FICHA CLINICA

Ficha Nro._______

Nombre completo: _______________________________________________________________________________Sexo: F / M

Dirección : ____________________________________________________________________________________________
Teléfono : __________________________________F.Nacimiento:____________________________ Edad: ____________
Ocupación : ___________________________________________________________________________________________
Centro de derivación: ___________________________________Alergias:_______________________________________________

Enfermedad que padece:

XD HTA Artritis Artrosis Osteopr Otros: _______________________________________
Medicamentos :___________________________________________________________________________________________
NOMENCLATURA Peso : _______Kilos

Estatura : _______ Mt.

N° calzado: ________

EXAMEN DEL PIE

PULSO PEDIO (+) (-)

Derecho Izquierdo

PULSO TIBIAL (+) (-)

Derecho Izquierdo

TEMPERATURA

Fría Normal Caliente

PROBL CIRCULATORIOS

Si No

PIEL

MEDIDAS DE PROFILAXIS:
OBSERVACIONES: TRATAMIENTO:
_
______________________________
ASEPSIA ______________________________
Calzado adecuado Inadecuado Muy inadecuado FOMENTACIÓN ______________________________
______________________________
LIMPIEZA DE SURCOS
______________________________
Fecha: _____________________ ONICOTOMIA ______________________________
DESPICULIZACIÓN ______________________________
Tipo de Ante pie: _______________________ RESECADO ______________________________
______________________________
HELOTOMIA ______________________________
Motivo de Consulta: ______________________________________
DESBASTADO ______________________________
_____________________________________________ PULIDO ______________________________
_____________________________________________ ASEPSIA FINAL ______________________________
_____________________________________________ ______________________________
______________________________
_____________________________________________ ______________________________
_________________________________________________
Otros:______________________________ ______________________________
_______________________________________________________________________________ ______________________________
_______________________________________________________________________________ ___
____________________________________
___________________________________________
____________________________________
___________________________________________ Próximo Control: _______________
____________________________________
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____________________________________ Hora: ______________________
___________________________________________
____________________________________ TRATANTE:
___________________________________________
____________________________________ ______________________________
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