SEGURO COLECTIVO MÉDICO-HOSPITALARIO

SOLICITUD PARA ADICIÓN DE DEPENDIENTES

Contratante: N° Póliza:
INFORMACIÓN DEL ASEGURADO
Nombre del Asegurado: Certificado N°

DEPENDIENTES A INCLUIR AL SEGURO MÉDICO - HOSPITALARIO

Nombre completo: Fecha de Parentesco Estatura (m) Peso (lb) Sexo (M/F)
nacimiento

DECLARACIÓN DE SALUD PARA LA APRECIACIÓN DEL RIESGO

(Si necesita más espacio para contestar alguna de las siguientes preguntas, favor utilizar una hoja
adicional y anexarla a esta solicitud.)

¿Algún miembro de su grupo familiar a incluir se encuentra actualmente baja algún tratamiento?
SI NO
En caso afirmativo explicar quién(es) y padecimiento tratado.

Conteste “SI” o “NO” si alguno de los miembros de su grupo familiar a incluir padece o
ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades:
a) Enfermedades del Corazón f) Enfermedades osteoarticulares
b) Enfermedades del Riñón o la Vejiga g) Diabetes
c) Enfermedades de la Sangre h) Cáncer o tumores
d) Enfermedades del cerebro, convulsiones i) SIDA ó infección VIH
e) Hipertensión Arterial Otras Enfermedades:
En caso de que alguna de las respuestas sea afirmativa, indique el nombre del miembro del grupo
familiar y el padecimiento respectivo:

Declaro que, toda la información proporcionada es veraz y exacta y que no he omitido ningún dato que pudiera afectar el otorgamiento del
seguro solicitado ni viciar el consentimiento de la aseguradora, y que, en caso de haberlo hecho, es de mi conocimiento que el contrato
puede ser declarado nulo por el juez correspondiente y que en caso de no serlo, cualquier inexactitud u omisión en las respuestas legitimarán
a la aseguradora y constituirán la base para la denegación de cualquier reclamo por incumplir con las condiciones de otorgamiento del
seguro y la ley, así como a la no renovación del seguro que aquí solicito. Entiendo también que la cobertura solicitada será efectiva hasta la
fecha en la que la solicitud haya sido aprobada y aceptada por la Aseguradora.

En testimonio de lo cual firmo esta solicitud en , de de

Firma del Asegurado Por el Contratante (firma y sello)

Espacio para uso exclusivo de “Aseguradora Agrícola Comercial, S.A.”
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Fecha de Inclusión: / /
gm adicion dependientes 2023