DETECCIÓN Y ATENCIÓN DEL CÁNCER DE MAMA

SOLICITUD DE MASTOGRAFÍA FOLIO

I. Identificación de la unidad II. Fecha de la solicitud
día mes año
Unidad Médica ___________________ Delegación _______________________ Jurisdicción___________________
III. Identificación de la paciente
No. afiliación/CURP |____________________________________||________________| Consultorio______ M V

Nombre ________________________________________________________________________ Edad años

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
Domicilio ______________________________________________________________________________________________
Calle y número Colonia
__________________________________ _________________________ |__|__|__|__|__| Teléfono _______________
Municipio o Delegación Entidad Federativa Código Postal

IV. Resultado de la exploración clínica V. Antecedentes de mastografía: [1] Sí 5.1 Número _______ [2] No
[1] Normal [2] Anormal 5.2 Fecha de la última mastografía:
Nombre, categoría y día mes año
firma del solicitante ______________________________________________________ Matrícula:_________________
RESULTADOS
VI. Fecha de la mastografía VII. Matrícula del técnico radiólogo: ___________________
día mes año
VIII. Calidad de la mastografía IX. Fecha de la interpretación
día mes año
[ ] Imagen completa de mama [ ] Pezón perpendicular a la mama [ ] Compresión adecuada
[ ] Imágenes simétricas de mama [ ] Exposición apropiada [ ] Inadecuada para interpretación
Si es inadecuada, especifique la causa :_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

X. Hallazgos radiológicos D I D I
[ ] Densidad mamaria asimétrica ❍ ❍ [ ] Nódulo o masa ❍ ❍ DER (D) IZQ (I)
[ ] Casi totalmente grasa (<25% fibroglandular) Forma ______________
[ ] Fibroglandular dispersa (25-50% fibroglandular) Tamaño _______ cm
[ ] Heterogénea (51-75% fibroglandular) [ ] Microcalcificaciones ❍ ❍
[ ] Extremadamente densa (>75% fibroglandular) [ ] Macrocalcificaciones ❍ ❍

XI. Diagnóstico (BIRADS) D I D I

[0] Estudio no concluyente ❍ ❍ [3] Probablemente benigno ❍ ❍
[1] Mama normal ❍ ❍ [4] Probablemente maligno ❍ ❍
[2] Hallazgos benignos ❍ ❍ [5] Hallazgos malignos ❍ ❍
Observaciones:________________________________________________________________________________________

XII. Conducta a seguir

[1] Detección en dos años [3] Evaluación en corto tiempo (6 meses)
[2] Repetir mastografía por falla técnica [4] Referencia para evaluación diagnóstica
XIII. Nombre y firma del radiólogo ______________________________________________ Matrícula ___________________

XIV. Informe del resultado a la mujer XV. Referencia 15.1 Fecha

día mes año
día mes año 15.2 Unidad :__________________ Delegación ____________________
 INSTRUCCIONES DE LLENADO

- El médico o el personal de enfermería de salud pública, solicitan la mastografía a través de este

formato que se llena en original y copia.
- Para llenar el formato utilice bolígrafo y letra de molde legible.
- No deje ningún espacio sin contestar.
- Marque con una cruz sobre la opción u opciones correctas.
- Anote las fechas con números arábigos.

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

Nombre Anote el nombre completo de soltera de la paciente ini-

V. Antecedentes de mastografía
Calidad de la mastografía
Hallazgos radiológicos
Diagnóstico (BIRADS)
Conducta a seguir
Nombre, firma y matrícula del radiólogo
Referencia
ciando por su apellido paterno
Si son positivos, anote el número de mastografías que la
mujer se ha realizado y la fecha de la última mastografía
Marque todos los que correspondan
Si encuentra densidad mamaria asimétrica marque la
característica según el porcentaje de tejido fibroglandular
Marque sólo una opción
Marque sólo una opción
Anotelos sistemáticamente, son escenciales para la
construcción de los indicadores de calidad
Anote la unidad (clave y número) y la delegación a la
que la paciente es referida

FLUJO DE LA INFORMACIÓN

EL FORMATO ORIGINAL
- Se captura (IMSS Dacma) en menos de dos días posteriores a la interpretación
- Se anexa en el expediente clínico de la mujer, si la mujer es de otra unidad médica, se envía a la
unidad de adscripción

LA COPIA
- Se entrega a la paciente