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Brandão Filhoet al. Ensayos (2015) 16:415

DOI 10.1186/s13063-015-0938-0
PRUEBAS

PROTOCOLO DE ESTUDIO Acceso abierto

Efecto analgésico de la estimulación con corriente

transcraneal catódica sobre la corteza prefrontal
dorsolateral derecha en sujetos con trastornos
musculares temporomandibulares: protocolo de
estudio para un ensayo controlado aleatorio
Rivail Almeida Brandão Filho1,2, Abrahão Fontes Baptista3, Renata de Assis Fonseca Santos Brandão1,2,
Francisco Monteiro Meneses3, Jeffrey Okeson4y Eduardo Pondé de Sena5*

Abstracto

Fondo:Los trastornos temporomandibulares son un grupo de afecciones dolorosas orofaciales que se

identifican comúnmente en la población general. Como muchas otras afecciones de dolor crónico,
pueden asociarse con ansiedad/depresión, que puede estar relacionada con cambios en la actividad de la
corteza prefrontal dorsolateral. Algunos estudios han demostrado una mejoría clínica en sujetos con
dolor crónico a los que se les administra neuromodulación terapéutica. La estimulación transcraneal con
corriente continua es una técnica de estimulación cerebral no invasiva que permite la modulación de las
membranas neuronales. Esta terapia puede mejorar o inhibir la generación de potencial de acción en las
neuronas corticales. En algunos casos, los medicamentos que actúan en el sistema nervioso central
pueden resultar útiles a pesar de sus efectos secundarios adversos.

Método/diseño:Los investigadores ejecutarán un estudio doble ciego, cruzado, controlado y aleatorizado con 15 sujetos con trastorno
muscular temporomandibular crónico. Cada sujeto se someterá a estimulación de corriente directa transcraneal activa (1 mA y 2 mA) y
simulada. Los criterios de inclusión estarán determinados por el cuestionario de Criterios de Diagnóstico de Investigación para Trastornos
Temporomandibulares, con sujetos que tengan una puntuación en la escala analógica visual de dolor superior a 4/10 y cuyo dolor haya
estado presente durante los 6 meses anteriores, y con un Estado-Rasgo de Ansiedad. Puntuación del inventario superior a 42. La influencia de
la estimulación transcraneal de corriente continua se evaluará mediante una escala analógica visual, pruebas sensoriales cuantitativas,
electroencefalograma cuantitativo y la puntuación del Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo.

(Continúa en la siguiente página)

* Correspondencia:eduardoponde@hotmail.com
5Departamento de Biorregulación, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Federal
de Bahía, Avenida Reitor Miguel Calmon, S/N, Vale do Canela, Salvador, Bahía CEP
40110-902, Brasil
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.

© 2015 Brandão Filho et al.Acceso abiertoEste artículo se distribuye bajo los términos de la licencia internacional Creative Commons Attribution
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(Continuación de la página anterior)

Discusión:Algunos estudios han demostrado una fuerte asociación entre la ansiedad/depresión y el dolor crónico, donde uno puede
ser la causa del otro. Esto es especialmente cierto en los trastornos temporomandibulares crónicos, y romper este ciclo puede tener
un efecto sobre los síntomas y la disfunción asociada. Creemos que al inhibir la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral
mediante estimulación catódica transcraneal de corriente directa, puede haber un cambio tanto en la ansiedad/depresión como en
el nivel de dolor. La estimulación transcraneal con corriente continua puede surgir como una nueva herramienta a considerar para
el tratamiento de estos pacientes. Prevemos que la información obtenida de este estudio proporcionará una mejor comprensión del
tratamiento de los trastornos temporomandibulares crónicos.

Registro de prueba:Este ensayo se registró en Clinicaltrials.gov el 24 de mayo de 2014 (Identificador: NCT02152267).

Palabras clave:Ansiedad, Dolor crónico, Temporomandibular, Enfermedades musculoesqueléticas, Estimulación eléctrica, Corteza
prefrontal cerebral

Fondo membrana nerviosa, lo que da como resultado una potenciación a

El dolor es una de las quejas más comunes reportadas por los
pacientes que buscan atención en un hospital o en una unidad de
atención primaria. Los pacientes con dolor debido a trastornos
temporomandibulares (DTM), que son trastornos musculoesqueléticos
de las estructuras masticatorias, son muy comunes en la población
general. Los trastornos temporomandibulares y craneofaciales son tan
frecuentes que la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza ha
desarrollado una clasificación para los diferentes tipos de dolor de
cabeza. La tercera edición de la Clasificación Internacional de las
Cefaleas se publicó en 2013 [1].
Existen varias estrategias utilizadas para tratar a los pacientes
con TMD. Dado que existen muchos tipos de TMD, es fundamental
que los médicos realicen el diagnóstico adecuado para seleccionar
el tratamiento adecuado. Las estrategias de tratamiento van
desde la educación y el autocuidado del paciente hasta
procedimientos y cirugía dentales. El síntoma más común
asociado con el TMD es el dolor muscular, que a menudo se
controla mediante la conciencia cognitiva, cambios de
comportamiento y manejo del estrés [2].
Un estudio que utilizó imágenes cerebrales funcionales mostró
que, aunque la mayoría de los trastornos temporomandibulares
se asocian con dolor muscular, a medida que se vuelven crónicos
es probable que tengan un componente del sistema nervioso
central (SNC) [3]. Apoyando este concepto hay estudios
conductuales que han demostrado que el TMD a menudo se
asocia con psicopatología [4, 5].
Actualmente se acepta comúnmente que el dolor crónico implica
modificaciones significativas en la excitabilidad neuronal central. En un
estudio de fibromialgia que utilizó estimulación magnética transcraneal
(EMT), los autores encontraron umbrales más altos en ambos lados de
la corteza motora en reposo con respuestas de regulación más bajas.
Además, encontraron una menor facilitación e inhibición intracortical.
Actualmente se están estudiando los efectos de la modulación
neuronal para controlar el dolor crónico [6].
La estimulación transcraneal de corriente continua (tDCS) modula las
membranas neuronales de las neuronas corticales, mejorando o
inhibiendo sus potenciales de acción. Los estudios experimentales en
animales han demostrado que la estimulación anódica despolariza el
largo plazo en el área estimulada [7, 8]. Algunos estudios han
demostrado una reducción del dolor en sujetos con fibromialgia y dolor
crónico mediante la neuromodulación [9-13]. Algunos sugieren que la
estimulación anódica sobre la corteza motora disminuye la intensidad
del dolor al modular la actividad en las redes neuronales responsables
del dolor. Otro estudio que evaluó el papel del núcleo caudal ventral
talámico en la nocicepción, sugirió una disminución de la capacidad de
producción de control del dolor talámico en pacientes con dolor
crónico [14]. La estimulación transcraneal con corriente directa puede
facilitar la inhibición descendente del dolor; sin embargo, la evidencia
actual es débil [15].
Otros estudiaron los efectos cuando la estimulación
transcraneal de corriente directa (tDCS) se coloca sobre la corteza
prefrontal dorsolateral (DLPFC) [16]. Esta zona está implicada en la
ansiedad y la depresión sin efecto analgésico directo. Aunque no
es el objetivo, los autores encontraron una modulación de la
ansiedad después de la aplicación de tDCS sobre el DLPFC, cuando
el cátodo se colocó sobre el lado derecho (F4) y el ánodo en el lado
izquierdo (F3). Estos resultados muestran evidencia débil de los
efectos de la tDCS sobre la ansiedad, pero sugieren la necesidad
de investigaciones adicionales [16]. La modulación de DLPFC
también puede tener efectos analgésicos a través de su
interacción excitadora con la corteza motora primaria [17].
Si cathodaltDCS sobre DLPFC tiene un efecto analgésico
mediante la modulación de emociones negativas, otra
cuestión importante es determinar la mejor intensidad de
estimulación para lograr este objetivo. Estudios tDCS
anteriores han utilizado 1 o 2 mA, siendo 2 mA más común.
Existe discusión sobre qué intensidad es más apropiada con
tDCS catódica. Algunos autores encontraron que la
estimulación catódica o anódica de 2 mA conducía a una
mayor excitabilidad de la corteza motora primaria, mientras
que la estimulación de 1 mA tenía un efecto específico, y la
corriente catódica disminuía la excitabilidad cortical [18].
Una ventaja de la tDCS es que tiene efectos secundarios mínimos.
Los efectos adversos más comunes son picazón, hormigueo y dolor de
cabeza leve que desaparecen inmediatamente después de finalizar el
estímulo. Estos efectos adversos dependen de la intensidad y
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duración de la sesión de tratamiento. Los protocolos más habituales
utilizan una intensidad más baja (1 o 2 mA) con una duración de la
sesión de tratamiento de 20 o 30 minutos. Para acceder a la
tolerabilidad y seguridad de tDCS, se ha desarrollado un cuestionario
de efectos secundarios [19].
Objetivos
El principal objetivo de este estudio es investigar si la tDCS
catódica sobre el DLPFC derecho tiene efectos analgésicos en
sujetos con dolor muscular por TMD. Este estudio: (1) evaluará el
efecto de la tDCS sobre la percepción del dolor y el umbral de
presión; (2) evaluar si tDCS tiene algún efecto sobre la
modificación de la ansiedad y el estrés; (3) evaluar si las ondas de
un EEG cambian de antes a después de la tDCS; (4) investigar si
existe una asociación entre la intensidad del dolor con la ansiedad
y los datos del EEG antes y después de la tDCS; (5) compare los
efectos de 1 mA y 2 mA sobre la intensidad del dolor, la ansiedad,
el estrés y el EEG.
Métodos
Diseño del estudio
Este es un estudio doble ciego, cruzado, controlado y
aleatorizado en el que un grupo se somete a tres
intervenciones diferentes. El orden del tratamiento se
determinará al azar. Se utilizarán las directrices CONSORT de
2010 para ensayos clínicos para guiar los procedimientos [20].
Criterio de elegibilidad
Para ser incluidos en este estudio, los sujetos deben: (1) dar su
consentimiento informado para participar en el estudio; (2) tener entre
18 y 60 años, independientemente del género; (3) tener un diagnóstico
de dolor muscular por TTM según IA e IB, Eje I de los Criterios de
diagnóstico de investigación para trastornos temporomandibulares
(RDC/TMD); (4) tener una puntuación de dolor en la escala visual
analógica (EVA) de 4 o más, presente regularmente durante 6 meses o
más; (5) tener una puntuación del Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo
(STAI) superior a 42.
Los sujetos serán excluidos de este estudio si (1) están embarazadas;
(2) tienen contraindicaciones para la tDCS, como implantes metálicos
en la cabeza o dispositivos cerebrales implantados; (3) tiene
antecedentes de abuso de alcohol o drogas en los últimos 6 meses
según lo autoinformado; (4) han usado carbamazepina en los últimos 6
meses según lo informado por ellos mismos; (5) tiene antecedentes de
epilepsia, accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática de
moderada a grave o migrañas graves; (6) tener antecedentes de
neurocirugía según lo informado por ellos mismos; (7) tiene
antecedentes de problemas de la articulación temporomandibular,
como desplazamiento de disco, artralgia, osteoartritis u osteoartrosis
(diagnóstico de los Ejes I, II y III de RDC/TMD); (8) tiene un trastorno
psiquiátrico importante como esquizofrenia o trastorno bipolar; (9) han
tenido algún otro trastorno previamente diagnosticado que tenga
síntomas de dolor similares a los del TTM muscular, como la
fibromialgia.
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Grupos de intervención
Cada sujeto será evaluado para determinar el efecto de la
tDCS catódica sobre el DLPFC sobre la ansiedad utilizando dos
corrientes diferentes, 1 mA y 2 mA.
Intervención A
Esta intervención implicará tDCS de 1 mA, catódica sobre el
DLPFC derecho (F4). El ánodo se colocará sobre el área
supraorbitaria contralateral (Fp1). La estimulación se aplicará
durante un período de 20 minutos.
Intervención B
Esta intervención utilizará los mismos parámetros que la
intervención A, pero utilizando 2 mA.
Intervención C
Ésta será la intervención falsa. Se colocarán electrodos de
estimulación en las mismas zonas que para las intervenciones
A y B, pero la corriente se aplicará sólo durante los primeros
30 segundos, tras los cuales se irá reduciendo gradualmente
hasta llegar a cero. Este método ha demostrado ser eficaz en
estudios previos [21].
En todos los grupos de intervención, se aplicará tDCS utilizando
35 cm.2(5 x 7 cm) electrodos de esponja empapados en solución
salina (140 mMolNaCl, agua disuelta en Mille-Q). Se conectarán
electrodos anódicos y catódicos en el dispositivo tDCS (Soterix
Medical 1 × 1 tDCS 1300A, EE. UU.). Dos baterías de 9 V
suministrarán corriente.
Todos los sujetos recibirán solo una sesión de estimulación
para cada tipo de intervención (IA, IB e IC), para un total de
tres sesiones. Después de cada sesión de tDCS, el sujeto
completará un cuestionario para registrar cualquier efecto
adverso. Un investigador capacitado (RABF) realizará cada
procedimiento. Un investigador responsable de la supervisión
general (EPS) durante las pruebas mantendrá la lista de
aleatorización, y solo el médico responsable de la estimulación
tDCS sabrá qué grupo de intervención se está aplicando.
Todas las evaluaciones clínicas y neurológicas se realizarán en
el Laboratorio de Electroestimulación Funcional de la
Universidad Federal de Bahía (Salvador, Brasil).
Como se trata de un estudio cruzado con solo cuatro sesiones
semanales, creemos que no habrá un problema de cumplimiento.
Además, dado que los efectos secundarios son mínimos, existe un
bajo riesgo de abandonos por este motivo.
Grupo de control
Como estudio cruzado, cada sujeto será su propio control. Esta
elección está respaldada por estudios que evaluaron la
excitabilidad cortical motora con estimulación magnética
transcraneal (TMS) y encontraron que una sola sesión de tDCS
puede modificar la excitabilidad cortical hasta 1,5 horas después
del final de la estimulación. Esto sugiere que un efecto de arrastre
no es un problema [22, 23]. Además, los datos de EEG son una de
nuestras medidas de resultado, y los datos individuales
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Las características son cruciales en este análisis [24], y se minimizan
mediante un diseño cruzado.
Resultados
El resultado principal de este estudio será el grado en que
este método cambiará la intensidad del dolor inicial (EVA).
Los sujetos registrarán su experiencia diariamente en un
diario del dolor. Se calculará un promedio de respuesta
semanal antes de la primera intervención y después de
cada sesión. Los promedios se utilizarán para comparar los
valores VAS antes y después de cada intervención. Una
disminución del 50 % se considerará una mejoría clínica
satisfactoria.
Los resultados secundarios serán el grado de cambio desde el
valor inicial en la densidad de potencia de las bandas alfa y theta
EEG. Otras medidas de resultado serán el umbral de presión del
dolor (PPT), los umbrales de dolor mecánico (MPT) y STAI. El
aumento del PPT y de los umbrales mecánicos indica una mejora
en la condición de dolor del sujeto; una disminución del STAI
indica un mejor estado emocional.
Cronograma de los participantes
Todos los procedimientos del estudio se representan en la Fig. 1 y el resumen de la
visita se muestra en la Tabla 1.
Figura 1Flujo de procedimientos de estudio.
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Tamaño de la muestra
Siguiendo las recomendaciones de IMMPACT (Iniciativa sobre
métodos, medición y evaluación del dolor en ensayos clínicos) [25]
para ensayos clínicos que involucran dolor crónico, consideramos
que nuestra medida de resultado primaria eran los cambios en la
intensidad del dolor, evaluados mediante una EVA. Logramos un
tamaño de muestra de 15 sujetos (G*Power 3.1), considerando
una reducción del 50 % (tamaño del efecto de 0,5), un poder de
estudio del 80 %, un valor alfa del 5 % (PAG <0,05) y seis medidas
(tres medidas previas y posteriores) en tres grupos de intervención
(placebo y tDCS 1 mA y 2 mA).
Reclutamiento
Los sujetos serán identificados a partir de la base de datos de un centro
público de referencia odontológica (COAT – Facultad de Odontología,
Universidad Federal de Bahía, Brasil).
Asignación de intervenciones
Los sujetos serán asignados al azar consecutivamente en el
orden de las intervenciones utilizando la herramienta de
randomization.com (DallalGE, http://www.randomization.com).
Este estudio utilizará la segunda generación sugerida para
estudios cruzados. Solo los investigadores asignados para
aplicar tDCS tendrán acceso a la lista aleatoria. Esta lista será
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tabla 1Resumen de la visita Todos los sujetos serán tratados durante una única sesión para
V1 V2 V3 V4 tres intervenciones diferentes (IA, IB o IC) con un período de
Base/ 1calle 2Dakota del Norte 3tercero
lavado de 7 días entre tratamientos para evitar efectos residuales.
consentir sesión sesión sesión Como se informó anteriormente, una sola sesión de tDCS
Formulario de consentimiento X generalmente puede modificar la excitabilidad cortical durante 1
RDC/TMD X hora después de la estimulación [22, 23].

Diario de dolor VAS X X X X

Dolor VAS (pre-tDCS) X X X Detalles del procedimiento

Pruebas sensoriales X X X Recientemente, se publicó una nueva versión de RDC/TMD, ahora

(antes de la tDCS)
llamada Criterios de diagnóstico para trastornos
grabación EEG X X X temporomandibulares (DC/TMD) [26]. Sin embargo, dado que el
(antes de la tDCS)
nuevo DC/TMD no fue traducido ni validado al portugués
estimulación tDCS X X X brasileño, hemos decidido utilizar la versión brasileña ya validada
(IA, IB o IC)
de 2004 [27]. Este instrumento sólo se utilizará para determinar
Efectos adversos X X X los criterios de inclusión.
cuestionario
La evaluación de RDC/TMD tiene dos ejes, uno para evaluar
Dolor VAS (post-tDCS) X X X las características clínicas (Eje I) y otro para evaluar los
ISTA X X X X aspectos psicosociales (Eje II). Como el instrumento
grabación EEG X X X específico utilizado para evaluar la ansiedad y la depresión
(post-tDCS) será la escala STAI, solo se utilizará el Eje I de RDC/TMD. El
Pruebas sensoriales X X X RDC/TMD tiene tres grupos de diagnóstico: (1) trastornos
(post-tDCS)
musculares; (2) desplazamientos del disco; (3) artralgia/
Aprox. tiempo 1 hora 3 horas 3 horas 3 horas artritis/artrosis [28]. Se incluirán sujetos que presenten
únicamente trastornos musculares.

Se abre sólo cuando todos los datos están disponibles y analizados, a

menos que un sujeto tenga un efecto secundario que justifique la
interrupción del procedimiento.
Procedimiento de recogida de datos
Después de la autorización institucional de COAT, se contactará a
los sujetos por teléfono para conocer su interés. Todos los
participantes interesados completarán un cuestionario de
preselección. A cada sujeto se le programará una cita para
determinar más a fondo si cumplen con los criterios de inclusión.
Si lo hacen, firmarán un consentimiento informado y quedarán
previamente inscritos en el estudio.
Las mujeres en edad fértil deberán realizar una prueba
de embarazo en orina durante el proceso de selección. Si
una sujeto queda embarazada durante el curso del
estudio, será retirada. Durante esta cita inicial, se le pedirá
al sujeto que complete un diario VAS de dolor durante 7
días. La puntuación EVA promedio de estos datos se
utilizará como valor inicial del dolor.
Durante una segunda visita (T2), todas las evaluaciones clínicas
y neurológicas se realizarán antes y después de la estimulación
tDCS. Las evaluaciones clínicas se medirán mediante puntuaciones
de dolor VAS, medidas de ansiedad y pruebas sensoriales
cuantitativas. La evaluación neurofisiológica se medirá mediante el
uso de un EEG para analizar la actividad cortical. Cada paciente
será evaluado clínica y neurológicamente antes y después de la
sesión de tratamiento, lo que dará como resultado seis puntos de
recopilación de datos (T2 a T7).
Escala visual analógica (EVA) para el dolor.
La VAS nos permite convertir sensaciones subjetivas, como el dolor, en
datos numéricos. Se utilizará una escala de 10 cm, donde 0 cm es
ningún dolor y 10 cm es el peor dolor imaginable, y se pedirá a los
sujetos que marquen un punto en la escala que represente la
intensidad de su dolor. Este instrumento se completará todos los días
dentro del período de 7 días después de su aceptación. Se calculará
una puntuación promedio de intensidad del dolor como punto de
referencia para la primera intervención de tratamiento. Se utilizarán
promedios de cada semana para analizar si habrá algún efecto de
transferencia del tratamiento. Las puntuaciones VAS se registrarán
antes y después de cada sesión de tratamiento para verificar el efecto
del tratamiento.
Inventario de ansiedad estado-rasgo (STAI)
El STAI se utiliza para evaluar objetivamente ambos aspectos
de la ansiedad: rasgo y estado. El análisis del rasgo mostrará
la personalidad, la autoimagen y la forma en que el sujeto se
da cuenta y percibe situaciones amenazantes. El estado de
ansiedad es un estado emocional transitorio, en respuesta a
estímulos ambientales como taquicardia, sudoración, náuseas
y calambres. El cuestionario aborda 20 sensaciones posibles
para cada uno. Analizaremos valores del 1 al 4, donde 1 es
nunca, 2 a veces, 3 a menudo y 4 siempre. Los resultados
revelan si el sujeto tiende a presentar niveles bajos de
ansiedad (20-40 puntos), niveles medios de ansiedad (41-60
puntos) o niveles altos de ansiedad (61-80 puntos).
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Pruebas sensoriales cuantitativas
La percepción mecánica y el umbral del dolor se probarán
utilizando monofilamentos de Semmes-Weinstein (0,008 a
300 g/mm2). La aplicación del monofilamento se realizará
en un punto sensible del masetero y el control será el área
tenar contralateral (la palma de la mano en la base del
pulgar). Los pelos se aplicarán gradualmente, hasta que el
sujeto perciba el estímulo (umbral de percepción
sensorial). Se aumentará la intensidad hasta que el sujeto
la describa como dolorosa (umbral de dolor). Los umbrales
se tomarán con la fuerza más baja que provoque la
percepción sensorial/dolor. Para ambas evaluaciones se
utilizará el lado del masetero más doloroso.
Umbral de presión del dolor (PPT)
La PPT se determinará aplicando una presión contundente con
una sonda de goma dura, utilizando un dispositivo aprobado
(EMG 1630WF, EMG System, Brasil). Durante la prueba se
aplicará presión en la misma zona que en las pruebas de
percepción mecánica y umbral del dolor, aumentando la
intensidad a razón de 1 kg/segundo. Cuando el sujeto informe
que siente algún dolor, se detendrá el procedimiento. Un
programa informático (EMGLab, EMG System, Brasil)
registrará automáticamente el valor. Este procedimiento se
repetirá tres veces para lograr un promedio.
Estas pruebas tardarán aproximadamente entre 7 y 10 minutos en
completarse.
Electroencefalograma (EEG)
El EEG es una herramienta poderosa para evaluar los cambios
relacionados con la ansiedad [29]. Medirá la intensidad de la corriente
eléctrica del cerebro, mediante el análisis de ondas alfa y theta. Las
ondas alfa están relacionadas con la relajación física y son más altas
cuando el sujeto mantiene los ojos cerrados. La densidad de potencia
alfa se reduce cuando los ojos están abiertos. Lo mismo se puede
observar en la relajación y el estado de alerta respectivamente. Las
ondas theta están relacionadas con estados de conciencia y son
condiciones de dolor crónico superior.
Para este estudio se utilizará un EEG de 32 canales (BrainNet BNT 36,
EMSA, Brasil). Los datos se filtrarán en paso de banda (0,5 a 50 Hz) y se
adquirirán a 200 Hz. La ubicación del canal se utilizará de acuerdo con
el Sistema Internacional 10–20 EEG. La potencia y la frecuencia de las
olas se comprobarán antes y después de la estimulación tDCS. Los
electrodos de referencia estarán ubicados en Cz. Los datos se
analizarán en MATLAB (The Mathworks, Inc., Natick, MA, EE. UU.).
Después del filtrado de la señal, los datos se dividirán en segmentos de
1,28 segundos para estandarizar la eliminación de artefactos. Los
artefactos se eliminarán utilizando EEGLab (el EEGLab de rechazo
semiautomático). Las épocas que contengan valores extremos (por
encima de −750 y por debajo de 750 μV) se rechazarán mediante
análisis de componentes independientes (ICA), eliminando el primer
componente. Después de la eliminación de artefactos, se ejecutará un
análisis de frecuencia basado en
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los siguientes anchos de banda: a) theta (4–8 Hz), b)
alfa (8–12 Hz) y c) beta (13–30 Hz).
Monitoreo de seguridad
En cada sesión de estimulación, los sujetos completarán un
cuestionario para evaluar los posibles efectos adversos de tDCS
(hormigueo, sensación de ardor, dolor de cabeza, dolor de cuello,
alteraciones del estado de ánimo) en una escala de 5 puntos. Se
preguntará a los sujetos si experimentaron algún efecto secundario de
manera abierta, y se les preguntará específicamente sobre dolor de
cabeza, dolor de cuello, dolor de cuero cabelludo, sensaciones de
ardor, hormigueo, enrojecimiento de la piel, somnolencia, dificultad
para concentrarse y cambios agudos de humor.
Variables de estudio
Las variables dependientes serán (1) EVA para la
intensidad del dolor, (2) STAI, (3) pruebas sensoriales
cuantitativas y (4) análisis cuantitativo EEG. Las variables
independientes serán (1) tDCS catódica sobre DLPFC (1 mA
y 2 mA) y (2) tratamiento simulado.
métodos de estadística
Los datos serán registrados y analizados por un bioestadístico
ciego. En primer lugar, se realizará un análisis descriptivo de
variables. La distribución de datos se analizará mediante la prueba
de Shapiro-Wilk. Para comprobar los efectos de arrastre entre
sesiones, realizaremos unt-prueba o una suma de rangos de
Wilcoxon, dependiendo de la distribución normal.
Las medidas de resultado se compararán entre y dentro de los
grupos considerando intervenciones previas y posteriores con análisis
de varianza de medidas repetidas o pruebas de correspondencia no
paramétricas (pruebas de Friedmann y Mann-Whitney). Los datos
clínicos se correlacionarán con los datos del EEG mediante pruebas de
correlación (Spearman o Pearson). La significancia se establecerá en un
valor alfa del 5 %, con un poder de estudio del 80 %. Todos los datos se
analizarán con intención de tratar.
Aspectos éticos
Este protocolo se realizará de acuerdo con la resolución
466/2012 del Comité Nacional de Ética en Investigación de
Brasil (CONEP – Consejo Nacional de Éticaem Pesquisa). El
Comité de Ética de la Maternidade Climério de Oliveira de
la Universidad Federal de Bahía aprobó este protocolo
(número de proceso: 659.0460). Se ofrecerán a todos los
participantes diez sesiones del mejor protocolo de
tratamiento encontrado en este estudio al final del
análisis.
Recursos técnicos y científicos.
Los dos objetivos importantes de esta investigación son
establecer el protocolo más eficaz para tDCS y demostrar una
terapia que puede ser útil para pacientes con TMD. El uso de
tDCS para TMD es factible en prácticas clínicas en las que
muchos pacientes presentan este trastorno. tDCS es
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no invasivo, de bajo costo y fácil y rápido de implementar.
Además, este tratamiento tiene efectos adversos mínimos.
Discusión
La mayoría de estrategias para tratar los DTM van dirigidas
directamente a los músculos craneofaciales, aplicando fisioterapia
sobre la articulación temporomandibular (ATM) y/o sobre los maxilares
y sobre la oclusión de los dientes [2]. Dado que es probable que el TMD
crónico tenga un componente del sistema nervioso central en su
etiología, algunos fármacos, como los antidepresivos tricíclicos, pueden
tener un efecto positivo sobre los síntomas del TMD. Sin embargo,
después de un uso prolongado, algunos pacientes se vuelven
resistentes a los efectos de estos medicamentos, lo que provoca que el
dolor regrese. Además, algunos de estos medicamentos tienen efectos
secundarios indeseables [30].
Según estudios anteriores que han demostrado cambios en la
actividad cerebral en pacientes con dolor crónico [6, 11], es
prometedor que este tratamiento pueda ser útil en el TMD crónico. Si
esto es cierto, la tDCS puede surgir como una herramienta terapéutica
complementaria que puede combinarse con otros tratamientos
eficaces que ya se utilizan.
Parece haber una correlación entre la ansiedad y la
hiperactividad muscular [5], sin embargo, no hay evidencia de que
la tDCS colocada sobre las áreas emocionales del cerebro
disminuya la ansiedad [16]. Este estudio puede ayudar a arrojar
luz sobre si tDCS sobre DLPFC tiene un efecto analgésico al
estimular las áreas emocionales y si diferentes amplitudes dan
como resultado diferentes efectos. Quizás la neuromodulación por
tDCS sobre DLPFC pueda disminuir la ansiedad y, en consecuencia,
la hiperactividad muscular. Esto también puede conducir a una
reducción del dolor crónico por TTM.
La técnica tDCS ha mostrado resultados prometedores para el
tratamiento del dolor crónico asociado con varios tipos de
trastornos [9, 13, 31]. Tenemos la esperanza de que la tDCS pueda
ser eficaz para el tratamiento de los TMD dolorosos.
Estado del juicio
Estamos reclutando sujetos.
Abreviaturas
SNC:sistema nervioso central; DLPFC: corteza prefrontal dorsolateral; EEG: electroencefalograma;
RDC/TMD: Criterios de diagnóstico de investigación para los trastornos temporomandibulares;
PPT: umbral de presión del dolor; STAI: Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo; tDCS: estimulación
transcraneal con corriente continua;
TMD: trastornos temporomandibulares; ATM: articulación temporomandibular; VAS:
escala analógica visual.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribuciones de los autores
RABF concibió el estudio, participó en su diseño y redactó el manuscrito;
AFB concibió el estudio, participó en su diseño y ayudó a redactar el
manuscrito; RAFSB participó en el diseño del estudio y ayudó a redactar el
manuscrito; FMM participó en el diseño del estudio y ayudó a redactar el
manuscrito; JO participó en el diseño del estudio y ayudó a redactar el
manuscrito; EPS concibió el estudio, participó en su diseño y coordinación y
ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores revisaron y aprobaron la
versión final de este manuscrito.
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información de los autores
Rivail Almeida Brandão Filho: Ph.D. Estudiante del Programa de Postgrado en Procesos
Interactivos de Órganos y Sistemas del Instituto de Ciencias y Salud de la Universidad
Federal de Bahía y Profesor Asistente de la Universidad del Estado de Bahía.
Abrahão Fontes Baptista: Profesor Asociado de Biomorfología, Departamento de Salud y
del Instituto de Ciencias de la Universidad Federal de Bahía y Profesor Permanente del
Programa de Postgrado en Medicina y Salud de la Universidad Federal de Bahía.
Renata de Assis Fonseca Santos Brandão: Profesora Auxiliar de la Universidad del Estado
de Bahía y Ph.D. Estudiante del Programa de Postgrado en Procesos Interactivos de
Órganos y Sistemas del Instituto de Ciencias y Salud de la Universidad Federal de Bahía.
Francisco Monteiro Meneses: Neurólogo, Especialista en Neurofisiología Clínica y
Magíster en Medicina y Salud de la Facultad de Medicina de la Universidad Federal
de Bahía.
Jeffrey Okeson, profesor y presidente del Departamento de Ciencias de la Salud Bucal de la
Facultad de Odontología de la Universidad de Kentucky.
Eduardo Pondé de Sena: Profesor Asociado de Farmacología del Instituto de
Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Bahía y Profesor Permanente del
Programa de Postgrado en Procesos Interactivos de Órganos y Sistemas del
Instituto de Ciencias y Salud de la Universidad Federal de Bahía.
Agradecimientos
Agradecemos a las agencias CAPES (Coordinación de Formación de Personal de
Educación Superior) y CNPq (Centro Nacional de Desarrollo Científico y
Tecnológico) del gobierno brasileño por el apoyo brindado a este estudio
(financiamiento CAPES número A002_2013 y proceso de beca PDSE número
12489-12). -3). También agradecemos a la Universidad Estatal de Bahía por su
apoyo durante el doctorado. proceso de uno de los autores. Las opiniones y
afirmaciones contenidas en este documento son las de los autores y no deben
interpretarse como necesariamente representativas de los puntos de vista de la
Universidad Federal de Bahía y la Universidad Estatal de Bahía.
Detalles del autor
1Programa de Postgrado en Procesos Interactivos de Órganos y Sistemas, Instituto de
Ciencias y Salud de la Universidad Federal de Bahía y Universidad del Estado de Bahía,
Avenida Reitor Miguel Calmon, S/N, Vale do Canela, Salvador, Bahía CEP 40110-902,
Brasil.2Universidad del Estado de Bahía, Rua Silveira Martins, 2555, Cabula, Salvador,
Bahía CEP: 41.150-000, Brasil.3Laboratorio de Electroestimulación Funcional,
Departamento de Biomorfología, Instituto de Ciencias y Salud, Universidad Federal de
Bahía, Avenida Reitor Miguel Calmon, S/N, Vale do Canela, Salvador, Bahía CEP
40110-902, Brasil.4Departamento de Ciencias de la Salud Bucal, Facultad de Odontología
de la Universidad de Kentucky, Lexington, KY, EE. UU.5Departamento de Biorregulación,
Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Federal de Bahía, Avenida Reitor Miguel
Calmon, S/N, Vale do Canela, Salvador, Bahía CEP 40110-902, Brasil.
Recibido: 11 de febrero de 2015 Aceptado: 2 de septiembre de 2015
Referencias
1. Olesen J, Bes A, Kunkel R, Lance JW, Nappi G, Pfaffenrath V, et al.
Clasificación internacional de las cefaleas. Cefalgia. 2013;33(9):1–180.
2. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Trastornos temporomandibulares. N Inglés J Med.
2008;359(25):2693–705.
3. de Leeuw R, Albuquerque R, Okeson J, Carlson C. La contribución de las técnicas de
neuroimagen a la comprensión de los circuitos del dolor supraespinal:
implicaciones para el dolor orofacial. Cirugía Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2005;100(3):308–14.
4. Fillingim RB, Maixner W, Sigurdsson A, Kincaid S. Historial de abuso físico y sexual en
sujetos con trastornos temporomandibulares: relación con variables clínicas,
sensibilidad al dolor y factores psicológicos. J Orofac Dolor. 1997;11(1):48–57.
5. De Leeuw R, Bertoli E, Schmidt JE, Carlson CR. Prevalencia de síntomas de trastorno de
estrés postraumático en pacientes con dolor orofacial. Cirugía Oral Med Oral Pathol
Oral Radiol Endod. 2005;99(5):558–68.
6. Mhalla A, de Andrade DC, Baudic S, Perrot S, Bouhassira D. Alteración de la
excitabilidad cortical en pacientes con fibromialgia. Dolor. 2010;149(3):495–500.
Brandão Filhoet al. Ensayos (2015) 16:415 Página 8 de 8

7. Cambiaghi M, Velikova S, González-Rosa JJ, Cursi M, Comi G, Leocani L. La estimulación 28. Dworkin SF, LeResche L. Criterios de diagnóstico de investigación para trastornos
cerebral transcraneal por corriente directa modula la excitabilidad motora en temporomandibulares: revisión, criterios, exámenes y especificaciones, crítica.
ratones. Eur J Neurosci. 2010;31(4):704–9. J. Trastorno de craneomandib. 1992;6(4):301–55.
8. Takano Y, Yokawa T, Masuda A, Niimi J, Tanaka S, Hironaka N. Un modelo de rata para medir la 29. Lee EJ, Bhattacharya J, Sohn C, Verres R. Los sonidos monocordiales y la relajación muscular
eficacia de la estimulación transcraneal con corriente directa mediante resonancia progresiva reducen la ansiedad y mejoran la relajación durante
magnética funcional. Neurosci Lett. 2011;491(1):40–3. Quimioterapia: un estudio piloto de EEG. Complemento Ther Med. 2012;20(6):409–16.
9. Fregni F, Boggio PS, Valle AC, Rocha RR, Duarte J, Ferreira MJ, et al. Un ensayo controlado de 30. Rizzatti-Barbosa CM, Nogueira MT, de Andrade ED, Ambrosano GM, de Barbosa JR. Evaluación
forma simulada de un ciclo de 5 días de estimulación magnética transcraneal repetitiva del clínica de amitriptilina para el control del dolor crónico causado por trastornos de la
hemisferio no afectado en pacientes con accidente cerebrovascular. Ataque. articulación temporomandibular. Cráneo. 2003;21(3):221–5.
2006;37(8):2115–22. 31. Oliveira LB, Lopes TS, Soares C, Maluf R, Goes BT, Sá KN, et al. Estimulación transcraneal de
10. Fregni F, Gimenes R, Valle AC, Ferreira MJ, Rocha RR, Natalle L, et al. Un estudio de prueba de corriente continua y ejercicios para el tratamiento de trastornos temporomandibulares
principio, aleatorizado y controlado de forma simulada, sobre la estimulación transcraneal crónicos: un ensayo controlado aleatorio ciego. J rehabilitación oral. 2015
de corriente directa para el tratamiento del dolor en la fibromialgia. Artritis Reumatica.
2006;54(12):3988–98.
11. Mendonca ME, Santana MB, Baptista AF, Datta A, Bikson M, Fregni F, et al. Estimulación
transcraneal con CC en la fibromialgia: objetivo cortical optimizado respaldado por modelos
computacionales de alta resolución. J Dolor. 2011;12(5):610–7.
12. Mori F, Codecà C, Kusayanagi H, Monteleone F, Buttari F, Fiore S, et al. Efectos de la estimulación
anódica transcraneal de corriente directa sobre el dolor neuropático crónico en pacientes con
esclerosis múltiple. J Dolor. 2010;11(5):436–42.
13. Roizenblatt S, Fregni F, Giménez R, Wetzel T, Rigonatti SP, Tufik S, et al. Efectos específicos del
sitio de la estimulación transcraneal de corriente directa sobre el sueño y el dolor en la
fibromialgia: un estudio aleatorizado y controlado de forma simulada. Práctica del dolor.
2007;7(4):297–306.
14. Davis KD, Kiss ZH, Tasker RR, Dostrovsky JO. Sensaciones evocadas por
estimulación talámica en pacientes con dolor crónico y en pacientes sin dolor
(trastorno del movimiento). J Neurofisiol. 1996;75(3):1026–37.
15. O'Connell NE, Cossar J, Marston L, Wand BM, Bunce D, Moseley GL, et al. Repensar los ensayos
clínicos de estimulación transcraneal con corriente continua: el cegamiento de los
participantes y del evaluador es inadecuado a intensidades de 2 mA. Más uno.
2012;7(10):e47514.
16. Faber M, Vanneste S, Fregni F, De Ridder D. Modulación afectiva prefrontal de arriba hacia
abajo del tinnitus con múltiples sesiones de tDCS de la corteza prefrontal dorsolateral.
Estímulo cerebral. 2012;5(4):492–8.
17. Vaseghi B, Zoghi M, Jaberzadeh S. ¿Cómo afecta la estimulación anódica transcraneal de
corriente directa de la neuromatriz del dolor a la excitabilidad del cerebro y la percepción del
dolor? Un estudio aleatorizado, doble ciego y de control simulado. Más uno.
2015;10(3):e0118340.
18. Batsikadze G, Paulus W, Kuo MF, Nitsche MA. Efecto de la serotonina sobre la plasticidad
inducida por estimulación asociativa emparejada en la corteza motora humana.
Neuropsicofarmacología. 2013;38(11):2260–7.
19. Brunoni AR, Amadera J, Berbel B, Volz MS, Rizzerio BG, Fregni F. Una
revisión sistemática sobre la notificación y evaluación de los efectos
adversos asociados con la estimulación transcraneal de corriente directa.
Int J Neuropsicofarmacol. 2011;14(8):1133–45.
20. Declaración C. Lista de verificación CONSORT 2010 2010. http://www.consortstatement.org/

checklists/view/32-consort/66-title. Citado el 5 de febrero de 2012.

21. Gandiga PC, Hummel FC, Cohen LG. Estimulación transcraneal con CC (tDCS): una
herramienta para estudios clínicos doble ciego controlados de forma simulada en
estimulación cerebral. ClinNeurofisiol. 2006;117(4):845–50.
22. Nitsche MA, Nitsche MS, Klein CC, Tergau F, Rothwell JC, Paulus W. Nivel de acción de
la inhibición inducida por la polarización catódica de CC de la corteza motora
humana. ClinNeurofisiol. 2003;114(4):600–4.
23. Nitsche MA, Paulus W. Elevaciones sostenidas de la excitabilidad inducidas por la
estimulación transcraneal de la corteza motora de CC en humanos. Neurología.
2001;57(10):1899–901.
24. Tarokh L, Rusterholz T, Achermann P, Van Dongen HP. El espectro del electroencefalograma del
sueño con movimientos oculares no rápidos después de una privación total del sueño es Envíe su próximo manuscrito a BioMed Central
similar a un rasgo. J Sueño Res. 2015;24(4):360–3. y aproveche al máximo:
25. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, et al. Interpretación de la
importancia clínica de los resultados del tratamiento en ensayos clínicos de dolor crónico:
• Cómodo envío en línea
recomendaciones IMMPACT. J Dolor. 2008;9(2):105–21.
26. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, Look J, Anderson G, Goulet JP, et al. Criterios de • Revisión exhaustiva por pares

diagnóstico para trastornos temporomandibulares (DC/TMD) para aplicaciones • Sin restricciones de espacio ni cargos por figuras de colores
clínicas y de investigación: recomendaciones de la Red Internacional del Consorcio
RDC/TMD y el Grupo de Interés Especial sobre Dolor Orofacial. J Dolor de cabeza oral
• Publicación inmediata sobre la aceptación.

y facial. 2014;28(1):6–27. • Inclusión en PubMed, CAS, Scopus y Google Scholar

27. Pereira Júnior FJ, Favilla EE, Dworkin S, Huggins K. Critérios de
• Investigación que está disponible gratuitamente para su redistribución.
diagnósticoparapesquisa das disfunçõestemporomandibulares. (RDC/TMD)
Traduçãooficialpara a línguaportuguesa. J Bras Clin Odontol Integr.
2004;8(47):384–95. Envíe su manuscrito en
www.biomedcentral.com/submit