Autorización de acompañamiento del estudiante en tratamiento por

parte de Profesional PIE

IDENTIFICACIÓN
NOMBRE ESTUDIANTE:
CURSO:
RUT:
FECHA DE NACIMIENTO:
NOMBRE APODERADO (A):
NOMBRE MÉDICO TRATANTE:

• Soy el padre, la madre o el tutor legal del menor mencionado anteriormente,

Por la presente, autorizo a las siguientes personas a acompañar a mi hijo a las
consultas médicas con la finalidad de solicitar por parte de la Escuela
orientaciones a neuróloga, debido a constantes crisis del estudiante en donde
se auto agrede constantemente, se producen episodios emocionales que lo
desbordan y no permiten el termino de actividades escolares, entre otros.

YO:_________________________________________________________________________, RUT:_________________
AUTORIZO A EDUCADORA DIFERENCIAL QUE NOS ACOMPAÑE A CONTROL CON NEURÓLOGA EL
DÍA___________________________, CON LA FINALIDAD DE QUE PROFESIONAL QUE INTERVIENE CON MI HIJO EN EL
CONTEXTO ESCOLAR PUEDA ENTREGAR INFORMACIÓN RELEVANTE OBSERVADA, Y A SU VEZ RECIBIR ORIENTACIONES
CONCRETAS Y QUE SEAN VÁLIDAS PARA PODER ACOMPAÑAR AL ESTUDIANTE.

Deseo autorizar a ninguna otra persona para que acompañe a mi hijo a sus consultas de tratamiento en este
momento.

No deseo autorizar a ninguna otra persona para que acompañe a mi hijo a sus consultas de tratamiento en este
momento.

Las personas mencionadas están autorizadas para realizar lo siguiente:

✓ Analizar y compartir la información médica sobre mi hijo

Comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante la presentación de una notificación
oral o por escrito ante el establecimiento.
Firma del padre, madre o tutor del paciente: Fecha: ___________________________________