RUBCG

I. IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO

NÚMERO DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE:

NOMBRE:
APELLIDO PATERNO

FECHA DE NACIMIENTO:

RESIDENCIA ACTUAL:
CALLE:

LOCALIDAD:
 ENTRE CALLE:

TELÉFONO: LADA:

Es migrante: 1= Sí, 2= No

Países de tránsito en los últimos tres meses:

4.- Otro:

II. DATOS DE LA NOTIFICACIÓN

PRIMER CONTACTO CON SERVICIOS DE SALUD:

NOTIFICACIÓN A LA JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE

NOTIFICACIÓN A LA COORDINACIÓN ESTATAL:

III: UNIDAD NOTIFICANTE Y TRATANTE DEL PRODUCT

NOMBRE DE LA UNIDAD NOTIFICANTE:

ENTIDAD:

NOMBRE DE LA UNIDAD TRATANTE:

ENTIDAD:

IV: ANTECEDENTES Y CUADRO CLÍNICO DEL PRODUC

MALFORMACIONES APARENTES AL NACIMIENTO:

MALFORMACIONES DETECTADAS POSTERIORMEN

V: ALTERACIONES, DEFECTOS, MALFORMACIONES ID

PATOLOGÍA OCULAR

CATARATA CONGÉNITA

NISTAGMUS

ESTRABISMO
MICROFTALMÍA

GLAUCOMA CONGÉNITO
RETINOPATÍA PIGMENTARIA

AUDITIVAS

HIPOACUSIA CONDUCTIVA

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL

NEUROLÓGICAS

MICROCEFALIA

RETRASO DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

 ENFERMEDAD CARDÍACA

CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE

ESTENOSIS CONGÉNITA DE LA VÁLVULA PULMONAR

COARTACIÓN DE LA AORTA
TETRALOGÍA DE FALLOT
COMUNICACIÓN INTERAURICULAR
COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR

HEMATOPOYÉTICA

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA

OTROS

OTRA ALTERACIÓN CONGÉNITA DE TIPO NO CLASI

VI: ESTUDIOS DE LABORATORIO DEL PRODUCTO

 MUESTRA DE:
SUERO

EXUDADO FARÍNGEO

TÉCNICA EMPLEADA:

VII.ANTECEDENTES Y CUADRO CLÍNICO DE LA MAD

EDAD DE LA MADRE AL MOMENTO DE PARTO:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

INDIQUE EL NÚMERO QUE CORRESPONDA 1=SI / 2=NO /

¿DURANTE EL EMBARAZO PRESENTÓ UN CUADRO

SI TUVO UN CUADRO DE EFE:

EXANTEMA MACULOPAPULAR

FIEBRE
 TOS

ANTECEDENTE DE VIAJE 23 DÍAS ANTES DEL EMBA

¿TUVO CONTACTO CON UN CASO DE EFE, O HABÍA

SEMANAS DE GESTACIÓN AL MOMENTO DEL CONT

¿SE HIZO DIAGNÓSTICO DE RUBÉOLA EN QUÉ SEM

¿ESTUVO O TIENE CONTROL PRENATAL?

VACUNACIÓN ANTIRRUBEOLA:

FUENTE DE INFORMACIÓN:

V. ESTUDIOS DE LABORATORIO DE LA MADRE

MUESTRA DE:
SUERO
TÉCNICA EMPLEADA:
VI: ANTECEDENTES DEL EMBARAZO Y PERIODO PERINA

A RUBÉOLA LLENAR ESTE APARTADO)

INDIQUE EL NÚMERO QUE CORRESPONDA 1=SI / 2=NO /

ABORTO

RETARDO EN EL CRECIEMIENTO INTRAUTERINO

PARTO PRETÉRMINO

VII: SEGUIMIENTO DEL PRODUCTO

INDIQUE EL NÚMERO QUE CORRESPONDA 1=SI / 2=

SEGUIMIENTO:

¿VIVE EL NIÑO(A)?
CAUSA DE DEFUNCIÓN:

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO:
IX: CLASIFICACIÓN

FECHA DE CLASIFICACIÓN

DESCARTADO

CONFIRMADO

X. REVISIÓN POR EL COMITÉ ESTATAL/NACIONAL

REVISIÓN POR EL COMITÉ ESTATAL:

DIAGNÓSTICO (S):

REVISIÓN POR EL COMITÉ NACIONAL:

DIAGNÓSTICO (S):

XI:OBSERVACIÓN

OBSERVACIONES:
XII:ELABORACIÓN

MÉDICO TRATANTE:
MÉDICO QUE ELABORÓ EL ESTUDIO EPIDEMIOLÓGIC
MÉDICO QUE AUTORIZÓ:
 E

APELLIDO MATERNO

DÍA MES AÑO

NÚMERO EXTERIOR

MUNICIPIO:
 -

Sí, 2= No País de Nacionalidad:

es meses: 1.-

OS DE SALUD:

O EQUIVALENTE:

N ESTATAL:
E DEL PRODUCTO

MUNICIPIO:

MUNICIPIO:

CO DEL PRODUCTO

L NACIMIENTO:

POSTERIORMENTE:

ORMACIONES IDENTIFICADAS

INDIQUE EL NÚMER
LA PULMONAR

E TIPO NO CLASIFICABLE. DESCRIBA Y FECHA DE IDENTIFICACIÓN:

RODUCTO
 TOMA
DÍA MES AÑO

ICO DE LA MADRE

DE PARTO: AÑOS

RICOS: GESTA: PARA:

NDA 1=SI / 2=NO / 9=SE IGNORA

TÓ UN CUADRO DE EFE?
 CORIZA

NTES DEL EMBARAZO Ó EN LAS PRIMERAS 20 SEMANAS DE GESTACIÓ

DE EFE, O HABÍA UN BROTE EN SU LOCALIDAD?

ENTO DEL CONTACTO DEL CUADRO DE EFE:

OLA EN QUÉ SEMANA DE GESTACIÓN?

ATAL?

1=CARTILLA, 2=VERBAL, 9=SE D

MADRE

TOMA
DÍA MES AÑO
 ERIODO PERINATAL( NOTA: EN CASO DE QUE LA MADRE TENGA UN D

NDA 1=SI / 2=NO / 9=SE IGNORA

TRAUTERINO

SPONDA 1=SI / 2=NO / 9=SE IGNORA

 DÍA MES

L/NACIONAL

SI NO
EPIDEMIOLÓGICO:
 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE RUBÉOLA C

DO MATERNO

SEXO:
AÑO MASC.

EXTERIOR NÚMERO INTERIOR

 Y CALLE:

2.-

DÍA MES AÑO

 INSTITUCIÓN

JURISDICCIÓN:

INSTITUCIÓN

JURISDICCIÓN:

UE EL NÚMERO QUE CORRESPONDA 1=SI / 2=NO / 9=SE IGNORA

ICACIÓN:
 ENVÍO
ÑO DÍA MES AÑO

RESULTADO

CESÁREA: ABORTOS:

SEMANAS DE GESTACIÓN AL

FECHA DE INICIO DEL EXANTEMA:

FECHA DE INICIO DE FIEBRE:

 CONJUNTIVITIS

DE GESTACIÓN:

CRITERIO DIAG

TIPO DE VACUNA: 1= SRP, 2=SR,

1=SRP, 2=SR, 3=OTRA
(ESPECIFIQUE)
ERBAL, 9=SE DESCONOCE

ENVÍO
ÑO DÍA MES AÑO

RESULTADO
TENGA UN DIAGNÓSTICO DE LABORORATORIO POSITIVO

¿POR CUÁNTO TIEMPO?

 AÑO

FECHA DE DIAGNÓST

DÍA MES
FECHA:

SI NO
UBÉOLA CONGÉNITA

FOLIO:

CURP:
NOMBRE (S)

EDAD: AÑOS
FEM.

COLONIA:

ESTADO:
 País de Origen:

2.-

Fecha de Ingreso al País:

FUENTE DE NOTIFICACIÓN:
(RUTINARIA); (VEA); (LABORATORIO); (OTRA):

NOTIFICACIÓN A LA DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍ

FECHA DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO:

 CLUES:

DICCIÓN: LOCALIDAD:

NO. DE EXPEDIENTE:

DICCIÓN: LOCALIDAD:

SI ESPECIFIQUE EN EL APARTADO V.

SI ESPECIFIQUE EN EL APARTADO V.

GNORA *INDIQUE MOMENTO DE

DETECCIÓN (1=NACIMIENTO,
2=POSTNATAL, 9=SE *FECHA DE DET
DESCONOCE, 4.=NO APLICA)
 2=POSTNATAL, 9=SE
DESCONOCE, 4.=NO APLICA)

DÍA
 LLEGADA RES
AÑO DÍA MES AÑO DÍA

OCUPACIÓN:

ESTACIÓN AL MOMENTO DEL CUADRO DE EFE:

DÍA MES AÑO
 LINFADENOPATÍAS

¿DÓNDE?

RITERIO DIAGNÓSTICO : 1= LABORATORIO, 2= CLÍNI

NO. DE VISITAS:

1= SRP, 2=SR, OTRA (ESPECIFIQUE)

DOSIS:

LLEGADA RES
AÑO DÍA MES AÑO DÍA
 MUERTE INTRAUTERINA

MUERTE PRECOZ O HEBDOMADAL

MUERTE NEONATAL

FECHA DE DEFUNCIÓN:
 DÍA

DE DIAGNÓSTICO DE RUBÉOLA CONGÉNITA:

MES AÑO

DÍA MES AÑO

FECHA:
CARGO:
 RUBCG - PAG. 1

MESES DíAS
 C.P.:

3.-

ngreso al País: _______/__________/_____________

Día Mes Año

DÍA
E EPIDEMIOLOGÍA:
EXPEDIENTE:

NO

NO

*FECHA DE DETECCIÓN
DÍA MES AÑO
RUBCG - PAG. 1
RUBCG - PAG. 2
 RESULTADO
RESULTADO
DÍA MES AÑO

DURACIÓN: DÍAS

DURACIÓN: DÍAS
RATORIO, 2= CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO

DÍA MES AÑO

FECHA DE ÚLTIMA DOSIS:

RESULTADO LABORAT
RESULTADO (LESP/IND
DÍA MES AÑO RAZ
HEBDOMADAL

DÍA MES AÑO

DÍA MES AÑO
TELÉFONO: LADA:

RUBCG
_________

DÍAMESAÑO
UBCG - PAG. 1
UBCG - PAG. 2
 LABORATORIO
(LESP/INDRE/LCE-
RAZA)
 LABORATORIO
(LESP/INDRE/LCE-
RAZA)
 -

RUBCG - PAG. 2