JUSTIFICACIÓN PARA UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)

NIT. 891200528 FECHA DE IMPRESION viernes 12 de enero de 2024 10:33:15 HOJA 1/5

11/01/2024 4:32:25 p. m.
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE H.C.N: 263998
NOMBRE JULIA DELCARMEN MENA LANDAZURI No. Ingreso: 1322124
DOCUMENTO 36753189 Genero: Femenino
EMPRESA EPS FAMISANAR SAS REGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO Cama: UC437
Fecha de Solicitud: 11/01/2024 4:32:25 p. m. No. de Folio: 448
2. IDENTIFIACION DE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS SOLICITADO
C.U.M. ó Expediente: 19992308-2
Principio Activo Nombre Genérico Forma Farmacéutica Concentración Dosis/Día Días Tatamiento Cantidad
METOTREXATO METOTREXATO 50mg/2mL SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE 50 mg METROTREX 0 11
ATO
AMPOLLAS
POR 50MG
IV //
ADMINISTRA
R 170MG EN
BOLO DE
SSN 0.9%
DE 250 CC Y
CONTINUAR
340MG EN
INFUSION
CONTINUA
DE 4 HORAS
DILUIDO EN
500CC DE
SSN 0.9%
DIA 1 DE
QUIMIOTERA
PIA TOTAL
AMPOLLAS
11
Cant. En Letras ONCE

Vía de Administración Intravenosa Registro IMVIMA: 2019M-0008900-R1

Indicación Terapeútica Aprobada: METROTREXATO AMPOLLAS POR 50MG IV
3. DIAGNÓSTICOS PARA LOS CUALES SE PRESCRIBE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS
CÓDIGO NOMBRE
D391 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL OVARIO
OBSERVACIONES: METROTREXATO AMPOLLAS POR 50MG IV // ADMINISTRAR 170MG EN BOLO DE SSN 0.9% DE 250 CC Y CONTINUAR 340MG EN
INFUSION CONTINUA DE 4 HORAS DILUIDO EN 500CC DE SSN 0.9% DIA 1 DE QUIMIOTERAPIA TOTAL AMPOLLAS 11
4- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA Y JUSTIFICACION DE USO DE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS
Existe riesgo inminente para la vida y la salud del paciente b- El paciente presento alguna reacción adversa ante el uso del INSUMO POS
C- La tecnologí NO POS/PBS solicitadA no se encuentra dentro del manual de POS-S y no cuenta con un homólogo o alternativo
d- Esta contraindicado el uso de la tecnologia POS-S para este paciente particular. e- Otro
*- RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y JUSTIFICACIÓN DE USO DE LA TECNOLOGÍA NO POS/PBS
NO
5. POSIBLES EFECTOS ADVERSOS QUE SE DERIVEN DEL USO DE ESTA TECNOLOGIA NO POS
MAREO, VOMITO, CEFALEA, MALESTAR GENERAL ENTRE OTROS
6. RAZONES Y VENTAJAS DEL IMPACTO DE LA TECNOLOGIA NO POS EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD
AL DIAGNOSTICO

7. INSUMOS O ALTERNATIVAS INCLUIDOS EN EL POS DEL MISMO GRUPO TERAPÉUTICO (HOMÓLOGOS)

CÓDIGO NOMBRE

NO APLICA
8. INSUMOS O ALTERNATIVAS INCLUIDOS EN EL POS APLICADOS AL PACIENTE
CÓDIGO NOMBRE

NO APLICA

Firma:

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

 JUSTIFICACIÓN PARA UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)

NIT. 891200528 FECHA DE IMPRESION viernes 12 de enero de 2024 10:33:15 HOJA 2/5

11/01/2024 4:32:25 p. m.
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE H.C.N: 263998
NOMBRE JULIA DELCARMEN MENA LANDAZURI No. Ingreso: 1322124
DOCUMENTO 36753189 Genero: Femenino
EMPRESA EPS FAMISANAR SAS REGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO Cama: UC437
MEDICO: GIOVANY MAURICIO CAICEDO RAMOS
Registro Médico: 522710-04 491 - ONCOLOGIA CLINICA

Firma y Sello Medico Epecialista Tratante:

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

 JUSTIFICACIÓN PARA UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)

NIT. 891200528 FECHA DE IMPRESION viernes 12 de enero de 2024 10:33:15 HOJA 3/5

11/01/2024 4:32:25 p. m.
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE H.C.N: 263998
NOMBRE JULIA DELCARMEN MENA LANDAZURI No. Ingreso: 1322124
DOCUMENTO 36753189 Genero: Femenino
EMPRESA EPS FAMISANAR SAS REGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO Cama: UC437
Fecha de Solicitud: 11/01/2024 4:32:25 p. m. No. de Folio: 448
2. IDENTIFIACION DE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS SOLICITADO
C.U.M. ó Expediente: 20048821-1
Principio Activo Nombre Genérico Forma Farmacéutica Concentración Dosis/Día Días Tatamiento Cantidad
ETOPOSIDO ETOPOSIDO 100mg/5ml SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE 100 mg ETOPOSIDO 0 6
AMPOLLAS
POR 100MG
IV //
ADMINISTRA
R 170MG IV
EN 250 CC
DE SSN
0.9% EN
INFUSION
CONTINUA
DE 2 HORAS
DIA 1,2 Y 8
DE
QUIMIOTERA
PIA TOTAL
AMPOLLAS
6
Cant. En Letras SEIS

Vía de Administración Intravenosa Registro IMVIMA: 2021M-0013895-R1

Indicación Terapeútica Aprobada: ETOPOSIDO AMPOLLAS POR 100MG IV
3. DIAGNÓSTICOS PARA LOS CUALES SE PRESCRIBE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS
CÓDIGO NOMBRE
D391 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL OVARIO
OBSERVACIONES: ETOPOSIDO AMPOLLAS POR 100MG IV // ADMINISTRAR 170MG IV EN 250 CC DE SSN 0.9% EN INFUSION CONTINUA DE 2 HORAS
DIA 1,2 Y 8 DE QUIMIOTERAPIA TOTAL AMPOLLAS 6
4- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA Y JUSTIFICACION DE USO DE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS
Existe riesgo inminente para la vida y la salud del paciente b- El paciente presento alguna reacción adversa ante el uso del INSUMO POS
C- La tecnologí NO POS/PBS solicitadA no se encuentra dentro del manual de POS-S y no cuenta con un homólogo o alternativo
d- Esta contraindicado el uso de la tecnologia POS-S para este paciente particular. e- Otro
*- RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y JUSTIFICACIÓN DE USO DE LA TECNOLOGÍA NO POS/PBS
NO
5. POSIBLES EFECTOS ADVERSOS QUE SE DERIVEN DEL USO DE ESTA TECNOLOGIA NO POS
MAREO, VOMITO, DEFALEA, MALESTAR GENERAL ENTRE OTROS
6. RAZONES Y VENTAJAS DEL IMPACTO DE LA TECNOLOGIA NO POS EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD
AL DIAGNOSTICO

7. INSUMOS O ALTERNATIVAS INCLUIDOS EN EL POS DEL MISMO GRUPO TERAPÉUTICO (HOMÓLOGOS)

CÓDIGO NOMBRE

NO APLICA
8. INSUMOS O ALTERNATIVAS INCLUIDOS EN EL POS APLICADOS AL PACIENTE
CÓDIGO NOMBRE

NO APLICA

Firma:
MEDICO: GIOVANY MAURICIO CAICEDO RAMOS
Registro Médico: 522710-04 491 - ONCOLOGIA CLINICA

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

 JUSTIFICACIÓN PARA UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)

NIT. 891200528 FECHA DE IMPRESION viernes 12 de enero de 2024 10:33:15 HOJA 4/5

11/01/2024 4:32:25 p. m.
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE H.C.N: 263998
NOMBRE JULIA DELCARMEN MENA LANDAZURI No. Ingreso: 1322124
DOCUMENTO 36753189 Genero: Femenino
EMPRESA EPS FAMISANAR SAS REGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO Cama: UC437

Firma y Sello Medico Epecialista Tratante:

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]

 JUSTIFICACIÓN PARA UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS NO INCLUIDAS EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (POS)

NIT. 891200528 FECHA DE IMPRESION viernes 12 de enero de 2024 10:33:15 HOJA 5/5

11/01/2024 4:32:25 p. m.
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE H.C.N: 263998
NOMBRE JULIA DELCARMEN MENA LANDAZURI No. Ingreso: 1322124
DOCUMENTO 36753189 Genero: Femenino
EMPRESA EPS FAMISANAR SAS REGIMEN SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO Cama: UC437
Fecha de Solicitud: 11/01/2024 4:32:25 p. m. No. de Folio: 448
2. IDENTIFIACION DE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS SOLICITADO
C.U.M. ó Expediente: 19992872-1
Principio Activo Nombre Genérico Forma Farmacéutica Concentración Dosis/Día Días Tatamiento Cantidad
CISPLATINO CISPLATINO 50mg SOLUCION INYECTABLE SOLUCION INYECTABLE 50 mg CISPLATINO 0 2
AMPOLLAS
POR 50MG
IV //
ADMINISTRA
R 100MG IV
EN 250 CC
DE SSN
0.9% EN
INFUSION
CONTINUA
DE 3 HORAS
DIA 8 DE
QUIMIOTERA
PIA TOTAL 2
Cant. En Letras DOS

Vía de Administración Intravenosa Registro IMVIMA: 2008M-0008751

Indicación Terapeútica Aprobada: CISPLATINO AMPOLLAS POR 50MG IV
3. DIAGNÓSTICOS PARA LOS CUALES SE PRESCRIBE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS
CÓDIGO NOMBRE
D391 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL OVARIO
OBSERVACIONES: CISPLATINO AMPOLLAS POR 50MG IV // ADMINISTRAR 100MG IV EN 250 CC DE SSN 0.9% EN INFUSION CONTINUA DE 3 HORAS DIA
8 DE QUIMIOTERAPIA TOTAL 2
4- RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA Y JUSTIFICACION DE USO DE LA TECNOLOGIA NO POS/PBS
Existe riesgo inminente para la vida y la salud del paciente b- El paciente presento alguna reacción adversa ante el uso del INSUMO POS
C- La tecnologí NO POS/PBS solicitadA no se encuentra dentro del manual de POS-S y no cuenta con un homólogo o alternativo
d- Esta contraindicado el uso de la tecnologia POS-S para este paciente particular. e- Otro
*- RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y JUSTIFICACIÓN DE USO DE LA TECNOLOGÍA NO POS/PBS
NO
5. POSIBLES EFECTOS ADVERSOS QUE SE DERIVEN DEL USO DE ESTA TECNOLOGIA NO POS
MAREO, VOMITO, CEFALEA, MALESTAR GENERAL ENTRE OTROS
6. RAZONES Y VENTAJAS DEL IMPACTO DE LA TECNOLOGIA NO POS EN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD
AL DIAGNOSTICO

7. INSUMOS O ALTERNATIVAS INCLUIDOS EN EL POS DEL MISMO GRUPO TERAPÉUTICO (HOMÓLOGOS)

CÓDIGO NOMBRE

NO APLICA
8. INSUMOS O ALTERNATIVAS INCLUIDOS EN EL POS APLICADOS AL PACIENTE
CÓDIGO NOMBRE

NO APLICA

Firma:
MEDICO: GIOVANY MAURICIO CAICEDO RAMOS
Registro Médico: 522710-04 491 - ONCOLOGIA CLINICA

Firma y Sello Medico Epecialista Tratante:

LICENCIADO A: [HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.] NIT [891200528-8]