Al ver más allá de la
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causa y el efecto superficial, el RCA puede mostrar en qué punto los procesos o sistemas fallaron o
causaron un problema en primer lugar.

2. ¿QUÉ ES LA CAUSA RAÍZ?

Una causa raíz es la causa principal, que dio origen al problema. Los problemas aparecen
cuando tenemos variaciones de sistemas o procedimientos usuales, entonces, para resolver esos
problemas, buscamos las causas.

3. ¿POR QUÉ IDENTIFICAR LA CAUSA RAIZ? PRINCIPIOS

Principios generales:

1. El objetivo primario del ACR es identificar los factores que resultaron en la naturaleza, la magnitud, la
ubicación, el momento (las consecuencias) de un evento o más para poder identificar comportamientos,
acciones, inacciones o condiciones necesarias que cambien. De esa manera prevenir la reiteración de
eventos dañinos similares y poder identificar las lecciones a aprender para promover el logro de
mejores consecuencias. (Se define el "éxito" como la certeza casi absoluta de la prevención de la
reiteración de un evento.)
2. Para ser efectivo, un ACR debe realizarse en forma sistemática, por lo general como parte de cualquier
investigación, con conclusiones y causas raíces que sean comprobadas por medio de evidencia
documentada.
3. Puede haber más de una causa raíz por evento o problema, la dificultad se encuentra en demostrar la
persistencia y mantener el esfuerzo para resolverlos.
4. El propósito de identificar todas las soluciones a un problema es prevenir la reaparición al menor costo,
de la manera más simple. Si existen alternativas que son igualmente efectivas, siempre se elegirá la del
menor costo.
5. Las causas raíces identificadas van a depender de la manera en que se defina el problema o el evento.
Se requiere una efectiva declaración del problema, así también como una efectiva descripción del
evento.
6. Para ser efectivo, el análisis debe establecer la secuencia de eventos o línea del tiempo para entender
las relaciones entre los factores contribuyentes (causales), la causa raíz y el problema o evento
definido.
7. El análisis de causa raíz ayuda a transformar una cultura reactiva (que actúa en consecuencia a
problemas) a una cultura proactiva que resuelve problemas antes de que ocurran o escalen a
problemas mayores. Además, reduce la frecuencia en que ocurren los problemas.
8. Los ACR pueden ser recibidos como una amenaza en varias culturas y ambientes. Un cambio de
cultura siempre encuentra resistencias. En casos así, se debe trabajar en brindar soporte constante de
la gestión de ACR para lograr efectividad y éxito, así también como utilizar políticas no punitivas al
encontrar problemas.

4. REDACTE DE FORMA BREVE LA HISTORIA. ¿DE LOS 5 POR QUE?

HISTORIA

La técnica de 5 por que´s fue originalmente desarrollada por Sakichi Toyoda y usada principalmente
por la compañía Toyota Motor durante la evolución de sus metodologías de manufactura. Es un
componente crítico del entrenamiento en solución de problemas, y es considerado parte del Toyota
Production System. El arquitecto del Toyota Production System, Taiichi Ohno, describe el método de 5
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por que´s como la base del enfoque científico e Toyota repitiendo 5 veces ¿por qué? hasta que la
solución es clara. Actualmente la herramienta se ha esparcido por todo el mundo y es usada
principalmente en metodologías tales como Kaizen, Manufactura Esbelta y 6 Sigma.

5. ¿QUE ES LA METODOLOGÍA 5 POR QUÉ?

La técnica de los 5 Porqués es un método basado en realizar preguntas para explorar las relaciones de
causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final es determinar la causa raíz de un
defecto o problema.

6. ¿DIGA EN 05 PASOS COMO SE UTILIZA LOS 5 POR QUE?

1. . Recopilar información y armar un equipo

2. . Definir el problema. Y preguntar por qué?

3. . Implementar acciones y cambios

4. . Analizar efectividad

5. Estandarizar

7. ¿CUÁL ES EL OBJETIVO FINAL DE LOS 5 POR QUÉ?

El objetivo final de los 5 porqués es determinar la causa raíz de un defecto o problema para
poder solucionarlo de forma eficaz. Esta metodología se basa en un proceso de trazabilidad,
donde se hacen preguntas para analizar las posibles causas del problema, caminando hacia
atrás, hasta llegar a la última causa que originó el problema.

8. ¿COMPLETAR LAS RESPUESTAS DEL SIGUIENTE ELEJMPLO?, VER CUADRO

Ejemplo: Problema: No funcionan los semáforos

PREGUNTAS RESPUESTA

¿Porque dejaron de funcionar los semáforos ? Por que no hay fallos de electricidad

¿ Por qué se interrumpió el fluido eléctrico ? La subestacion tiene errores frecuentemente

¿Por qué fallo la subestación? Los sensores térmicos se apagaban

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 ¿Por qué se desconectaron lo sensores térmicos? Hay un exceso de carga en la estación de
electricidad
¿Porque se sobrecargo la estación? Falta mantenimiento constante en la estación.

9. ¿PARA EL SIGUIENTE EJEMPLO, LEER EL PROBLEMA OCURRIDO Y

COMPLETAR EL SIGUIENTE CUADRO?

ACCIDENTE OCURRIDO

• Obrero sufre accidente de trabajo, el echo ocurrió cuando levantaba una caja de madera
que pretende trasladar de un lado a otro, el sobre esfuerzo ejecutado sobre la carga hace
que este pierda el agarre del objeto, causando la caída de este y por consiguiente
ocasionando aplastamiento en las falanges de los dedos de su pie izquierdo.

PREGUNTA CINCO ¿POR QUÉ? RESPUESTA

1. ¿Por qué sucede el accidente? Por que no pudo tener estabilidad al agarrase de
la caja.

2. ¿Por qué pierde el agarre de la caja? Por que el peso de la caja era excesivo
comparado a su fuerza .

3. ¿Por qué carga pesos que exceden el límite? Por que la organización no cuenta con las
maquinarias necesarias para hacer el trabajo.

4. ¿Por qué se ocasiono el aplastamiento de los Por no contar con los implementos de seguridad
dedos del pie? correctos para evitar este accidente.

5. ¿Por qué no contaba con los EPP Por que la empresa no toma importancia a la
correspondientes al caso? seguridad de sus trabajadores.

10. PARA EL SIGUIENTE EJEMPLO COMPLETAR LAS RESPUESTAS DE LOS 5 POR

QUE

Ejemplo: Cuando conducía una motocicleta de la compañía un trabajador se dirigía a entregar una culata de
motor, en una curva pierde el control, resbala, cae y es arrollado por un camión que venía en sentido contrario
muriendo instantáneamente:

PREGJUNTA CINCO ¿POR QUÉ?

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 1. ¿POR QUÉ SUCEDE EL ACCIDENTE?
.Por que al entrar el conductor en una curva pierde el control de la motocicleta.

2. ¿POR QUÉ PIERDE EL CONTROL?

Por que iba a una velocidad que no le permitía tomar el control correctamente de una pista
probablemente resbalosa.

3. ¿POR QUÉ COGIÓ RÁPIDO LA CURVA?

No pensó al momento y no tuvo cuidado en precaver la velocidad con la que iba.

4. ¿POR QUÉ NO TOMO LA CURVA A LA VELOCIDAD INDICADA?

Seguramente no tenia conocimientos de que hacer en esas situaciones y fue irresponsable al
manejar en esa velocidad

5. ¿POR QUÉ NO TENÍA CAPACITACIÓN?

No tomaron como serios estos accidentes y es por eso que no se le dio la importancia necesaria
capacitar de estos temas a los trabajadores

CARRERA: Administracion Industrial CÓDIGO DEL PROYECTO:

TIEMPO: Nº PAG:
FECHA:

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