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(DATOS DE LA INSTITUCION DONDE REALIZAN LA PRCTICA)

CARTA DE CONSENTIMIENTO
ASUNTO: Evaluacin Neuropsicolgica
(fecha)
(Nombre de los padres):
PRESENTE
Por medio de la presente manifiesto mi aceptacin para que mi
hijo(a):_________________________________________________________________________
participe en el Programa de Evaluacin Psicolgica de la escuela o institucin
___________________________________________________, De la misma manera, asumo
toda responsabilidad y me comprometo en asistir a las sesiones en fechas y horas
establecidas. Siendo responsable __NOMBRE DE USTEDES________, de la valoracin
psicolgica, comprometindose a la confidencialidad, respeto a la informacin y
devolucin de resultados. Que se llevara a cabo durante el periodo de
__________________________________.

A t e n t a m e n t e,
__________________________________________________Telfono:________________________
__
Nombre y firma
__________________

Parentesco

_________________________
Responsable
Nombre y firma (Practicante)