Patología de oído externo
La patología de oído es una patología muy común. Vamos a ver algunas de las alteraciones.
Estas enfermedades predominan en deportes acuáticos, en 2 de cada 10. Si es otitis externa,
algunas gotas ayudan a resolver el problema, no así en otitis media que no resuelve nada, lo
empeora, entonces hay factores predisponentes que ocasionan este problema.
Recordar la anatomía, lo que es normal y lo que es anormal, acuérdense ustedes que aquí también
hay enfermedades congénitas, esos pacientes que a veces nos mandan a interconsulta, sobre todo
en las instituciones, sobre todo en las mujeres, aunque ahora ya es igual, quienes tienen el cabello
largo, les tapa la zona del pabellón auricular, a veces les mandamos y es común el diagnostico de
tapon de cerumen; al recogerles el cabello se nota que hay pacientes con microtia o no tienen
conducto auditivo externo. Recordar que las patologías congénitas, como las microtias ps es un
area selecta y la clasificación actual es la de “altman” del 1 al 4, la 1 es deformidad leve, 2
involucra una deformidad estensible y requiere cirugía plástica, 3 implica el conducto auditivo
externo y el 4 que aparte de malformación externa, no hay conducto auditivo y muchas veces
cuando vean microtia en paciente recién nacido, problema congénito, pues no se olvide investigar
mas adentro, muchas veces coexiste un problema externo a un problema del oído medio o del
oído interno y muchas veces es parte de un síndrome. Estas son las congénitas, las de ¿???... ver
ppt.
ENFERMEDADES DEL OIDO EXTERNO
Dentro de la patología del oído externo vamos a hacer dos divisiones importantes: enfermedades
del oído externo y tumores del oído externo. Vamos a ver las primeras.
Enfermedades del oído externo
Vamos de afuera hacia adentro hasta llegar a la membrana timpánica, que de la membrana
timpánica para afuera se ve el oído externo, tons dentro de la oreja pues ya decíamos los
congénitos como las microtias y dentro de los traumatismos esta el hematoma, las hx de todo
tipo, la congelación, la pericondritis, bueno esa congelación realmente, a pesar de que tengamos
alguna temporadita fría, pero nunca llega a ser tan importante como para congelar un oído, esto
mas bien es en países nórdicos. La parte mas externa del cuerpo que es vulnerable al frio es la
oreja, y el tratamiento: no es bueno revertir abruptamente la temperatura, es como cuando un
nuño esta casi convulsionando con fiebre, no hay que meterlo al agua fría porque lo chocan por el
cambio brusco de temperatura, en el oído es igual, hay que bajarlo con agua tibia, no con un
chorro de agua caliente, compresas tibias son las que solucionan mucho la congelación y en las
etapas iniciales es lo ideal. Ya cuando pasan varias horas se necroza y el pabellón auricular no esta
tan bien vascularizado mas bien es producto de la vecindad de la circulación del pericondrio y el
oído esta cubierto por piel por fuera. La congelación, la pericondritis asi como los traumatismos y
las lesiones en esta región es importante el tratamiento precoz que prevenga deformidad, vean a
los boxeadores que continuamente tienen trauma sobre las orejas aunque aparentemente es
problema leve e incluso los mismo luchadores o boxeadores se puncionan un hematoma que se
les forma, poco a poco se va deformando y aunque sean pequeñas o medianas, las orejas deben
estar iguales, si no hay problema de estética.
Vamos a ver lo que es el hematoma de la oreja, que habitualmente atrás esta muy adherida la piel
al pericondrio y donde habitualmente tienen hematoma es en la porción posterior de la oreja,
cuando ustedes detecten un hematoma hay que drenarlo, esto les va a solucionar mucho el
problema de deformidad, y por donde drenamos dejamos una canalización siguiendo el borde del
entre el hélix y antihelix . Siempre en sentido longitudinal, no transversal y luego déjenle un
drenaje, una liga funciona perfecto, nomas pónganla en un esterilizador durante 20 minutos y
después ya le introducen un pedazo de liga ahí con un vendaje compresivo para que no se siga
formando, ya formado un hematoma en esta región, si ustedes no dejan compresión se les vuelve
a hacer el día siguiente, así le hayan hecho un buen drenaje, por eso es importante drenarlo, dejar
canalización y vendaje compresivo. Estamos hablando de hematoma sin infección, ya que se
infecta es otro problema.
Decíamos de los problemas congénitos, de los traumatismos, de las heridas, ahora que como es
una zona expuesta, aquí también van a tener heridas con mucha frecuencia y siempre que tiendan
a hacer una reconstrucción tomen en cuenta que hay cartílago y que el cartílago está mal nutrido
vascularmente entonces muchas veces no se afronta bien plano con plano, se adhiera en los nodos
o en la fuerza que se ejerce sobre la hx y puede haber necrosis y dar mas problemas que beneficio,
a veces cuando este muy contundida un traumatismo ahí, hay que sacar un colgajito con cuña para
que no se deforme y muchas veces vamos a tener que recurrir a la ayuda del qx plástico, pero
muchas veces en pacientes que están politraumatizados ustedes van a ser el primer contacto,
entonces esto depende de un buen manejo o de sacar los cuerpos extraños, muchas veces que nos
llegan pacientes a suturarse, que han tenido accidentes y de primera intención se les sutura es
impresionante que se infecta y siguen drenando secreción y a la segunda revisión después uno
puede encontrar vidrios, piedritas, objetos de cuerpo extraño de muchos que salen de las
carreteras de los vehículos con más razón deben fijarse que no haya piedras, metales o artefactos
del tablero del coche, etc. Es una causa muy común el no tener una sutura de primera intención
porque quedan cuerpos extraños en el pabellón. Dentro del conducto auditivo externo vamos a
ver principalmente la formación de cerumen, cuerpos extraños, otitis externa, otitis externa
crónica, queratoides obliterantes hasta la perforación de la membrana timpánica.
Dentro de la otitis externa vamos a ver un apartado y hay una clasificación importante que vamos
a ver mas adelante donde encontramos que >96% de las otitis son externas en tres clasificaciones
diferentes. Hay quien los clasifica por periodo de evolución, por anatomía, etc.
Cerumen
Es de todos los días, ¿Qué le van a hacer? Primero explorarlo para confirmar el tapón de cerilla
porque a veces pacientes llegan a que les retiren el tapón de cerilla porque no escucha y vemos
perfectamente la membrana timpánica en esos conductos grandotes que casi se puede meter un
dedo ahí y hacer aplicación de cremas y hay otros conductos donde son muy pequeños en los que
hay que jalar el pabellón para explorar, acuérdense siempre traccionar el pabellón hacia atrás para
que puedan ver bien, de lo contrario se ve la pared anterior y no pueden explorar la membrana
que está muy angulada en los niños, sobre todo “prematuritos”. En las otitis externas de fase
aguda es casi con la vista, sin tracción, porque duele mucho, que puedes sospechar esta otitis
externa. Es importante detectarlo en la etapa más inicial, otro error común: llega un paciente con
una infección y hacen el diagnostico de otitis externa porque se fue a la playa, hay que ponerle
gotas con singular alegría para que haga efecto!!!... se trata de que la infección nade en el
medicamento (que haya más cantidad), no al contrario. Incluso en las etapas iniciales pueden
llenar el conducto de medicamentos. Ahora, acuérdense el conducto auditivo externo así como
decíamos en amigdalitis que el estreptococo beta hemolítico hablando de problemas infecciosos
era el germen causal, aquí alguien tiene un germen en el conducto auditivo externo, en las otitis,
el más común es el estafilococo y a otro que también le tenemos mucho miedo, las pseudomonas
por eso las gotitas en las preparaciones óticas van a ser mejores… no se escucha.
Vean entonces que en esta región tenemo la pseudomona junto con el estafilococo (este es más
tratable que la pseudomona, que tiene mucha resistencia) por eso las preparaciones oticas tienen
neomicina, esa da buen espectro para la pseudomona pero ahora desde el advenimiento de las
quinolonas le da buen tratamiento a la pseudomona y tiene la ventaja que en los niños pueden
usar gotas óticas porque no se absorben más que localmente, ya se hablan de quinolonas que
podrían usarse en pediatría pero existen dudas aun, a menos que sea para conducto auditivo
externo donde no pasa nada. Entonces siempre hay que tener este espectro cuando haya
problema de otitis y el cerumen que ya lo detectaron hay que ver qué características tiene, es
pastoso y café claro, cuando es oscuro y como piedra duele sacarlo mucho, no intentarlo de
primer intención, hay que aplicar lubricantes en gotas, aceite menen o jhonson tres días antes
para que sea menos agresivo, siempre hay que intentar primero ver de qué se trata, se puede
hacer un lavado o una extracción, la extracción la hacemos cuando exta muy duro y en un lavado
puede haber mucha presión y puede molestar, siempre que hagan lavado debe ser con agua tibia
a temperatura corporal porque el agua fría provoca vértigo al paciente (las lesiones en oído
interno son evaluadas con pruebas calóricas en las que se pone agua fría y estimula el laberinto y
les da vértigo) y no tarden en dirigir el chorro hacia arriba, porque hacia la membrana pueden
lesionarla, una maestro nos enseño que estirando un clip se puede hacer, del istmo hacia afuera,
acuérdense que la anatomía del conducto, el istmo esta mas o menos a la mitad, de ahí hacia
afuera es relativamente fácil sacarlo, dentro del istmo es mejor buscar ayuda. Esas son las dos
formas de hacer el lavado, ahora, antes se usaban sustancias cerumenolíticas pero deshacen
también la piel del conducto y también deshacen otra cosa que no se entiende… se usa en lavado,
tiene de base la “dietalonamina” pero no es recomendable, es mejor lubricar y lavar o lubricar y
extraer y pues si esta en ese momento muy molesto por el tapón denle analgésicos y lubriquen,
además las gotas tienen poder psicológico. Hay cucharillas especiales para extracción y hay
jeringas especiales para lavado. Si quieren hacer lavado no se les ocurra jeringuita pequeña,
siempre de 20, 50 o más ml para que sea el chorro continuo porque si es intermitente no va a
tener buen resultado.
CAE: cuerpos extraños.
Objetos animados e inanimados.
Animados: insectos, cochinillas, garrapatas, tijerillas, palomillas.. hay todos los días. Lo primero es
poner lidocaína en spray si no hay infección, de lo contrario arde mucho. Pueden medio-anestesiar
y ahogan al bicho adentro, y luego lo sacan. Yo les diría (dr, sic) que primero intenten el lavado si
el cuerpo extraño, en este caso el animal ya está muerto no va a ofrecer resistencia, por ejemplo
las garrapatas se adosan verdaderamente, a veces es sorprendente como saca uno el cuerpo y
queda la cabeza pegada y adherida entonces es preferible primero matarlos, antes se les ponía
mucho éter. Si no tienen xilocaína en spray no les pongan alcohol porque arde mucho pero le
pueden poner cualquier tipo de gotas que tengan pero también con singular alegría para matar al
bicho que este en el conducto, la gran mayoría no sabe nadar ni respirar abajo del agua, entonces
los van a matar y ya así es muy fácil que lo saquen. A veces las semillas dan mucho problema,
muchas veces los niños, hablando de cuerpos extraños, no avisan que tienen un objeto en el oído
y después de 3-4 días de evolución habrá edema por la humedad, mas si lo han bañado, lo que se
hincha y es difícil, muchas veces hay que anestesiarlos o dormirlos porque la anestesia enzimática
no funciona, ¿si saben cual es no? “una enzima del niño”… jajaja… siempre hay que ver si es objeto
redondo hinchado y darle anestesia o medio dormirlo, muchas veces hay que sentar al niño en las
piernas de la mama para que las sujete y luego las manos, eso ayuda mucho pero hay veces que
sin ayudante y con uno o dos intentos fallidos hay que derivar al paciente. Los objetos pequeños
salen mejor con un lavado, cuando esta impactados no salen así.
Entonces si toman en cuenta dentro de todas las otitis externas y hacen esta clasificación pues ya
abarcaron la gran mayoría de todas las otitis externas, hablando de la inflamatoria, de la
eccematosa y de la seborreica, tan solo con el nombre ya se imaginan infección, alergia, impacto.
Veamos cada una de estas.
Las infecciones del CAE, pues tenemos pequeños abscesos dentro del conducto y ahí si el germen
que me decían domina con mucho. el estafilococo, es una bolita dolorosa y localizada como un
barrito infectado, casi pueden asegurar que es un estafilococo en tronco, aparte de puncionar hay
que sabe qué tratamiento ofrecer y no hay que olvidar siempre dar un analgésico potente y
seguido sobre todo en los primeros días porque aunque le des tratamiento antimicrobiano
mientras baja, si no le cedan el dolor se desespera el paciente y buscara más ayuda. Acuérdense
que también es válido no solo localmente, los medicamentos sistémicos también son indicados,
sobre todo los inyectables cuando el dolor despersonaliza estos pacientes.
Miringitis bulosa
¿Eso cómo lo van a detectar? Es una enfermedad de etiología viral, a la hora que vean el tímpano
lo van a ver lleno de ampulitas y el paciente refiere dolor y supuración, y cómo es la supuración,
hay que ver las características de la ppt, si es purulenta, hematopurulenta, si es como agua
pueden pensar en una meningitis bulosa, haz de cuenta que son pequeñas vesiculitas sobre el
tímpano en la cara externa y casi siempre es de etiología viral, lo que pasa es que casi siempre se
complica esto con una infección, entonces tiende a ser de etiología mixta. Dentro de la otitis
externa inespecífica puede ser la variedad seca y humeda.
En pacientes que tienen mucha infección el inflamación es muy doloroso hacer la inspección del
conducto externo, por ello se recomienda siempre iniciar la exploración desde el otoscopio más
pequeño, para lastimar lo menos posible. En caso de que no sea pueda explorar, el tratamiento es
empírico, basado en el interrogatorio principalmente en los antecedentes.
Siempre que puedan hacer aseo, es lo mejor, porque hagan de cuenta que tienen una cavidad
herida llena de secreción, ¿Qué le hacen? Agua, jabón y tallar para que ocurra más rápido la
cicatrización y se combata la pus encima.
Hay pacientes con otitis externas y van con ustedes y les preguntan si se pueden bañar
normalmente… ¿Qué hacer? Las indicaciones son que su aseo sea normal, pero debe taparse el
oído porque el agua no está estéril y puede progresar la infección, y que el paciente se acueste
semisentado.
Dentro de la otitis externa inflamatoria, el clásico ejemplo de un abscesito externo local agudo, es
un forúnculo, es lo que decíamos del estafilococo, dentro de la externa difusa aguda es el oído de
nado, este está localizado, este está difundido, esta es una zona del conducto, este es todo el
conducto, ahí pueden hacer la diferenciación y mas con el antecedente. Y la externa difusa crónica
es el clásico ejemplo por hongos, no se si han visto el clásico ejemplo en una otoscopia hay unas
hifas, como si fuera un clavo y la cabeza del clavito lo ven obscuro, esas son las hifas, es la imagen
típica de hongo, y recuerden que los antimicrobianos no van a tener gran resultado, tons hay que
dar fungicidas y quitar humedad, etc. (ver imagen de ppt)
A veces ya tienen los antecedentes y van a la exploración y solo ven eso, muchas veces una otitis
externa aguda puede ser causada por un cuerpo extraño, entonces siempre que vean que no se
puede explorar el conducto investiguen si previamente, más si son niños, no había tenido la
introducción de algún cuerpo extraño. Muchas veces hacen unas otitis externas agudas pero
adentro hay un tapon de cerilla y si no le sacan el tapón de cerilla no van a resolver el problema,
hay que tener acusiosidad en esta area y tratar de explorar hasta adentro y si no se puede a la
primera denle tratamiento para que pueda mejorar y luego darle otra vista al oído y ver cómo va
el avance porque hay veces que no sabemos si tiene cuerpo extraño.
La otitis externa eccematosa es una hipersensibilidad de la piel, este tipo de pacientes
generalmente les van a dar ustedes al interrogarlos que tienen alergias cutáneas, antecedentes de
atopia, no se diga en etapas de polinización y deportes acuáticos porque es la temporada. La clave
del diagnostico en estos casos es interrogar acerca de la presencia de hipersensibilidad en otras
regiones, eso da la clave del diagnostico y tratamiento.
En otra clasificación la otitis externa seborreica, eso lo van a ver, el paciente muchas veces el
diagnostico se los da, “tiene otitis externa con caspa” y no le van a dar neomicina o medicamentos
con espectro para pseudomona o quinolonas, hay que darle shampoo para curarle la caspa desde
la cabeza.
Otra variedad, es la otitis externa estenosante crónica, hay pacientes que frecuentemente se
quejan de que el oído les da guerra, y si desarrollan problema infeccioso secundario o problema
inflamatorio secundario, independientemente de que sea eccematosa o seborreica o infecciosa y
les va estenosando el conducto, sobre todo del itsmo hacia afuera, que son las partes
cartilaginosas, la parte osea de adentro es más difícil que se estenose, entonces a veces ofrece
más problema para el diagnostico aunque tenemos el diagnostico con la exploración más
minuciosa y la repetición de eventos, ahora, a veces se brinca de uno a otro y hay que aplicar
medidas preventivas como tapones y una vez que el paciente ya sanó hay que explorarlo para ver
cómo quedo.
la queratosis obliterante, a veces también llamada colesteatoma del conducto auditivo externo no
tiene nada que ver con el colesteatoma, ese es de oído medio. Y se refiere a problemas crónicos y
todo lo va deformando y la tendencia a recidivar llega a causar mucho problema tensionalmente
hablando, es una reacción inflamatoria del tejido de la piel, que es extensión de la clasificación de
otitis externa o que no cursan con infección pero el conducto se les va cerrando y cerrando, a
veces precedida por un pequeño osteoma, a veces cuando vean que puede ser un tapón de cerilla
exclusivamente y lo ven ahí en una pared del conducto y que no cierra completamente pero al
paciente no le duele, traten de palpar el osteoma y verán que está sumamente duro y
habitualmente el conducto cuando tiene cerumen es pastoso, a pesar de tener mucho tiempo y
este pobscuro y deshidratado no llega a tener la consistencia de un osteoma, esto se ve con las
TAC que detectar hasta perforaciones de la membrana timpánica.
Entro de los tumores del oído externo que es el otra variedad que vamos a analizar, veremos
básicamente los benigno de la oreja y el conducto auditivo externo.
Los tumores benignos de la oreja no les da problema de diagnostico, lo que puede hacer la
diferencia es la nomenclatura histopatológica central. Los angiomas generalmente no dan mucho
problema, siempre los van a ver rojos y muchas veces con la manipulación o el peinado verán
sangrados, y van a ver que puede ser origen vascular el que esté dando este problema y hay …
angioma cavernoso y linfangioma y forman parte de la variedad de los angiomas. Generalmente el
tratamiento es extractivo porque no da problema, de lo contrario cauterizando el vaso nutricio le
quitan el afluente sanguíneo y se disuelve el problema. Cuando hay varios nutricios el tratamiento
es más agresivo, la revisión es por si hay recurrencia y si no solo es expectante. Llega a haber qx y
embolizaciones, etc.
Los quistes, veremos sebáceos, el quiste como tal muchas veces es producto de aretes o fibrosis, la
fistula preauricular, el fibroma puede ser una manifestación local en la oreja y enfermedad de
von… los papilomas, si ven uno no se les vuelve a olvidar recuerden que sobresalen de la piel, en
los dedos de la manos y casi siempre se pueden cauterizar con sustancias queratolíticas
controlarlo. Un cuerno cutáneo, se ve como un cuernito que sale, de diferencia al papiloma es mas
confluente, es más bajito, el cuerno cutáneo es como tal y el tratamiento también es cauterizar.
Hay que analizar en el laboratorio la muestra.
Hay pacientes a quienes les ven orificios es una zona y que ni sabían que los tenían: fistula
preauricular, problema de 1 o 2 bolsas faríngeas, recuerden que es problema de formación
embriológica, si es hallazgo de exploración rutinaria que no da problema es mejor dejarla ahí. Si
hay problema de dolor y supuración, llega haber formación de quiste y es impresionante como al
inyectar azul de metileno o violeta de genciana y secarlo, avanza hasta el cuello el trayecto y a
veces profundiza al conducto auditivo, pero el tratamiento cuando no da problema es solo
observación y ante problema hay que extirparlo y asegurarse de llegar hasta el saco del quiste.
Hay pacientes que solo les sale masa, sin dolor o molestia: solo observar.
Otro tumor benigno de la oreja: el cilindroma y melanoma. Hay controversia de hacer biopsia o no,
en caso de melanoma hay que tratar de resolver el problema integralmente. En biopsia ecisional
también hay que corroborar que no haya diseminación ganglionar a cuello o ingle. La enfermedad
de winkler, siempre sale una lesioncita el vértice del hélix es una variedad y el tratamiento es
extirparlo.
Dentro del conducto auditivo externo, las exostosis, que si son pequeñas las dejamos, pero cuando
el paciente crece esto da más oportunidad a que se les haga un tapón de cerilla, entonces al hacer
el lavado hay que observar si ya salió todo, y si se ve un abultamiento puede ser un osteoma, si
está a menos de la mitad del conducto puede ser suficiente y no haber problema pero si esta mas
de eso hay que quitarlo.
Dentro de los tumores del oído externo y los tumores malignos, el carcinoma ocupa el principal
problema, el 85% en oreja, el 10% en CAE y el 5% en oído medio. De afuera hacia adentro se va
haciendo más raro. Luego el epitelioma, el tumor adenoide quístico, tumor de Bro?... cuando la
evolución no es tan franca y sintomática hay que hacer diagnostico histopatológico para ver la
etapa de la enfermedad y saber cómo tratarla (ver ppt).
Dentro de los niños, la variedad más reinante son los sarcomas.
Tambien es otra variedad de ¿?... acuérdense de la formación embriológica del oído que tiene el
aspecto endodermo, mesodermo entonces por eso hay tanta variedad tumoral, nos conformamos
con saber que es un tumor de probable etiología maligna. Dentro de esta región involucra también
problemas infecciosos como la erisipela, tons la extensión del problema, es raro, hay en cara en
mejillas, uni o bilateral, recordar el agente causar y dar penicilina o claritromicina y se les quita,
asocien que no es una sola otitis, si no que es erisipela.
Bueno y a veces al explorar un paciente que le detectaron problema y luego pierde un poco de
audición puede quedar con perforación de la membrana timpánica, recuerden que siempre para el
estudio del tímpano divídanlo en cuadrantes y saquen como división el eje del rango mayor del
martillo y siempre el mango del martillo tiende a ver hacia la apófisis mastoides de ese oído, tons
si no estuvieran viendo al paciente, en la foto la apófisis mastoides, si tengo el eje mayor del
mango del martillo y ve hacia la mastoides… ¿?...
Pacientes politraumatizados que les golpean los oídos, eso es lo que les pasa: les perfora la
membrana timpánica, si ustedes ven una perforación timpánica menor al 20% y evitan que ese
oído se infecte, casi garantiza que es reversible y la membrana va a cicatrizar, aunque sea menor
del 20% si hace infección es más difícil controlarla. Es importante deiagnosticarla a tiempo.
Hay pacientes que tienen el tímpano mas translucido y que sumen la membrana timpánica y
pueden ser hasta los segmentos anatómicos del oído medio, el martillo, etc… cuando se ve la
membrana timpánica y hay perforaciones en el medio y pequeñas, seguramente las van a resolver
evitando que entre agua y aguas con perforaciones en la pars flácida porque todas ellas tienden a
hacer colesteatomas y eso es un problema y queda el paciente con una atelectasia de la
membrana. A veces después de una otitis aguda hay absceso mastoideo es un problema de
atención rápida, el drenaje es inmediato y llegar hasta las celdillas y luego mastoidectomia simple.
Es más común la infección mastoidea (absceso) secundaria otitis media y es más común en los
niños porque tienen celdillas más grandes por menor osificación.
El lavado: con agua tibia, le pones al paciente un riñón de plástico, dirigiendo el chorro hacia arriba
en forma continua, jalar el pabellón hacia arriba.
