INFORMACION PARA CONTRATACION Y/O ACTUALIZACION DE DATOS

FECHA EMPRESA EN QUE VA A LABORAR

NOMBRE DEL TRABAJADOR

N. CEDULA EXPEDIDA EN TIPO DE SANGRE

F. NACIMIENTO Día Mes Año CUANTO PESA ESTATURA

CORREO ELECTRONICO ESTADO CIVIL

NIVEL DE ESTUDIO TERMINADO

DIRECCION

TELEFONO FIJO / OTRO NUMERO DE CONTACTO

BARRIÓ MUNICIPIO

ESTRATO NUMERO PERSONAS EN LA RESIDENCIA _

VIVIENDA *FAMILIAR *PROPIA *ARRENDADA

NUMERO TELEFONO CELULAR DEL TRABAJADOR

EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A (NOMBRE)

PARENTESCO (CELULAR)

ACTIVIDADES TIEMPO LIBRE DEL TRABAJADOR:

TIENE ALTERACIONES VISUALES (USA GAFAS): SI NO

TIENE ALTERACIONES AUDITIVAS SI NO

TIENE ALTERACIONES OSTEOMUSCULARES SI NO

TALLA CAMISA TALLA PANTALON TALLA CALZADO

TIENE HIJOS CUANTOS

NOMBRE HIJO 1 F. NAC. Día Mes Año_

NOMBRE HIJO 2 F. NAC. Día Mes Año

NOMBRE HIJO 3 F. NAC. Día Mes Año

NOMBRE HIJO 4 F. NAC. Día_ Mes Año

NOMBRE HIJO 5 F. NAC. Día Mes Año

EPS : PENSION:

CUENTA AHORROS ACTIVA No. BANCO

FIRMA
Ciudad:

Fecha: _

Señores:

CIUDAD:

ASUNTO: RESTRICCIÓN PARA TRABAJO EN ALTURAS

Me permito informar, yo identificado con

C.C. trabajador en misión de la
empresa usuaria y/o centro Trabajo desempeñando el cargo
tengo conocimiento que me queda absolutamente PROHIBIDO desempeñar
actividades de trabajo en alturas (labores igual o superior a 02.00 metros sobre la superficie), si no
cumplo con los Siguientes requisitos: 1) vigencia de un examen médico ocupacional con énfasis en
alturas (perfil lipídico, cuadro hemático, glicemia en sangre, audiometría, optometría test
psicométrico, pruebas de coordinación y el examen médico ocupacional) donde se verifica su estado
de salud; 2) Formación Trabajador Autorizado avanzado y/o Reentrenamiento el cual consta de 32
y/o 8 horas, con certificación de validación por parte del Ministerio Trabajo. 3) uso de equipos de
protección contra caídas. Lo anterior en cumplimento de la Resolución 4272 de 2021, emitido por el
Ministerio de Trabajo.
En el evento en que incumpla estas prohibiciones y llegue a ocurrir un accidente laboral,
NUESTRA ORGANIZACIÓN, NO SE HACE RESPONSABLE DE NINGUNA
CONSECUENCIA LEGAL LABORAL, CIVIL O PENAL que se derive de incumplimiento de
esta restricción y se podrá iniciar un proceso disciplinario por considerarse una falta grave a mi
contrato de trabajo.

Cordialmente,

FIRMA TRABAJADOR Y CEDULA