ACTA DE

BUENA SALUD

Información del Aplicante

Apellido(s) Nombre(s) Fecha de Nacimiento (MM/DD/AA)

Número de Póliza (Sólo para Renovaciones) Fecha de Renovación o vencimiento de pago Fecha (MM/DD/AA)

Cuestionario Médico
¿Ha habido algún cambio en el estado de salud de alguno de los miembros del contrato desde la fecha en que se firmó la solicitud
(para nuevos contratos en proceso) o renovación hasta la fecha actual?

Cambios en el estado de salud incluyen cualquiera de los siguientes: hospitalizaciones, diagnósticos, lesiones, tratamientos médicos
quirúrgicos, rehabilitación, consumo de nuevos medicamentos, consultas a doctores u otros proveedores, síntomas de alguna
enfermedad o desorden.

Si No

Si contesto “Sí”, por favor provea una explicación sobre cualquier modificación de salud mencionada anteriormente:
Solicitante o Asegurado Detalles Fecha (MM/DD/AA) Nombre del Doctor

RECONOCIMENTO Y AUTORIZACIÓN
Usted entiende y está de acuerdo con que:
a) Por la presente declaro y confirmo que yo como titular del contrato o solicitud en cuestión, así como todas las personas incluidas en
ella como dependientes; estamos actualmente en buena salud a mi mejor entendimiento y conocimiento.
b) Que la información aqui provista será analizada y aprobada por la compañía. Por consiguiente, certifico que lo anteriormente expuesto
esta completo, ha sido suscrito en buena fe y en honor a la verdad.
c) Entiendo que cualquier declaración falsa, ya sea por referencia, omisión u otro motivo, resultará en perdida de la cobertura o negación
de reclamos por beneficios.

Firma Nombre del Titular Fecha (MM/DD/AA)

Firma del Agente Nombre impreso del Agente Código de Agente