Manual de Psicopatologia General

GENDARMERÍA DE CHILE
SUBDIRECCIÓN TÉCNICA
DEP. TRATAMIENTO EN MEDIO LIBRE
MANUAL DE
PSICOPATOLOGÍA
GENERAL
PARA PROFESIONALES DE
CENTROS DE REINSERCIÓN SOCIAL
DEPARTAMENTO DE TRATAMIENTO EN EL MEDIO LIBRE
XIMENA VERBAL RÍOS

MÉDICO PSIQUIATRA
DEPARTAMENTO DE TRATAMIENTO EN EL MEDIO LIBRE
2
3
ÍNDICE
I. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 5
II. GENERALIDADES ............................................................................................................... 6
III. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES .................................................................... 8
IV. TRASTORNOS DE ANSIEDAD ................................................................................................. 11

CONDUCTA A SEGUIR ...................................................................................................... 12
TRASTORNO DE PÁNICO ....................................................................................................... 12
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA ................................................................................. 13
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO ........................................................................................ 13
FOBIAS ESPECÍFICAS ........................................................................................................... 13
TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ................................................................................ 14
V. TRASTORNOS DEL ÁNIMO .................................................................................................... 15

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR ............................................................................................. 15
TRASTORNO DISTÍMICO ........................................................................................................ 16
TRASTORNO BIPOLAR .......................................................................................................... 17
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIÓN UNIPOLAR V/S DEPRESIÓN BIPOLAR ................................ 18
VI. TRASTORNOS PSICÓTICOS ................................................................................................... 19

PSICOPATOLOGÍA DE LAS PSICOSIS .......................................................................................... 19
PSICOSIS EXÓGENAS AGUDAS ................................................................................................. 22
ESQUIZOFRENIAS ............................................................................................................... 22
VII. TRASTORNOS COGNITIVOS ................................................................................................... 24

RETRASO MENTAL .............................................................................................................. 24
DEMENCIAS ...................................................................................................................... 26
VIII. PSEUDODEMENCIAS ........................................................................................................... 28

IX. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ....................................................................................... 30

GENERALIDADES ................................................................................................................ 30
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL ................................................................................................. 31
DESCRIPCIÓN DE LAS DISTINTAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD ................................................ 32
DESCRIPCIÓN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA INTRAPSÍQUICOS ................................................. 33
TIPOS DE PERSONALIDADES ANORMALES ................................................................................... 34
TRASTORNO LIMÍTROFE DE LA PERSONALIDAD ............................................................................ 36
THEODORE MILLON Y ROGER DAVIS ..................................................................................... 37
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD .......................................................................... 38
OTTO KERNBERG Y LOS RASGOS ANTISOCIALES DEL NARCISISMO .................................................. 39
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD ........................................................................... 41
HERVY CLECKELEY ......................................................................................................... 43
ROBERT D. HARE ........................................................................................................... 43
CONDUCTA A SEGUIR .......................................................................................................... 45
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO ................................................................................................. 45
DLV ........................................................................................................................... 50
4
X. TRASTORNOS ASOCIADOS A DROGAS O ALCOHOL ...................................................................... 52

GENERALIDADES ................................................................................................................ 52
TIPOS DE CONSUMO ............................................................................................................ 52
DEFINICIONES .................................................................................................................... 53
VÍAS DE CONSUMO .............................................................................................................. 53
EFECTOS .......................................................................................................................... 53
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN .................................................................................... 54
DROGAS COMO ESTÍMULO DISCRIMINATIVO ................................................................................. 55
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DE LAS ADICCIONES ........................................................................ 55
ADICCIONES Y COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA ............................................................................... 55
VIOLENCIA Y CRIMINALIDAD ASOCIADA ...................................................................................... 55
CLASIFICACIÓN SEGÚN EFECTOS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .......................................... 55
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y MANEJO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA Y EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA ........... 56
DIAGNÓSTICO DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL ......................................................................... 57
CONDUCTA A SEGUIR .......................................................................................................... 58
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO ................................................................................................. 58
DLV ........................................................................................................................... 58
XI. LA CONDUCTA SUICIDA ....................................................................................................... 63

GENERALIDADES ................................................................................................................ 63
IDEACIÓN SUICIDA .............................................................................................................. 63
INTENTO DE SUICIDIO ......................................................................................................... 64
EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA ........................................................................................... 65
MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL ............................................................................................ 65
ANEXO 1: GLOSARIO DE MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO .................................. 67
ANEXO 2: EL MODELO DE INTERVENCIÓN DIFERENCIADA ........................................................................... 69
ANEXO 3: CRITERIOS INTERNACIONALES PARA ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS .......................................... 79
ANEXO 4: ESCALA DE INTENCIÓN SUICIDA DE PIERCE ............................................................................... 81

5
I. INTRODUCCIÓN
Los Centros de Reinserción Social 1 reúnen un gran número de profesionales de las ciencias sociales y de la
conducta que, entre otras funciones, deben ser capaces de identificar e intervenir diversos problemas de
salud mental en la población de usuarios del sistema; entre ellos se encuentran los Equipos de Diagnóstico,
abocados a la tarea de elaborar Informes Presentenciales, y los Delegados de Libertad Vigilada, que deben
conducir y orientar el proceso de reinserción social y normativa de los penados beneficiados con esta medida.
Los Equipos de Diagnóstico, conformados por Psicólogos y Asistentes Sociales, deben recopilar y analizar una
gran cantidad de información para elaborar informes que den cuenta a los Tribunales sobre la necesidad de
intervención y la eficacia que tendría la Libertad Vigilada en conseguir la readaptación de un sujeto que ha
sido encontrado culpable de un delito, abriendo así la posibilidad de que cumpla su condena en libertad 2 . Se
trata, por ello, de una tarea que involucra enormes responsabilidades – con el sujeto de estudio, el sistema de
Justicia Penal y la sociedad – y exige una gran diversidad de conocimientos y destrezas en los ámbitos de la
salud mental, sociología y criminología.
Los Delegados de Libertad Vigilada, por su parte, pueden tener profesiones muy diversas 3 , pero todos deben
investigar la existencia de problemas en los más diversos ámbitos – entre ellos el de la salud mental – que
permitirán identificar, junto a los penados a su cargo, los aspectos que sería necesario intervenir por el
tiempo que dure su condena. Esto adquiere particular relevancia si se considera que el 25% de la población en
esta medida tiene antecedentes de haber padecido algún trastorno mental y el 56% tiene antecedentes de
haber abusado de alcohol y o drogas 4 . Además, muchos Delegados presentan dificultades para discriminar la
conducta más adecuada a seguir frente a un penado con problemas de este tipo 5 .
La salud mental es un área del conocimiento difícil de dominar, no tanto por sus elementos teóricos – diversos
y complejos, pero asimilables por medio de su estudio sistemático - sino por las destrezas que es necesario
desarrollar para identificar y clasificar adecuadamente los múltiples elementos psicopatológicos que es
posible encontrar en quienes padecen algún trastorno mental. El presente Manual ha sido diseñado pensando
en las necesidades de capacitación de los profesionales del medio libre, en lo referente a diagnóstico e
intervención en el área de salud mental de imputados y penados a Libertad Vigilada; su objetivo es simplificar
el estudio, comprensión y clasificación de los diversos fenómenos psicopatológicos, facilitar la aproximación
diagnóstica y orientar en la conducta a seguir por Diagnosticadores y Delegados frente a una gran gama de
problemas de salud mental que podrían pesquisar en su práctica cotidiana.
1
Los Centros de Reinserción Social constituyen las unidades operativas locales para el seguimiento y control de las
personas que cumplen condena a través de la Ley 18.216 (esto es, Remisión Condicional de la Pena, Reclusión Nocturna y
Libertad Vigilada del Adulto) y para la elaboración de los Informes Presentenciales solicitados por las Fiscalías y
Tribunales. Comprenden un territorio jurisdiccional específico y dependen técnicamente del Departamento de
Tratamiento en el Medio Libre.
2
La Ley 18.216, en su Artículo 15 letra c establece que uno de los elementos a considerar para beneficiar a una persona
con la medida de Libertad Vigilada del Adulto es que exista un informe que permita concluir que, por sus antecedentes
sociales y características de personalidad, un tratamiento en libertad aparece eficaz y necesario para una efectiva
readaptación y resocialización del imputado. Este informe constituye una opinión científicamente fundamentada, de
carácter no vinculante, que sirve al Juez -de Garantía o del antiguo sistema procesal- y al Tribunal del Juicio Oral para
decidir la modalidad de cumplimiento de una pena o sentencia. Puede ser solicitado por cualquiera de las partes
interesadas en un proceso (esto es, el Fiscal, el Defensor o el Juez de Garantía), durante el período que dura la
investigación cuando se considere que, en caso de ser condenado, al individuo pudiera aplicársele la medida de LVA, o por
el Tribunal del Juicio Oral una vez que ha sido encontrado culpable del delito que se le imputaba. Por esta razón se les
llama Informes Presentenciales.
3
Uno de los requisitos exigidos por el Ministerio de Justicia para desempeñar el cargo de Delegado de Libertad Vigilada es
el ser titulado en una carrera de a lo menos 10 semestres académicos, en alguna de las siguientes áreas: social,
educacional, jurídica o salud.
4
Verbal, X. “Caracterización de la población condenada a L.V.A.”, en Revista de Estudios Criminológicos y Penitenciarios
Nº 8, pp. 82 – 106. Octubre de 2006.
5
Plaza, A. y Verbal, X. “Uso de Recursos Comunitarios en los Centros de Reinserción Social”. Octubre de 2004. Para
obtener mayor información dirigirse a ximena.verbal@gendarmeria.cl.
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II. GENERALIDADES
La semiología es la rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de
enfermedad (síntomas), de cómo buscarlas y cómo interpretarlas. La psicopatología “es la semiología de la
salud mental”, es decir, el estudio de las manifestaciones (o fenómenos psicopatológicos) propias de las
anomalías en el funcionamiento mental. Para entender mejor este concepto vamos a analizarlo
etimológicamente:
- Psique : alma, mente.

- Pathos : dolencia, afección, enfermedad.
- Logos : conocimiento, estudio.
En suma, la psicopatología es el estudio de la enfermedad mental.
Diagnosticar significa afirmar la existencia de una enfermedad determinada, lo que necesariamente está
ligado al conocimiento previo de aquello que se diagnostica: en el caso de la hepatitis, por ejemplo, se
conoce el hígado y su funcionamiento normal, el virus de la hepatitis y su acción patógena en el tejido
hepático, y la experiencia (personal y ajena) permite predecir la evolución y pronóstico de las hepatitis
virales. Ahora bien, cuando se examina al enfermo, lo que se constata empíricamente no es la enfermedad
misma (ni el hígado ni el virus están a la vista), sino sus manifestaciones visibles o síntomas (el color amarillo
de la piel, el dolor en el costado derecho, la fiebre, el malestar, etc.). En suma, diagnosticar consiste en
inferir un proceso patológico conocido desde los síntomas constatados empíricamente.
El primer problema que surge cuando se pretende diagnosticar una enfermedad, trastorno o desorden mental,
es la norma o medida frente a la cual se está afirmando la desviación en el vivenciar o comportarse de un
individuo a quien se ha sindicado como enfermo. En la Medicina tradicional este problema se ha resuelto con
los progresos de la anatomía, fisiología y fisiopatología; la norma frente a la cual se desvía la enfermedad es
una estructura anatómica y /o una determinada función previamente dadas. Pero ¿Con respecto a qué norma
se desvían las distintas formas de patología psiquiátrica?
La psiquiatría de orientación somática ha querido aplicar el mismo modelo que las demás ramas de la medicina
en el proceso de diagnosticar las perturbaciones mentales. Los síntomas o rasgos anómalos de personalidad serían
los elementos externos, visibles, de un proceso mórbido interno, invisible: la enfermedad o trastorno mental. Estos
síntomas tendrían un correlato anátomo-funcional en el cerebro, pero... ¿cuál?
El Psicoanálisis – y en general todas las llamadas psicologías profundas - prescinden del postulado de la
enfermedad orgánica basal, desviando toda la causalidad hacia lo psíquico-dinámico. En lugar de enfermedades, se
habla de un juego en el que la psiquis, sometida constantemente a principios energéticos reguladores, fracasa en
la búsqueda de su propio equilibrio y con el mundo exterior, principalmente representado en los otros. Los
síntomas (psicóticos, neuróticos) se originan cuando el equilibrio logrado con el exterior se sustenta en
“compromisos” y “concesiones” que impiden una adecuada regulación energética interna. En suma, el síntoma es
el elemento visible que se conecta con un desequilibrio funcional profundo, invisible; pero... ¿cuál?
El Conductismo también prescinde del postulado de la enfermedad orgánica basal, desviando la causalidad de los
trastornos mentales de que se ocupa hacia procesos de condicionamiento y aprendizaje defectuosos. Los síntomas
se deben a patrones conductuales y cognitivos desadaptativos que se han fijado en la psiquis del sujeto; pero…
¿dónde? ¿qué cosa ocurrió en el cerebro y cómo ocurrió?
Si se desconoce el proceso orgánico-funcional subyacente a la mayoría de los trastornos mentales, la

psicología y la psiquiatría están obligadas a ponerse de acuerdo primero sobre qué es la psiquis y lo que es
normal y anormal en el funcionamiento mental, la conducta y los rasgos de personalidad. Sin tener eso claro,
la psicopatología en sí pierde todo asidero y se desploma.
LA PSIQUIS
a) UBICACIÓN: Se sabe que la psiquis (mente) se ubica en el cerebro, y es una de sus muchas funciones. Pero
la psiquis es algo invisible, intangible e imposible de medir mediante los métodos de evaluación
tradicionales en Medicina.
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b) MANIFESTACIONES: La psiquis sólo puede evaluarse a través del examen mental, que es el resultado de la
observación y análisis de sus expresiones visibles y el significado que el sujeto les atribuye: las vivencias
subjetivas del sujeto. Al expresar una vivencia, el sujeto nos expone la totalidad de su mundo interno:
sus percepciones, pensamientos, afectos, psicomotricidad, conducta, personalidad, inteligencia,
memoria, orientación, nivel de conciencia, etc.
c) MÉTODO DE ANÁLISIS DE LO PSÍQUICO: Las vivencias son exteriorizadas en las relaciones interpersonales,
pero en muchas ocasiones es necesario animar al individuo para que las exprese. Para animarlo, el
observador debe mostrarse abierto al diálogo, respetuoso, paciente, tolerante, no debe enjuiciar ni
interrumpir, debe observar y escuchar en silencio (especialmente silencio interior). Las preguntas ¿Qué? y
¿Cómo? tienen más que aportar que los ¿Por qué? (¿Qué está vivenciando/sintiendo/pensando? ¿Cómo es
esa experiencia? ¿Qué significado le atribuye? ¿Cómo lo ha enfrentado hasta ahora? ¿Qué espera de la
terapia?...). Más que escuchar o mirar, el examinador debe intuir lo que está vivenciando el sujeto. La
meta es experimentar en carne propia lo que el otro está experimentando. En este sentido se enmarca el
método fenomenológico. El método fenomenológico permite justamente poner en evidencia aquello que
se oculta a la mirada superficial, el proceso psicopatológico que se esconde detrás del simple síntoma. En
lugar de hacer un salto desde el síntoma al diagnóstico, se penetra a través del síntoma hasta el
fenómeno en su totalidad. El fenómeno no se da nunca aislado, sino siempre en un nexo de referencias
que alcanza la totalidad de la existencia del individuo, de su vivencia interior. Enumerar síntomas en
salud mental no ayuda a resolver absolutamente nada: pero si se toma un solo síntoma y se lo analiza
fenomenológicamente, se obtiene un acceso directo a la naturaleza del problema mental subyacente.
NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
En términos generales, lo NORMAL (sano) se distingue de lo ANORMAL (enfermo) al combinar los siguientes
factores:
- Lo normal es la conducta que social y culturalmente consideramos normal.
- Lo normal es la conducta que se observa con mayor frecuencia en la población.
- Lo normal es la conducta que nuestro sentido común e intuición dicen que es normal.
Si sólo se utilizaran estos criterios, quedaría la sensación de que los juicios clínicos son demasiado subjetivos.
En este punto hay que enfatizar algo: la objetividad es imposible. El sujeto que analizamos vivencia algo con
un significado subjetivo, nos lo transmite con su lenguaje subjetivo, lo escuchamos con nuestros oídos
subjetivos y lo reinterpretamos en nuestras mentes subjetivas. En Psiquiatría, los juicios clínicos
(mayoritariamente cualitativos) se han validado por el consenso que se ha alcanzado luego de muchos años de
observación y por medio de la triangulación (es decir, el sometimiento de las observaciones y conclusiones
propias al análisis de otros profesionales del área). Y la piedra fundamental que se utiliza hoy en día para
distinguir lo normal (sano) de lo anormal (enfermo) es, además de lo anterior, un juicio de tipo ético.
El hombre mentalmente sano es aquel que es libre de optar por cómo pensar, cómo conducirse y cómo
dirigir su vida, siguiendo las reglas del sentido común. Según esto, la enfermedad mental será
concebida como una PÉRDIDA DE LA LIBERTAD y del SENTIDO COMÚN.
BIBLIOGRAFÍA
1. Capponi, R. “Psicopatología y Semiología Psiquiátrica”, 2ª edición. Ed. Universitaria (1992)

2. Goic, A.; Chamorro, G. “Semiología Médica”. Ed. Mediterráneo (1987)
3. Heerlein, A. y varios autores “Psiquiatría Clínica”. Ed. de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (2000)
4. Roa, A. “Problemas psicológicos y clínicos de las enfermedades mentales”. Ed. Nueva Universidad (1973)
5. Roa, A. “Corriente Fenomenológica”. Publicación para uso docente del Departamento de Psiquiatría, Facultad de
Medicina Norte de la Universidad de Chile (1996)
6. Silva, H. “Medicina Legal y Psiquiatría Forense” Tomo II. Ed. Jurídica de Chile (1995)
7. Silva, H. “Psiquiatría Clínica y Psiquiatría Biológica”. Trabajo presentado en el World Regional Congress of Biological
Psychiatry, XII Simposio Latino Americano de Psiq. Biológica y IV Congreso Brasileiro de Psiq. Biológica (1995).
8. Varios autores. “Corporalidad, mente y salud”. Ed. DIF (1995)
9. Varios autores. “Personalidad y Psicopatología”. Ed. de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (1997)
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III. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES
Cuando se advierte que la condición mental de un sujeto está alterada, anormal o enferma, el primer paso
que se debe dar es clasificar el problema. Este acto resultará fundamental para decidir la conducta a seguir.
Las enfermedades mentales se clasifican siguiendo 3 criterios:
(1) CRITERIOS SINTOMÁTICOS (manifestaciones clínicas o síntomas predominantes)
(2) CRITERIOS EVOLUTIVOS (curso y pronóstico)
(3) CRITERIOS ETIOLÓGICOS (agente causal del cuadro clínico)
(1) CRITERIOS SINTOMÁTICOS: Permiten determinar a qué esfera pertenecen los síntomas predominantes del
cuadro psicopatológico que estamos observando. A continuación se presentan las esferas más importantes que
analiza este manual:
- TRASTORNOS DE ANSIEDAD (predomina la ansiedad o angustia)
- TRASTORNOS DEL ÁNIMO (predomina el ánimo deprimido o elevado)
- TRASTORNOS PSICÓTICOS (predomina la pérdida del juicio de realidad, las ideas delirantes y/o las
alucinaciones)
- TRASTORNOS COGNITIVOS (predomina la pérdida de las funciones cognitivas superiores, inteligencia,
memoria, etc.)
- TRASTORNOS RELACIONADOS CON DROGAS O ALCOHOL (el título no sugiere ningún síntoma predominante,
porque tanto la intoxicación como la abstinencia pueden presentar características de cualquier otro cuadro
clínico: ansiedad, psicosis, etc.)
(2) CRITERIOS EVOLUTIVOS: Permiten determinar si el cuadro psicopatológico que se está observando es de
inicio reciente (menor a 6 meses) o tardío (mayor a 6 meses), y según eso se le clasifica como:
- AGUDO (menor a seis meses)
- CRÓNICO (mayor a seis meses)
(3) CRITERIOS ETIOLÓGICOS: Permiten definir la causa del trastorno, que puede ser:
- ENDÓGENA O CONGÉNITA (nació con una predisposición especial para desarrollar la enfermedad mental; es
heredada)
- EXÓGENA U ORGÁNICA (existe una enfermedad, noxa o agente externo que produce el trastorno mental)
- PSICÓGENA O REACTIVA (el trastorno es consecuencia de una reacción desadaptativa ante un agente
estresante)
Más adelante se volverá sobre estos criterios de clasificación; por ahora sólo interesa analizarlos de manera
general. El siguiente cuadro expone un resumen de lo que este Manual presenta a continuación.
TRASTORNOS MENTALES AGUDOS TRASTORNOS MENTALES CRÓNICOS

EXÓGENOS EXÓGENOS
SECUNDARIOS A ENFERMEDADES: - Trastornos cognitivos (demencias)
- Infecciosas - Dependencias a drogas, alcohol
- Neurológicas ENDÓGENOS
( )
- Metabólicas * - Psicosis Esquizofrénicas
- Endocrinas - Trastorno Depresivo Mayor
- Neoplásicas - Distimia
- Por tóxicos, drogas, alcohol - Trastorno Bipolar
PSICÓGENOS PSICÓGENOS
- Psicosis reactiva breve - Trastornos de Ansiedad
- Trastornos Adaptativos (**) - Trastornos Adaptativos crónicos
- Trastornos Disociativos (**) - Trastornos por Somatización
- Simulación - Trastornos Facticios
( )
* Pueden adoptar cualquier forma de presentación (psicosis, ansiedad, depresión, manía, etc.). Ejemplos:
psicosis exógena aguda secundaria a Encefalitis viral; episodio depresivo secundario a tumor cerebral;
manía aguda secundaria a intoxicación por cocaína, etc.
( )
* Algunos pueden ser crónicos, aunque es infrecuente.
9
Como se puede ver, los trastornos exógenos pueden presentarse con las características de casi cualquier
cuadro psicopatológico conocido; los trastornos endógenos son siempre crónicos, y los trastornos psicógenos
pueden ser pasajeros (agudos) o pueden prolongarse en el tiempo (crónicos). ¿Cómo distinguir a unos de
otros, de manera rápida y eficaz? El siguiente resumen puede ser útil.
A) CARACTERÍSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO EXÓGENO
- Comienzo agudo (en horas o minutos, con síntomas llamativos).

- Primer episodio en persona adulta (si es de la tercera edad, es altamente sugerente).
- Ausencia de un factor estresante externo que lo desencadene.
- Antecedentes de enfermedad médica conocida o de abuso de sustancias (drogas, OH).
- Curso variable de los síntomas durante el día, empeorando durante la noche.
- Presencia de alucinaciones visuales, olfativas y/o gustativas (más adelante se explican)
- Síntomas de focalización neurológica (es decir, síntomas que indican que hay compromiso neurológico):
compromiso de conciencia, convulsiones, desorientación, fallas de memoria, cefalea progresiva, trastornos
motores o sensitivos, etc.
- Síntomas catatónicos: rigidez, negativismo, flexibilidad cérea, posturas forzadas, ecopraxia, ecolalia,
mutismo, musitación, etc. Serán revisados en detalle más adelante.
- Síntomas autonómicos (por activación del sistema Simpático o Parasimpático): palidez o rubicundez;
taquicardia, bradicardia o arritmias; hipertensión o hipotensión; sequedad de piel y mucosas (o lo
contrario sudoración y sialorrea); temblor; ojos enrojecidos o mirada brillante; etc.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: mencionar en el informe los hallazgos clínicos, y plantear que en tales condiciones
no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El
tratamiento médico debe considerarse como la primera opción.
DLV: traslado a servicio de urgencias médicas y hospitalizar. Si rechaza la medida hacerlo contra su voluntad
con el consentimiento de familiares. Si no hay apoyo familiar, conseguir orden del Tribunal.
B) CARACTERÍSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO ENDÓGENO
- Comienzo insidioso (se instala en meses o años).

- Antecedentes de episodios previos y curso crónico.
- Esquizofrenia y Trastorno Bipolar: edad de inicio en la juventud (antes de los 30 años).
- Trastorno Depresivo Mayor: edad de inicio después de los 30 años.
- Antecedentes familiares de la enfermedad.
- Curso más o menos constante de los síntomas durante el día.
- Ausencia de síntomas neurológicos, autonómicos, de un estresante externo que lo desencadene o de una
enfermedad exógena (orgánica) que explique los síntomas.
- No hay conciencia de enfermedad.
- Antecedentes de buena respuesta a los psicofármacos.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: mencionar en el informe los hallazgos clínicos y, en caso que el sujeto se
encuentre descompensado o sea refractario a tratamiento, plantear que en tales condiciones no es posible
que asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El tratamiento psiquiátrico debe
considerarse como la primera opción.
DLV: derivación ambulatoria a psiquiatra. Ante síntomas graves (riesgo inminente de auto o heteroagresión,
productividad psicótica, síntomas catatónicos asociados) derivar a servicio de urgencias psiquiátricas y
hospitalizar; si rechaza la medida, hacerlo contra su voluntad con el consentimiento de familiares o con orden
del Tribunal.
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C) CARACTERÍSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO PSICÓGENO
- Inicio agudo o subagudo en relación a conflicto vital, o para lograr una ganancia.
- Antecedentes de cuadros similares previos.
- Historia vaga e inconsistente, poca cooperación del paciente para definir los síntomas.
- Síntomas llamativos y exagerados, referidos con una intensidad que discrepa con el funcionamiento vital y
el examen mental y /o físico.
- Actitud exigente, demandante, conflictiva; conducta histriónica, dramática.
- Todo dependerá de los conocimientos médicos, imaginación y sofisticación del sujeto.
CONDUCTA A SEGUIR:
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: estos trastornos, por sí solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y sólo ante
Trastornos graves del carácter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.
DLV: si no hay síntomas graves, dialogar con el sujeto intentando vincular los síntomas con el conflicto
intrapsíquico (o los sentimientos) que los originan. En lo posible evitar darle trato de enfermo, menos aún
medicar, porque se refuerza la conducta de “convertir” los conflictos en enfermedades. Trasladar a servicio
de Urgencias sólo ante síntomas graves (riesgo de suicidio, violencia, etc.)
BIBLIOGRAFÍA
1. American Psychiatric Association. “DSM-IV”. Ed. Masson (1995)

3. Heerlein, A. y varios autores. “Psiquiatría Clínica”. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
Neurocirugía (2000)
4. Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. “Sinopsis de Psiquiatría”, 7ª edición. Ed. Médica Panamericana (1996)
5. Silva, H. “Medicina Legal y Psiquiatría Forense” Tomo II. Ed. Jurídica de Chile (1995)
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IV. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad o angustia es un fenómeno psicopatológico presente en la gran mayoría de los Trastornos
Mentales y tiene repercusiones clínicas en diversas áreas de la salud mental y física.
DEFINICIÓN: La ansiedad es un trastorno de la afectividad, que se presenta como un estado emocional

desagradable asociado a cambios psíquicos y fisiológicos, y que no es respuesta a una situación objetiva
(como el miedo) sino que es manifestación de un conflicto intrapsíquico. El compromiso psicológico de la
ansiedad es referido como un sentimiento desagradable de expectación temerosa frente a un peligro
inminente e inevitable, vivido con aprensión, alerta y prolongada tensión. El componente fisiológico
(autonómico) de la ansiedad se caracteriza por:
- Tensión muscular (tono muscular aumentado)

- Palpitaciones (taquicardia o pulso mayor a 100 palpitaciones por minuto)
- Opresión precordial (sensación de pecho o garganta apretados)
- Transpiración (sudor frío en manos), palidez o rubicundez.
- Temblor (generalmente temblor fino de extremidades o de la voz)
- Debilidad muscular (sensación de pérdida de la fuerza)
- Parestesias o hormigueo distal (extremidades y cabeza)
- Disnea o sensación de ahogo
- Cefalea (fronto-occipital, pulsátil o por dolor muscular)
Debe distinguírsela del miedo, el tedio, la vergüenza, la esperanza y la desesperanza, etc., todos estados
afectivos similares a la angustia en algunas de sus características, y que las personas suelen referir
equivocadamente, desviando el verdadero foco de la atención.
La angustia no siempre es patológica; también constituye una experiencia normal. Filosóficamente se la

considera un fenómeno consubstancial al ser humano, cuando se refiere a un tipo de angustia existencial (de
la insignificancia cósmica, del confinamiento témporo-espacial, del vértigo de la libertad, etc.). Como
conducta adaptativa, la angustia constituye un mecanismo defensivo contra los peligros que amenazan la
existencia (no sólo la vida, sino también los peligros que interfieren en la ejecución de los proyectos de vida y
bloquean las posibilidades de desarrollo personal).
La angustia patológica puede estructurar -como síntoma eje- diversos trastornos de ansiedad; pero en todos
los trastornos ella mantendrá una serie de características comunes. Por lo tanto, antes de pensar si se está o
no ante un trastorno de ansiedad - sea cual fuere - es fundamental definir primero si la ansiedad en cuestión
es normal o patológica. Para distinguir la ansiedad normal de la patológica, está el siguiente cuadro.
ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA

Es siempre motivada y se origina en alguna Es inmotivada o nos resulta incomprensible desde la
situación de verdadero riesgo físico o personal. situación que pareciera originarla.
Es proporcional a la amenaza y por ende adecuada Es desproporcionada e inadecuada en intensidad y
en intensidad y duración a la magnitud del riesgo duración, considerando la magnitud real de riesgo
que la situación implica. del estímulo que la desencadena (si lo hay).
En general sólo surge ante situaciones excepcio- Surge en situaciones triviales que forman parte de
nales y extraordinarias (accidentes, fracaso matri- las experiencias cotidianas, o simplemente sola, sin
monial, catástrofes). un desencadenante identificable.
Es egosintónica, vivida como parte integrante de la Es egodistónica, vivida como algo perturbador,
propia personalidad y del sentido legítimo de la desproporcionado y ajeno, que trastorna de modo
experiencia. Se la acepta como algo normal. significativo la personalidad y la experiencia.
Por todo lo anterior, no constituye un motivo de Es vivida como un síntoma, una molestia, una queja
consulta o petición de ayuda profesional. y un motivo de consulta.
Además de comprensible, es creadora, constituye Es paralizante, bloquea la iniciativa y la ejecución,
un incentivo para la acción e incrementa las tiende a desorganizar por completo el pensamiento
potencialidades de ejecución constructiva; es y la conducta; es por ello desadaptativa. Afecta el
decir, es adaptativa. funcionamiento familiar, social, laboral y académico
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CONDUCTA GENERAL A SEGUIR:
DLV:
- La ANGUSTIA NORMAL cederá luego de reflexionar en el problema que la origina y encontrarle una solución
que resulte adaptativa.
- La ANGUSTIA PATOLÓGICA debe ser derivada a Psiquiatra para su evaluación y tratamiento, y a Psicólogo
para psicoterapia (técnicas de relajación, desensibilización sistemática, PNL, terapias de grupo, etc.). Si
rechaza la derivación, hay que poner en duda el diagnóstico y reevaluar el caso. Niveles moderados de
angustia pueden atenuarse con productos naturales (valeriana, pasiflora, etc.) o Clorfenamina.
- La angustia se considera grave cuando se asocia a Depresión Mayor, síntomas psicóticos, e ideación suicida,
y en tal caso conviene derivar rápidamente a Psiquiatra (eventualmente de urgencia); en estos casos el
tratamiento con psicofármacos puede durar años.
A continuación, se revisarán 5 síndromes clínicos de tipo ansioso:

- TRASTORNO DE PÁNICO
- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
- FOBIA ESPECÍFICA
- TRASTORNO POR ESTRÉS POST-TRAUMÁTICO
TRASTORNO DE PÁNICO
Se caracteriza por la aparición recurrente e inesperada de CRISIS DE PÁNICO (más de una), con la
consecuente preocupación persistente ante la posibilidad de sufrir nuevas crisis, sus implicaciones y/o
consecuencias. Las crisis de pánico se caracterizan por ser de inicio súbito e inesperado, suelen durar más
de 10 minutos y no se relacionan con factores externos desencadenantes (son aisladas). Sin intervención
médica cederán de manera espontánea luego de media hora o más. Los síntomas son:
- Miedo intenso a morir, perder el control o volverse loco.

- Desrealización (sensación de irrealidad del entorno) y/o despersonalización (sensación de estar separado
de uno mismo, como si fuera un observador).
- Síntomas Autonómicos muy intensos (palpitaciones, temblor, sequedad de boca, sudoración, sensación de
ahogo, opresión en el pecho o garganta, debilidad, mareos o desmayo, náuseas o molestias abdominales,
etc.)
Es grave cuando la persona teme y evita encontrarse en lugares donde escapar pueda ser difícil o vergonzoso
(mezclarse con la gente, viajar en bus, etc.) o donde no pueda encontrar ayuda (solo en el auto, o en el
campo). Puede llegar al extremo de no salir nunca de su casa, o de hacerlo sólo acompañado. Estas conductas
configuran lo que se conoce como AGORAFOBIA y es muy invalidante.
CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)
- Derivar a psiquiatra para descartar otras enfermedades orgánicas y eventual tratamiento con
psicofármacos; el tratamiento puede durar años, por lo que se debe controlar su cumplimiento diario y que
asista a los controles.
- Derivar a Psicólogo para psicoterapia (individual, después puede ser grupal).
- Entrenamiento en técnicas de relajación, PNL, desensibilización sistemática.
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TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Se caracteriza porque el sujeto presenta un estado de constante ansiedad y preocupación (expectación
ansiosa) excesivo, persistente y prolongado, que no le es posible controlar. Sus preocupaciones pueden ser
por diversos temas (salud, familia, trabajo, futuro, etc.), y no siempre reconoce que son desproporcionadas y
excesivas. La presencia constante de esta ansiedad le impide dedicar la atención necesaria a las tareas que
debe realizar, e incluso le puede generar insomnio (típicamente de conciliación), irritabilidad, fallas en la
concentración, fatiga precoz, tensión muscular, inquietud, etc.
- Derivar a Psiquiatra para descartar comorbilidad con otros trastornos mentales (Depresión Mayor o
Distimia) o enfermedades orgánicas (Hipertiroidismo, Feocromocitoma, etc.).
- En lo posible debe evitarse el uso de psicofármacos ansiolíticos adictivos (por ejemplo las
Benzodiacepinas), pues pueden incurrir en conductas de abuso y adicción.
- Derivar a Psicólogo para psicoterapia (individual o grupal).
- Entrenamiento asertivo, en técnicas de relajación, PNL, etc.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Se caracteriza porque el individuo presenta ideas obsesivas (pensamientos, o imágenes recurrentes y
persistentes, que se vivencian como absurdas, intrusivas e inapropiadas, pero imposibles de ignorar) que
generan gran ansiedad, y que sólo pasan al realizar un ritual compulsivo (acto de carácter repetitivo que el
sujeto realiza obligado, a veces en contra de sus deseos, con arreglo a ciertas reglas que debe cumplir
estrictamente, para reducir el malestar que produce la idea obsesiva). En estos casos, los sujetos tienen el
juicio de realidad conservado, por lo que se dan cuenta de lo absurdo de sus ideas y rituales. Esta conciencia
de inadecuación los impele a mantenerlo en secreto, por lo que a veces ni los familiares saben de su
existencia. Pueden afectar gravemente el funcionamiento normal del sujeto, ya que a veces les toma mucho
tiempo repetir una y otra vez sus rituales compulsivos.
- Derivación a Psiquiatra para tratamiento con psicofármacos; éste dura varios años, por lo que se debe
controlar su cumplimiento diario y asistencia a controles.
- Derivación a Psicólogo para psicoterapia (desensibilización sistemática, PNL)
FOBIAS ESPECÍFICAS
Es el miedo intenso y persistente a un objeto o circunstancia claramente discernible y circunscrito. La
exposición a ello produce intensa ansiedad, por lo que el individuo evita enfrentarlo activamente (conductas
de evitación). Puede tratarse de fobias a animales, insectos, sangre, inyecciones, situaciones (puentes,
túneles, alturas, ascensores, aviones, etc.) o ambientales (tormentas, oleaje del mar, temblores, etc.).
Destacaré entre todas a la FOBIA SOCIAL, en que hay miedo y evitación de actuar en público (hablar, escribir,
comer, bailar, etc.) por temor a verse mal, ridículo o estúpido. Es muy común, pero casi nunca se reconoce.
- Derivación a Psicólogo para psicoterapia (desensibilización sistemática).

- No deben usarse los psicofármacos, salvo ante casos muy especiales (como algunas fobias sociales).
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TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Se caracteriza por la reexperimentación persistente de algún acontecimiento traumático (vivenciado con
horror o desesperanza intensos), a través de imágenes, recuerdos o pesadillas. En los niños pueden observarse
juegos repetitivos en que aparecen elementos del trauma. Hay conductas de evitación frente a estímulos
asociados al trauma (conversaciones, lugares o personas) y un estado de ansiedad e hipervigilancia
persistentes.
- Derivación a Psiquiatra para tratamiento con psicofármacos, que idealmente no debe prolongarse
demasiado. Controlar su cumplimiento.
- Derivación a Psicólogo para intervención en crisis, psicoterapia de apoyo individual y familiar, técnicas de
relajación, etc.
- Si el trauma se asocia un crimen (asesinato, violación), evaluar con el sujeto y/ o su familia la pertinencia
de iniciar acciones judiciales. En lo posible no actuar unilateralmente.
Por último, no hay que olvidar que la angustia patológica es vivenciada con intenso malestar, por lo que es
muy poco probable que alguien rechace recibir atención para aliviarla. Si ello ocurriera, debe ponerse en
duda el diagnóstico inicial y reevaluar el caso. Descartar que se trate de simulación (ver cuadro resumen de
Pseudodemencias más adelante) en cuyo caso deben establecerse límites claros a la conducta; o de una
Depresión Mayor con desesperanza o ideación suicida (que rechaza la atención porque cree que no cambiará
en nada su sufrimiento), en cuyo caso debe derivarse a un Servicio de Urgencias Psiquiátricas (y si se rehúsa,
hacerlo en contra de su voluntad con el consentimiento de la familia u orden de Tribunal, previa confirmación
del diagnóstico).
BIBLIOGRAFÍA

2. Basile, A. “Fundamentos de Psiquiatría Médicolegal”. Editorial El Ateneo (2001)
4. González, P. “Seminario: Concepto y campo de la Psiquiatría”. Disponible en www.monografías.com
5. Heerlein A. y varios autores. “Psiquiatría Clínica”. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
7. Kaplan, H.; Sadock, B. “Manual de Psiquiatría de Urgencias”. Ed. Panamericana (1996)
8. Organización Mundial de la Salud. “CIE 10, Trastornos Mentales y del comportamiento”. Editorial Meditor (1992)
9. Peña y Lillo, S. “La Angustia: Antropología y Clínica”. Ed. Universitaria (1981)
10. Varios autores. “Diagnóstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad: Manual para el Médico”. Ediciones de
la Asociación Mundial de Psiquiatría ((1993)
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V. TRASTORNOS DEL ÁNIMO
Los afectos (ánimo, sentimientos y emociones) son movimientos de energía directamente vinculados con el
yo; tienen gran fuerza impulsora de la actividad mental, intervienen en su regulación y están en constante
interacción con los demás componentes de la psiquis.
El ánimo consiste en un estado afectivo de duración prolongada (semanas o meses) que afecta la totalidad de
la vida psíquica y oscila normalmente alrededor de un equilibrio basal. Se diferencia de las emociones y
sentimientos en que éstos son de duración más breve y de intensidad mayor (porque hay mayor activación del
sistema nervioso autónomo, que les confiere fuertes sensaciones corporales).
DEFINICIÓN: los trastornos del ánimo son alteraciones primarias del estado afectivo que presentan una
psicopatología estable y prolongada, de naturaleza periódica (estacional) con posterior restitución integral de
la condición mental, y para los que probablemente existe una vulnerabilidad genética.
Los Trastornos del Ánimo que a continuación se estudiarán son:
- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

- TRASTORNO DISTÍMICO (O DISTIMIA)
- TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

(TAMBIÉN LLAMADA DEPRESIÓN UNIPOLAR)
El Trastorno Depresivo Mayor se caracteriza por uno o más episodios depresivos de más de 2 semanas de
duración, y que sin tratamiento puede prolongarse por varios meses (6 meses promedio). Un episodio
depresivo se caracteriza por lo siguiente:
(1) Trastorno del ánimo: ánimo bajo o triste, irritabilidad o pérdida del interés en casi todas las actividades
que antes resultaban placenteras, y que no se modifica ante eventos vitales favorables. Es grave cuando
existe desesperanza.
(2) Cambios en la experiencia de la corporalidad: decaimiento, falta de ánimo o fuerzas, pesadez, ansiedad
localizada corporalmente, cefalea crónica, sensación de frío, sensación de vacío, etc. La expresión
máxima de estos cambios es el llamado Síndrome de Cottard, cuando los enfermos manifiestan estar
“secos”, “podridos”, “sin órganos”.
(3) Cambios en los ritmos biológicos: insomnio (de despertar precoz), oscilaciones del ánimo a lo largo del
día en sentido inverso a lo normal, constipación, bradicardia, pérdida de la libido, etc.
(4) Síntomas inhibitorios: dificultad de concentración, rumiación de pensamientos o incapacidad de pensar,

dificultad para decidir cualquier gestión, dificultad de movimientos, rigidez. La expresión máxima de esto
es el Estupor Depresivo.
(5) Ideas delirantes depresivas: son comprensibles desde el estado de ánimo patológico basal; sus contenidos
suelen ser culpa, infravaloración, ruina, fracaso e inutilidad.
(6) Auto agresividad: ideación suicida y actos suicidas.
No siempre están presentes todos estos complejos sintomáticos, y cuando no son reportados de manera
espontánea hay que buscarlos dirigidamente. Deben asociarse a un deterioro significativo en el
funcionamiento global (académico, laboral, social, familiar).
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CONDUCTA A SEGUIR
DLV:
- Ante la sospecha de un Episodio Depresivo Mayor debe derivarse al sujeto a un Psiquiatra. Muchas veces el
mismo Psiquiatra deriva a Psicólogo para psicoterapia. Si no lo hace, habría que indicarlo.
- Un Episodio Depresivo es considerado Grave cuando presenta: desesperanza, ideas delirantes, alto riesgo
suicida e inhibición psicomotora severa, y en tales casos debe derivarse al sujeto a un Servicio de
Urgencias Psiquiátricas para Hospitalización. Si se rehúsa, hacerlo en contra de su voluntad con el
consentimiento de familiares o con orden del Tribunal (asegurar previamente el diagnóstico).
- Los psicofármacos deben tomarse a diario por períodos variables que van de 2 años a toda la vida y hay que
vigilar el cumplimiento (considerar el aumentar la frecuencia de las entrevistas).
TRASTORNO DISTÍMICO
(TAMBIÉN LLAMADO DISTIMIA Y DEPRESIÓN MENOR)
El fenómeno fundamental de la Distimia es un estado crónico de desánimo o irritabilidad leve a moderado,

que transcurre por períodos largos (incluso varios años) sin llegar a tener síntomas particularmente intensos e
incluso sin llegar a interferir significativamente con el funcionamiento global del individuo. El desánimo y la
tristeza no son persistentes y pueden modificarse ante eventos favorables en la vida del sujeto.
Las preocupaciones fundamentales del sujeto son el futuro, el trabajo y la salud. Suele presentarse lo que
Beck llama la “tríada cognitiva” de la depresión: consideración negativa de sí mismo, del ambiente y del
futuro. La persona se considera desgraciada, frustrada, rechazada, perdedora. Cuando admite sus éxitos lo
hace con un “pero...”. Suele haber ideación suicida recurrente, de baja intensidad y profundidad vivencial,
que aumenta en intensidad y gravedad cuando hay asociados síntomas de ansiedad crónicos.
CONDUCTA A SEGUIR
DLV:
- Suele mejorar con Antidepresivos y Psicoterapia, y rara vez constituye una urgencia Psiquiátrica.
- Los psicofármacos deben tomarse a diario por períodos que varían de 2 años a toda la vida y hay que
controlar su cumplimiento (considerar el aumentar la frecuencia de las entrevistas).
- Se puede agravar cuando se asocia a síntomas crónicos de ansiedad o de somatización (molestias o dolores
físicos persistentes que no tienen una causa orgánica demostrada y que se asocian claramente a conflictos
intrapsíquicos), lo que puede generar sentimientos de desesperación e ideación suicida.
- Los actos suicidas deben tomarse en serio, y constituyen una razón para derivar a un Servicio de Urgencias
Psiquiátricas.
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TRASTORNO BIPOLAR
(TAMBIÉN LLAMADO ENFERMEDAD MANÍACO DEPRESIVA)
El Trastorno Bipolar se caracteriza por uno o más Episodios Maníacos o Mixtos (con síntomas maníacos y
depresivos), con o sin el antecedentes de haber presentado Episodios Depresivos Mayores. El Episodio Maníaco
se caracteriza por lo siguiente (ver la similitud de los complejos sintomáticos con el Episodio Depresivo Mayor)
(1) Trastorno del ánimo: ánimo elevado, expansivo, eufórico, anormalmente bueno o alegre, que posee la
cualidad de ser contagioso al observador; también puede ser irritable, en especial cuando se contradicen
sus expectativas y deseos.
(2) Cambios en la experiencia de la corporalidad: exceso de energía vital, sensación de liviandad, mayor
fuerza y velocidad, sin agotarse jamás. Sensación de ser divertido, atractivo, con poderes especiales.
Impulsividad, mayor actividad mental (ideación, fantasías, proyectos, etc.).
(3) Cambios en los ritmos biológicos: disminución en la necesidad de dormir y de comer, hiper sexualidad,
vida nocturna, etc.
(4) Síntomas excitatorios: lenguaje verborreico difícil de interrumpir; fuga de ideas, distraibilidad, aumento
de las actividades intencionadas, indiscriminado entusiasmo en las interacciones interpersonales o
laborales. Tendencia a la teatralidad, los chistes, juegos de palabras e impertinencias divertidas. El
extremo está dado por la agitación psicomotora, paseando y manteniendo varias conversaciones a la vez,
escribiendo torrentes de cartas.
(5) Ideas delirantes megalomaníacas: concordantes con el estado de ánimo. Puede haber aumento de la
autoestima o la idea de la auto importancia; grandiosidad, exceso de confianza en sí mismo carente de
autocrítica, no susceptible de ser modificada por la experiencia. Los sujetos pueden dar consejos en
materias sobre las que no tienen especiales conocimientos o lanzarse a realizar tareas en las que no se
tiene talento o experiencia. Pueden dirigirse a personajes públicos o medios de comunicación.
(6) Implicación en actividades placenteras y peligrosas: compras desmesuradas, conducción temeraria,

inversiones económicas poco razonables, comportamiento sexual inusualmente promiscuo, etc.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: si el sujeto tiene antecedentes de Trastorno Bipolar, está en tratamiento (y lo

cumple responsablemente) y se encuentra bien compensado, no existen razones para no recomendar la
medida de LVA. Pero si no está en tratamiento, se tienen antecedentes de abandonos reiterados de los
controles o se encuentra descompensado, se debe mencionar en el informe los hallazgos clínicos, y plantear
que en tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la
Libertad Vigilada. El tratamiento psiquiátrico debe considerarse como la primera opción.
DLV:
- Ante la sospecha de que un sujeto cursa con un Episodio Maníaco o Mixto, la indicación es Hospitalización
en un Servicio de Psiquiatría; casi nunca se debe iniciar el tratamiento de manera ambulatoria, porque lo
más probable es que el sujeto lo abandone. También es muy probable que se le deba hospitalizar en contra
de su voluntad, para lo que es necesario el consentimiento de la familia o una orden del Tribunal (previa
confirmación del diagnóstico)
- Los psicofármacos deben tomarse a diario, durante toda la vida y hay que controlar su cumplimiento. Lo
más recomendable es que un familiar asuma la responsabilidad, porque los enfermos suelen suspenderlo
para volver a sentirse eufóricos.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DEPRESIÓN UNIPOLAR V/S BIPOLAR
Debido a que ambos trastornos pueden presentar episodios depresivos, y no existen diferencias clínicas
significativas entre la depresión de uno u otro, a continuación se presentan algunos datos que pueden orientar
al diagnóstico diferencial. Ninguna de las siguientes características es definitiva y absoluta, e incluso pueden
no estar presentes. Sin embargo, resultan tremendamente útiles al momento de priorizar una hipótesis
diagnóstica sobre otra.
DEPRESIÓN UNIPOLAR DEPRESIÓN BIPOLAR

Afecta más a mujeres que a hombres (3:1) Afecta de igual modo a mujeres y hombres (1:1)
Tiende a debutar (1º episodio) en mayores de Tiende a debutar en menores de 30 años,
35 años incluso en la adolescencia
Prevalencia general 6% o menor (tal vez se la Prevalencia general 2% o mayor (tal vez se la
sobre diagnostica) sub diagnostica)
50% de coincidencia en gemelos monocigotos 67% de coincidencia en gemelos monocigotos
Personalidad premórbida: typus melancholicus Personalidad premórbida: typus manicus
- rígido, estructurado - flexible, poco estructurado
- introvertido - extrovertido
- dependiente - autónomo
- rutinario - creativo
- convencional - liberal
- conservador - anarquista
- ordenado - desordenado
- pobre en fantasías - imaginativo
- pragmático - esotérico
- planificador - aventurero
- diligente - ineficiente
- preocupado por el otro - despreocupado
- responsable - relajado, irresponsable
- cuidadoso - arriesgado
- ansioso ante los cambios - le gusta el cambio, busca la novedad
- confiable, leal - poco confiable, inconstante
BIBLIOGRAFÍA

2. American Psychiatric Association. “SCID: Guía del usuario para la entrevista estructurada del DSM III – R”. Ed.
American Psychiatric Press, inc. (1993)
5. Dörr, O. “Psiquiatría Antropológica”. Ed. Universitaria (1995)
6. Gomez, A. “Depresión Resistente”. Publicación para uso docente del Departamento de Psiquiatría, Facultad de
Medicina Sur de la Universidad de Chile (1996)
11. Pérez, J. M. “Distimia” . Publicación para uso docente del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina Sur
de la Universidad de Chile (1996)
12. Retamal, P. “Depresión Reactiva”. Presentado en el Curso “Actualizaciones en Psiquiatría para médicos no
especialistas”. Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (1991)
13. Varios autores. “Depresión: Diagnóstico y Tratamiento”. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y
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VI. TRASTORNOS PSICÓTICOS
GENERALIDADES
La Psicosis se define como una pérdida del juicio de realidad. El juicio de realidad es una función del yo que
tiene que ver con la capacidad de distinguir lo real de lo irreal, aceptando al mismo tiempo que los dos
coexisten integrados en la mente. El juicio de realidad se compone de 3 elementos:
(1) La capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta.

(2) La conciencia de las consecuencias de la conducta.
(3) La adecuación de la conducta (que esté a tono con la realidad).
La pérdida del juicio de realidad puede darse en relación a:
a) El entorno: se altera el significado que se da a lo percibido, lo que se corresponde con las ideas
delirantes.
b) El sí mismo: se altera la conciencia de sí, como en los sentimientos de no pertenencia, pérdida de la
unidad del yo, de la propia identidad, de los límites del yo, de la existencia misma y corporalidad del yo.
PSICOPATOLOGÍA DE LAS PSICOSIS
Los síntomas más comunes en los cuadros psicóticos son los trastornos del pensamiento, de las percepciones
y de las representaciones mentales, asociadas o no a trastornos afectivos y de la psicomotricidad. A
continuación, se revisará en conjunto la psicopatología de las psicosis orgánicas (exógenas) y de las
Esquizofrenias (endógenas).
(1) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:

El pensamiento es un flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo; se expresa a
través del lenguaje y la conducta, y es motivado por un problema. Las características del pensamiento
normal son que respeta las normas de la lógica (tiene una estructura que sigue un orden), tiene una
velocidad normal, tiene contenidos que reflejan un adecuado juicio de realidad y el sujeto lo maneja a su
gusto (transmite la idea de control sobre sus ideas).
En los trastornos del pensamiento, cada una de estas características puede fallar. Es así como se pueden
encontrar:
a) Alteraciones en la ESTRUCTURA O CURSO, se refieren a lo formal:
En las psicosis orgánicas o exógenas puede haber incoherencia.

En las psicosis endógenas como las esquizofrenias puede haber:
- concretismo reificante en el que contenidos abstractos son transformados en unidades concretas
(cosas, objetos).
- pensamiento pueril, superficial, simple y poco elaborado.
- pensamiento ambivalente en el que una idea y su opuesta coexisten en una frase.
- pensamiento disgregado en el que se pierde el principio de finalidad del pensamiento lógico; no
hay un concepto al que se le de jerarquía.
- bloqueos del pensamiento o súbita suspensión del curso, queda en blanco y no puede volver atrás
o continuar.
- neologismos o invención de palabras, que pueden ser totalmente nuevas o pueden construirse
fusionando sílabas de diferentes palabras en una sola, fusionando conceptos o por onomatopoyesis
(es decir, se construye una palabra reproduciendo el sonido al que alude).
- metónimos o uso de términos aproximados.
- asociaciones por consonancia, en la que las palabras se asocian entre sí, más por el sonido que
por su significado.
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b) Alteraciones de la VELOCIDAD: enlentecido (bradipsiquia) o acelerado (taquipsiquia). Más específico
de los trastornos del ánimo: lento en depresión, rápido en manía. También se observan en las psicosis
exógenas, dependiendo del compromiso de conciencia.
c) Alteraciones del CONTENIDO o ideas delirantes, que son juicios de realidad patológicamente
falseados, con las siguientes características:
- Vivenciadas con certeza y convicción subjetiva absoluta (apodícticas).

- Irrefutables con argumentos e incorregibles por la experiencia.
- El contenido es imposible o absurdo.
- Se mantienen en la intimidad, no buscan compartirlas con el resto.
- No se las verifica, son experimentadas como revelaciones especiales.
- No hay intentos de oponerse a lo revelado.
- En las esquizofrenias son incomprensibles desde el estado de ánimo (plano, ambivalente o
totalmente discordante).
- En las psicosis exógenas pueden experimentarse con perplejidad y preocupación pues se sienten
extrañas, y sí intentan oponerse a ellas.
- Tipos de delirios: (a) hacia sí mismo (de control, de influencia, de filiación, de grandeza,
místico, de preñez, de transformación o metamorfosis, etc.) y (b) hacia el entorno (de
referencia, celos, erotomaníaco, de persecución, etc.).
d) Alteraciones en el CONTROL del pensamiento (no es libre de optar cómo pensar). Esto es
característico de todas las formas de psicosis y es algo que percibe el observador, no necesariamente
el enfermo.
(2) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN:

La percepción es la toma de conciencia de datos sensoriales (vista, audición, tacto, etc.), mecanismo por
el que se toma conocimiento del mundo exterior y el estado físico de uno mismo. Las percepciones son
corpóreas, nítidas e independientes de la voluntad. Su expresión patológica son las alucinaciones: el
enfermo vivencia percepciones (ve, escucha, siente que lo tocan, etc.) sin que exista un estímulo externo
real. Las hay visuales, auditivas, olfativas, gustativas y táctiles.
Las alucinaciones son características de las psicosis exógenas agudas (particularmente las alucinaciones
visuales, olfativas y gustativas).
(3) TRASTORNOS DE LAS REPRESENTACIONES MENTALES:

Las representaciones son las imágenes surgidas en la conciencia, reconocidas como un producto de sí
mismo; son íntimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la vida psíquica y se
modifican a voluntad.
Su expresión patológica son las pseudoalucinaciones, que son similares a las alucinaciones pero sin su
nitidez y frescura sensorial (menos reales y claras que las alucinaciones). La proveniencia tiende a ser
poco definida; por ejemplo, los sonidos vienen desde el interior del cuerpo (voces dentro de la cabeza o
en el estómago), o las imágenes “se arrancan” (seres que se encuentran al límite del campo visual o fuera
de él, también llamadas extracampinas).
Las pseudoalucinaciones son más características de las Esquizofrenias. Las hay:
auditivas: - Sonorización del propio pensamiento.

- Escuchan voces que dialogan entre sí.
- Escuchan voces que comentan los propios actos.
visuales: Similares a ensueños o escenificación de las ideas.
Verbo motoras: Sienten que otros hablan por intermedio de él.
del recuerdo: En las que lo actual es referido al pasado.
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(4) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:
Ya antes se ha hecho referencia a la afectividad, su definición, los tipos de afectos y algunos trastornos
afectivos mayores. En las psicosis, los trastornos de la afectividad son más o menos específicos, por lo que
su correcto análisis (sumado a los fenómenos psicopatológicos recién descritos) contribuye
significativamente al establecimiento del diagnóstico, como se verá a continuación.
El autismo es la pérdida del contacto vital con la realidad, con predominio del mundo interior; hay
disminución del dinamismo vital y el contacto afectivo con el exterior. La conducta no se adapta a la
realidad conforme a sus exigencias, y no se busca la comunicación con los otros (pues las vivencias
sólo tienen alcance subjetivo, que lo repliegan sobre sí mismo). Es propio de las EQZ.
La discordancia ideo afectiva es un trastorno en el que la expresión afectiva no guarda relación
alguna con los contenidos del discurso; característica de la Esquizofrenias.
La ambivalencia es un trastorno grave en que un sentimiento y su opuesto son expresados al mismo
tiempo; es característica de las Esquizofrenias.
El afecto heboide, payaso y chancero, es típico de la EQZ Hebefrénica.
El afecto pueril, tonto e ingenuo, también típico de la EQZ Hebefrénica.
El aplanamiento afectivo es la disminución de la respuesta emocional, de la capacidad empática y la
modulación de los afectos, que hace verse frío, indiferente y apático al enfermo. Es propio de las
Esquizofrenias.
La perplejidad es una reacción de asombro y turbación que se experimenta ante la percepción de
eventos que el sujeto vivencia como nuevos y extraños; es común en las primeras etapas de las
Esquizofrenias (EQZ incipiente) y en algunas psicosis exógenas agudas.
(5) TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD:

Son típicamente los síntomas de la esfera catatónica, que pueden estar presentes en los cuadros
endógenos o exógenos.
Catatonía es un síndrome caracterizado por un trastorno grave del tono muscular y la expresión motora,
que se puede manifestar con predominancia de síntomas inhibitorios, excitatorios o mixtos.
Los síntomas inhibitorios de la catatonía son:

- Mutismo: pausas o ausencia de discurso espontáneo y de respuestas a lo preguntado.
- Negativismo: resistencia aparentemente no motivada a ser movilizado, o conductas contrarias a
lo ordenado.
- Rigidez: aumento del tono muscular y posiciones rígidas, a pesar de los esfuerzos por moverlo.
- Muecas o posturas bizarras: gestos raros.
- Flexibilidad cérea: leve y sostenida resistencia al movimiento que hace que el miembro se mueva
como cera plegadiza, manteniendo la postura en que se le deja, aún si ésta es inconfortable.
- Estupor: ausencia de movimientos espontáneos y reacciones a los estímulos.
Los síntomas excitatorios de la catatonía son:

- Estereotipias: repetición rítmica y sin propósito de movimientos o palabras.
- Manierismos: conductas, actos o movimientos rebuscados, sin espontaneidad (también los hay del
lenguaje hablado y escrito) parecen sobreactuados.
- Ecolalia: repetición inmediata y automática de lo escuchado.
- Ecopraxia: repetición inmediata y automática de la conducta de otros.
- Musitación: cuchicheo, murmullo permanente.
- Agitación psicomotora: aumento de la actividad motora que al parecer carece de propósito y no
está influenciada por estímulos externos.
A continuación se presentan 2 Trastornos Psicóticos clásicos:

- PSICOSIS ORGÁNICAS (EXÓGENAS) AGUDAS
- ESQUIZOFRENIAS.
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PSICOSIS ORGÁNICAS (EXÓGENAS) AGUDAS
Son trastornos graves, secundarios a enfermedades o noxas que afectan de modo variable el normal
funcionamiento del cerebro y, por ello, constituyen siempre una urgencia médica. Las características
generales fueron enunciadas en la parte II (trastornos exógenos), por lo que a continuación se presentan otras
características que les son más o menos específicas:
- Son difíciles de evaluar ya que suelen estar comprometidos de conciencia, agitados, disruptivos, hasta
violentos; no siempre cooperan y pueden aportar datos poco confiables (mejor obtener la historia de
terceras personas).
- Los síntomas se instalan rápidamente (horas, días o semanas) asociados a la descompensación de alguna
enfermedad, abuso de drogas (puede aparecer en la intoxicación o privación) o una lesión en el sistema
nervioso central.
- Síntomas psicóticos llamativos: delirio, alucinaciones, lenguaje incoherente.
- Insomnio, ansiedad, agitación psicomotora, trastornos afectivos, auto o heteroagresividad, actos suicidas.
Los síntomas varían significativamente a lo largo del día y tienden a empeorar en las tardes y noches.
- Compromiso variable de conciencia (siempre presente) tanto cuantitativamente (somnolencia, sopor,
coma) como cualitativamente (desorientación, incapacidad para mantener la atención y concentración), con
síntomas autonómicos o neurológicos asociados.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: se debe mencionar en el informe los hallazgos clínicos, y plantear que en tales
condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad
Vigilada. El tratamiento médico debe considerarse como la primera opción.
DLV:
- Asegurar el ambiente (retirando todo objeto potencialmente dañino).
- Estimular lo mínimo (hablarle poco y en voz baja, evitar hacer ruidos fuertes o imprevistos, no tocarlo
demasiado, apagar televisores y radios, etc.).
- Medidas de coacción (inmovilización) sólo si es necesario, y trasladar a un servicio de urgencias médicas
(no psiquiátricas).
- Como el juicio está perturbado, muchas veces no tiene sentido tratar de razonar con ellos para calmarlos.
- Aunque parezca incorrecto, a veces es necesario mentirles para que concurran al Servicio de Urgencias; si
se rehúsan, hacerlo contra su voluntad con apoyo de la familia u orden Judicial.
ESQUIZOFRENIAS
Son enfermedades primarias graves, usualmente crónicas y discapacitantes, de base genética (endógena), que
generalmente se presentan en sujetos jóvenes y que tienen un curso deteriorante de las funciones cognitivas
si no se administra tratamiento. Tienen una prevalencia general del 1%, igual en hombres y en mujeres
(aunque en hombres suele ser más grave y precoz). La edad de inicio en general es entre los 15 y 35 años. Sus
síntomas se distinguen en:
- Síntomas positivos o de productividad psicótica: pseudoalucinaciones auditivas (menos frecuentes las

alucinaciones), ideas delirantes de contenido absurdo y otros trastornos formales del pensamiento.
- Síntomas negativos o deficitarios: aplanamiento afectivo, expresión inmutable, disminución de los
movimientos espontáneos, escasa expresividad gestual, pobre contacto visual, ausencia de respuestas
afectivas, voz monótona, apatía, abulia, apropositividad vital (todo sugerente de autismo).
TIPOS DE ESQUIZOFRENIAS
(a) PARANOIDE:
- Tiene mejor pronóstico con tratamiento.
- Hay predominio de ideas delirantes y pseudoalucinaciones.
- Suele evolucionar en episodios o brotes.
23
(b) HEBEFRÉNICA O DESORGANIZADA:
- Tiene mal pronóstico si es precoz.
- Predominan los trastornos formales del pensamiento, el autismo y otros trastornos afectivos (afecto
heboide, pueril, ambivalente).
- Puede tener una evolución crónica no episódica.
(c) CATATÓNICA:
- Tiene muy mal pronóstico sin tratamiento.
- Predominan los síntomas de la esfera catatónica.
- Pueden llegar a morir de inanición o deshidratación.
(d) SIMPLE:
- Pueden pasar inadvertidos por familiares.
- Hay predominio de la apropositividad vital y el aislamiento.
- Difícil diagnóstico por similitud con trastornos de personalidad limítrofes.
Pueden presentarse en brotes con combinaciones de los distintos tipos de Esquizofrenia, o con predominio de
algunos síntomas sobre otros. También pueden presentar un brote de un tipo y el siguiente de otro tipo.
CONDUCTA GENERAL A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: si el sujeto tiene antecedentes Esquizofrenia, está en tratamiento (y lo cumple

responsablemente) y se encuentra bien compensado, no existen razones para no recomendar la medida de
LVA. Pero si no está en tratamiento, se tienen antecedentes de abandonos reiterados de los controles o se
encuentra descompensado, se debe mencionar en el informe los hallazgos clínicos, y plantear que en tales
condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad
Vigilada. El tratamiento psiquiátrico debe considerarse como la primera opción.
DLV:
- En general, si se sospecha un primer brote esquizofrénico o se ha descompensado (por abandono de
tratamiento o por factores estresantes externos), hay que hospitalizar de urgencia en un Servicio de
Psiquiatría. Mentirle si es necesario. En caso de rehusar la hospitalización o el tratamiento, conseguir una
orden del Tribunal y reclutar en ello a los familiares.
- Los psicofármacos deben tomarse a diario y durante toda la vida. Puede quedar con medicamentos de
depósito (se inyectan 1 vez cada 21 ó 28 días).
- Debe cuidarse que la asistencia al control ambulatorio con Psiquiatra sea regular.
- Hay que promover actividades académicas, laborales y la Terapia Ocupacional.
- Es muy recomendable la psicoterapia familiar.
BIBLIOGRAFÍA

4. González, P. “Seminario: Concepto y campo de la Psiquiatría”. Disponible en www.monografías.com
6. Imán, S. “Acute Psychoses and catatonía”. Emergency Evaluation and Treatment of major Psychiatric Disorders.
Cap. III. (1988)
9. Minkowsky, E. “La Esquizofrenia: Psicopatología de los Esquizoides y Esquizofrénicos”. Ed. Fondo de Cultura
Económica, 1ª Edición en español (2000). 1ª Edición en francés (1927)
11. Schneider, K. “Patopsicología Clínica”. 2ª Edición española. Ed. Paz Montalvo (1963)
12. Silva, H. “Medicina Legal y Psiquiatría Forense”. Tomo II. Editorial Jurídica de Chile ((1995)
13. Silva, H. “La Esquizofrenia de Kraepelin al DSM-IV”. Ed. Universidad Católica de Chile (1993)
14. Vallejo J. “Introducción a la Psicopatología y a la Psiquiatría”. 5ª Editorial Masson, Barcelona (2002)
24
VII. TRASTORNOS COGNITIVOS
Trastorno cognitivo es un término amplio que incluye alteraciones en las funciones cognitivas superiores
(inteligencia, memoria, lenguaje, capacidad de aprendizaje y de ejecución), limitando la capacidad
adaptativa de quien lo padece. Por consenso, cuando el trastorno cognitivo aparece antes de los 18 años de
edad, se habla de RETRASO MENTAL, y cuando se adquiere después de esa edad se habla de DEMENCIA.
Además, el retraso mental debe distinguirse de otros trastornos en la infancia que pueden confundirse con
retardo (trastornos transitorios del aprendizaje, de la comunicación y de las habilidades motoras) y que
pueden revertirse con un tratamiento adecuado y administrado a tiempo.
RETRASO MENTAL
Se caracteriza porque los sujetos presentan, desde su infancia, una capacidad intelectual general inferior al
promedio (Coeficiente Intelectual < a 70 medido con test de WAIS, o estimación del mismo por debajo del
rango normal promedio) asociado a limitaciones significativas en la actividad adaptativa propia (es decir,
problemas para afrontar las exigencias de la vida cotidiana y cumplir con las normas de autonomía, que no se
deban a discapacidades físicas) en por lo menos dos de las siguientes áreas de habilidades:
a) Comunicación: no logran hacerse entender claramente con ninguna forma de comunicación (verbal,
escrita, por señas, etc.)
b) Cuidado de sí mismo: en alguna medida dependen de otros para atender sus necesidades más
elementales (aseo personal, peinado, vestimenta, preparación o ingesta de los alimentos, control de
esfínteres y evacuaciones, etc.)
c) Vida doméstica: no pueden vivir solos o hacerse responsables del cuidado de otros, ya que no son capaces
de manipular los recursos disponibles en una casa o de relacionarlos adecuadamente (ejemplo:
detergente, lavadora y enchufe, etc.)
d) Habilidades sociales: no son capaces de desenvolverse solos en situaciones sociales nuevas o incluso entre
personas conocidas.
e) Uso de recursos comunitarios: no son capaces de andar solos en bus o metro, de atender los semáforos al
cruzar las calles, de orientarse espacialmente en lugares desconocidos, de manejar dinero sin que lo
engañen con precios o vueltos, etc.
f) Autocontrol: poseen un deficiente control sobre sus emociones e impulsos.
g) Habilidades académicas funcionales: no logran aprender funciones básicas que les reporten un nivel de
autonomía mínimo como adultos.
h) Trabajo: requieren algún grado de supervisión o apoyo laboral.
i) Ocio: presentan dificultades para utilizar eficientemente su tiempo libre, de modo tal que requieren ser
dirigidos por terceras personas para entretenerse.
j) Salud: pueden tener conductas que deterioren su salud, o no son capaces de llevar un control
médico/psicológico/dental autónomo.
k) Seguridad personal: pueden tener conductas de riesgo para ellos mismos, terceras personas o la
propiedad.
Algunos pueden ser pasivos, plácidos y dependientes, mientras que otros son agresivos e impulsivos. En
general, presentan una comorbilidad con otros trastornos mentales 3 ó 4 veces mayor que la observada en la
población general, por lo que siempre es necesario investigarlos dirigidamente.
25
El RM tiene una prevalencia en la población general de 1%, pero es significativamente mayor en la población
forense, a lo que se suman los casos de capacidad intelectual límite. Las causas del retraso pueden ser:
herencia (5%), enfermedades congénitas (30%), problemas de embarazo y parto (10%), enfermedades en la
infancia (5%) e influencia ambiental (20%). El resto es de causa desconocida.
CLASIFICACIÓN:
Leve, con un CI entre 55 y 70, un nivel adaptativo aceptable y autonomía casi total, constituyen el 85%
de los casos de RM; pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicación durante los años
preescolares y tienen insuficiencias mínimas, por lo que muchas veces son indistinguibles de los niños
sin retraso mental. Pueden alcanzar 6º Básico, pero difícilmente superarán ese curso en un colegio
normal. Durante su vida adulta pueden adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas para una
autonomía mínima, pero requerirán supervisión, orientación y asistencia ante situaciones difíciles o
estresantes. Son considerados responsables ante la ley cuando cometen alguna falta o delito, pero la
imputabilidad es disminuida en un grado debido al retardo.
Moderado, con un CI entre 40 y 55, un nivel adaptativo mínimo y necesidad de supervisión moderada
para el desempeño doméstico y laboral, constituyen el 10% de los casos de RM; pueden adquirir
habilidades de comunicación en la niñez, aunque deficientes, y beneficiarse del adiestramiento en
habilidades sociales, laborales y de autocuidado. Debieran considerarse inimputables ante la ley.
Grave, con un CI entre 20 y 40, constituyen el 3 a 4% de los casos, tienen mal nivel adaptativo,
requieren de supervisión estrecha para el desempeño doméstico y laboral, y también son considerados
inimputables ante la ley. Un CI menor a 20 es considerado RM profundo (1 a 2% de los casos) y
generalmente desarrollan alteraciones considerables del desarrollo psicomotor, lo que les convierte en
personas totalmente dependientes.
CONDUCTA A SEGUIR:
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: casos de RM leve deben informarse, pero por sí solos no constituyen un factor
consistente para no recomendar la medida de LVA. Si se decide recomendar la medida, debe establecerse un
familiar responsable que le apoye en su cumplimiento. Ante casos de RM moderado y grave, es recomendable
informar esta condición al Juez, agregando idealmente los resultados de un test de WAIS, y plantear que en
tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad
Vigilada. En ninguna circunstancia deben hacerse recomendaciones en torno a la imputabilidad (tarea de
peritos forenses).
DLV: debe establecerse un familiar responsable que tome el compromiso de supervisar la asistencia del
penado a talleres de entrenamiento en habilidades laborales, sociales y de autocuidado.
26
DEMENCIAS
Los SÍNDROMES DEMENCIALES o DEMENCIAS son trastornos adquiridos, producidos por alguna patología
orgánica que, en personas sin alteraciones del nivel de conciencia, produce un deterioro persistente de
varias funciones cognitivas superiores. Como consecuencia, se produce una invalidez funcional en el ámbito
social, familiar, académico y laboral.
(1) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
a) TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES: puede haber disminución variable de la agudeza visual (amaurosis
o ceguera), olfativa (anosmia), auditiva (hipoacusia o sordera), gusto (ageusia), tacto (parestesias,
anestesia) y agnosia (no distingue lo que siente).
b) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN: pueden aparecer ilusiones oníricas (similares a los sueños) y

alucinaciones de todo tipo (de predominio nocturno, asociadas a los momentos de conciliación del
sueño o al despertar).
c) TRASTORNOS DE LA ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO:

- Pensamiento circunstancial: detallista.
- Pensamiento concreto: ausencia de razonamiento deductivo, inductivo y por analogías, por lo que
no se abstrae ni generaliza).
- Pensamiento perseverativo: repetición de ideas, como si estuviera “pegado”.
- Pobreza de pensamiento: hay pérdida de ideas y lenguaje por lo que se limitan a muy pocos temas
- Pensamiento incoherente: hay pérdida del principio de finalidad del pensamiento.
d) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:
- Labilidad afectiva (cambios bruscos y repentinos del tono afectivo, intensos y de corta duración,
que impresionan injustificados).
- Incontinencia afectiva (falta de control en la exteriorización de los afectos).
- Sensitividad (lo anterior en respuesta a la creencia subjetiva y errónea de que los demás desean
provocar al sujeto).
e) TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD:
- Hipomimia, pobreza en la gesticulación facial y de extremidades.
- Alteraciones del tono muscular (aumentado o disminuido).
- Trastornos de la motricidad voluntaria o involuntaria.
(2) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
a) Deterioro evidente de la memoria (amnesia).

b) Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
c) Afasia (alteración en la producción del lenguaje)
d) Apraxia (incapacidad de llevar a cabo tareas específicas ante estímulos que normalmente producirían
esa respuesta)
e) Agnosia (incapacidad para reconocer e interpretar el significado de las percepciones sensoriales)
f) Alteración de la capacidad de ejecución: pensamiento abstracto, planificación, iniciar la acción,
secuenciar la acción, monitorizar la acción y/o detener la acción.
g) Estas alteraciones interfieren de manera significativa en el funcionamiento habitual del individuo,
especialmente en su interacción social.
h) Las alteraciones descritas son estables en el tiempo (no pasajeras, como en las psicosis exógenas ag.)
i) Se puede demostrar a través de la historia, exploración física o pruebas de laboratorio
complementarias, que existe una causa orgánica específica para el trastorno.
27
(3) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a) CON ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN Y CONCIENCIA:

- El anciano tiene gran tendencia a la dispersión atencional.
- Se debe excluir los síndromes confusionales agudos.
b) CON DEPRESIÓN MAYOR:

- en los ancianos pueden ser casi indistinguibles.
c) CON SÍNDROMES NEUROLÓGICOS FOCALES:

- La demencia es un problema más o menos difuso del SNC.
- Las lesiones focales del SNC pueden parecer demencias al principio, pero al pasar el tiempo se va
“focalizando” la lesión.
d) CON EL ENVEJECIMIENTO NORMAL:

- Deterioros leves de la inteligencia y la memoria pueden ocurrir sin constituir demencia.
- En deterioro del envejecimiento normal no se afecta significativamente el funcionamiento global.
e) CON LAS PSEUDODEMENCIAS (cuadro resumen en próxima página)
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: casos de Demencia leve deben informarse, pero por sí solos no constituyen un
factor consistente para no recomendar la medida de LVA. Si se decide recomendar la medida, debe
establecerse un familiar responsable que le apoye en su cumplimiento. Ante casos de Demencia moderada y
grave, es recomendable informar esta condición al Juez, agregando idealmente los resultados de un test de
organicidad, y plantear que en tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios
para cumplir con la Libertad Vigilada. En ninguna circunstancia deben hacerse recomendaciones en torno a la
imputabilidad (tarea de peritos forenses).
DLV:
- Toda persona en quien se sospeche un deterioro cognitivo progresivo, debe ser derivada
ambulatoriamente a Neurólogo.
- El tratamiento, si es que el caso en particular lo tiene, debe mantenerse de por vida.
- Debe establecerse un familiar responsable que tome el compromiso de supervisar la asistencia del penado
a talleres de entrenamiento en habilidades laborales, sociales y de autocuidado.
BIBLIOGRAFÍA

3. Diaz, F. “Deterioro Psicoorgánico”. Revista Series Clínicas. Vol III – Nº 3 (1989)
7. Martínez, C. “Demencias”. Publicado en revista Medicine (1994); 6 (55): 2437 - 2450
10. Varios autores. “Demencia”. Publicación para uso docente del Departamento de Neurología, Facultad de Medicina
Sur de la Universidad de Chile (1997).
28
VIII. TRASTORNOS MENTALES CUYOS SÍNTOMAS SUGIEREN LA CONVERSIÓN

DE UN CONFLICTO EN UNA ENFERMEDAD (EX HISTERIAS O PSEUDODEMENCIAS)
A continuación se revisara un conjunto de trastornos que son el reflejo indirecto de trastornos

interpersonales e intrapsíquicos. La razón por la que se les llamaba “histeria” es que las primeras
descripciones de estos trastornos los asociaban mayoritariamente al sexo femenino (histeria representaba
cualquier trastorno mental en la mujer cuyo origen se debía a una mala posición del útero). Y la razón por la
que se les ha denominado “pseudodemencia” es que los síntomas psíquicos que habitualmente presentan
(generalmente vagos e inconsistentes) pueden confundir al clínico con los síntomas iniciales de las
enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central (o Demencias), pero sin los hallazgos de laboratorio
que confirmen tal deterioro.
Se caracterizan por presentar síntomas que sugieren la presencia de alguna enfermedad física o psiquiátrica,
cuya existencia real no es posible demostrar en la evaluación clínica; a esto se puede agregar la evidencia de
un conflicto personal asociado al inicio de los síntomas (que no siempre es tan evidente para el paciente).
Estos trastornos han sido incluidos aquí, porque en la práctica clínica son bastante comunes, pero difíciles de
identificar. Hacer el diagnóstico es complejo: las formas de presentación clínica son tan diversas, que resulta
casi imposible exponerlas sin extender demasiado este manual, desincentivando totalmente su lectura.
Los síntomas físicos van desde dolores focalizados recurrentes, hasta complejos síndromes pseudoneurológicos
capaces de generar gran preocupación en el entorno del paciente. Los síntomas psicológicos también se
presentan con gran variabilidad, desde episodios circunscritos de amnesia hasta cuadros de psicosis graves que
requieren hospitalización para descartar trastornos endógenos.
(1) Trastornos por Simulación: se caracterizan por la producción intencionada de signos y síntomas propios
de alguna enfermedad (física y/o psiquiátrica) de un modo voluntario y consciente, comúnmente
desproporcionados y falsos, motivado por incentivos externos (médico legales, gananciales).
(2) Trastornos Facticios: se caracterizan por la producción de signos y síntomas propios de alguna
enfermedad (física y/o psiquiátrica) de manera intencionada (voluntaria), compulsiva e inconsciente, con
el fin de asumir el rol de enfermo.
(3) Trastornos por Somatización: se caracterizan por presentar diversos síntomas físicos (dolores crónicos o
recurrentes; preocupaciones excesivas e inmotivadas por supuestas enfermedades –hipocondríacos-;
molestias gastrointestinales, urinarias, cardíacas, ginecológicas, neurológicas, etc. vagas y de curso
caprichoso) asociados a ausencia de perturbaciones anatómicas o funcionales que den razón de los
síntomas, y una renuencia del consultante a aceptar su vinculación con problemas psicosociales.
(4) Trastornos Disociativos: se caracterizan por alteraciones transitorias de las funciones integradoras de la
conciencia, que suelen aparecer ante situaciones de intenso estrés. Puede haber amnesia circunscrita a
determinados hechos (amnesia disociativa), incapacidad para reconocer la propia identidad (personalidad
múltiple) o ejecución de acciones ante las que después hay confusión y amnesia (fugas disociativas).
Para hacer diagnóstico de cualquiera de estos trastornos, primero deben descartarse todas las enfermedades
psiquiátricas y somáticas que puedan asemejarse al cuadro clínico presente; hay que sopesar aspectos de la
personalidad (más probablemente estructuras limítrofes), la dinámica familiar, las circunstancias que rodean
al momento en que aparecieron los síntomas, las posibles ganancias primarias y secundarias, etc.
CONDUCTA A SEGUIR
29
DLV: Ante la sospecha de alguno de estos Trastornos, se debe derivar el caso a un Psicólogo clínico antes que
a Psiquiatra, para evitar su ingreso en círculos viciosos de refuerzo positivo (como conseguir medicamentos y
trato de enfermo). Se trata de conductas muy desadaptativas, que tienden a repetirse cada vez con mayor
frecuencia si no se las identifica y frena a tiempo. Si el sujeto rechaza la derivación y existe certeza
diagnóstica, debe respetarse su decisión y no insistir en el asunto. Sin embargo, si por este trastorno el sujeto
deriva en incumplimiento de las obligaciones propias de la medida de LVA, debe dejársele claro que estarán
poniendo en riesgo la permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si así ocurriera).
Debe quedarles claro que la mantención o revocación de la medida será de su absoluta responsabilidad (no del
delegado o de la familia).
A continuación se presenta un cuadro resumen con sus características clínicas más relevantes.
SÍNDROME SÍNTOMAS CONTROL OBJETIVO CURSO CARACTERÍSTICAS

▫ Discrepancia entre historia y examen físico.
▫ Contexto médico legal, T.P. antisocial.
Físicos o Consciente y Resolver un Agudo ▫ Poca cooperación en el examen.
Trastornos por ▫ Presentación histriónica.
Simulación psicológicos voluntario conflicto
▫ Síntomas desproporcionados o falsos, motivados
externo por incentivo externo identificable.
▫ Historia vital gira en torno a enfermedades
consultas, hospitalizaciones.
▫ Sujetos exigentes y conflictivos.
▫ Reporte de síntomas vago e inconsistente.
Trastornos Físicos o Inconsciente, Resolver un Crónico y
▫ Al examen suelen dar para-respuestas o res-
psicológicos compulsivo y conflicto de mal
Facticios voluntario interno. pronóstico
puestas aproximadas.
▫ Si se les confronta niegan los síntomas, se
Asumir el enojan, abandonan tto. y cambian al médico.
rol de ▫ Están solos o tienen malas relaciones inter-
enfermo personales (caóticas e inestables).
▫ Discrepancia entre la intensidad de los sínto-
Físicos Inconsciente Resolver un Crónico y mas y el examen.
Trastornos
involuntario conflicto cambiante ▫ Reporte inespecífico, llamativo, exagerado aso-
Somatomorfos ciado a conflictos familiares, laborales, etc.
interno
▫ Se evidencian ganancias primarias y secundarias
▫ Ídem a lo anterior.
Pseudo ▫ Puede observarse fenómenos de belle indife-
Trastornos
neurológicos Ídem Ídem Agudo rénce (es decir demuestran cierta indiferencia
Conversivos por la gravedad de sus propios síntomas).
▫ Identificación con médico tratante.
▫ Alteración súbita o gradual, transitoria o cróni-
Psíquicos ca de la memoria, identidad y /o control en la
(pérdida de Inconsciente Resolver un Agudo o ejecución de los propios actos.
Trastornos ▫ Fugas, trastornos de identidad, amnesia, des-
Disociativos la unidad involuntario conflicto crónico
personalización o desrealización.
de la interno ▫ Compromiso de las funciones de la conciencia,
conciencia) memoria y /o identidad.
▫ Conducta histriónica y llamativa, síntomas
discordantes con el examen neurológico.
BIBLIOGRAFÍA

2. American Psychiatric Association. “SCID: Guía del usuario para la entrevista estructurada del DSM III – R”. Ed.
American Psychiatric Press, inc. (1993)
4. Escaff, E. y Maffioletti, F. “Psicología Jurídica: Aproximaciones desde la experiencia”. Ediciones de la
Universidad Diego Portales (2006)
30
IX. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
GENERALIDADES
Personalidad es el conjunto de rasgos temperamentales y de carácter de una persona. Se trata de un

concepto dinámico, en el que los factores involucrados (temperamento y carácter) están en continua
interacción, movimiento y cambio por procesos de maduración, aprendizaje y adaptación al entorno. El
Temperamento es la disposición innata a reaccionar de manera particular frente a los estímulos ambientales,
dada constitucionalmente, y se evidencia en la intensidad, ritmos y umbrales de las respuestas emocionales.
El Carácter, por otro lado, se refiere a la organización del yo (integración de la imagen del yo, de la imagen
de los otros y de los principios valóricos) como resultado del aprendizaje desde modelos familiares, culturales
y subculturales, en continua interacción con las preferencias y expectativas personales, etc.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre uno
mismo y el entorno, que se ponen de manifiesto a través de las ideas y las conductas, relativamente estables
a lo largo del tiempo. Cada rasgo de personalidad refleja la organización interna de los elementos
estructurales mencionados.
Las personalidades normales se caracterizan por la presencia de rasgos moderados en una configuración
caracterológica armónica, sin predominio rígido de un grupo de rasgos. El individuo tiene expectativas
adecuadas a la realidad y tolera bien las frustraciones normales de la vida. Tiene estabilidad biográfica,
afectiva y laboral, capacidad creativa y de amar a otros. Por último tiene una sensación de control sobre su
mundo psíquico.
Trastorno de personalidad no es una enfermedad mental, sino que es cuando los rasgos temperamentales o
de carácter de una persona son anormales (inflexibles y desadaptativos), con una intensidad suficiente para
implicar una perturbación significativa en su funcionamiento intrapsíquico y/o interpersonal. La inflexibilidad
no debe entenderse como el déficit en el vivenciar o comportarse propio de los enfermos mentales (que no
pueden sino comportarse de manera desviada), sino la falta de libertad personal de vivenciar o comportarse
de una u otra forma. Dicho de otro modo, el grado de forzosidad de los rasgos anormales de personalidad
nunca es total (como sí lo es en el caso de los síntomas de una enfermedad mental) y siempre conservan un
grado importante de libertad; la inflexibilidad es, en parte, resultado del desconocimiento, rechazo o
creencia de que no se puede ser de otro modo.
La valoración de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y sociales del
individuo y siempre debe obtenerse la información de varias fuentes fiables (familiares, amistades,
compañeros de trabajo), ya que mucha información relevante puede ser omitida por el sujeto en estudio. El
observador debe percibir aquellos rasgos que hacen que el sujeto vivencie o se comporte de una manera
alterada, incluyendo la forma como él mismo lo vivencia (“cómo se vivencia a él mismo”), el significado que
subjetivamente él mismo le atribuye a su forma de ser.
Las características de los trastornos de personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o
inicio de la vida adulta; antes no es conveniente hacer diagnóstico de personalidad, ya que se está
desarrollando y no es posible predecir cuál será su estructura de adulto. Más aún, hay que considerar que los
procesos dinámicos continuarán a lo largo de toda la vida (si así no fuera, qué sentido tendría la psicoterapia).
Pero sí es posible pesquisar en niños el desarrollo de rasgos temperamentales y de carácter anormales,
ameritando su seguimiento y eventual intervención terapéutica. Por otro lado, algunos rasgos patológicos del
temperamento y carácter tienden a atenuarse con el paso de los años.
Ante la sospecha de estar ante un sujeto con rasgos de Trastorno grave de la Personalidad, es conveniente
obtener los antecedentes conductuales del sujeto desde terceras personas que no se encuentren demasiado
influenciadas por él. Él mismo debe saber que lo que diga será verificado desde otras fuentes.
31
DIAGNÓSTICO ESTRUCTURAL: DIFERENCIACIÓN EN LA ORGANIZACIÓN DE LA PERSONALIDAD
Intentar establecer la personalidad de un individuo por medio de la sola descripción de sus rasgos puede ser
particularmente engañoso. El método descriptivo puede inducir a errores en el diagnóstico diferencial con
enfermedades mentales, trastornos propios de determinadas etapas del desarrollo, trastornos adaptativos e
incluso entre diferentes trastornos de personalidad. El enfoque estructural que se propone a continuación se
fundamenta en la teoría psicoanalítica, que históricamente ha presentado a la psiquis (el “yo”) compuesto por
estructuras (Yo, Ello, Súper-yo) lentamente cambiantes (configuraciones dinámicas) que determinan la
canalización de los procesos mentales o vivencias, las que a su vez poseen umbrales de activación específicos.
El modelo que a continuación se presenta pertenece al Dr. Otto Kernberg; ofrece múltiples ventajas
comparativas con otros modelos de análisis de la personalidad, entre las que destacan:
(1) Permite comprender la organización estructural sobre la que se estabiliza todo el aparato mental,
mediando entre los factores etiológicos (genéticos, familiares, psicosociales, psicodinámicos, etc.) y las
manifestaciones conductuales directas (incluso de las enfermedades mentales intercurrentes, si las hay).
(2) Los criterios estructurales complementan las descripciones que se pueden hacer de la conducta habitual
del sujeto, aumentando la precisión al momento de hacer diagnóstico diferencial.
(3) El grado y calidad de anormalidad de estos criterios permite establecer un pronóstico de conducta y éxito
terapéutico futuros.
Los criterios estructurales a analizar son los siguientes:
Identidad del yo: imagen de sí mismo (cómo se describe en las diferentes etapas del desarrollo, cómo se
siente ser él, etc.), imagen de los otros significativos (figuras parentales, hermanos, pareja, hijos, sociedad
en la que vive, etc.), y los principios y valores a los que adscribe (no lo que le enseñaron, sino aquello en lo
que cree profundamente, la imagen ideal de sí mismo y de los demás, etc.). Debe evaluarse la
estabilidad/inestabilidad, fortaleza/debilidad de estos elementos en la estructura yoica, el grado de
integración de los elementos positivos y negativos de cada característica y la correspondencia entre unas y
otras.
Los mecanismos de defensa intrapsíquicos (ver ANEXO 1) corresponden a operaciones que el individuo
habitualmente emplea para estabilizar el yo y sus procesos mentales, cuando percibe amenazas de origen
externo o interno (fuentes de ansiedad y/o frustración). Mientras más estable es el yo, mejor se tolera la
ansiedad y las frustraciones, y menos se requerirán mecanismos de defensa que lo estabilicen, o éstos serán
del tipo sublimatorio (es decir, los impulsos negativos son canalizados en comportamientos socialmente
aceptables y adaptativos). Mientras más inestable el yo, menos se tolera la ansiedad y más se recurrirá a
mecanismos defensivos, con lo que la resolución del conflicto se estanca (e incluso empeora), impidiendo una
buena adaptación.
El juicio de realidad es una función del yo que tiene que ver con la capacidad de distinguir lo real de lo
irreal, aceptando al mismo tiempo que los dos coexisten integrados en la mente. Cuando está alterado, sirve
como criterio de exclusión de los trastornos de personalidad. Se compone de 3 elementos:
- La capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta.
- La conciencia de las consecuencias de la conducta.
- La adecuación de la conducta (que esté a tono con la realidad).
Para la evaluación de los criterios estructurales, existen dos elementos más que es importante considerar:
El control voluntario de los impulsos es un asunto que debe analizarse aparte, ya que en él participan
significativamente factores genéticos y constitucionales. Impulsividad se define como la dificultad para resistir un
impulso, una motivación o una tentación de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para los demás
(agresividad, violencia, juegos desadaptados, robos, incendios, atracones de comida, consumo de drogas, etc.). El
paso del impulso al acto ocurre sin mediar procesos reflexivos.
El insight se refiere a la capacidad de hacer auto observación consciente de los propios impulsos y sentimientos que
permanecían inconscientes; esto necesariamente significa cambio a nivel estructural, porque el único modo de
lograrlo es venciendo las defensas (resistencias) intrapsíquicas.
32
En el siguiente cuadro se presenta un resumen de las características que tiene cada criterio en las diversas
estructuras de personalidad descritas por el Dr. Kernberg.
CRITERIOS ESTRUCTURALES NEURÓTICO LIMÍTROFE PSICÓTICO

- Identidad yoica bien desarrollada, - Identidad yoica débil, inestable - Identidad yoica desinte-
estable, integrada y fuerte. y polarizada. grada y difusa.
IDENTIDAD DEL YO - Súper-yo bien integrado y estable. - Difusión de la identidad. - Se pierden los límites del
- Súper-yo deteriorado y mal yo
integrado.
- Alto nivel adaptativo. - Bajo nivel adaptativo. - Muy bajo nivel adaptativo
- Buena capacidad para hacer insight - Pobre capacidad de insight. - No hay regulación defensiva
- Toleran bien la ansiedad. -Tolera mal ansiedad y frustración - Nula capacidad de hacer
- Controlan los impulsos agresivos. - Mal control de los impulsos. insight.
MECANISMOS DE DEFENSA - Mecanismos de defensa de alto ni- - Mecanismos defensivos de bajo - Hay regresión psicótica, au-
INTRAPSÍQUICOS Y NIVEL vel adaptativo: sublimación, altruis- nivel adaptativo: escisión, identi- tismo y escisión.
ADAPTATIVO mo , racionalización , autoobserva- ficación proyectiva, idealización, - No toleran la ansiedad o
ción. Los problemas derivan del uso devaluación, acting out, agresión frustración.
de la represión y la culpa. pasiva, negación, etc.
- Alterado con interpretación
JUICIO DE REALIDAD Bien conservado Bien conservado delirante de la realidad.
DESCRIPCIÓN DE LAS DISTINTAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD
La organización normal de la personalidad (que no aparece en el cuadro, obviamente) se caracteriza por un

concepto integrado del sí mismo y de las otras personas significativas del sujeto (que en conjunto conforman
la identidad del yo), lo que se refleja en una sensación interna y apariencia externa de auto coherencia y
fortaleza. Esto es fundamental para tener una autoestima normal, capacidad de sentir placer y gusto por la
vida, amar a otros y controlar los impulsos. También asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios
deseos, capacidades y compromisos a largo plazo. La visión integrada de las otras personas significativas
permite una evaluación apropiada de los demás, la empatía y el establecimiento de relaciones de
dependencia maduras manteniendo un sentido consistente de autonomía. La integración de valores (Súper–
yo), sumada a la fortaleza yoica, permiten sublimar el trabajo agregándole consistencia, persistencia y
creatividad, así como también permiten establecer relaciones de confianza, reciprocidad y compromiso. Un
sistema de valores estable y maduro se refleja en el sentido de responsabilidad, capacidad de autocrítica
realista, integridad y flexibilidad en las consideraciones éticas al momento de tomar decisiones.
La organización neurótica de la personalidad se caracteriza por una identidad del yo normal y la capacidad
de relaciones interpersonales profundas. La fortaleza del yo se refleja en tolerancia a la ansiedad, control de
los impulsos, funcionamiento sublimatorio, efectividad y creatividad en el trabajo, y capacidad para el amor
sexual y la intimidad sólo perturbada por sentimientos inconscientes de culpa reflejados en patrones
patológicos específicos de interacción bajo condiciones de intimidad sexual. Tienden a tener un sistema de
valores (Súper-yo) sobredimensionado: son autoexigentes, culposos y reprimidos. Este grupo incluye a las
personalidades de tipo evitativo, obsesivo, depresivo y dependiente.
La organización limítrofe de la personalidad se caracteriza por la difusión de la identidad del yo con

distorsiones e inestabilidad en sus relaciones interpersonales (particularmente en las relaciones íntimas), falta
de metas consistentes y creatividad, poco compromiso hacia el trabajo o la profesión, incertidumbre, falta de
dirección en muchas áreas de sus vidas y grados variables de patología en su vida sexual. Frecuentemente
presentan incapacidad de integrar la ternura con los sentimientos sexuales, y pueden llevar una vida sexual
caótica con tendencias perversas polimorfas (en las que la sexualidad es reclutada con fines agresivos). Casos
severos pueden presentar una inhibición generalizada de todas las conductas sexuales por la predominancia
de la agresión. La debilidad del yo se evidencia en falta de tolerancia a la ansiedad y las frustraciones, mal
control de los impulsos y predominancia de mecanismos de defensa primitivos centrados en la escisión (visión
“en blanco y negro”, inestable, polarizada y sin matices de sí mismo y los demás). Por último, hay grados
variables de deterioro del Súper-yo (valores internalizados) con frecuentes conductas antisociales. Este grupo
incluye a las personalidades narcisista, antisocial, limítrofe, esquizotípica, esquizoide y paranoide.
La organización psicótica de la personalidad se caracteriza por ausencia de integración de la identidad del

yo, predominancia de mecanismos defensivos centrados en torno a la escisión y pérdida del juicio de realidad.
En estricto rigor, representa un criterio de exclusión para los trastornos de personalidad en un sentido clínico.
33
DESCRIPCIÓN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA INTRAPSÍQUICOS (ANEXO 1)
Los mecanismos de defensa (o estrategias de afrontamiento) son procesos psicológicos automáticos que
protegen al individuo frente a la ansiedad y las amenazas de origen interno o externo. El individuo suele ser
ajeno a estos procesos y a su puesta en funcionamiento. Los mecanismos de defensa median las reacciones
personales frente a conflictos emocionales y amenazas de origen interno y externo.
ESCALA DE MECANISMOS DE DEFENSA
Estos mecanismos de defensa han sido divididos conceptual y empíricamente en grupos denominados niveles
de defensa. Para poder utilizar esta Escala de mecanismos de defensa, el clínico debe reconocer en un mismo
individuo hasta siete de estos mecanismos, empezando por el más prominente (ver ANEXO 1), para luego
establecer el nivel de defensa que predomina en cada individuo. El clínico debe reconocer mecanismos de
defensa que mejor reflejen las estrategias de afrontamiento empleadas por el individuo durante la evaluación
y añadir cualquier información disponible sobre los mecanismos de defensa del individuo en el período previo
a la evaluación. Los mecanismos de defensa específicos reconocidos por el clínico deben recogerse en los
distintos niveles de defensa.
Niveles de defensa y mecanismos de defensa individuales (DSM-IV)
a) Nivel adaptativo elevado: Este nivel de mecanismo de defensa da lugar a una óptima adaptación en el
manejo de los acontecimientos estresantes. Estas defensas suelen maximizar la gratificación y permiten
tener conciencia de los sentimientos, las ideas y sus consecuencias. También promueven un óptimo
equilibrio entre opciones conflictivas. Son propios de la estructura de personalidad normal. Ejemplos de
defensas en este nivel son:
- afiliación
- altruismo
- anticipación
- auto afirmación
- auto observación
- sentido del humor
- sublimación
- supresión
b) Nivel de inhibiciones mentales (formación de compromisos): El mecanismo de defensa en este nivel

permite que ideas, sentimientos, recuerdos, deseos o temores potencialmente peligrosos se mantengan
fuera de la conciencia del individuo. Son propios de la estructura de personalidad neurótica. Ejemplos
son:
- abstención
- aislamiento afectivo
- desplazamiento
- disociación
- formación reactiva
- intelectualización
- represión
c) Nivel menor de distorsión de las imágenes: Este nivel se caracteriza por distorsiones de la imagen de
uno mismo o de los demás que pueden ser utilizadas para regular la autoestima. Son propios de la
estructura de personalidad limítrofe, del tipo narcisista. Ejemplos son:
- devaluación
- idealización
- omnipotencia
34
d) Nivel de encubrimiento: Este nivel permite mantener situaciones de estrés, impulsos, ideas, afectos o
responsabilidades desagradables o inaceptables fuera de la conciencia del individuo, sin ser atribuidos
erróneamente a causas externas. Son propios de la estructura de personalidad neurótica. Ejemplos son:
- negación
- proyección
- racionalización
e) Nivel mayor de distorsión de las imágenes: Este nivel se caracteriza por una enorme distorsión o
atribución incorrecta de las imágenes de uno mismo o de los demás. Son propios de la estructura de
personalidad limítrofe. Ejemplos son:
- fantasía autista
- identificación proyectiva
- polarización de la propia imagen o de la de los demás
f) Nivel de acción: Este nivel se caracteriza por mecanismos de defensa que se enfrentan a amenazas de
origen interno o externo mediante una acción o una retirada. Son propios de la estructura de
personalidad limítrofe. Ejemplos son:
- agresión pasiva
- comportamiento impulsivo (acting out)
- quejas y rechazo de ayuda
- retirada apática
g) Nivel de desequilibrio defensivo: Este nivel se caracteriza por el fracaso de la regulación de la defensa
para contener las reacciones del individuo frente a las amenazas, lo que conduce a una marcada ruptura
con la realidad objetiva. Son propios de la estructura de personalidad limítrofe durante un episodio de
psicosis psicógena. Ejemplos son:
- distorsión psicótica
- negación psicótica
- proyección delirante
TIPOS DE PERSONALIDADES ANORMALES
Para diferenciar los Trastornos de Personalidad nos remitiremos a la Clasificación Norteamericana (del DSM-
IV), no por su gran riqueza descriptiva (que no la tiene) sino por su practicidad al delimitar los rasgos. En
general los Trastornos de Personalidad se dividen en base a similitudes de sus características en:
GRUPO A “RAROS O EXCÉNTRICOS”: paranoide, esquizoide, esquizotípico. Son estructuras limítrofes

con cierta vulnerabilidad a desarrollar trastornos psicóticos. Suelen ser marginales hasta entre sus
familiares; si cometen delitos, lo hacen solos, en base a un sentimiento generalizado de suspicacia y
hostilidad hacia los demás (“antes que me hagan algo a mí, yo se los hago a ellos”, “no se puede
confiar en nadie porque todos buscan perjudicar al otro”, etc.). El T.P. Paranoide tiene un patrón de
desconfianza y suspicacia que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los demás.
El T.P. Esquizoide presenta un patrón de desconexión de las relaciones sociales y restricción de la
expresión emocional. El T.P. Esquizotípico presenta un patrón de malestar intenso en las relaciones
interpersonales y gran excentricidad.
GRUPO B “DRAMÁTICOS, EMOTIVOS E INESTABLES”: antisocial, limítrofe, histriónico y narcisista.

Son estructuras típicamente limítrofes y exceptuando el T.P. Histriónico (emotivos y caprichosos)
constituyen los trastornos de personalidad más graves y con peor pronóstico en psicoterapia.
También son las que más se asocian a conductas antisociales, por lo que más adelante se les presenta
descritos en extenso.
35
GRUPO C “ANSIOSOS O TEMEROSOS”: evitador, dependiente, obsesivo compulsivo y depresivo. Son
estructuras típicamente neuróticas y casi nunca rompen con las normas establecidas. El T.P.
Evitador presenta un patrón de inhibición social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad
a la evaluación negativa. El T.P. Dependiente presenta un patrón de comportamiento sumiso y
pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. El T.P. Obsesivo Compulsivo
presenta un patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control. Por último, el T.P.
Depresivo corresponde a la Distimia o Depresión Menor, y ha sido eliminado en las últimas versiones
de la Clasificación Norteamericana.
Muchas personas presentan algunos rasgos más o menos inflexibles y desadaptativos, sin constituir un
trastorno de la personalidad. Cada caso debe evaluarse con cuidado, considerando la expresión de todos los
rasgos longitudinalmente en su biografía (cualitativa y cuantitativamente), frecuencia de aparición, el
significado que el sujeto les atribuye y el malestar subjetivo que generan (en sí mismo y en los demás).
Además, la condición de imputado o penado es un factor de estrés que puede exacerbar la expresión de
rasgos patológicos de personalidad, que en condiciones normales se expresarían con menor intensidad.
Aunque se ha dicho que las estructuras limítrofes de personalidad son las más graves y con peor pronóstico en
terapia, antes de tomar cualquier decisión es necesario identificar los aspectos sanos que pudieran preservar,
sobre los que se pueda establecer un pronóstico favorable en la medida de LVA o un plan psicoterapéutico
efectivo.
A continuación, se exponen los Trastornos de la Personalidad más graves del punto de vista estructural.
Corresponden a lo que Otto Kernberg designa como limítrofes bajos en el contínuum que va de la estructura
de personalidad normal a la psicótica. Los sujetos con estas características suelen ser refractarios al cambio,
sea por medio de la experiencia vital o la psicoterapia. La razón para presentarlos en detalle es que
constituyen los únicos casos que en su modo habitual de ser suelen presentar rasgos que hacen poco probable
que logren adaptarse a las exigencias de la Libertad Vigilada. Se volverá sobre este asunto al analizar la
conducta a seguir por los Equipos de Diagnóstico.
La descripción que se presenta a continuación mantiene la estructura propuesta por la Asociación Americana
de Psiquiatría en el DSM-IV, pero a cada rasgo se le han agregado otros datos complementarios disponibles en
la literatura, con el fin de enriquecerla al máximo. También se ha incorporado el aporte de algunos autores
específicos, quienes han abordado estos temas con particular énfasis en los detalles que caracterizan a cada
Trastorno de Personalidad.
36
TRASTORNO LIMÍTROFE DE LA PERSONALIDAD
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la auto imagen y la afectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al menos al inicio de la vida adulta y se dan en diversos contextos, como
indican los siguientes ítems:
a. Esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado, que se revela en conductas de
manipulación del entorno para mantener la atención dirigida hacia ellos. Son incapaces de entender que
esta forma de vinculación en realidad les está alejando de los demás.
b. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación. Sus relaciones pueden pasar de ser transitorias y superficiales a
intensamente dependientes y demandantes. Una característica interpersonal notable es el caos, y el
hecho que su opinión acerca de los demás experimenta cambios repentinos: en un momento pueden
pensar que los demás son sensibles, cariñosos e inteligentes, y en otro momento acusarles de negligencia
y traición. Establecen, por ello, relaciones conocidas comúnmente como de “amor – odio”.
c. Alteración de la identidad: auto imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable

siendo comunes las confusiones en torno a la identidad u objeto sexual (por ello debe considerarse e
investigarse este trastorno en casos de parafilias y transexualismo). También varían bruscamente de
objetivos, valores, trabajo, e incluso revocan con indiferencia sus propias opiniones previas. El deseo de
vincularse a los otros para que les apoyen emocionalmente y satisfagan todas sus necesidades es una
prueba tanto de la debilidad del yo, como de la inestabilidad de la propia identidad, lo que explica la
inestabilidad en las relaciones interpersonales, pobre o nula capacidad empática, sentimientos crónicos
de vacío y desesperación cuando los demás se alejan.
d. Impulsividad en diversas áreas como gastos excesivos, sexo inseguro (perversiones sexuales o
promiscuidad), abuso de drogas o alcohol (como medida de escape ante el estrés), conducción temeraria,
atracones de comida, etc., todas conductas potencialmente dañinas para sí mismo (autodestructivas).
e. Cuando sienten ansiedad, depresión, culpa e inferioridad, muchos llevan a cabo comportamientos,
intentos o amenazas suicidas, o conductas de auto mutilación, con el objetivo de manipular al entorno
(“traspasándole” sus emociones a los demás) o para restablecer su identidad. Pueden acabar
abandonándose impulsivamente a las drogas o a la promiscuidad sexual (más conductas autodestructivas).
f. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (irritabilidad, ansiedad, ira o
disforia súbita, “caprichosa”, de corta duración). Muchas veces no son capaces de identificar y expresar lo
que están sintiendo, como si las emociones se atropellaran o mezclaran, o contrapusieran unas a otras.
g. Sentimientos crónicos de vacío; nada interesa, todo parece idéntico e insípido, percibiéndose el paso del
tiempo sin contenidos (vacío de interioridad). Es la pobreza del mundo interior propia de los limítrofes lo
que explica la intensa disforia que les surge al estar solos: no son capaces de entretenerse consigo mismos
h. Ira inapropiada para el estímulo que la provoca (en ocasiones no existe tal estímulo) e intensa, con
dificultades para controlarla (muestras frecuentes de mal genio, peleas, “berrinches”).
i. Episodios transitorios y reversibles de psicosis psicógenas como ideación paranoide reactiva, o

alteraciones de conciencia, sentimientos de despersonalización o desrealización, todos asociados a
situaciones de estrés, ansiedad o furia.
Una persona con estructura de personalidad limítrofe no siempre deriva en conductas antisociales. Para
comprender mejor los casos en que sí ocurre este fenómeno, se presenta el aporte de Theodore Millon y Roger
Davis sobre el “Límite Impulsivo”, cuya característica es la conducta antisocial frecuente.
37
THEODORE MILLON Y ROGER DAVIS
VARIANTES DE LA PERSONALIDAD LIMÍTROFE
DESANIMADO: con combinación de características AUTODESTRUCTIVO: con características depresivas

de personalidad evitadora, depresiva o dependien- o masoquistas. Incapaz de sentirse cómodo con los
te. Es flexible, sumiso, leal, humilde; se siente vul- demás, se encierra en sí mismo y descarga su ira
nerable y en peligro constante; puede llegar a sen- intra punitivamente (con riesgo suicida). Hay un
tirse deprimido, desesperanzado, indefenso e im- deterioro progresivo del funcionamiento social, y
potente. se le ve cada vez más tenso y malhumorado.
IMPULSIVO: comparte características histriónicas y PETULANTE: comparte rasgos negativistas de tipo

antisociales. Es caprichoso, superficial, frívolo, dis- pasivo - agresivo. Es impredecible, inquieto, irrita-
traíble, frenético y seductor; el temor a la pérdida ble, impaciente, quejumbroso, desafiante, siempre
le hace sentir gran agitación seguida de abatimien- insatisfecho, pesimista, resentido y envidioso de la
to e irritabilidad. Es un suicida potencial. felicidad y éxito ajenos. Desdeña a los demás con
facilidad y se desilusiona enseguida.
EL LÍMITE IMPULSIVO: Combina característica del patrón histriónico y antisocial. Privados de las atenciones
que buscan, estos individuos pueden intensificar su estrategia de seducción, impulsividad, extravagancia e
irresponsabilidad. Presentan hiperactividad conductual y distractibilidad cognitiva, lo que pone de manifiesto
una deficiencia en la regulación de los afectos positivos, entre los que se incluyen una animación frenética,
una necesidad insaciable de contacto social y una excitación irracional y superficial.
En ocasiones pierden todo sentido de propiedad y juicio. Los individuos con historial de conductas antisociales
pueden ser incluso más impulsivos e imprudentes, incapaces de planear o prever las consecuencias de sus
actos, como si lucharan por liberarse de las restricciones sociales. Tienden a la exageración, a la búsqueda de
una gran variedad de estímulos y son incapaces de tolerar el aburrimiento. De orientación exteroceptiva, no
adquieren estrategias internas para sostenerse a sí mismos durante los períodos de estrés. En consecuencia,
siempre están pisando un terreno inestable, “en la cuerda floja”, y siempre dudan de poderse asegurar la
atención y estima que necesitan de los demás. Se alternan períodos de ánimo bajo, depresión y desesperanza
con euforia simulada, al pasar de una fase de reconocer su estado a otra de negarlo.
38
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD
Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o el comportamiento), necesidad de admiración y falta

de empatía, que empiezan al menos al inicio de la vida adulta y que se dan en diversos contextos como lo
indican los siguientes ítems:
a. Tienen un grandioso sentido de la auto importancia (exageran los logros y capacidades; esperan ser
reconocidos como superiores, sin méritos proporcionados). Cuando no son objeto de la admiración ajena,
se aburren, molestan o realizan enormes esfuerzos por recuperarla.
b. Están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
c. Creen ser únicos y especiales, y que sólo pueden ser comprendidos por otras personas especiales y de alto
status. Para atraer la atención del resto, son seductores (pero con una seductividad fría y ambiciosa),
encantadores, poseedores de una gran cultura (que en realidad consiste en opiniones mal informadas e
imitativas), muy preocupados por las apariencias, y poseedores de una modestia caricaturesca.
d. Exigen admiración excesiva y si no la reciben –o perciben injurias contra su auto imagen- reaccionan con
ira inadecuada y compulsiva, pudiendo llegar a asumir conductas vengativas (“de saldar el daño”).
e. Son muy pretenciosos, con expectativas irrazonables de recibir un trato especial o de que se cumplan
automáticamente sus deseos, con baja tolerancia a las frustraciones.
f. Son interpersonalmente explotadores, usan y sacan provecho de los demás para conseguir sus propios
objetivos. Poseen una conciencia corruptible, con la capacidad de cambiar los valores -si es necesario-
para manipular el entorno y conseguir sus objetivos (el extremo lo constituyen los narcisistas sádicos, que
realizan actos de “auto agresión triunfante” cuyo único objetivo es perturbar a los demás).
g. Carecen de empatía, son reacios a reconocer o identificarse con los sentimientos, expectativas y
necesidades de los demás. En este contexto utilizan mentiras frecuentes (para parecer socialmente
adecuados), buscan detentar un control omnipotente, y son incapaces de ver en el otro a un individuo con
derechos e intereses propios.
h. Frecuentemente envidian a los demás cuando tienen éxito en algo, o creen que los demás los envidian a
ellos. En general, creen que los demás son básicamente deshonestos y poco confiables, por lo que nunca
participan genuinamente de las actividades grupales.
i. Presentan actitudes arrogantes, soberbias e irreverentes hacia las figuras de autoridad; si expresan
respeto por algo, éste es sólo aparente, superficial, mostrando una pseudo humildad que enmascara su
envidia y rencor.
j. Son emocionalmente superficiales e incapaces de amar, empatizar, extrañar o sentir dolor por alguien.
Sus fracasos en las relaciones interpersonales son atribuidas a deficiencias en los otros, y no realizan
esfuerzos por mantener relaciones duraderas, si éstas no sirven a sus objetivos. Como se menciona antes,
son seductores, pero de una seductividad fría y vacía que utilizan para atraer la atención, admiración y
afecto de los demás.
A continuación, se incluye un resumen con el aporte de Otto Kernberg al estudio de este Trastorno de
Personalidad y su relación con las conductas antisociales.
39
OTTO KERNBERG Y LOS RASGOS ANTISOCIALES DEL NARCISISMO
“Una deshonestidad omnipresente en las relaciones humanas y falta de interés y responsabilidad

en todos los intercambios humanos indican la ausencia o deterioro de funciones del Super-yo.
Naturalmente, la gravedad de la patología del Súper-yo se refleja en el grado de conducta
antisocial presente”.
Según Kernberg, las personalidades narcisistas revelan rasgos antisociales con “sorprendente frecuencia”,
incluso quienes presentan un funcionamiento social relativamente adecuado (por ejemplo, en la forma de
robo y falsificaciones en su trabajo), tomando en cuenta que su definición de conducta antisocial no sólo se
limita a las definiciones legales o convencionales de lo que es antisocial. A su vez, expresa haber encontrado
rasgos narcisistas graves en todos sus pacientes con estructura de personalidad antisocial.
Describe un continuum de patología del Súper-yo que va desde la personalidad antisocial (patología más
extrema del Súper-yo, prácticamente intratable) hasta pacientes con neurosis del carácter. Los pacientes con
Trastorno Antisocial de la personalidad mienten al terapeuta, dándose completa cuenta de que están
mintiendo. Comprenden los requisitos “morales” de la realidad externa a la que tienen que rendir tributo,
pero no entienden que dichos requisitos representan un auténtico sistema de moralidad que otras personas
han interiorizado. En vez de eso, perciben las demandas morales del entorno como un sistema de
“advertencia” aceptado convencionalmente, para ser explotado por los “corruptos” y al que se someten los
ingenuos y los taimados.
Estos sujetos pueden mentir y hacer trampa de manera efectiva. Entienden que pueden ser atrapados, pero
no comprenden que ello puede afectar la relación de los demás hacia ellos. Debido a que son incapaces de
experimentar un compromiso de amor auténtico para los demás, no pueden apreciar la diferencia entre tales
compromisos y la explotación o manipulación.
Tienen un Yo grandioso patológico (típico de las personalidades narcisistas) totalmente identificado con el
principio del placer. En los casos más graves, ello puede estar infiltrado con agresión y una búsqueda
egosintónica de la gratificación de impulsos sádicos. Hay un continuum desde el psicópata pasivo, explotador,
parasitario, hasta el criminal francamente sádico –en quienes está totalmente contraindicado el tratamiento
psicoterapéutico, no sólo por su inminente fracaso sino también por protección de la salud mental del
terapeuta-. Los Rasgos Narcisistas de los sujetos con Trastorno Antisocial de la personalidad son:
a) PATOLOGÍA DEL AMOR A SÍ MISMO

- Excesiva auto referencia y egocentrismo
- Grandiosidad, sentimientos de superioridad
- Exhibicionismo
- Imprudencia
- Ambición
- Dependencia de la admiración
- Superficialidad emocional
b) RELACIONES OBJETALES
- Envidia
- Devaluación de los demás
- Comportamiento explotador
c) ESTADO BÁSICO DEL YO

- Sentimientos crónicos de vacío
- Incapacidad de aprender
- Sentimientos de soledad
- Avidez de estímulos
- Sentimientos de inutilidad de la vida
d) PATOLOGÍA DEL SUPER YO

- Incapacidad para experimentar melancolía (tristeza reflexiva)
- Cambios de humor importantes
40
El siguiente nivel en el continuum de la patología del Súper-yo estaría representado por sujetos con
Trastorno de personalidad Narcisista con conducta antisocial egosintónica (Narcisismo Maligno), en
quienes el elemento central es el desarrollo de rasgos paranoides graves en las relaciones interpersonales.
Están dominados por la grandiosidad y el envalentonamiento; la conducta antisocial tiene una cualidad
agresiva (de rabia) y vengativa, que es la contraparte de su tendencia gravemente paranoide a atribuir
reacciones similares a todos los demás. Su imagen del mundo es la de un lugar en donde se debe hacer trampa
y mentir, incluso matar, para sobrevivir; por ello la conducta antisocial es egosintónica (les sitúa más allá del
temor a la muerte).
En estos sujetos, habría más agresión salvaje y sadismo que deshonestidad. La conducta sádica y explotadora
estaría “moralmente justificada” para ellos mismos, y reaccionan con intensa rabia si se le cuestiona.
Kernberg plantea que, presumiblemente, es etiológicamente dominante la presencia de padres sádicos o
violentos, así como ciertos factores constitucionales.
“Es como si estos pacientes se estuvieran identificando no sólo con un asesino sádico, como en el
caso del psicópata, sino con una deidad sumamente cruel, un Dios egocéntrico y despiadado”.
Los siguientes niveles en el continuum de la patología del Súper-yo, estarían representado por:
(1) Sujetos con Trastorno de personalidad Narcisista con escasa conducta antisocial, en quienes la
deshonestidad se manifiesta en las mentiras, distorsiones u omisiones en torno a su propia biografía y es
de naturaleza “protectora” para la auto imagen).
(2) Sujetos con Trastorno de personalidad Limítrofe con rasgos Narcisistas leves, en quienes la deshonestidad
es “inocente” o inconsciente.
(3) Sujetos con estructuras de personalidad limítrofe sin rasgos antisociales ni narcisistas.
(4) Sujetos neuróticos en quienes la conducta antisocial expresa sentimientos de culpa inconsciente.
41
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Presentan un patrón generalizado de desprecio y violación de los derechos de los demás, desde la edad de 15
años, y que se manifiesta de las siguientes formas:
a. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica
el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención. Las acciones que realiza son, desde el
punto de vista del antisocial, totalmente ajustadas a su particular escala de valores, a su criterio; por eso
no tienen culpa ni remordimientos. Si se les dice que hicieron algo mal, contestan “¿Y quién dice lo que
está bien y lo que está mal?”, no porque el antisocial desconozca la valoración general, las normas
sociales, sino porque antepone su escala de valores con respecto a la de los demás. Uno cumple con una
norma porque ella responde a un bien común, y el bien común es un valor que tenemos integrado. Cuando
un individuo transgrede una norma, sabe que lo que está haciendo atenta contra ese bien común, y siente
culpa. El antisocial no siente culpa; no da importancia al bien común (no cree que exista, y por eso no lo
tiene integrado como un valor). Conoce la norma, pero para él es un obstáculo que hay que rodear o
saltar para conseguir lo que quiere. Lo que hace está bien y es correcto de acuerdo a su propio código.
b. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, usar un alias, estafar a otros para obtener un
beneficio personal o por placer. Hay que distinguir la mentira banal de la mentira propia del antisocial. El
común de la gente otorga gran importancia a las palabras ya que a través de ellas expresan sus realidades
individuales. El antisocial lo sabe y lo aprovecha en su beneficio, usando la mentira como una herramienta
más de su “trabajo”. Está tan acostumbrado a mentir, que es difícil notarlo; lo hace mirando a los ojos y
con una actitud relajada. Dice lo que conviene decir o lo que se espera que conteste. Puede mentir con la
palabra o con el cuerpo cuando actúa o simula, y adapta la actuación a la persona que quiere captar. Esto
se pone de manifiesto también por medio del comportamiento fantasioso. El antisocial actúa su mentira,
se transforma en el personaje que su imaginación creó y lo hace actuar en la sociedad, generando en
todos la sensación de que están frente a un personaje verdadero. Además, cambian de personaje de
acuerdo con las circunstancias (por ejemplo, cuando actúan como enfermos mentales, cuando manifiestan
deseos de suicidarse, o cuando actúan “como si” ya no tuvieran intenciones de volver a delinquir).
c. Impulsividad, especialmente cuando experimentan rabia. Una persona cualquiera experimenta rabia
cuando intenta hacer algo y le sale mal o cuando se ve imposibilitado de conseguir lo que desea. Pero
posteriormente revisa las variables que influyeron, los propios errores, y de eso aprende. La rabia, con su
componente visceral desagradable, constituye el estímulo para no repetir los mismos errores. El antisocial
no hace ese razonamiento, o su razonamiento es insuficiente, y sitúa la responsabilidad de su fracaso o
frustración en los otros (“me hicieron fracasar”). Reacciona con ira y violencia que, desde fuera, es
percibida como inadecuada, pero que él en su fuero interno legitima. Esto se contrasta con la observación
frecuente de sujetos antisociales que frente a situaciones extremas conservan la calma, toman decisiones,
actúan con frialdad y salen bien. El alto estrés no pareciera desencadenar en ellos grandes reacciones
emocionales. Pero funcionan como ollas a presión; toleran una gran cantidad de angustia y después por
hechos banales, fuera de las circunstancias de crisis, la descargan impulsivamente.
d. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones (incluidas las dirigidas
contra su pareja e hijos). Aquí es necesario detenerse en el hecho que el antisocial no ve en los demás los
atributos que les hacen personas iguales a ellos; ven a los demás como “cosas”. Hacen una cosificación de
las personas: las usan y cuando no les sirven se deshacen de ellas. Una cosa no es algo igual a mí, es algo
inferior, neutro, a usar. Se puede agredir y hasta eliminar a una cosa, pero a una persona no. Para el
antisocial, la víctima (cosa) es un obstáculo que si le molesta lo anula o lo mata sin problemas.
e. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás (ej., conducen intoxicados o a exceso de
velocidad, consumen múltiples drogas a la vez, etc.). En particular, esta conducta se asocia al consumo
abusivo de drogas y alcohol. Algunos antisociales necesitan de la sobre estimulación o el aturdimiento, no
siempre para sentir placer o estímulos agradables, sino para evadirse (“estar entre nubes”).
42
f. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo (faltan, los abandonan,
sin planes realistas para obtener otros), atender obligaciones económicas (no pagan deudas ni pensiones
alimenticias) o responsabilizarse por el cuidado de niños o discapacitados (se desnutren y enferman por
falta de higiene y atención, los dejan solos o con extraños, y despilfarran el dinero destinado a cuidarlos).
g. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o
robado a otros. Ya antes se exponen las razones de esto: el antisocial no siente culpas cuando ha
transgredido una norma, porque sus valores son distintos a los de la mayoría, y no considera o no cree en
el bien común. Él hace lo que sólo él cree que es correcto. Entonces, si lo que hace es lo correcto pero le
sale mal, el responsable no es él, sino los otros. La sociedad es la que está equivocada, no ellos, por lo
que la lucha es siempre desigual. Tienen un objetivo y lo tratan de conseguir. El costo no es importante;
lo importante es lograrlo pagando la menor factura.
h. Existen antecedentes de un trastorno disocial que comenzó antes de los 15 años (durante la infancia o
pubertad), con un comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas
sociales importantes propias de la edad. Esto se manifiesta por una serie de conductas en la infancia,
tales como:
1) Agresiones a personas y animales
- A menudo fanfarroneaba, amenazaba o intimidaba a otros

- A menudo iniciaba peleas físicas
- Portaba y/o utilizaba armas
- Manifestaba crueldad física con personas y/o animales
- Robaba enfrentándose a la víctima
- Forzaba a alguien a una actividad sexual
2) Destrucción de la propiedad
- Provocaba deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves

- Destruía deliberadamente propiedad de otras personas
3) Fraudulencia o robo
- Violentaba casas o automóviles de otros

- Mentía a menudo para obtener cosas o favores, o para evitar responsabilidades
- Robaba objetos a escondidas, sin enfrentarse con la víctima
4) Violaciones graves de las normas
- A menudo permanecía fuera de casa, a pesar de las prohibiciones paternas

- Se fugaba de su casa, de hogares sustitutos o del colegio
A continuación se incluye un resumen con el aporte de Hervy Cleckeley y Robert Hare al estudio de este
Trastorno de Personalidad. Ambos usan el concepto de Psicopatía, que sin ser idéntico al de Trastorno de
Personalidad Antisocial, comparten la gran mayoría de los rasgos que les componen.
43
HERVY CLECKELEY
Hervy Cleckley conceptualizó magistralmente los aspectos más relevantes en la época en cuanto al
diagnóstico de psicopatía, publicando en 1941 The Mask of Sanity, en el que expone 16 criterios para hacer
el diagnóstico:
1. Encanto superficial e inteligencia normal.

2. Ausencia de delirios, alucinaciones y otros signos de pensamiento irracional
3. Ausencia de nerviosismo y de manifestaciones neuróticas.
4. Informalidad
5. Falsedad e insinceridad
6. Incapacidad para experimentar remordimiento o vergüenza
7. Conducta antisocial irracional
8. Falta de juicio y dificultad para aprender de la experiencia
9. Egocentrismo patológico e incapacidad de amar.
10. Pobreza en las relaciones afectivas
11. Pérdida específica de la intuición
12. Poca respuesta a las relaciones interpersonales
13. Conducta desagradable y exagerada, a veces con consumo exagerado de alcohol
14. Amenazas de suicidio no consumadas
15. Vida sexual impersonal, frívola y poco estable
16. Dificultad para seguir cualquier plan de vida
"El psicópata, inocente, insensible, asocial, encantador, algunas veces impulsivo o violento, es
el más peligroso de los criminales, el más depredador de los políticos y el negociador con
menos escrúpulos”.
“Las personalidades psicopáticas no sólo se encuentran en instituciones penitenciarias, sino

también en algunas posiciones sociales más respetadas. En ellos, la apariencia de normalidad
es mucho más firme, la fachada de salud se extiende al aspecto material superficial”.
Cleckley describió a los psicópatas como personas carentes de emociones fuertes, incluyendo los ataques de
rabia, pero entre los criterios que estableció para diagnosticar la psicopatía no hizo una referencia específica
a la agresividad. En efecto, Cleckley afirmó que el psicópata no suele cometer crímenes acompañados de gran
violencia y concluyó que “estas tendencias deberían considerarse excepcionales, quizá como un rasgo
patológico independiente de las otras manifestaciones que sí consideramos fundamentales”.
ROBERT D. HARE
Hare ha dedicado su vida a la investigación de la etiología, dinámica y límites conceptuales de la psicopatía;

en la misma línea de Cleckley, separa las características afectivas, interpersonales y comportamentales de
este trastorno de la personalidad. En el ámbito interpersonal, describe a los psicópatas como presuntuosos,
arrogantes, insensibles, dominantes, superficiales y manipuladores. En la manifestación de sus afectos son
irritables, incapaces de establecer fuertes vínculos emocionales y carentes de empatía, sentimientos de culpa
o remordimientos. Estos rasgos interpersonales y afectivos están asociados con un estilo de vida socialmente
desviado, que incluye conductas irresponsables e impulsivas, y una tendencia a ignorar o violar las
convenciones y normas sociales.
Para Hare, es evidente que la influencia del ambiente no da cuenta, por sí sola, de la psicopatía. Es probable
que haya factores genéticos que contribuyan a la aparición de los rasgos de personalidad y temperamento que
definen este trastorno, aunque la expresión de estos rasgos en el individuo sea producto de complejas
interacciones entre predisposiciones biológicas / temperamentales y fuerzas sociales. Estos rasgos comienzan
a manifestarse pronto en la niñez, en algunos casos como una combinación de dos categorías diagnósticas: el
Trastorno Disocial en la Infancia y el Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad.
44
De sus estudios concluye que la mayoría de los criminales no son psicópatas y, aunque la mayoría de los
psicópatas transgreden las normas sociales, es posible que muchos nunca entren en conflicto con la Justicia.
Algunos son trabajadores informales, otros empresarios sin escrúpulos, políticos corruptos o profesionales
carentes de ética, que usan su prestigio y poder para victimizar a sus clientes o a la sociedad en general.
Ítems de la Escala Hare (Psychopathy Checklist – Revised ó PCL-R)

Factor 1: Interpersonal / afectivo Factor 2: Desviación social
1. Locuacidad / encanto superficial 3. Necesidad de estimulación / propensión al tedio
2. Sensación grandiosa de autovalía 9. Estilo de vida parasitario
4. Mentiras patológicas 10. Escaso control del comportamiento
5. Engaños / manipulación 12. Problemas de conducta tempranos en la niñez
6. Ausencia de culpa y remordimientos 13. Falta de metas realistas a largo plazo
7. Escasa profundidad de los afectos 14. Impulsividad
8. Insensibilidad / falta de empatía 15. Irresponsabilidad
16. No acepta la responsabilidad por sus actos 18. Delincuencia Juvenil
19. Revocación de la libertad condicional
Ítems adicionales (que no cargan en ningún factor)
11. Conducta sexual promiscua
17. Muchas relaciones matrimoniales
20. Versatilidad criminal
El factor 1 refleja los componentes interpersonales y afectivos del trastorno, mientras que el factor 2 está más ligado al
hecho de tener un estilo de vida socialmente desviado.
El PCL-R está compuesto por 20 ítems. Para obtener un diagnóstico fiable, el entrevistador utiliza varias
fuentes de información: realiza una entrevista semi estructurada al individuo en cuestión, revisa su historial
(antecedentes criminales y psiquiátricos), entrevista a familiares y otras personas de su entorno, y observa su
comportamiento siempre que sea posible.
Cada uno de los 20 ítems recibe una puntuación en una escala de 3 puntos (0,1,2), dependiendo de su
aplicabilidad al entrevistado. La puntuación total puede variar de 0 a 40 y refleja la medida en que el
individuo encaja en el perfil del prototipo del psicópata. La puntuación media es de unos 20 – 24 puntos (con
una desviación típica de 7 a 8) en las poblaciones de reclusos, y de unos 18 – 20 puntos (con una desviación
típica de 7 a 8) en las poblaciones de pacientes de centros psiquiátricos penitenciarios. En general, una
puntuación de 30 constituye el límite para la psicopatía. El PCL-R se acepta extensamente como el método
más confiable y válido para determinar psicopatía, peligrosidad, riesgo de violencia física y sexual en
población forense.
A pesar de la estrecha relación entre psicopatía y comportamiento criminal, los psicópatas se diferencian
claramente del resto de los delincuentes, incluso de los más violentos. Aunque la carrera criminal típica es
relativamente corta, también se dan casos de delincuentes que dedican la mayor parte de sus vidas a
actividades delictivas. Entre estos individuos reincidentes se encuentran los psicópatas, que inician sus
actividades antisociales relativamente pronto, y continúan delinquiendo la mayor parte de su vida. Muchos de
estos criminales “de carrera” dejan de tener un comportamiento tan marcadamente antisocial cuando
alcanzan la madurez. Según Hare, la actitud y comportamiento del psicópata tienen un carácter claramente
depredador. Estos individuos ven al resto como presas emocionales, físicas y económicas, y se auto justifican
cuando creen que el mundo está dividido entre “los que dan y los que cogen” y que ellos “han nacido para
coger”. Tienen también una gran habilidad para camuflarse (engañar y manipular), para acechar y localizar
los “cotos de caza”. Además, cuando utilizan la intimidación y la violencia, suelen hacerlo a sangre fría y de
manera instrumental, directa, sencilla y metódica: para ellos es, simplemente, una “cuestión de
procedimiento”. No lo hacen por angustia vital o por factores externos que los inciten a actuar. Su violencia
no tiene el “color” emocional que caracteriza la violencia del resto de las personas. De ahí que su reacción
ante el daño que causan sea antes una fría indiferencia, una sensación de poder, placer o satisfacción
personal, que el remordimiento o la preocupación por lo que han hecho.
45
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO 6 :
La presencia de criterios para el diagnóstico de Trastornos de Personalidad, no debiera constituir un factor

consistente para no recomendar la LVA. Además, no se debe pretender demostrar relaciones causales entre la
presencia de un Trastorno de la Personalidad y la ocurrencia inevitable de un fracaso en la medida, pues ello
es científicamente insostenible. Los criterios válidos para recomendar o no la LVA sólo pueden referirse a las
condiciones que la ley establece para ello. Y tales condiciones son dos:
1º Necesidad de aplicar la medida para lograr la readaptación y resocialización del beneficiado (lo que en
términos concretos considera, como mínimo, su reinserción normativa).
2º Eficacia de la medida para lograr la readaptación y resocialización del beneficiado.
Por lo tanto, los argumentos deben estar dirigidos a establecer si se dan o no estas condiciones en el caso
específico que se informa.
1º NECESIDAD
Por necesidad de intervención, se deben entender todas aquellas áreas detectadas en el imputado, tanto de
índole social como psicológica, que están influyendo negativamente en su adaptación social y normativa, y
que son susceptibles de ser intervenidas a través de la medida de LVA. En términos concretos, la necesidad se
debe derivar del diagnóstico psicosocial el que, a su vez, se debe sustentar en los antecedentes sociales y
psicológicos recopilados por la dupla. Esto refuerza los argumentos y otorga coherencia interna al Informe
Presentencial.
Para establecer si existe o no necesidad de intervención, es conveniente considerar lo siguiente:
a. Las necesidades pesquisadas por la dupla de diagnóstico: elementos sobre los cuales es posible intervenir
para mejorar las expectativas de inserción social y normativa;
b. Las necesidades sentidas por el imputado: elementos que el propio individuo percibe como un
impedimento o dificultad para alcanzar grados aceptables de bienestar, llevar a cabo sus proyectos,
alcanzar sus metas y/o mejorar su funcionamiento individual, familiar o social; y
c. La necesidad de la comunidad que, como mínimo, requiere del respeto por las normas que determinan las
condiciones mínimas de convivencia para el desarrollo de todos los individuos.
Debido a ello, la necesidad de intervención es algo que debiera ser definido, en la medida de lo posible, de
común acuerdo con el sujeto que está siendo evaluado.
2º EFICACIA
A diferencia de la necesidad, que se deriva del diagnóstico, la determinación de la eficacia es algo

sustancialmente más complejo. La eficacia es una cualidad más relacionada con el Modelo de Intervención
Diferenciada 7 (en adelante, MID), que con el individuo que se está evaluando. Eficaz es aquel procedimiento
que produce el efecto que se desea sobre un individuo específico; es decir que, para determinar la
eficacia, es necesario conocer el procedimiento y sus objetivos, y evaluar si el caso específico que se está
evaluando cuenta o no con ciertas características mínimas que le permitan funcionar en tal proceso.
Por lo tanto, la pregunta que debe responder el Equipo de Diagnóstico al Tribunal es la siguiente:
Considerando los objetivos de la LVA y la metodología de trabajo que emplea (es decir, el MID):
¿Cuál es la probabilidad de que este individuo funcione aceptablemente en tal régimen de
trabajo y que consiga los objetivos de la LVA?
6
Texto extraído de la Pauta de Informes Presentenciales. Dep. Tratamiento en el Medio Libre, Julio 2007.
7
Para obtener mayor información sobre el Modelo de Intervención Diferenciada, ver ANEXO 2.
46
Y para responder a esta pregunta será necesario revisar cada uno de sus componentes: (1) metodología y
objetivos del MID, (2) características individuales del sujeto que se está estudiando y (3) probabilidad de éxito
en la LVA.
(1) MODELO DE INTERVENCIÓN DIFERENCIADA:
a. Objetivos:
- Desarrollar con el usuario una reflexión crítica acerca del delito, identificando las causas, mecanismos y
consecuencias que para el y su entorno inmediato ha significado.
- Identificar los patrones cognitivos y conductuales habituales de resolución de conflictos que refuerzan y
auto perpetúan ciertas conductas problemáticas, intentando bloquearlas o revertirlas mediante la
entrega de soluciones alternativas para el enfrentamiento de los problemas.
- Procurar algunos cambios conductuales en el usuario, mediante contratos o acuerdos que promuevan las
potencialidades y autogestión en su conducta, en que se especifiquen un conjunto de metas a alcanzar
durante su permanencia en la medida, y que contribuyan a romper las pautas cognitivas y conductuales
habituales que mantengan y perpetúen sus problemas.
b. Metodología de trabajo, caracterizada por intervención a dos niveles:
- NIVEL DE INTERVENCIÓN INDIVIDUAL: se realiza mediante contacto periódico cara a cara del Delegado con
el penado, para aportarle nuevas herramientas que pudieren serle útiles y evaluar los progresos en las
tareas acordadas (que contemplan los ámbitos psicológico, familiar, social, educacional, laboral y/o
criminológico) para el período que éste último permanezca en la LVA.
- NIVEL DE INTERVENCIÓN GRUPAL: se realiza mediante reuniones con un número variable de penados por
grupo, en las que se realizan dinámicas de trabajo específicas y se comparten experiencias entre los
participantes. El trabajo comienza con los Módulos de Apresto, que consisten en entrenar para la
adquisición de habilidades personales que le permitan incorporarse a un tratamiento específico por delito.
En los módulos de apresto se interviene sobre la capacidad de comunicación, autoestima, motivación por
el cambio, y receptividad a la autoridad. Luego se procede a los Módulos de Intervención Diferenciada
por delito, donde se trabaja sobre la capacidad de resolución de conflictos, capacidad para desarrollar y
mantener vínculos y capacidad para enjuiciar la realidad (juicio moral).
(2) CARACTERÍSTICAS DEL PENADO
A continuación, es necesario esclarecer si el MID es una instancia que, en el caso específico que está siendo
evaluado, ofrece una expectativa realista de conseguir los objetivos de la LVA.
Como ya se ha enunciado, el trabajo en esta medida se realiza mediante la interacción directa entre el
sujeto, su Delegado y otras personas en condiciones similares; y en él se exige, por parte del penado, un
proceso de reflexión, juicio crítico, adquisición de compromisos y aprendizaje de nuevas pautas cognitivas y
conductuales. Por ende, los elementos individuales que pueden asociarse a esta metodología de trabajo, y
que permitirán estimar la probabilidad de adaptación y funcionamiento en la LVA son, básicamente, dos: (1)
la permeabilidad del sujeto a la intervención o influencia positiva de terceras personas en diversos ámbitos
de su vida y (2) la capacidad del sujeto de reflexionar, compartir experiencias y establecer vínculos,
confianzas y compromisos con otros, lo que está determinado principalmente por la capacidad empática y
el juicio crítico.
(1) La permeabilidad del sujeto a la intervención: El MID ha sido diseñado de un modo tal, que su
implementación requiere que los individuos que ingresan al sistema participen en un proceso de
intervención, en el que terceras personas se involucrarán en algunos ámbitos de sus vidas. En el caso
específico de la LVA, ello implica para el individuo permanecer bajo vigilancia y orientación de un
Delegado de Libertad Vigilada, cumplir algunas de sus instrucciones y participar en grupos de trabajo.
Paralelamente, se espera que el penado respete ciertos compromisos adquiridos con su Delegado por el
tiempo que dure su condena.
47
De allí que un primer factor determinante para recomendar o no esta medida sea la permeabilidad del
sujeto a la intervención de terceras personas en su modo habitual de pensar y comportarse. Si el sujeto se
muestra refractario a la intervención – y a lo largo de su biografía se evidencia la misma refractariedad a
que otras personas influyan positivamente en su vida – difícilmente se involucrará de manera efectiva y
sincera en el programa de intervención de la LVA, haciéndola muy probablemente ineficaz. De hecho,
en sus 24 años de funcionamiento, la refractariedad a la intervención ha constituido, de uno u otro modo,
la principal causa de solicitudes de revocación en esta medida.
Refractariedad a la intervención se define como indiferencia, resistencia, oposición y/o impermeabilidad

a la influencia positiva de terceras personas en el modo habitual de pensar y actuar. Esta característica no
debe aparecer en forma aislada o ante circunstancias especiales, sino que debe establecerse como un
patrón habitual, rígido y desadaptativo 8 de comportamiento ante los demás, y en particular ante las
figuras de autoridad propias de cada etapa del desarrollo. Para determinar que un sujeto es refractario a
la intervención, hay que considerar todos los antecedentes recopilados por el equipo:
a. Antecedentes biográficos que establezcan un patrón de conducta típico de refractariedad ante los
intentos de terceras personas significativas de influir positivamente en su conducta o en su modo de
pensar (por ejemplo, rechazo sistemático de las recomendaciones emanadas de adultos significativos
siendo niño y adolescente en su casa y el colegio - como padres, hermanos mayores y profesores – y
siendo adulto en el trabajo, terapias, cursos de capacitación, etc.).
b. Reporte de familiares, conocidos, expedientes, etc. que permitan establecer con mayor objetividad
este patrón de conducta, y de paso descartar que se trate de una apreciación o deducción subjetiva
del par evaluador.
c. Lo anterior debe ser coherente con la actitud ante la situación de entrevista y los profesionales del
equipo de diagnóstico: reticencia, negativismo, oposicionismo y/o conducta manipuladora (por
ejemplo, la presencia de respuestas estereotipadas en función de las expectativas del entrevistador).
(2) La capacidad del sujeto de reflexionar, compartir experiencias y establecer vínculos, confianzas y
compromisos con otros: El principal objetivo de la LVA es la reinserción normativa del sujeto, esto es,
que en adelante su conducta se ajuste a las normas establecidas socialmente. Por lo común, las normas
sociales establecen juicios de valor sobre la conducta: delimitan lo que es bueno o deseable para la
mayoría (asociado a la sensación interna de bienestar, placidez o felicidad), distinguiéndolo de lo que es
dañino o indeseable (asociado a la sensación interna de malestar, intranquilidad o sufrimiento). A partir
de esto, se puede definir como conducta deseable aquella que respeta el derecho al bienestar, paz o
felicidad de los otros, e indeseable la que atenta o viola esos derechos básicos 9 .
8
Habitual se refiere a que la conducta aparece la mayoría de las ocasiones en que terceras personas han intentado
influirlo positivamente. Rígido se refiere a que aplica casi siempre el mismo patrón conductual y rechaza en sí mismo
otras modalidades de respuesta. Desadaptativo se refiere a que como resultado de este patrón conductual, el sujeto no
logra resolver conflictos ni insertarse exitosamente en el medio que le rodea. Estas tres características permiten
establecer la existencia de un patrón de conducta típico.
9
En este punto es necesario detenerse y dejar claros ciertos conceptos, ya que a partir de ellos se delimitan los ámbitos
de acción de los Equipos de Diagnóstico y del Tribunal. El criterio que se considera en el Sistema de Justicia para definir
conducta ajustada a las normas establecidas socialmente, es legal y no moral. Entre el Derecho y la Moral existen algunos
principios comunes, y también diferencias que permiten su delimitación. Al juicio moral – que proviene de un “orden
interior” o de la propia conciencia - no le interesa el resultado de una conducta, sino su recta intención; mientras tanto,
al Derecho – que proviene de un “orden exterior” – le interesa el hecho, la conducta legal y no los motivos o fines por los
que se cumple o no se cumple la ley. Si se “moralizara” el Derecho Penal, mediante un rastreo del ánimo y la manera de
pensar, para verificar su recta intención hacia el sistema de valores imperantes, en vez de limitar su intervención a la
tutela de bienes jurídicos, se pone en riesgo su fundamento político.
En cambio, para establecer la eficacia que tendría el MID en la LVA para conseguir los objetivos que se propone
(reinserción social y normativa), el IP debe considerar fundamentalmente criterios de tipo moral y no legal. Develar el
estado de ánimo, el modo de pensar y la intencionalidad que acompaña a la conducta habitual de un sujeto es una de las
bases del método fenomenológico, empleado en las entrevistas con fines diagnósticos, en el diseño de planes de
intervención y al establecer pronósticos en terapia.
48
Y los elementos fundamentales para la formación de un patrón ideológico y conductual consistente y
estable en el tiempo de respeto por los derechos de los demás, son la capacidad empática y el juicio
crítico.
Empatía es la capacidad que tiene el individuo para identificarse y compartir las emociones o
sentimientos ajenos permitiendo establecer confianzas, compromisos y vínculos afectivos con terceras
personas. El desarrollo de la capacidad empática es un proceso dinámico que acontece a todo lo largo de
la vida de un individuo, y en el que se encuentran involucrados diversos factores psicológicos y
ambientales. A partir de esta capacidad, es que se alcanza un relativo consenso entre muchos individuos
acerca de lo que es bueno o deseable, y lo que es dañino o indeseable, de tal modo, que no es necesario
conocer de memoria la Declaración Internacional de Derechos Humanos o el Código Penal, para establecer
límites a la propia conducta con respecto a los demás.
La capacidad empática permite intuir que lo que es bueno para mí, es también bueno para los demás y
viceversa; permite comprender al otro, e incluso compartir con el otro diversas experiencias y
sentimientos, aún si ese otro no está realmente presente (por ejemplo, un personaje de novela, un actor
en una representación teatral, la víctima de un desastre natural presentado en las noticias, etc.). A partir
del desarrollo de la capacidad empática, cada individuo configura su propio esquema de normas y valores
(o lo que en lenguaje analítico se denomina súper-yo), cuya observancia obedece más a razones
sentimentales que ideológicas: no hago a los demás lo que no deseo que me hagan a mí y trato a los
demás como deseo ser tratado. Por lo mismo, para quien ha desarrollado la capacidad empática, el actuar
contra ese esquema de normas y valores produce sentimientos de culpa, vergüenza y /o arrepentimiento.
En personas que no desarrollan la capacidad empática, las normas y valores se configuran de acuerdo con
las circunstancias, a partir de convicciones meramente racionales, es decir, de ideas carentes de
experiencia emocional. Su particular código de normas y valores es algo que pueden instrumentalizar y
cambiar con facilidad y sin culpa, ajustándolo a las necesidades o preferencias del momento. A la vez,
hay una total falta de experiencia emocional en la interacción con los otros, lo que hace que no intuyan
en los demás los atributos que les hacen personas iguales a ellos; ven a los demás como “cosas”. Es por
esta cosificación de las personas que las utilizan o manipulan y cuando no les son útiles, se deshacen de
ellas o de los compromisos adquiridos con ellas.
El MID ha sido diseñado para que el aprendizaje de nuevos patrones conductuales se adquiera a través del
trabajo grupal –por medio de los Módulos de Apresto e Intervención Diferenciada- e interpersonal con el
Delegado. En ambas situaciones se comparten ideas, emociones y vivencias entre individuos que presentan
problemas comunes y que conocen o han pasado por experiencias similares. El aprendizaje requiere que
los individuos logren identificarse en alguna medida unos con otros, que logren “traspasar” sus
experiencias y, de ese modo, enriquecer el esquema cognitivo propio y el de los demás. Además, la
interacción entre el penado y el Delegado requiere de niveles aceptables de confianza y respeto por los
compromisos adquiridos. Sin capacidad empática esta modalidad de trabajo es completamente ineficaz.
El juicio crítico es la evaluación que el sujeto hace respecto de si mismo y de sus conductas, lo que
implica el reconocimiento de aspectos positivos y negativos en su auto concepto y en la imagen que
proyecta a los demás. Al igual que la capacidad empática, el desarrollo del juicio crítico es un proceso
dinámico que acontece a todo lo largo de la vida de un individuo, y en el que se encuentran involucrados
diversos factores psicológicos y ambientales.
El MID ha sido diseñado de un modo tal, que requiere de parte del sujeto la capacidad de enjuiciar de
manera crítica su esquema cognitivo y /o su conducta. Si bien no debe descartarse la posibilidad de que
este proceso ocurra durante la intervención, la existencia de un patrón habitual, rígido y desadaptativo de
ausencia de autocrítica en la biografía del sujeto permiten prever que difícilmente se involucrará de
manera efectiva y sincera en el programa de intervención de la LVA, haciéndola muy probablemente
ineficaz.
49
Los siguientes rasgos de personalidad pueden rodear los patrones conductuales de refractariedad a la
intervención, falta de empatía y ausencia de juicio crítico:
- deshonestidad
- conductas de manipulación emocional
- egocentrismo
- terquedad
- fanfarronería
- ira inapropiada cuando se le contradice; vengatividad
- pobreza en las relaciones afectivas, o ausencia total de relaciones afectivas estables
- falta de autocrítica; ausencia de sentimientos de culpa o remordimientos
- incapacidad para hacer insight
- envidia o devaluación de los demás
- conducta depredadora, explotadora o parasitaria.
Estos rasgos son más bien característicos de personas con Trastornos graves de la Personalidad, pero como se
dijo antes, no es el diagnóstico de personalidad en sí lo que define la respuesta al Tribunal, sino la existencia
o no de los elementos arriba descritos en extenso.
(3) PROBABILIDAD DE ÉXITO EN LA MEDIDA DE LVA
Lo que debe establecerse, a partir de los antecedentes sociales y psicológicos, es un pronóstico o expectativa
realista sobre la eficacia que tendría el MID de la LVA en conseguir la reinserción normativa del individuo.
En este punto es necesario resaltar que la pregunta del Tribunal no se está refiriendo a una posibilidad, ya
que de hecho siempre es posible que un sujeto se adapte a las exigencias del Medio Libre y cumpla con las
metas propuestas. Más bien se está refiriendo a una probabilidad, es decir, a una estimación cuantitativa
sobre la ocurrencia futura de un hecho, la que puede ser alta, mediana o baja dependiendo de las
condiciones presentes al momento que se realiza la evaluación.
ARGUMENTACIÓN EN LOS CASOS QUE SÍ SE RECOMIENDA LA LVA:
Los argumentos que deben respaldar esta decisión son:
a. Existen aspectos psicológicos y /o sociales susceptibles de ser intervenidos a través de la LVA;

b. El sujeto demuestra ser permeable a la intervención positiva de terceras personas en su modo habitual de
pensar y comportarse, por lo que existe una expectativa realista de buen funcionamiento en la LVA, y
c. El sujeto presenta algún desarrollo de su capacidad empática y juicio crítico, por lo que existe una
expectativa realista de buen funcionamiento en la LVA y de que se cumplan sus objetivos.
Existen diversidad de factores sociales y psicológicos que pueden determinar una mayor o menor probabilidad
de culminar exitosamente una intervención como la LVA. Intentar detallarlas todas y, a partir de ellas, definir
cuándo esta probabilidad es alta o cuándo es mediana, tiene poco sentido práctico. Ello porque las
consecuencias jurídicas para el imputado que es objeto del Informe serán mínimas, y en ambos casos la
respuesta al Tribunal (o Fiscal) será la misma: sí se recomienda la LVA. Además, quien en definitiva pondera
los antecedentes aportados en el Informe es el Juez.
ARGUMENTACIÓN EN LOS CASOS QUE NO SE RECOMIENDA LA LVA:
En sintonía con lo anteriormente expresado, existen dos argumentos para no recomendar la LVA:
a. Cuando no existe la necesidad de intervenir en ningún aspecto psicológico y/o social para conseguir la
reinserción normativa y social del individuo.
b. Cuando existe una baja probabilidad de que el sujeto funcione adecuadamente en la medida o que
cumpla exitosamente los objetivos de la LVA, por una (o todas) de las siguientes razones:
1. Demuestra ser refractario a la intervención de terceras personas;
2. Demuestra ausencia de empatía;
3. Demuestra ausencia de desarrollo del juicio moral.
50
Debe dejarse claro, eso sí, que tal estimación de pronóstico no puede ni debe ser informada como un dato
inequívoco e inexorable, debido a que se funda en elementos dinámicos. Esto es, los factores involucrados
(personalidad, actitudes, convicciones, valores, etc.) están en continua interacción, movimiento y cambio por
procesos de maduración, aprendizaje y adaptación al entorno, muy particularmente en jóvenes y
adolescentes.
Como dato adicional, la experiencia clínica internacional evidencia que sujetos con Trastornos graves de
Personalidad presentan estadísticamente muy altas tasas de abandono de las terapias, conductas de
manipulación y engaños hacia el terapeuta, negación a seguir instrucciones o a respetar los acuerdos e
instrumentalización del proceso para fines distintos a los programados 10 .
CONDUCTA A SEGUIR POR LOS DLV:
En casos de este tipo que de todos modos han sido condenados a LVA, debe tenerse en consideración que
presentan históricamente una baja adherencia, consistencia y perseverancia a cualquier forma de
intervención, suelen generar intensos sentimientos de rabia y frustración en sus terapeutas, y tienden a
desautorizarlos, intimidarlos o abandonarlos cuando se sienten “amenazados” o aburridos. Aunque ello no
necesariamente ocurrirá en todos los casos, es recomendable tenerlo presente para que el DLV se plantee
expectativas realistas sobre el curso y resultados de su intervención.
Es conveniente establecerles límites muy claros a la conducta desde un principio, ya que son extremadamente
propensos a transgredirlos. No deben hacerse concesiones después que se ha establecido el plan de acción,
porque tienden a abusar de ellas.
Antes que nada, debe dejárseles claro que ante las faltas reiteradas al programa de trabajo, estarán poniendo
en riesgo la permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si así ocurriera). Debe
quedarles claro que la mantención o revocación de la medida será de su absoluta responsabilidad (no del
delegado o de la familia).
Entre los aspectos que mayores dificultades generan en los procesos de intervención a sujetos con trastornos
graves de la personalidad, están la motivación al cambio, la perseverancia en la asistencia a los programas y
el permanecer enfocados en la consecución de objetivos. La estrategia sugerida para enfrentar estas
dificultades es, esencialmente, la misma que se presenta para la intervención a sujetos con antecedentes de
abuso de sustancias, explicada en detalle en el capítulo correspondiente de este manual (Modelo Motivacional
de Prochaska y Di Clemente).
De acuerdo con lo anterior, se debe comenzar por la realización del diagnóstico motivacional, estableciendo
la fase en que se encuentra el sujeto y programando el plan de intervención en función del mismo.
10
En el caso específico de los psicópatas, estudios han constatado que extraen poco provecho de los programas de
comunidad terapéutica, diseñados para tratar delincuentes con trastornos de la personalidad: permanecen menos tiempo
en los programas, están menos motivados, muestran escasos cambios o mejoría clínica y reinciden igual. Incluso se ha
observado que reinciden más: la terapia de grupo y otros programas pueden ayudar a los psicópatas a desarrollar
estrategias para manipular, engañar y utilizar a la gente, pero contribuyen poco a que se conozcan mejor a sí mismos.
Estudios más específicos en este tema demostraron que los psicópatas manipulaban el sistema para satisfacer sus
propias necesidades de poder, control y prestigio. “Jugaban” con la mente de los otros presos y el personal, intentaban
continuamente ver hasta qué punto podían salirse con la suya, se rodeaban de personas y cosas fácilmente manipulables,
y mostraban un falso interés por cambiar su actitud. A pesar de estas observaciones, lograron manipular y engañar a
algunos miembros del personal para que pensaran que sus esfuerzos eran sinceros y que estaban progresando. Pero al
reinsertarlos socialmente tienden a ponerse en situaciones de alto riesgo para ejercer la violencia.
El Sistema Penitenciario Inglés extrajo en Mayo de 1999 la conclusión de que diversos programas de tratamiento a corto
plazo, incluidos mejora educacional y desarrollo de habilidades sociales, tienen poco efecto en las tasas de reincidencia
tras la salida de prisión de los delincuentes con puntuaciones bajas o medias en el PCL-R. Sin embargo, estos mismos
programas parecen aumentar la tasa de reincidencia de delincuentes con puntuaciones altas en el PCL-R. Y es que a
diferencia de la mayoría de los delincuentes, los psicópatas sienten poca ansiedad, no ven nada malo en su conducta, y
buscan tratamiento sólo cuando les conviene hacerlo (por ejemplo, cuando quieren conseguir la libertad condicional).
51
En términos generales, el surgimiento de problemas en la adherencia al programa propuesto debe inducir al
Delegado a considerar las siguientes posibilidades:
(1) Errores en la fase de diagnóstico

(2) Uso de estrategias inadecuadas para la etapa del proceso de cambio en la cual se encuentra el penado
(3) Impermeabilidad a la intervención positiva de terceras personas o carencia de juicio crítico en el penado,
que impiden cualquier estrategia de intervención (ver recomendaciones a los Equipos de Diagnóstico).
En el caso que se cumpla una de las dos primeras posibilidades, se debe reiniciar el proceso diagnóstico y
replantear las estrategias de intervención. Pero en el caso que los problemas de cumplimiento se deban a
refractariedad del penado a la intervención de terceras personas, debe considerarse la opción de solicitar la
revocación de la medida al Tribunal correspondiente.
BIBLIOGRAFÍA

2. American Psychiatric Association. “SCID: Guía del usuario para la entrevista estructurada del DSM III–R”. Ediciones de
la American Psychiatric Press, inc. (1993)
3. Basile, A. “Fundamentos de Psiquiatría Médicolegal”. Editorial El Ateneo (2001
5. Clemente, M. y Espinoza, P. “La Mente Criminal. Teorías explicativas del delito desde la Psicología Jurídica”.
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6. Curso de Post Grado “Fundamentos de Psiquiatría Forense”, del Grupo de Trabajo en Psiquiatría Forense de la
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7. De la Torre, R. “Psicopatía, una realidad preocupante”. Disponible en www.psicologiajuridica.org
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9. Escaff, E. y Maffioletti, F. “Psicología Jurídica: Aproximaciones desde la experiencia”. Ediciones de la Universidad
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10. Fadiman, J. y Frager, R. “Teorías de la Personalidad”. Editorial Harla (1979)
11. Garrido Genovés, V. “Psicópata”. Editorial Tirant lo Blanch (1993)
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13. Heerlein A. y varios autores. “Psiquiatría Clínica”. Ed. de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (2000)
15. Kernberg, O. “Trastornos Graves de la Personalidad”. Ed. El Manual Moderno, S.A. de C.V. (1987)
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18. Millon, Th.; Davis, R. “Trastornos de la Personalidad en la vida Moderna”. Ed. Masson (2001)
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27. Varios autores. “Personalidad y Psicopatología”. Ed. de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía (1997)
52
X. TRASTORNOS ASOCIADOS A DROGAS O ALCOHOL

GENERALIDADES
Droga psicotrópica es una sustancia química capaz de alterar el modo en el que un individuo siente o percibe
el entorno y a sí mismo. Desde la antigüedad, los seres humanos y otras muchas especies animales las han
consumido con el fin de alcanzar estados especiales de conciencia, potenciar cualidades o sólo por placer.
El abuso de drogas y alcohol es, en la actualidad, el mayor problema de Salud Pública en el mundo. En Chile
el consumo se concentra entre los jóvenes de 15 a 24 años (más en los hombres que en las mujeres),
principalmente entre estudiantes, cesantes y personas con mayores niveles de ingresos.
El consumo de una droga no siempre constituye un problema médico o legal, y la mayor parte de las personas
que alguna vez consumieron drogas ilegales dejan de hacerlo (conducta transitoria). También pueden
mantener un patrón de consumo regular moderado que no afecte su funcionamiento global.
TIPOS DE CONSUMO
CONSUMO EXPERIMENTAL: el sujeto tiene un contacto inicial con una o varias drogas, las que puede
abandonar o continuar consumiendo. Las motivaciones más frecuentes para hacerlo son curiosidad, presión
del grupo de pares, atracción por lo prohibido (y el riesgo que conlleva) y búsqueda de placer. El sujeto
desconoce los efectos de la droga y su consumo se realiza generalmente en grupos que invitan a probarla, por
ejemplo en fines de semana o fiestas. El funcionamiento global del sujeto no se ve alterado por esta forma de
consumo de drogas.
CONSUMO OCASIONAL: el sujeto continúa utilizando la droga en grupo, su frecuencia de consumo es

esporádica y no sigue una rutina determinada. Las motivaciones para el consumo suelen ser el facilitar la
comunicación e interacción con otros, la búsqueda de placer, la relajación y la trasgresión de las normas. A
estas alturas se conoce el efecto de la droga en el organismo y ese es otro motivo para consumirla. Por lo
general, se aprovecha la ocasión para consumir sin buscarla directamente. Se establecen relaciones con
personas que pueden proveerla y no siempre se la compra.
CONSUMO HABITUAL: el sujeto ha incorporado el consumo de drogas se ha incorporado en sus rutinas; conoce
precio, calidad y efectos esperados (incluso al combinarlas), las busca y las compra. Se establece un hábito de
consumo, cuya frecuencia puede llegar a ser semanal, obedeciendo a una rutina individual o grupal. Esta
práctica puede conducirlo a otras formas de consumo, dependiendo de la sustancia de que se trate, la
frecuencia con que se emplee, las características del sujeto y el contexto cercano. Entre las motivaciones
para mantener el hábito de consumo se encuentra el intensificar sensaciones de placer o bienestar, la
necesidad de pertenecer y ser reconocido por un grupo, mitigar sentimientos de soledad, aburrimiento o
ansiedad, la reafirmación de la propia identidad, reducir hambre, frío o cansancio, etc.
CONSUMO PROBLEMÁTICO O ABUSIVO: el sujeto consume en grupo o solo. Las drogas son seleccionadas, se
conoce su calidad y se busca impulsivamente sus efectos. Consume en situaciones potencialmente peligrosas
para sí mismo o para terceras personas sin dimensionar las posibles consecuencias de esta conducta. Se
generan cambios en su desempeño y relaciones interpersonales, presentando problemas en diversos ámbitos
de su vida (familiares, educacionales, laborales, sociales, judiciales, etc.). En este nivel de consumo aún no
han aparecido los fenómenos de tolerancia y abstinencia a las drogas.
CONSUMO DEPENDIENTE: el sujeto utiliza drogas en mayor cantidad o por largos períodos de tiempo,
aumentando las dosis para obtener los mismos efectos (fenómeno de TOLERANCIA) y con grandes dificultades
para controlar su uso. Realiza actividades ligadas a la obtención de drogas y se intoxica con regularidad.
Presenta SÍNDROME DE ABSTINENCIA (síntomas físicos y psicológicos desagradables en los períodos de tiempo
que no consume) y recurre a la droga para aliviarlo. Hay un deterioro significativo (o total abandono) de las
actividades familiares, sociales, educativas, laborales o recreativas debido al consumo de la droga, y pese a
estar conciente de los problemas que le está causando se siente incapaz de detenerse.
53
DEFINICIONES GENERALES ASOCIADAS AL CONSUMO PROBLEMÁTICO DE DROGAS
ABUSO de drogas se refiere a un patrón desadaptativo de consumo que lleva a deterioro o malestar
clínicamente significativo, con incumplimiento de obligaciones (laborales, académicas, familiares o
sociales), exposición a situaciones potencialmente peligrosas (como conducir o andar solo de noche),
problemas legales relacionados y persistencia de la conducta a pesar de todo ello.
TOLERANCIA a drogas consiste en la necesidad de cantidades crecientes de una sustancia para conseguir
el efecto deseado (ya que el efecto disminuye con el consumo continuado de una misma cantidad). Este
fenómeno se produce por:
- llega menos droga al cerebro (porque se aceleran las vías enzimáticas de eliminación).
- las neuronas responden con menor intensidad (fenómeno de neuroadaptación).
ABSTINENCIA es un síndrome psicopatológico complejo, con componentes psicológicos y físicos

llamativos, vivenciado con intenso malestar subjetivo, que aparece cuando el consumo de una droga se
reduce o cesa. Posee características más o menos específicas para cada droga y desaparece al volver a
consumirla (o a otra de similares características).
DEPENDENCIA es un patrón desadaptativo de consumo de una droga que lleva a deterioro o malestar
clínicamente significativo asociado a:
- Tolerancia y/ o Abstinencia.
- Consumo cada vez mayor en frecuencia y cantidad de droga, o por períodos más prolongados de lo
que inicialmente se pretendía.
- Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo.
- Gasto de tiempo en actividades relacionadas con obtención, consumo o recuperación de sus efectos.
- Reducción del tiempo destinado a otras actividades recreativas, sociales, etc. debido al consumo.
- Persistencia en el consumo a pesar de tener conciencia clara de su daño.
En el ANEXO 3 se presentan los criterios reconocidos internacionalmente para el diagnóstico de ABUSO y

DEPENDENCIA de drogas, presentes en el CIE-10 y el DSM-IV.
VÍAS DE CONSUMO
Varían dependiendo de la presentación de la droga:

a) Vía oral (líquidos, jarabes, tabletas): alcohol, anfetaminas, benzodiacepinas (exceptuando el
Flunitrazepám, que se muele e inhala).
b) Sniffing (polvo): cocaína, Flunitrazepám (“chicota”).
c) Inhalación (volátiles, cigarros): neoprén, marihuana, pasta base de cocaína.
d) Vía endovenosa (preparados especiales, ampollas): cocaína, opiáceos.
EFECTOS
Los efectos dependerán del tipo de droga, el contexto en que se la consume y la predisposición individual de
respuesta (componente psicológico y genético). A continuación se hará referencia a los efectos reforzadores
del consumo de drogas psicotrópicas.
Se reconoce a un reforzador positivo como aquél que por su acción directa asociada con la conducta tiende
a aumentar la frecuencia de aparición de la conducta. Los reforzadores negativos son aquellos que
eliminan elementos negativos o aversivos, con lo que también aumentan la repetición de la conducta.
El efecto directo de la droga en el cuerpo actúa la mayoría de las veces como reforzador positivo; usar otras
drogas para disminuir los efectos negativos de una sustancia es un reforzador negativo.
Con todos estos elementos (y muchos otros que no se mencionan) se produce un círculo vicioso característico
de los procesos de condicionamiento clásico en la etiopatogenia de las adicciones. Una de las tareas
fundamentales en el proceso de evaluación es identificarlos y confrontarlos en terapia.
54
FACTORES DE RIESGO Y DE PROTECCIÓN
FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES

- Baja autoestima - Buena auto imagen y alta autoestima.
- Poca autonomía al tomar decisiones y al actuar. - Conducta autónoma responsable.
- Dificultad para asumir responsabilidades. - Buen manejo en la resolución de sus problemas.
- Falta de normas y límites propios a la conducta. - Interiorización de límites, normas y valores.
- Soledad/ falta de personas dispuestas a apoyarle. - Dispone de un grupo de apoyo primario.
RECURSOS - Autocontrol bajo e impulsividad. - Autocontrol emocional y conductual.
PERSONALES - Baja tolerancia a la frustración. - Buena tolerancia a las frustraciones.
- Dificultad para reconocer y expresar sentimientos - Buena capacidad para reconocer y expresar emociones
- Actitud evasiva frente a los problemas o conflictos y sentimientos.
interpersonales. - Buenas habilidades sociales.
- Patología psiquiátrica asociada. - Tiene metas personales y proyecto de vida realista.
- Falta de afecto y comunicación. - Buena comunicación y trato afectuoso.
- Falta de cohesión dentro del grupo familiar. - Cohesión interna del grupo familiar.
- Aislamiento emocional de los miembros. - Reconocimiento y aceptación.
- Falta de reconocimiento y aceptación. - Refuerzo positivo ante el esfuerzo, valoración del ren-
- Sobreprotección o disciplina muy severa. dimiento y motivación; apoyo para superar fracasos.
- Pérdida de los roles de las figuras de autoridad. - Seguimiento y apoyo en el rendimiento externo.
- Ausencia de límites y normas. - Presencia de modelos de conducta positivos y figuras
RELACIONES - Incoherencia en la supervisión: excesiva exigencia de autoridad con roles claros en su desarrollo.
FAMILIARES en algunos aspectos y tolerancia en otros. - Límites y normas claras.
- Estrés familiar (por ejemplo, por problemas eco- - Adecuada supervisión y procedimientos de control
nómicos, de pareja, VIF, etc.). sobre la conducta.
- Ausencia de participación y disfrute del tiempo - Adecuado estilo de resolución de conflictos, ambiente
libre en familia. de humor y calidez a pesar de los problemas.
- Actitudes y conductas permisivas o positivas hacia - Participación y disfrute en el tiempo libre.
las drogas. - Actitudes y conductas contrarias al consumo de drogas
- Alcoholismo y/o drogadicción en otro miembro. y rechazo a las conductas de riesgo.
- Tiempo libre no estructurado. - Tiempo libre organizado.
- Pautas culturales de diversión asociadas a des- - Actitud crítica hacia los modelos de ocupación del
OCIO Y TIEMPO control o al consumo de drogas y alcohol. tiempo libre.
- Escasez de alternativas disponibles para el uso del - Acceso a diversas alternativas para usar sanamente el
LIBRE
tiempo libre. tiempo libre.
- Falta de creatividad para el uso del tiempo libre. - Aficiones diversas, inquietud cultural, deportiva, etc.
- Dificultades para adaptarse a la dinámica escolar o - Buena integración a la dinámica escolar o laboral
laboral (integración de normas, rutinas, etc.). (normas, rutinas de estudio o trabajo, etc.).
- Sensación de inutilidad, desmotivación, pasividad y - Buena motivación: puntualidad, cumplimiento de ho-
ausentismo o incumplimiento de horarios. rarios, adecuado aprovechamiento del tiempo, etc.
- Mal rendimiento asociado a bajo auto concepto. - Rendimiento acorde a sus capacidades asociado a
- Falta de hábitos o recursos culturales de estudio o buen auto concepto.
trabajo. - Tenencia de buenos hábitos y/o modelos de referencia
RELACIONES - Falta de modelos de referencia con los cuales para los estudios o el trabajo.
EN EL COLEGIO identificarse en el colegio o trabajo. - Buena integración con los compañeros.
O TRABAJO - Poca integración con compañeros. - Interés por el estudio o trabajo entre su grupo de
- Desinterés hacia el estudio o trabajo entre sus pares.
amistades. - Experiencia personal en que se ha reforzado positiva-
- Sensación de poca competencia: fracaso y aban- mente el esfuerzo y el rendimiento; apoyo ante las
dono tempranos de los estudios o el trabajo. situaciones de fracaso.
- Falta de preparación y de oportunidades. - Buena comunicación y relaciones cercanas con
- Alto desinterés y bajas aspiraciones. superiores jerárquicos (profesores, jefes, etc.)
- Relación distante con los superiores jerárquicos.
- Ausencia de un plan de prevención del consumo de
drogas y alcohol en el colegio o trabajo.
- Excesiva dependencia del grupo. - Sujeto con buen desarrollo del criterio propio y que
- Inclusión en grupos proclives al consumo de drogas y actúa en función de decisiones propias.
a la transgresión de las normas. - Inclusión en grupos con conductas adaptativas.
- Exposición a grupos que consumen drogas. - Amistades que no consumen drogas.
GRUPO DE
- Dificultad para identificarse con otros grupos no - Participación en actividades grupales constructivas
PARES relacionados con el consumo de drogas. (deportes, música, teatro, religión, etc.)
- Dificultad para establecer relaciones con otros. - Habilidad para establecer relaciones interpersonales.
- Escaso desarrollo de habilidades sociales. - Adecuado desarrollo de habilidades sociales.
- Oportunidades para caer en conductas de riesgo. - Amplia red de amistades.
- Mala integración del barrio al resto de la ciudad. - Organización comunitaria adecuada.
- Falta de estructura al interior de la comunidad. - Buena integración del barrio en la ciudad.
ENTORNO - Falta de recursos comunitarios. - Cohesión interna y relaciones vecinales positivas.
- Degradación de la zona (barrio conflictivo). - Apoyo y protección social a los adolescentes.
COMUNITARIO
- Fácil acceso y/o tráfico de drogas local. - Buena disponibilidad de recursos comunitarios, conoci-
- Situación socio económica precaria. miento y adecuado acceso a los mismos.
55
DROGAS COMO ESTÍMULO DISCRIMINATIVO
El estímulo discriminativo es un evento ya sea ambiental o no, que indica la ocasión en la cual una
conducta particular se va a reforzar o premiar. Al contactarse con drogas, la persona comienza a discriminar
efectos que de alguna manera pueden producir resultados positivos en el ánimo, en la interacción social, en la
concentración y memoria, y como tal, son recompensas para que vuelva a consumirla. Ejemplos de esto son:
- La marihuana tranquiliza a las personas con déficit atencional e hiperactividad.
- El alcohol baja la ansiedad de personas con fobia social, aumenta la sociabilidad, etc.
- La cocaína aumenta la concentración e ideación a empresarios, banqueros, etc.
Las respuestas emocionales actúan como estímulo discriminativo interno, y las claves ambientales
(discotheque, manejar dinero, ver polvo blanco, etc.) actúan como estímulos discriminativos externos.
ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS DE LAS ADICCIONES
Virtualmente todas las drogas tienen efectos comunes directos o indirectos sobre el sistema mesolímbico de
recompensa (que en otras circunstancias se activa ante el agua, la comida, el sexo y los cuidados maternos,
todas funciones que tienen que ver con la preservación de la especie). Además, la dependencia a drogas
produce cambios en la estructura y función cerebrales, transformándola en una enfermedad. La exposición
reiterada a drogas produce cambio en receptores y vías metabólicas neuronales (neuroplasticidad), lo que
contribuye al desarrollo de los fenómenos de tolerancia y dependencia.
ADICCIONES Y COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA (ECA, EEUU. 1997)
El abuso o adicción a drogas y otros trastornos mentales suelen ir asociados (casi en un 30% del total de los
enfermos mentales); este hecho obliga a buscar comorbilidad de manera dirigida, preguntando por abuso
/adicción a drogas en casos de enfermedad mental y viceversa.
- Trastorno de Personalidad Antisocial y abuso o adicción a drogas: 83% (39% etilismo)
- Trastorno de Ansiedad y abuso o adicción a drogas: 23%
- Trastornos del ánimo y abuso/adicción a drogas: 32% (61% en Trastorno Bipolar)
- Trastorno de la conducta alimentaria y abuso/adicción a drogas: 5 – 49%
- Esquizofrenia y abuso/adicción a drogas: 47%
VIOLENCIA Y CRIMINALIDAD ASOCIADA
- Tienen elevada coexistencia (80% de la población penal americana y 56% de la población con LVA en Chile)
- El 60% de los arrestos se relacionan con drogas y el 70% de los arrestados dan positivos a drogas al
momento de su detención.
- Hay un 45 a 80% de coexistencia de consumo de alcohol y homicidio.
- Asaltos, robos y violación tienen alta relación con alcohol en víctima y agresor.
CLASIFICACIÓN SEGÚN EFECTOS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
OPIÁCEOS DEPRESORES SNC ESTIMULANTES ALUCINÓGENOS OTROS

OPIO, MORFINA ALCOHOL, RELAJANTES MUS- CLORHIDR. COCAÍNA PEYOTE, SAN PEDRO MARIHUANA
HEROÍNA, METADONA CULARES, BARBITÚRICOS PASTA BASE COCAÍNA LSD, SOLVENTES HASHISH
TRAMADOL BENZODIACEPINAS ANFETAMINAS, ÉXTASIS ORGÁNICOS NICOTINA
ansiolisis, sueño, relajación vigor físico y mental; alucinaciones, relajación y
euforia, letargo, muscular, desinhibición Auto confianza; quitan cambios de humor, otros efectos
sueño, apatía mental, conductual y social cansancio, sueño, hambre “viajes” intensos específicos
A continuación se presenta un cuadro resumen con algunas de las drogas de consumo más frecuente entre
nuestra población, las características clínicas de la intoxicación aguda y la privación (considerando criterios
de gravedad), y el manejo general de cada una de estas situaciones. Es necesario acotar que es relativamente
frecuente el poli consumo de drogas; en esos casos, las manifestaciones clínicas de intoxicación y abstinencia
pueden ser mixtas, y la conducta a seguir debe tomarse considerando la droga más “dura” involucrada.
Además, siempre debe buscarse comorbilidad con enfermedades mentales y daño neurológico.
56
SUSTANCIA INTOXICACIÓN MANEJO DE LA SÍNDROME DE MANEJO DE LA
PSICOTRÓPICA AGUDA INTOXICACIÓN ABSTINENCIA ABSTINENCIA
LEVE: LEVE:
- Alcoholemia: < 0,5 gr/lt Hidratar por vía oral y - Irritabilidad, ansiedad - Control ambulatorio con psi-
- Desinhibición conductual esperar a que los sín- - Inquietud, hipervigilancia quiatra para tto. farmacoló-
- Lenguaje farfullante tomas pasen solos - Temblor fino extremidades gico y psicólogo para psico-
MODERADA: - Debilidad, anorexia terapia individual y familiar
- Alcoholemia: 0,5 a 2 gr/lt Hidratar por vía oral si - Mala concentración - Participación en Grupos de
- Incoordinación motora no hay vómitos; si los - Taquicardia, sudoración Autoayuda (Alcohólicos Anó-
- Marcha inestable, vómitos hay, llevar a Servicio - Insomnio, pesadillas nimos)
- Atención disminuida de Urgencias Médicas - Desintoxicación en Unidad
ALCOHOL GRAVE: MODERADO: de Corta Estadía o Programa
- Alcoholemia: 2 a 3 gr/lt - Lo anterior y peor Residencial
- Confusión, desorientación Traslado inmediato a - Náuseas, vómitos y diarrea - Al momento del alta, conti-
- Labilidad emocional Servicio de Urgencias nuar como arriba
- Disminución del juicio Médicas GRAVE:
SEVERA: - Convulsiones - Hospitalización urgente
- Alcoholemia: > 4 gr/lt - Psicosis exógena aguda - Al momento del alta, conti-
- Coma, riesgo de muerte - Agitación psicomotora grave nuar como arriba
LEVE A MODERADA: LEVE A MODERADO: - Control ambulatorio con psi-
- Relajación, somnolencia Esperar que los sínto- - Irritabilidad, ansiedad quiatra para tto. farmacoló-
BENZODIACE- - Debilidad muscular mas pasen solos - Inquietud, insomnio gico y psicólogo para psico-
- Atención y concentración - Temblor fino extremidades terapia individual y familiar
PINAS Y OTROS
disminuidas - Taquicardia, sudoración, etc - Grupos de Autoayuda
SEDANTES
GRAVE: GARVE: - Lo anterior y peor - Hospitalización urgente
HIPNÓTICOS - Sopor, coma Trasladar a Servicio de - Crisis de pánico - Al momento del alta, conti-
- Depresión respiratoria Urgencias Médicas - Convulsiones nuar como arriba
LEVE: No existe consenso acerca de
- Euforia, relajación la existencia real de Síndro-
- Sensación de que el tiem- Esperar que los sínto- me de Abstinencia a Marihua-
po pasa más lento mas pasen solos y vigi- na. Algunos síntomas descri- - Podría requerir tratamiento
- Exacerbación de las per- lar que no siga consu- tos en personas con consumo inicial de desintoxicación en
cepciones miendo marihuana. de larga data son: Programa Residencial, espe-
- Aumento del apetito - Agitación psicomotora cialmente si hay dependen-
- Sequedad de mucosas Si los síntomas empeo- - Ansiedad, irritabilidad cia de otras drogas.
MODERADA: ran, averiguar si ha - Insomnio
MARIHUANA - Taquicardia, ansiedad mezclado con otras - Control ambulatorio con
- Fenómenos de desrealiza- drogas o alcohol, y También se describe un con- psiquiatra si hay síndrome
ción y despersonalización. trasladar a Servicio de junto de síntomas más o me- amotivacional o combinación
- Desorientación, amnesia Urgencias Médicas nos definidos, conocido como con otras drogas.
lacunar retrógrada SÍNDROME AMOTIVACIONAL:
- Descoordinación motora - Pasividad, apatía - Control ambulatorio con
GRAVE: - Mala concentración psicólogo para psicoterapia
- Hipertensión arterial Trasladar a Servicio de - Poca comunicación individual o familiar
- Palidez, sudoración Urgencias Médicas - Desinterés en el futuro
- Delirio paranoídeo - Falta de ambiciones
- Sensación de muerte - Síntomas depresivos
LEVE O MODERADA: Esperar que los sínto- - Desintoxicación en Unidad
- Euforia, grandiosidad mas pasen solos y vigi- de Corta Estadía o Programa
- Aumento de energía lar que no siga consu- LEVE A MODERADO: Residencial.
- Hipervigilancia miendo cocaína ni - Depresión, irritabilidad - Control ambulatorio con psi-
- Agresividad mezclando con otras - Falta de energía quiatra para tto. farmacoló-
COCAÍNA, - Anorexia, diarrea drogas o alcohol. - Aislamiento social gico y psicólogo para psico-
PASTA BASE DE GRAVE: - Falla en memoria y atención terapia individual y familiar
COCAÍNA, CRACK - Confusión, desorientación - Disfunciones sexuales - Participación en Grupos de
Y OTROS PSICO- - Verborrea, incoherencia Trasladar a Servicio de Autoayuda (Narcóticos Anó-
ESTIMULANTES - Violencia y descontrol Urgencias Médicas nimos)
- Crisis de pánico GRAVE: - Trasladar a Servicio de Ur-
- Taquicardia, arritmias - Delirio paranoídeo gencias Médicas.
- Infarto cardíaco/cerebral - Psicosis exógena aguda pa- - Al momento del alta, conti-
- Alucinaciones, paranoia recida a Manía o EQZ nuar como arriba
LEVE A MODERADA: Esperar a que los sín-
- Incoordinación, temblores tomas pasen solos. No tienen, pero producen da- - Desintoxicación en Unidad
INHALANTES GRAVE: -Delirio paranoídeo ño orgánico cerebral irrever- de Corta Estadía si hay otros
- Alucinaciones visuales sible con: problemas médicos o psiquiá
ORGÁNICOS
- Violencia, descontrol Trasladar a Servicio de - Demencia, sordera tricos.
- Insomnio, anorexia Urgencias Médicas - Problemas motores diversos - Control ambulatorio con
- Parálisis, convulsiones - Pérdida del olfato, etc. psiquiatra y psicólogo.
57
DIAGNÓSTICO DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL EN SUJETOS CON ABUSO DE SUSTANCIAS
Busca establecer la existencia o no de signos y síntomas biológicos, psicológicos y sociales, tanto individuales
como del entorno social- que se relacionan directamente con el consumo. A mayor severidad de los problemas
asociados, ya sea en frecuencia o intensidad, requerirá de un tratamiento de mayor contención.
VARIABLES COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL

BIOPSICOSOCIALES LEVE MODERADO SEVERO
SÍNDROME DE con molestias que puede contro- requiere de ayuda médica para
ABSTINENCIA ausente lar sin ayuda médica controlar las molestias
condicionado por familiares u
MOTIVO DE CONSULTA voluntario otras personas obligado por Tribunales
MOTIVACIÓN AL CAMBIO convincente ambivalente o contradictoria muy contradictorio o ausente
consumo perjudicial y hasta 3 cri-
más de 3 criterios clínicos para
CRITERIOS CIE-10 consumo perjudicial terios clínicos de dependencia dependencia
CONSUMO Y/O TRÁFICO ambos presentes en uno o más
DE OTROS FAMILIARES descartados ambos consumo presente, sin tráfico de sus miembros
percepción de bajo control del percepción de muy bajo con-
PERCEPCIÓN DE percepción de logro entorno y de la conducta de trol del entorno o absoluta ine-
LA AUTOEFICACIA consumo ficacia en control del consumo
INTENTOS PARA PER-
MANECER ABSTINENTE 6 o más meses en último año 1 a 6 meses en los últimos 3 años sin períodos de abstinencia
PATOLOGÍA PSI- presencia de trastornos psiquiá- presencia de trastornos psi-
QUIÁTRICA ASOCIADA descartada tricos leves o moderados quiátricos severos
Nº DE SUSTANCIAS, VÍA 2 o más sustancias; consumo se- 2 o + sustancias en la semana y
DE ADMINISTRACIÓN Y una sola sustancia consumo manal o fin de semana; vía oral o fines de semana; crisis de inges
FRECUENCIA CONSUMO esporádico vía oral o nasal nasal ta; se puede agregar la vía IV
TRATAMIENTO PREVIO ninguno 1a3 más de 3
PERCEPCIÓN DE
MOLESTIAS FÍSICAS leves o ausentes presentes pero no limitantes presentes y limitantes
ASOCIADAS
PROBLEMAS detenciones por porte de sustan- detenciones por consumo y/o
JUDICIALES ASOCIADOS sin detenciones o demandas cias ilegales actos delictuales
ACTIVIDADES ha descontinuado sus actividades despidos y/o abandono de acti-
LABORALES mantiene el trabajo o los es- laborales o académicas, o asiste vidades laborales, interrupción
O ACADÉMICAS tudios en forma irregular/intermitente de estudios
espera el éxito; acepta res- inconstante en su capacidad de falta de autocontrol; inseguri-
ponsabilidades; ha realizado mantener el autocontrol. dad frente al éxito; se frustra
DESEMPEÑO LABORAL elecciones ocupacionales; fácilmente; hay percepción de
organiza su tiempo libre y/o presenta dificultades para orga- fracaso al organizar su rutina;
mantiene hábitos nizar las rutinas diarias estilo de vida estresante.
VIOLENCIA antecedentes de VIF (ejerce o es presencia actual de VIF (ejerce
INTRAFAMILIAR ausencia de VIF víctima) o es víctima)
manutención y cuidado de
RELACIÓN Y CUIDADO los hijos sin cambios por el descuidos o cuidado irregular de franca negligencia o abandono
DE LOS HIJOS consumo los hijos por consumo de los hijos por consumo
CONSUMO DURANTE disminución del consumo durante manutención o aumento del
EMBARAZOS no hay las gestaciones consumo en las gestaciones
RED DE APOYO ausente o con severos conflic-
FAMILIAR Y SOCIAL presente precaria, con reparos tos relacionales
Plan ambulatorio básico: es Plan ambulatorio básico Plan ambulatorio intensivo
un programa de mediana con (ver recuadro anterior) (ver recuadro anterior)
tención terapéutica, dura en Plan ambulatorio intensivo : es Plan residencial: es un progra-
promedio 6 meses, y se desa- un programa de alta contención ma de alta contención terapéu-
rrolla en: terapéutica, dura en promedio 8 tica, dura en promedio 10 me-
PLAN DE TRATAMIENTO • Consultorios, COSAM meses, y se desarrolla en: ses, y se desarrolla en:
• Hospitales • Consultorios, COSAM • Centros de Tratamiento
• ONG • Hospitales • Clínicas privadas
• Comunidades Terapéuticas • Centros de Tratamiento
58
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNÓSTICO:
Estos trastornos, por sí solos, no constituyen un factor consistente para no recomendar la medida de LVA.
Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y sólo ante comorbilidad con Trastornos
graves del carácter asociados (ver diagnóstico de personalidad) puede considerarse el no recomendar la LVA,
en la medida que se encuentren presentes los elementos que la harían ineficaz descritos arriba.
Cuando se evalúe un sujeto con problemas asociados al consumo de alcohol o drogas, siempre debe
sospecharse y buscarse de manera dirigida la presencia de otros trastornos mentales (de ansiedad, del ánimo,
de personalidad, etc.). No hay que quedarse sólo con la historia que el propio imputado relata, porque
tienden a minimizar las cantidades de sustancias que consumen, el tiempo que llevan haciéndolo o los
problemas asociados a ello; hay que recoger más antecedentes desde su familia o conocidos.
Exista o no comorbilidad con otros trastornos mentales, el tratamiento del abuso de drogas o alcohol tiene
prioridad (salvo que existan criterios de gravedad para los otros trastornos mentales). No puede ni soñarse con
una mejoría en cualquier patología mental, si existe abuso de sustancias asociado. Por lo tanto, si se va a
recomendar la LVA, sería conveniente hacerlo mencionando en el Informe la necesidad de que el sujeto
ingrese paralelamente a un programa de tratamiento contra adicciones.
DLV:
Se debe recomendar terapia contra adicciones (e incluso, insistir en ello), pero de ningún modo se puede
obligar a una persona a que inicie un tratamiento contra adicciones. Tampoco se puede condicionar la
permanencia en la medida de LVA al ingreso en un programa terapéutico o a permanecer abstinente. Sólo en
la medida que el individuo no cumpla con las obligaciones que exige la Libertad Vigilada, o que debido al
consumo represente un peligro inminente para otros, se le debe indicar que estará poniendo en riesgo su
permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si así ocurriera). Además, debe quedarles
claro que la mantención o revocación de la medida será de su absoluta responsabilidad (no del delegado o de
la familia).
La motivación es parte fundamental en los procesos de cambio, y en particular durante la terapia contra
adicciones. Nuestra intervención en penados con abuso de sustancias se concentra principalmente en la tarea
de motivar. Para incrementar nuestras habilidades en esta materia se abordará el modelo de Diagnóstico
Motivacional Transteórico de James Prochaska y Carlo Di Clemente (1984) y el modelo de Entrevista
Motivacional de Miller y Rollnick (1999). Estos modelos son los que actualmente recomienda CONACE para
abordar los casos con conductas de abuso de sustancias.
A. DIAGNÓSTICO MOTIVACIONAL (Prochaska y Di Clemente, 1984)
Es un modelo global, tridimensional, aplicable a las diversas conductas adictivas y otros problemas de
salud mental o conductas de autocuidado, que da cuenta de los procesos de cambio de quienes participan
en tratamientos formales o incluso en ausencia de tratamiento. Es tridimensional porque informa tres
criterios diagnósticos:
1. Estadios del cambio: fase preparatoria para el cambio de acuerdo a la motivación o disposición del
sujeto. Se evalúa a partir de la disposición real del sujeto a modificar la conducta, su percepción del
problema, el balance que hace de los pros y contras de un eventual cambio conductual y la evaluación
de autoeficacia v/s el deseo intenso de consumir (craving). Ésta es la dimensión que abordaremos en
profundidad.
2. Procesos del cambio: actividades iniciadas o experimentadas por el sujeto en proceso de cambio.
3. Niveles del cambio: problemas psicológicos susceptibles de ser tratados, organizados
jerárquicamente.
59
B. ESTADIOS DE LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO
La motivación es la disposición o deseo de cambiar, que puede fluctuar de un momento a otro o de una
situación a otra. Desde la perspectiva de Prochaska, la motivación es un estado interno en la persona,
influido por factores externos (entre otros, el DLV); se la define como la probabilidad que una persona
inicie, continúe y se comprometa con una estrategia específica para cambiar (Miller y Rollnick, 1999).
Esto implica que un sujeto puede estar motivado para trabajar un problema y no otro, participar en
una forma de terapia y no en otra, y para trabajar con un terapeuta y no otro.
Se describen 6 niveles de motivación:

1) Precontemplación: es la fase menos avanzada, en la que el sujeto prácticamente no está motivado a
cambiar su conducta, ni percibe que tiene algún problema por sus hábitos de consumo. Las
investigaciones realizadas sobre población adicta consultante demuestran que el 60 – 65% ingresa a
terapia en esta fase.
2) Contemplación: el sujeto percibe que su conducta le acarrea problemas, pero se siente ambivalente
acerca de los pros y contras de iniciar el cambio; también puede percibir que su capacidad de
perseverar en el cambio será superada por el deseo de consumir. El 25 – 30% de los consultantes
ingresa a terapia en esta fase.
3) Preparación para la acción: el sujeto percibe que su conducta le acarrea problemas, está decidido a
cambiar de hábito -pues considera que ello le traerá importantes beneficios- y comienza a realizar
planes acerca de cómo hacerlo (estos planes pueden incluir el iniciar una terapia, alejarse de los
ambientes y personas que refuerzan la conducta de abuso de sustancias, disminuir progresivamente
las dosis de la droga, estudiar sobre el tema, etc.). Los sujetos en esta fase pueden haber iniciado
algunas acciones menores que contribuyen a facilitar la tarea que viene a continuación (lo que no
debe confundirse con la fase de acción). El 7 – 10% de los consultantes ingresa a terapia en esta fase.
4) Acción: a lo anterior se suman acciones consistentes orientadas a cambiar de hábitos; en esta fase el
sujeto permanece abstinente, y pueden haber recaídas.
5) Mantención: de la abstinencia, de las conductas que lo refuerzan en la abstinencia y de otras
conductas que previenen o impiden la recaída. En esta fase también pueden aparecer recaídas.
6) Finalización
ETAPA TAREAS MOTIVACIONALES DEL TERAPEUTA

Aumentar la duda, es decir, aumentar la percepción del consultante acerca de los riesgos y
PRECONTEMPLACIÓN problemas de su conducta actual. NUNCA CONFRONTAR.
Inclinar la balanza hacia los pros del cambio (ventajas) y los contras de mantener el consumo
CONTEMPLACIÓN (riegos); aumentar la percepción de autoeficacia.
PREPARACIÓN Ayudar a buscar el mejor curso de acción a seguir para conseguir el cambio.
ACCIÓN Apoyar al sujeto en el proceso de cambio.
MANTENCIÓN Ayudar a identificar situaciones de riesgo y usar estrategias para prevenir recaídas.
Ayudar a renovar el proceso de contemplación, preparación y acción, evitando los bloqueos y
RECAÍDA la desmoralización producto de la recída.
Los problemas en la adherencia a los tratamientos deben obligarnos a reevaluar el diagnóstico

motivacional, y si las estrategias elegidas eran las adecuadas para la etapa del proceso de cambio en que
se encontraba el consumidor. En suma, la motivación es una de las tareas más importantes del
terapeuta: no basta con aconsejar; es necesario motivar y así aumentar la probabilidad que el sujeto siga
acciones concretas para lograr el cambio conductual. Y el mejor modo de hacerlo es estableciendo un
vínculo terapéutico sólido.
C. ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES EFECTIVAS (Miller y Rollnick, 1999)
- OFRECER UN CONSEJO: aunque es probable que ofrecer consejos no baste por sí sólo para inducir el
cambio, no puede desestimarse la influencia motivadora de un consejo claro y compasivo. Como
mínimo, el consejo debe reunir las siguientes características:
(1) Identificar claramente el problema o área problema;
(2) Explicar por qué el cambio es importante, y
(3) Recomendar un cambio específico.
60
- ELIMINAR OBSTÁCULOS: identificar y eliminar los obstáculos importantes que existen en el proceso de
cambio. La mayoría de los obstáculos tienen que ver con el acceso al tratamiento u otras estrategias
para el cambio.
- OFRECER ALTERNATIVAS: más que imponer acciones que puedan provocar resistencia, se debe ayudar
al sujeto a sentir la libertad de poder tomar una elección personal. Reconocer esta libertad puede
aumentar la motivación hacia los objetivos terapéuticos.
- DISMINUIR LA DESEABILIDAD DEL COMPORTAMIENTO PROBLEMA: En la fase de contemplación, se

requiere retirar el peso que tiene el mantener el status quo y aumentar el peso del lado del cambio
(balance decisional). Sin embargo, el comportamiento problema puede persistir, a pesar de las
consecuencias negativas, debido a otros incentivos positivos; el terapeuta debe identificar esos
incentivos positivos respondiendo la siguiente pregunta: ¿Cómo y por qué es deseable esa conducta para
el sujeto?. Una vez claras las respuestas, pueden buscarse aproximaciones para disminuirlas, anularlas o
compensarlas.
- SER EMPÁTICO: esto implica comprender lo que está sintiendo el sujeto, elaborando una hipótesis sobre
el significado subyacente a sus comentarios, para luego “devolvérselos” añadiendo algo a lo que éste ha
expresado. Se ha demostrado que un estilo terapéutico empático está asociado a bajos niveles de
resistencia en los consultantes y con cambios conductuales a más largo plazo.
- OFRECER RETROALIMENTACIÓN: se ha determinado que la retroalimentación recurrente respecto a la

situación actual y las consecuencias o riesgos de la conducta, así como el refuerzo ante los logros,
promueven mejor los cambios a largo plazo.
- AYUDAR A ACLARAR LOS OBJETIVOS: el cambio se facilita cuando los objetivos se han formulado en
forma realista. Además, debe tenerse en cuenta que los objetivos son de poca utilidad si la persona
carece de retroalimentación sobre su situación presente.
- OFRECER AYUDA ACTIVAMENTE: interés activo y afirmativo en el proceso de cambio del sujeto.
D. ENTREVISTA MOTIVACIONAL (Miller y Rollnick, 1999)
Miller y Rollnick han integrado estas estrategias motivacionales en un enfoque de intervención breve que
busca promover el cambio autoinducido en quienes abusan de sustancias.
El objetivo es aumentar la motivación intrínseca del sujeto, de modo que el cambio surja desde dentro
más que ser impuesto desde fuera. Se busca crear un clima que facilite el que sea el propio individuo
quien presente las razones para cambiar, y no el terapeuta. Puede considerarse un “empujón” o preludio
para el tratamiento.
La posición del Delegado en este tipo de entrevista es la siguiente:
- No debe asumir un rol autoritario;

- Debe dejar la responsabilidad en manos del sujeto;
- Debe persuadir más que obligar, apoyar más que discutir;
- Debe crear una atmósfera positiva para el cambio.
Principios generales para la Entrevista Motivacional:
Expresión de empatía: mediante la escucha reflexiva, el DLV debe intentar comprender los sentimientos
y perspectivas del penado, sin juzgarlos, criticarlos o culpabilizarlos, y debe buscar la comunicación
dentro del punto de vista de éste. En este sentido, acepta la reticencia y ambivalencia al cambio como
componentes normales en la experiencia humana y muy particularmente en los procesos de cambio.
61
Crear una discrepancia: esto implica crear y potenciar una discrepancia entre la conducta actual y los
objetivos más amplios; es decir, una discrepancia entre donde se encuentra el penado y dónde querría
estar (ejemplo, crear conciencia sobre los costos de la conducta de abuso). El cambio se hace más
probable cuando se cree que una conducta está en conflicto con objetivos personales importantes (la
salud, el éxito, la felicidad familiar o una autoimagen positiva).
Evitar la discusión: el DLV debe evitar las discusiones y las confrontaciones cara a cara. De lo contrario,
sólo obtendrá una actitud defensiva de parte del penado. Puede suponerse que la resistencia es una señal
para que el Delegado modifique las estrategias que ha estado utilizando.
Dar un giro a la resistencia: esto implica esperar el momento oportuno para aportar nueva información u
ofrecer nuevas perspectivas. El mejor modo de hacerlo es planteando preguntas o problemas al penado.
Fomentar la autoeficacia: la autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su
habilidad para llevar a cabo con éxito una tarea específica. El objetivo es aumentar la percepción del
penado acerca de su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio.
- La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante
- El penado es responsable de escoger y llevar a cabo el cambio personal
- Existe cierto grado de esperanza en la amplia variedad de tratamientos de los que se dispone
E. ESTRATEGIAS COMUNICACIONALES EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL (Miller y Rollnick, 1999)
- Preguntas abiertas: permiten que sea el consultante quien más hable y exprese sus puntos de vista.
- Escucha reflexiva: puede implicar el ofrecer una afirmación que no sea un obstáculo, repetir unas
palabras de lo que ha expresado el penado y/u ofrecer una deducción de lo que la persona quiere decir.
- Afirmación: implica apoyar al sujeto durante el proceso terapéutico; consiste en realizar comentarios
positivos y frases de aprecio y apoyo.
- Resumir: consiste en ir sintetizando la información que va entregando el individuo a lo largo de la
conversación. Esta estrategia lo refuerza , le informa que el Delegado lo ha escuchado con atención y lo
prepara para seguir progresando en la entrevista.
- Provocar afirmaciones automotivadoras: esta estrategia está destinada a ayudar al penado a resolver
su ambivalencia; se busca crear el clima para que el penado presente las razones para cambiar. El
Delegado puede provocar estas afirmaciones a través de preguntas intencionadas. La afirmaciones
automotivadoras pueden clasificarse en cuatro categorías generales:
(1) Reconocimiento del problema (“nunca me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber”).
Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para provocarlo son:
à ¿Qué cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
à ¿Qué dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza las drogas?
à ¿De qué maneras cree, usted u otras personas, que se han visto afectadas por el hecho que
usted beba?
à ¿De qué maneras esto ha sido un problema para usted?
à ¿De qué maneras este hábito no le ha dejado hacer lo que usted quería?
(2) Expresión de preocupación por los problemas (“estoy realmente preocupado por esto”).
Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para provocarla son:
à ¿Qué hay en su manera de beber que usted u otras personas podrían ver como motivos de
preocupación?
à ¿Qué es lo que le preocupa en la forma en que usted utiliza las drogas? ¿Qué imagina que
ocurriría?
à ¿Cómo se siente con su modo de consumir drogas/alcohol?
à ¿Hasta qué punto le preocupa?
à ¿De qué formas esto le preocupa?
à ¿Qué cree que le ocurriría si no realiza un cambio?
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(3) Expresión de la intención implícita o directa de cambiar (“creo que ha llegado el momento de
tomar una decisión para cambiar”). Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para
provocarla son:
à El hecho de que usted esté aquí quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha llegado
el momento de hacer algo.
à ¿Cuáles son las razones que usted ve para cambiar?
à Si pudiese tener un 100% de éxito y las cosas le salieran exactamente como usted desea, ¿qué
podría pasar?
à ¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar bebiendo de la manera que lo ha venido
haciendo?
à ¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es lo que le hace pensar que ha llegado el momento
de cambiar?
à ¿Qué piensa de su forma de beber en este momento?
à ¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio?
à Entiendo que se sienta atrapado; entonces, ¿qué es lo que debería cambiar para liberarse?
(4) Expresión de optimismo sobre el cambio (“creo que lo puedo lograr”). Ejemplo de preguntas
que el Delegado puede hacer para provocarla son:
à ¿Qué es lo que le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podrá hacer?
à ¿Qué le lleva a pensar que podrá cambiar si así lo desea?
à ¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si se decide a cambiar?
BIBLIOGRAFÍA

4. CONACE, “Orientaciones para abordar problemas de consumo en la Educación Media” (2004). Disponible en
www.conacedrogas.cl/inicio/comu_edu_edu_media.php
5. CONACE, “Diagnóstico, Motivación y Alianza Terapéutica: Curso taller para ejecutores de programas de
tratamiento”. Publicación conjunta del Área de Capacitación y Proyectos y el Área de Salud y Tratamiento
(2004)
6. CONACE, “Modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psocoactivas, recluidas
en los establecimientos penitenciarios chilenos”. Tomos I y II. Publicación conjunta del Área de Salud y
Tratamiento y Gendarmería de Chile (2005)
7. Curso de Post Grado “Fundamentos de Psiquiatría Forense”, del Grupo de Trabajo en Psiquiatría Forense de la
Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía. Universidad Diego Portales, Santiago (2003)
9. Hoffman, R. “Urgencias Psiquiátricas”. Cap. 30 del libro de Psiquiatría General de la U. de California (2002)
11. “Abuso de drogas”. Publicación de la University of Maryland Medicine en www.umm.edu
12. Silva, H. “Medicina Legal y Psiquiatría Forense”. Tomo II. Editorial Jurídica de Chile (1995)
63
XI. LA CONDUCTA SUICIDA
GENERALIDADES
El suicidio es la principal causa de mortalidad entre los pacientes psiquiátricos, y es la 2ª o 3ª causa de

muerte en jóvenes. Con la intervención adecuada, la mayoría de los pacientes cambian sus ideas y dejan de
desear la muerte. Lamentablemente, no existen factores predictores de riesgo personales y demográficos que
sean infalibles, y sólo la combinación de varios de estos factores, asociados a la habilidad del profesional para
realizar un buen juicio clínico, permitirán una buena determinación del riesgo y vulnerabilidad suicida. Ésta es
una de las tareas más importantes y a la vez difíciles de realizar en las urgencias psiquiátricas.
Los pacientes suicidas suelen evocar fuertes sentimientos en los examinadores: ansiedad, ya que un error en
las decisiones puede tener consecuencias catastróficas, o rabia, cuando se trata de pacientes que realizan
múltiples gestos suicidas como vía para manipular el entorno, o pacientes que “nunca mejoran”, etc. Pero,
tal vez lo peor sea cuando el examinador se identifica o siente simpatía por el paciente, y tiende a minimizar
la situación o incluso sacarlo de sus pensamientos suicidas, con expresiones tales como “todo va a estar bien”
o “deje de pensar en esas cosas”. Esta aproximación hace difícil al paciente expresar sus pensamientos y
emociones cabalmente, y así se evita una evaluación adecuada. El examinador debe estar atento a sus propios
sentimientos, y no permitir que ellos interfieran en su tarea.
Hay distintos tipos de conductas suicidas, y aunque a simple vista algunas parecen más un esfuerzo de llamar
la atención del medio que reales esfuerzos por terminar con la propia vida, todas ellas son un indicador de
riesgo para la consumación de suicidio. Las conductas suicidas se distinguen en IDEACIÓN SUICIDA, INTENTOS
DE SUICIDIO Y SUICIDIO CONSUMADO. A las dos primeras se les llama también CONDUCTAS PRESUICIDAS. Los
intentos de suicidio pueden corresponder a un GESTO SUICIDA (autoagresión como llamada de auxilio, sin
deseo real de morir) o a un SUICIDIO FRUSTRADO (autoagresión como fin, con deseos reales de morir).
IDEACIÓN SUICIDA
La ideación suicida puede considerarse una expresión temprana de vulnerabilidad para la concreción de un
acto suicida, y abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida, hasta propósitos autodestructivos
más definidos. Puede ser muy persistente y asociarse a diversas condiciones psicopatológicas y psicosociales.
Debe considerarse que dos terceras partes de quienes se quitan la vida han comentado previamente su
propósito, tanto de manera verbal como no verbal (por ejemplo, haciendo preparativos para quedarse solo,
regalando bienes, dejando asuntos personales en orden, etc.). Más aún, estudios demuestran que la mayoría
de los potenciales suicidas han dado señales de su intención un mes y hasta una semana previa al intento.
EVALUACIÓN DE LA IDEACIÓN SUICIDA
La ideación suicida suele ser un asunto extremadamente personal. Uno debe acercarse en una manera
empática, y al principio circunspecta. Algún grado de confianza debe establecerse, antes de entrar de lleno
en el tema. Para ello, lo ideal es escuchar sin enjuiciar, sin cambiar de tema, y sin minimizar los sentimientos
del paciente. Obtener información de terceras personas es útil, pero conviene comenzar hablando con el
paciente a solas, para no inhibirlo por temor a perder su intimidad.
Es falso que hablar sobre el suicidio con el paciente le pueda inducir a realizarlo. Si los pacientes no hablan
de ello espontáneamente, conviene preguntarles directamente. Las ideas suicidas se evalúan de modo gradual
y progresivo, interrogando inicialmente acerca de los deseos y razones para vivir y morir, así como de la
presencia de deseos activos o pasivos de suicidarse. Empiece preguntando si alguna vez ha tenido deseos de
tirar la toalla, o ha pensado que sería mejor estar muerto para dejar de tener problemas.
Si existen ideas o deseos suicidas, se indagará acerca de su duración, frecuencia, actitud frente a ellas
(aceptación, rechazo o ambivalencia), la capacidad percibida de autocontrol, los motivos existentes para
suicidarse y los que lo disuaden de tal opción. Si el paciente ha contemplado atentar contra su vida, se
averiguará sobre su grado de elaboración, oportunidad y factibilidad, la sensación de capacidad y “coraje”
para llevarla a efecto y el grado de certidumbre de su concreción.
64
Si la tentativa ya está en marcha, debe precisarse cuál es su grado de preparación (por ej., obtención del
medio suicida), si se han efectuado actos finales o se ha confeccionado una nota suicida. La actitud del
paciente a la entrevista, de revelación o encubrimiento, debe valorarse como un dato importante. No hay que
tratar de sacar al paciente de sus ideas de suicidio (como decirle “pero no piense esas cosas”, o “piense en el
dolor que le produciría a su familia”, etc.), ya que eso disminuye la sensación de empatía y de permiso para
hablar. Si el paciente no colabora, base la historia en la información aportada por terceros.
Antes de decidir un plan de acción, trate de ganarse la confianza del paciente, y así lograr su colaboración.
Plantee esperanzas realistas, y no confíe en promesas o compromisos de última hora. No deje solo al paciente
y retire cualquier objeto peligroso a su alcance. Hágase cargo del problema hasta que pueda entregarlo al
profesional o centro de atención adecuado. Involucre a otros en el cuidado y contención del paciente.
Informar a terceros del riesgo suicida es esencial. Éticamente no hay por qué guardarlo en secreto.
INTENTO DE SUICIDIO
Un intento de suicidio es uno de los más fuertes predictores de suicidio. Quienes han efectuado una tentativa
presentan una probabilidad de autoeliminación que alcanza del 1 a 2% al año siguiente al evento, riesgo 100
veces mayor que el de la población general. Se estima que el 10% pone fin a su vida. Por otra parte, el 25 a
40% de los suicidas consumados tiene historia de intentos previos, y el 30% de quienes cometen un intento, lo
reitera en el futuro.
Se ha encontrado que el período de mayor vulnerabilidad al suicidio es el primer año tras la tentativa. Una
elevada proporción de las muertes ocurre a menos de seis meses del último control psiquiátrico, o aún están
en contacto con su psiquiatra. Los intentadores exhiben tasas de morbimortalidad varias veces más altas que
la población general, así como peor evolución clínica de sus enfermedades.
Los intentadores conforman diferentes subgrupos con importancia pronóstica y terapéutica. Uno de ellos
estaría integrado por repetidores crónicos (“high repeaters”), que reinciden ante cada desajuste psicosocial, y
cuyo método más habitual es la ingesta de psicofármacos. En el medio penitenciario, también suelen recurrir
a conductas autolesivas, como cortes en los brazos, casi siempre de bajo riesgo vital. En todos estos casos se
cumplen además criterios para diagnóstico de un Trastorno de Personalidad. La mayoría de las veces, los
intentos corresponden a gestos suicidas. Los factores de repetición del intento suicida son:
intento(s) de suicidio previo.

abuso de alcohol o drogas.
trastornos de la personalidad (principalmente limítrofe y antisocial).
antecedentes psiquiátricos (Tr. Depresivo Mayor, Tr. Bipolar, EQZ, Tr. de Pánico).
edad media de la vida (entre 25 y 54 años).
separación conyugal o aislamiento social.
bajo nivel socioeconómico, desempleo o inestabilidad laboral.
exposición a conductas suicidas en la infancia.
niñez estimada como infeliz.
Otro grupo lo conformarían sujetos que cometen una seguidilla de tentativas en relación a una situación de
conflicto (por ejemplo, dificultades conyugales), pero sin ser repetidores crónicos.
El tercer grupo está constituido por sujetos que efectúan intentos aislados, intercalados por varios años, en
relación a crisis personales.
EVALUACIÓN DEL INTENTO DE SUICIDIO
Al evaluar los intentos suicidas, debe evitarse el empleo de categorizaciones absolutas y peyorativas, tales
como “intento genuino” o “real”, y “manipulativo” o “histérico”. Estas clasificaciones eluden el hecho que en
los actos suicidas siempre participan motivaciones múltiples. La tentativa persigue funciones instrumentales
(interrumpir un sufrimiento mental intolerable) y expresivas (expresar rabia, provocar un cambio en los otros,
activar una red social).
65
Por otra parte, no se ha demostrado que tales tipologías extremas tengan relevancia para el pronóstico. De
hecho, estudios en limítrofes revelan que tras muchos suicidios consumados, hay una historia de tentativas
“manipulativas”. Muchas veces es imposible desentrañar uno y otro componente. Más provechoso es valorar
positivamente los aspectos interpersonales e incorporarlos como foco de intervención terapéutica.
EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
Está claro que quienes han intentado suicidarse tienen un alto riesgo de volver a intentarlo. Diversas variables
asociadas a reiteración también hablan de un alto riesgo de morir por suicidio. Pero existen factores que
serían más específicos para determinar riesgo de consumación. Éstos son:
sexo masculino
edad mayor de 45 años
estar cursando con un trastorno del ánimo, abuso de alcohol o drogas
intentos previos usando métodos de alta letalidad, o alta intención suicida
alta desesperanza
deterioro social
trastorno crónico del sueño
salud deteriorada, especialmente quienes sufren de dolor crónico
ausencia o interrupción de controles psiquiátricos
La intención suicida es una variable altamente relevante para determinar el pronóstico de suicidio. Ésta se
determina evaluando:
grado de intención declarada
planificación del acto
letalidad del método escogido
posibilidades de intervención del medio
La ESCALA DE INTENCIÓN SUICIDA DE PIERCE (ver ANEXO 4) es un instrumento muy útil para la valoración del
riesgo de consumación de suicidio. Estudios en sujetos que cometieron un intento de letalidad moderada a
severa, o que conllevó una intención suicida inequívoca, presentaron una tasa de suicidio posterior de 21%.
La valoración de la suicidalidad actual o potencial debe formar parte del estudio rutinario de todo paciente
psiquiátrico. Ella permite reconocer las variables que colocan al paciente en la “zona suicida”, donde el
riesgo de actuar en forma autodestructiva es mayor. Dado que muchos pacientes a lo largo del tiempo entran
y salen de esta área de peligro, la evaluación debe considerarse como un proceso continuo. Quienes
comparten mayor número de indicadores presentan mayor peligro. Debe indagarse los siguientes aspectos (a
partir de los cuales se elegirá la conducta a seguir):
a. Manifestaciones presentes o pasadas de suicidalidad.
b. Caracterización de la(s) patología(s) del paciente.
c. Indicadores psicológicos y rasgos de personalidad.
d. Situación psicosocial, como acontecimientos adversos, ausencia de red de apoyo.
e. Anteced. familiares de patología mental, abuso de sustancias, suicidio o intentos de suicidio violentos.
MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL
La primera decisión se refiere al nivel de cuidado requerido, ambulatorio o en régimen de hospitalización. Las
indicaciones de hospitalización perentoria ante un intento de suicidio son:
A. Características del intento

à elevada intención suicida, elevada letalidad, método violento
à más de un método simultáneamente
à seguidilla de intentos
à intento de suicidio ampliado
à motivación altruista
à ideación suicida persistente post-intento, con reafirmación de la intención, decepción ante la
sobrevivencia o rechazo de ayuda
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B. Contexto
à sexo masculino
à mayor de 45 años
à enfermedad psiquiátrica
à abuso de sustancias
à ausencia de redes de apoyo o contención
à contexto de violencia
à pérdida reciente de figura clave
à salud deteriorada
à elevada desesperanza
C. Antecedentes
à historia suicidal previa
à impulsividad y violencia
El alta precoz debe evitarse, difiriéndola de modo de poder garantizar tanto la estabilidad del paciente como
la del entorno social inmediato. Tras el alta, el paciente debe ser controlado frecuentemente; en caso de
inasistencia debe ser recontactado activamente.
Si se opta por el manejo ambulatorio, es papel del clínico diseñar un programa de seguimiento factible,
cercano y sistemático. Si bien en esta etapa la responsabilidad es ineludiblemente médica, compartir la
generación de decisiones estimulará una mayor participación del paciente en su autocuidado. Se puede
elaborar un “contrato no suicidal” para el manejo ambulatorio, en el que el paciente se compromete a no
efectuar actos suicidas, a cambio de lo cual el terapeuta se mantendrá disponible y en contacto.
Si hay patología psiquiátrica subyacente, debe ser tratada enérgicamente. También debe frenarse el abuso de
alcohol y drogas. El uso de terapia farmacológica no está indicada en todos los casos. Frente a ciertos
pacientes que han realizado gestos suicidas, el buen manejo psicoterapéutico y ambiental pueden ser
suficiente. El uso de psicofármacos está orientado a aliviar el malestar psicológico (rabia, ansiedad, temor,
tristeza, insomnio), la inestabilidad afectiva, la impulsividad y la autoagresividad.
BIBLIOGRAFÍA

2. Gómez, A. Y Barrera, A. “Evaluación Clínica y Psicológica de la Conducta Suicida”. Revista Chilena de Neuro-
Psiquiatría. 31 (Supl. 4): págs. 19 – 42 (1993)
4. Hoffman, R. “Urgencias Psiquiátricas”. Cap. 30 del libro de Psiquiatría General, U. de California (2002)
7. Varios autores. “Manejo de Intentos de Suicidio en Unidad de Urgencias”. Normas Técnicas del Hospital
Psiquiátrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo (2002)
67
ANEXO 1:
MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
ABSTENCIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

empleando palabras o comportamientos con el propósito simbólico de negar o plantear enmiendas a
pensamientos, sentimientos o acciones.
AFILIACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas acudiendo a los demás en busca de
ayuda o apoyo, lo que significa compartir los problemas sin tratar de atribuirlos a los demás.
AGRESIÓN PASIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mostrando agresividad hacia los demás de forma indirecta y no asertiva. Existe una máscara externa de
abierta sumisión a los demás, detrás de la que en realidad se esconde resistencia, resentimiento y hostilidad
encubiertos. Los mecanismos de agresividad pasiva suelen emerger como respuesta a las demandas de
ejecución o cumplimiento independientes, o bien a la falta de gratificación de deseos dependientes, aunque
también son una forma de respuesta adaptativa en individuos que ocupan cargos subordinados y que no tienen
otro modo de expresar su autoafirmación más abiertamente.
AISLAMIENTO AFECTIVO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o

externo separando las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas. El individuo se aparta del
componente afectivo asociado a una idea determinada (p. ej., acontecimiento traumático), pero se mantiene
apegado a sus elementos cognoscitivos (p. ej., detalles descriptivos).
ALTRUISMO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas dedicándose a satisfacer las

necesidades de los demás. A diferencia del autosacrificio, a veces propio de la formación reactiva, el
individuo obtiene una gratificación bien de tipo vicariante, bien por las repuestas de los demás.
ANTICIPACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas experimentando reacciones

emocionales antes de que ambos se produzcan o bien anticipando sus consecuencias, posibles acontecimientos
futuros, y considerando de forma realista respuestas o soluciones alternativas.
AUTOAFIRMACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

expresando directamente sus sentimientos o pensamientos de forma no coercitiva ni manipuladora.
AUTOOBSERVACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas reflexionando sobre sus

propios pensamientos, sentimientos, motivaciones y comportamientos, y actuando de acuerdo con ellos.
COMPORTAMIENTO IMPULSIVO (ACTING OUT): El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas

de origen interno o externo a través de la acción más que a través de reflexiones o sentimientos. Esta
definición es mucho más amplia que el concepto original, que se limita a los sentimientos o deseos
transferenciales surgidos durante las sesiones de psicoterapia, ya que pretende incluir los comportamientos
que emergen tanto dentro como fuera de la transferencia. El concepto de «acting-out defensivo» no es
sinónimo de «mal comportamiento», ya que puede probarse que se relaciona con conflictos emocionales.
DESPLAZAMIENTO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

reconociendo o generalizando un sentimiento o respuesta a un objeto, hacia otro menos importante.
DEVALUACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

atribuyendo cualidades exageradamente negativas a sí mismo o a los demás.
DISOCIACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

mediante una alteración temporal de las funciones de integración de la conciencia, memoria, percepción de
uno mismo o del entorno, o comportamiento sensorial/motor.
FANTASÍA AUTISTA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mediante fantasías excesivas que sustituyen la búsqueda de relaciones interpersonales, la acción más eficaz o
la resolución de los problemas.
68
FORMACIÓN REACTIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o
externo sustituyendo los comportamientos, los pensamientos o los sentimientos que le resultan inaceptables
por otros diametralmente opuestos (este mecanismo de suele actuar en simultaneidad con la represión).
IDEALIZACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los demás.
IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno

o externo atribuyendo incorrectamente a los demás sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le
resultan inaceptables. A diferencia de la proyección simple, en este caso el individuo no repudia totalmente
lo que proyecta. Al contrario, es consciente de sus afectos o impulsos, pero los interpreta incorrectamente al
considerarlos reacciones justificables frente a otras personas. No es raro que el individuo atribuya sus propios
sentimientos a otros, haciendo que sea difícil esclarecer quién hizo algo a quién en primer lugar.
INTELECTUALIZACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o

externo generalizando o implicándose en pensamientos excesivamente abstractos para controlar o minimizar
sentimientos que le causan malestar.
NEGACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

negándose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que
son manifiestos para los demás. El término negación psicótica se emplea cuando hay una total afectación de
la capacidad para captar la realidad.
OMNIPOTENCIA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

pensando o actuando como si dispusiera de poderes o capacidades especiales y fuera superior a los demás.
POLARIZACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

viéndose a sí mismo o a los demás como completamente buenos o malos, sin conseguir integrar en imágenes
cohesionadas las cualidades positivas o negativas de cada uno. Al no poder experimentar simultáneamente
afectos ambivalentes, el individuo excluye de su conciencia emocional una visión y unas expectativas
equilibradas de sí mismo y de los demás. A menudo, el individuo idealiza y devalúa alternativamente a la
misma persona o a sí mismo: otorga cualidades exclusivamente amorosas, poderosas, útiles, nutritivas y
bondadosas —o exclusivamente malas, odiosas, coléricas, destructivas, repelentes o inútiles.
PROYECCIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas atribuyendo incorrectamente a

los demás sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables.
QUEJAS Y RECHAZO DE AYUDA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas mediante

quejas o demandas de ayuda que esconden sentimientos encubiertos de hostilidad o resentimiento hacia los
demás y que luego se expresan en forma de rechazo a cualquier sugerencia, consejo u ofrecimiento de ayuda.
Las quejas o demandas pueden hacer referencia a síntomas físicos o psicológicos o a problemas cotidianos.
RACIONALIZACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

inventando sus propias explicaciones, tranquilizadoras pero incorrectas, para encubrir las verdaderas
motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos.
REPRESIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas expulsando de su conciencia o no

dándose por enterado cognoscitivamente de los deseos, pensamientos o experiencias que le causan malestar.
El componente afectivo puede mantenerse activo en la conciencia, desprendido de sus ideas asociadas.
SENTIDO DEL HUMOR: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o
externo haciendo hincapié en los aspectos divertidos o irónicos de los conflictos o situaciones estresantes.
SUBLIMACIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo

canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente
aceptables (p. ej., deportes de contacto para canalizar impulsos agresivos).
SUPRESIÓN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas evitando intencionadamente pensar

en problemas, deseos, sentimientos o experiencias que le producen malestar.
69
ANEXO 2
EL MODELO DE INTERVENCIÓN DIFERENCIADA
1. ANTECEDENTES GENERALES
Desde sus inicios, la LVA experimentó un crecimiento sostenido en el tiempo, tanto en tamaño como en
complejidad. En la década de los 90 se observó importantes cambios en las características socio-
criminológicas de las personas condenadas a esta medida, con un aumento en la comisión de delitos contra la
propiedad y en la reincidencia legal 11 . En el periodo 1990–1992, los principales delitos de las personas
condenadas correspondían en orden de importancia a los robos, delitos económicos y tráfico de
estupefacientes; sin embargo, en las causas posteriores al egreso (reincidencia legal medida en 1999) se ha
observado una disminución en la comisión por delitos de robo y por la ley de drogas, y un aumento, en
cambio, de los delitos de hurto, lesiones y manejo en estado de ebriedad. Hacia 1999 se observaba un
creciente agotamiento de las metodologías de intervención, las que se basaban principalmente en una
concepción asistencial de ayuda al usuario, en desmedro de programas e intervenciones criminológicas más
especializadas, produciéndose con ello una pérdida de identidad del servicio prestado por los delegados y
llegando incluso a homologarse a las acciones de desarrollo social que realizan otros organismos de la
comunidad.
Uno de los objetivos estratégicos del sistema de ejecución, que dice relación con la capacidad de respuesta
según complejidad y diversidad de la población, dio origen en el año 2000 a la formulación de un Modelo de
Intervención Diferenciada (en adelante MID) de acuerdo al perfil de necesidades del individuo y el delito que
ha cometido. Tal modelo, contenido en la Normas Técnicas 12 , pasa a convertirse en una metodología de
trabajo para el DLV, quien hasta ese entonces estructuraba el programa individual de intervención con altos
grados de discrecionalidad -y en consecuencia de heterogeneidad- que no siempre se relacionaba con las
características específicas del sujeto, sino más bien con el particular enfoque disciplinario del profesional que
lo diseñaba. El MID pasó a constituir el principio rector del trabajo con los sujetos en Libertad Vigilada, y sus
objetivos son:
a. Obtener un diagnóstico que permita identificar y jerarquizar problemas y necesidades del penado en los
ámbitos social, familiar, educacional, laboral, criminológico y psicológico.
b. Entregar al penado herramientas que le permitan resolver efectivamente los problemas y necesidades
pesquisados, insertarse positivamente en la sociedad y evitar la reincidencia en conductas delictivas.
Los objetivos de intervención del MID con el usuario son:
a. Desarrollar con el usuario una reflexión crítica acerca del delito, identificando las causas, mecanismos y
consecuencias que para el y su entorno inmediato ha significado, tanto en su vida individual, familiar y
social.
11
La tasa promedio de reincidencia legal observada en LVA para el período 1990 – 1992 fue de 11,4% y para el año 1999
fue de 16,1%. La mayoría de las personas que reinciden legalmente son hombres jóvenes, y una cantidad importante
reincide cometiendo delitos similares a la causa que originó la primera condena (fuente: UNICRIM, “Estudio sobre tasas de
reincidencia en egresados de Unidades Penales”, informe final, Santiago, Junio de 1999).
12
Las Normas Técnicas son el marco general de principios y acciones que regulan el quehacer de los operadores de la
medida, en especial de los DLV, así como su organización y funcionamiento, complementando las normas legales y
reglamentarias vigentes. Por Decreto Exento de Justicia N° 195 del 24 de Enero de 1985, firmado por el Ministro de
Justicia de la época, abogado Sr. Hugo Rosende, el Ministerio de Justicia dicta las primeras Normas Técnicas para la
organización y funcionamiento del Sistema de Libertad Vigilada. Esta medida otorga identidad al Sistema al tratarse de la
más compleja del grupo de MAR. Se efectúa la primera definición operacional de conceptos claves tales como
tratamiento, asistencia, etc. Asimismo, se definen procedimientos de carácter obligatorio por parte de los operadores a
objeto de garantizar su aplicación estandarizada. El cuerpo de Normas Técnicas ha sido reformulado en dos ocasiones:
Marzo de 1992 y Abril de 2003 .
70
b. Identificar los patrones cognitivos y conductuales habituales de resolución de conflictos que refuerzan y
auto perpetúan ciertas conductas problemáticas, intentando bloquearlas o revertirlas mediante la entrega
de soluciones alternativas para el enfrentamiento de los problemas (“cambios en los patrones normales
de soluciones desarrolladas por el usuario que sustentan una inadecuada forma de resolver los
conflictos").
c. Procurar algunos cambios conductuales en el usuario, mediante contratos o acuerdos que promuevan las
potencialidades y autogestión en su conducta, en que se especifiquen un conjunto de metas a alcanzar
durante su permanencia en la medida, y que contribuyan a romper las pautas cognitivo–conductuales
habituales que mantengan y perpetúen sus problemas.
Por otra parte, para el logro de un cambio en el usuario se estipula la existencia de los siguientes requisitos y
condiciones en el quehacer del Delegado:
(1) Conocer cabalmente de la realidad del usuario, en los ámbitos personal, familiar y social.
(2) Respetar y escuchar los mensajes del usuario, sin generar sentimientos de culpa.
(3) Respetar el lenguaje, las motivaciones y creencias del usuario.
(4) Identificar los problemas con significado para el usuario.
(5) Conocer el marco de creencias y patrones de conductas habituales con relación a la resolución de los
conflictos existentes.
(6) Detectar las conductas sintomáticas y vincularlos a las conductas que las originan.
(7) Espejar los vínculos entre el síntoma y los problemas del usuario.
(8) Detectar habilidades y destrezas que favorezcan un cambio en el usuario.
(9) Detectar resistencias por parte del usuario.
(10)Buscar soluciones alternativas con el usuario al problema presentado (reenmarcados).
(11)Tener la capacidad de negociar y establecer acuerdos con el usuario.
(12)Tener la capacidad de establecer metas mínimas y consecutivas.
(13)Motivar y reforzar positivamente al penado frente al cumplimiento.
(14)Tener la capacidad de establecer límites y controles a la conducta.
(15)Tener la disposición a resolver las necesidades y contingencias que se presentan.
(16)Conocer las redes de atención social en la comunidad.
(17)Derivar oportunamente a los organismos de asistencia social.
(18)Realizar un trabajo de sensibilización y coordinación con diferentes las redes comunitarias.
(19)Reforzar permanentemente las conductas de autogestión y control de los compromisos del usuario.
13
2. MARCO TEÓRICO DEL MID
El MID integra diversas teorías relacionadas con el sujeto que ha de intervenir. Por un lado, incorpora distintas
teorías criminológicas que explican algunos aspectos de la realidad del delincuente, así como la
heterogeneidad de delitos y procesos de desviación social que se interrelacionan entre el individuo y
sociedad. Por otro lado, considera algunos conceptos y técnicas del constructivismo social, la terapia
estratégica y la teoría general de sistemas, por considerar que estas teorías aportan herramientas y
metodologías favorecedoras de un proceso de cambio conductual.
13
En este documento concordamos con la definición planteada por Marcelo Didier quien señala que “un modelo de
intervención constituye una representación esquemática y analítica de la realidad que busca representar para un
observador, las relaciones entre un problema y sus variables, de manera de generar conocimientos que permitan el
diseño y aplicación de soluciones, sobre la base de ciertos supuestos y definiciones que orientan la acción” (Marcelo
Didier: “Evaluación y Formulación de Programas Sociales”, Documento de Trabajo, Pontificia Universidad Católica de
Chile, 1986). De acuerdo a esta definición entenderemos que la formulación del MID se relaciona con las siguientes
expectativas:
a) Contar con un instrumento de trabajo que permita a los Delegados la aplicación de estrategias y metodologías de
intervención que mejoren los resultados de la reinserción social de las personas que cumplen condena en las medidas
alternativas a la reclusión
b) Favorecer la construcción de una cierta “mirada” o “epistemología” común entre los operadores, desde la cual se
puedan desarrollar procesos de intervención que favorezcan un cambio en el usuario en el sentido de la no reincidencia
delictual.
71
La terapia estratégica es una técnica de intervención psicológica que tiene sus orígenes en el trabajo
desarrollado en el Centro de Terapia Breve de Palo Alto (Mental Research Institute), Estados Unidos, y se
caracteriza por ser un enfoque más breve, dinámico y directivo que los tradicionales. Considera que el cambio
en la conducta de una persona surge de la ruptura de las pautas de pensamiento y acción, vale decir de la
interrupción de las secuencias que se repiten. Por tanto, la intervención centra su atención en modificar el
marco cognitivo del paciente, que confiere un significado a las soluciones intentadas por él, tratando de
bloquearlas o invertirlas. La metodología de intervención se fundamenta en una concepción cibernética de la
comunicación múltiple. Una concepción de esta naturaleza propone que el terapeuta refleje las
comunicaciones múltiples del paciente para provocar una retroalimentación entre cambios y estabilidad en un
sistema perturbado.
La terapia estratégica plantea que los síntomas no reflejan hipotéticos problemas subyacentes irresueltos,
puesto que la intervención no se basa en un modelo de déficit, sino que la mayoría de los problemas están
insertados en hábitos de reacción y respuesta que suelen ser difíciles de romper, debido a los ciclos de auto
refuerzos en que quedan atrapados. Por otro lado, se postula que en la terapia misma puede producirse una
situación análoga, cuando “más del mismo enfoque” utilizado por el terapeuta conduce a “mas del mismo
problema” en el paciente. El terapeuta puede quedar comprometido con un diagnóstico y un enfoque
determinado, sobre todo cuando ha cargado emocionalmente su idea de lo que la situación “es o debe ser de
una cierta manera”.
Dentro de esta estructura, la meta de la intervención queda así definida: individualizar el marco cognitivo o el
"ruido significativo" que las personas aportan y utilizarlo para reorganizar el modo en que ellos mismos se
organizan. La tarea de la terapia no consiste en modificar la conducta problema ni tampoco la solución
problema, sino que en alterar la pauta de interacción que vincula ambos aspectos.
Tanto el constructivismo como la teoría de sistemas han apuntado fundamentalmente al rompimiento de
paradigmas con que se ordenan las personas, lo que produce un cambio en la forma de percibir la realidad. Se
relacionan con la necesidad de apoyar la reformulación y la co-construcción de un problema susceptible de
abordar en el sujeto, mediante la construcción de nuevos significados 14 .
La temática central del “constructivismo-sistémico” es el problema del cambio de las personas para enfrentar
sus dificultades y conflictos. Estas teorías han postulado que los problemas son mantenidos mediante
constructos de significados que determinan ciertas conductas, los que pueden ser resignificados mediante una
intervención terapéutica, que se aboque a co-construir con el individuo y su entorno nuevos sentidos y
significados que permitan la resolución de sus conflictos.
Estas teorías se han fundamentado en la idea de que el observador participa en la construcción de lo

observado. Así toda descripción sobre la realidad se toma, en principio, como una información sobre el
observador o la comunidad de observadores.
Desde la perspectiva del constructivismo no hay nada verdadero y definitivo, no existe una realidad única,
sino que tantas realidades como observaciones se realicen. Mediante la intervención se construyen nuevos
significados, se formulan hipótesis y se describen los problemas; en suma, interesan los procesos ya que la
causalidad es entendida en forma circular.
El investigador u operador social es un observador externo, especializado en la observación de observadores;

esto es un observador de segundo orden. La mirada constructivista ha estimulado el interés por conocer las
diversas formas a través de las cuales las personas, grupos, comunidades, organizaciones y otros sistemas
sociales ordenan y validan sus experiencias, para que desde éstas se produzcan cambios que mejoren la
calidad de vida del sujeto.
14
Los planteamientos más clásicos del constructivismo pueden encontrarse en las obras de H.Von Foester: “Bases
Epistemológicas”, en J. Ibañez:, “Nuevos avances de la investigación: La investigación de segundo orden”, Revista
Anthropos, N° 22, Barcelona, 1990; E. Von Glaserfeld: “Despedida de la Objetividad”; N.Luhmann: “Sociología del
Riesgo”: Universidad Iberoamericana, México, 1992. En el contexto chileno hay que destacar los aportes del antropólogo
Marcelo Arnold en “El perspectivismo en la Teoría Sociológica”, Revista Paraguaya de Sociología, Año 27, N° 78, pp 21-35,
1990; y desde la biología del conocimiento a Francisco Varela en la obra: “Las Ciencias Cognitivas: Tendencias y
perspectivas, Cartografía de las ideas actuales” Ed. Gedisa, Barcelona, 1990.
72
Dentro de un enfoque constructivista la persona se conceptualiza como un sistema dinámico, en permanente
cambio y abierto a la información en su relación con otros agentes sociales. En el desarrollo de estas teorías
han ejercido una influencia importante los aportes provenientes de la cibernética, la filosofía del lenguaje, la
programación neurolingüística, el interaccionismo simbólico, la fenomenología social, la psicología y la
sociología, respectivamente.
El constructivismo y la teoría de sistemas tienen por presupuesto asumir la naturaleza activa, dinámica y
proactiva del conocimiento. Toda observación de la persona, registrada como tal, esta contextualizada a las
perspectivas asumidas por los observadores. Los observadores producen explicaciones acerca de su conducta.
Esto significa que al evaluar los procesos de conocimiento y sus resultados, se debe colocar la atención en su
utilidad, mas que en la verdad intrínseca conferida a ellos. En el espacio humano y social, operan múltiples
universos de significación, incluso contradictorios, que pueden coexistir simultáneamente.
De acuerdo a una perspectiva sistémico – constructivista, los principales fundamentos del MID son los
siguientes:
` Existen tantas realidades como observadores. El delegado de Libertad Vigilada es un observador y por tanto
un co-constructor del sistema observado por el usuario.
` Tanto el usuario, su familia como el delegado son parte de dos sistemas abiertos que interactúan
produciéndose una relación que configura un nuevo sistema, que es el sistema usuario-delegado.
` En la relación usuario – delegado se establece una interacción que determina una organización con
funciones determinadas.
` De parte del delegado las funciones deben enmarcarse dentro del marco de la ley N° 18.216 que establece
una relación de control, orientación y apoyo sobre el usuario para el logro de una reinserción social. Por
otro lado, de parte del usuario este debe cumplir con los requerimientos establecidos en este marco
jurídico.
` La relación con el usuario esta orientada a establecer una negociación que lleve a consensuar con él la
función final de este nuevo sistema intentando satisfacer las expectativas de ambos integrantes del mismo.
` La particular relación que se establece en la medida determina que sea el delegado quien deba desarrollar
iniciativas conducentes a una negociación con el usuario que logre satisfacer las necesidades de este, así
como de dar cumplimiento a los objetivos de la medida, es decir propiciar en el individuo conductas
socialmente constructivas y alternativas al ámbito delictivo.
` En la relación delegado-usuario ningún subsistema determina la realidad del otro, y ambos son co-
participantes de los resultados de la interacción. Sin embargo, al delegado le corresponde la
responsabilidad de desarrollar una actitud proactiva con el usuario, puesto que su labor está orientada a un
fin mayor, como es el proteger a la sociedad de la comisión de un nuevo delito.
` La intervención del delegado no debe orientarse a corregir los déficit del usuario, sino a amplificar
posibilidades de autogestión, mediante un diálogo, para que este desarrolle una reflexión critica sobre el
delito cometido y sus consecuencias, y a la vez sea protagonista en la resolución de sus conflictos, en
interacción con el contexto en la cual le toca desenvolverse.
` La complejidad del entorno del usuario es amplia y se requiere intervenir desde la singularidad de cada
persona para co-construir nuevas practicas de las cuales puedan emerger nuevos significados y realidades
particulares divergentes al delito (diseñar nuevas soluciones a los problemas que los afectan).
Dentro del MID se ha privilegiado una perspectiva multidisciplinaria del delito y delincuente, ya que no
existen teorías o hipótesis monocausales que expliquen la delincuencia. También porque no existe un
concepto unívoco del delito y el delincuente. La delincuencia constituye un fenómeno complejo y
multidimensional, en cuya génesis y manifestación intervienen una diversidad de factores que se
interrelacionan mutuamente, no existiendo un solo factor o causa directa que la explique: cada variable
asociada a la comisión del delito tiene una influencia diferente de acuerdo al contexto en que se manifiesta 15 .
15
Para comprender la multidimensionalidad del problema de la delincuencia en el MID, se han considerado distintas
teorías e investigaciones desarrolladas por la criminología: BIOLÓGICAS, PSICOLÓGICAS Y SOCIALES. En cada una de ellas
se han examinado los principales exponentes o corrientes de pensamiento relacionados con la teoría; los supuestos o
hipótesis fundamentales; las fortalezas y debilidades de estas teorías; el ámbito de análisis de la delincuencia y las
orientaciones que han influido en el diseño de la política criminal y los programas de reinserción social.
73
Algunos enfoques teóricos sobre el fenómeno delictivo son:
` La realidad social se construye sobre la base de ciertas definiciones y el significado atribuido a las mismas a
través de complejos procesos sociales de interacción. La conducta es inseparable de la interacción social y
su interpretación no puede prescindir de una mediación simbólica. El concepto que tiene el individuo de sí
mismo, de su sociedad y de su situación personal, son claves del significado atribuido a la conducta
delictual. El delito carece de sustrato material u ontológico: una conducta no es delictiva per se (cualidad
negativa inherente a ella); el carácter delictivo de una conducta depende de ciertos procesos sociales de
definición -que atribuyen a la misma tal carácter- y de selección -que etiquetan al autor como delincuente-.
El individuo se convierte en delincuente, no por que haya realizado una conducta necesariamente negativa
o patológica, sino porque en determinadas circunstancias las instituciones lo han etiquetado como tal,
asumiendo el mismo sujeto un status criminal, que las agencias de control distribuyen selectivamente.
` El delito no es necesariamente una conducta anormal sino una conducta aprendida en el marco de su
participación en grupos o subculturas (observación o imitación del comportamiento delictivo de otros). El
individuo se puede convertir en delincuente a causa de un exceso de definiciones favorables a la
delincuencia. También lo hace en razón del contacto que establece con modelos de vida criminales, o del
aislamiento que puede tener con relación a modelo no criminales.
` La conducta delictual puede fundarse en el funcionamiento biológico orgánico del individuo: en su estado
anímico, en procesos psíquicos patológicos, por crisis experimentadas, por débil razonamiento moral, o por
vivencias subconscientes que tienen su origen en su pasado.
` La conducta delictual es controlada por una serie de estímulos; dicha conducta se refuerza cuando el
individuo obtiene gratificaciones positivas o evita castigos, o se debilita mediante estímulos negativos o la
pérdida de gratificaciones que la comisión de éste conlleva.
` Todo individuo es infractor en potencia, la delincuencia puede surgir por el debilitamiento de los lazos que
le unen a la sociedad; cuando el individuo carece del necesario arraigo o interés social, carece también de
los controles sociales disuasivos para no cometer delitos.
` La sociedad produce una serie de estímulos y presiones para que los individuos delincan, pero dichos
impulsos pueden ser contrarrestados por ciertos mecanismos de contención (externos o internos). El delito
puede aparecer cuando estos mecanismos fallan, se debilitan o no existen.
` La delincuencia puede producirse por falta de normas internalizadas por el individuo (controles internos).
Así, la decisión de cometer un delito puede estar influida por las consecuencias que el autor anticipa, es
decir, por las expectativas que se derivan de su ejecución o no ejecución.
` La delincuencia puede ser creada por el control social. Las instancias o agencias de control social (policía,
judicatura) generan o producen el carácter delictivo de un comportamiento al etiquetarlo. El control social
es discriminatorio y selectivo. Los riesgos de ser etiquetados como delincuentes no dependen tanto de la
conducta ejecutada (delito) como de la posición del individuo en la pirámide social (status). Los procesos de
criminalización, además, se guían por la sintomatología del conflicto más que por la etiología del mismo
(visibilidad).
` La reacción social expresada en la pena privativa de libertad es frecuentemente irracional y criminógena.
Exacerba el conflicto social en lugar de resolverlo, potencia y perpetua la desviación social; consolida al
desviado en su estatus criminal y genera los estereotipos y etiologías que pretende evitar, cerrándose, de
este modo, un circulo vicioso.
De acuerdo a estos planteamientos el problema de la delincuencia no puede agotarse en una concepción

jurídica – formal (la transgresión de la pura norma), sino que es necesario abordarla como un hecho
multidimensional considerando sus orígenes y ramificaciones tanto en los aspectos psicológicos, sociales y
culturales, entre otros.
74
En un mundo complejo y en constante cambio se generan distintas formas de interpretar la realidad y las
múltiples influencias que recibe la persona. De tal manera se desarrollan distintas visiones o perspectivas de
sentido, en que las personas o grupos interpretan y confieren sentido a sus prácticas. Estas visiones pueden
asumir formas conformistas o desviadas respecto de las normas e instituciones dominantes, las que muchas
veces son catalogadas socialmente como conductas delictuales.
Por lo anterior, la delincuencia no constituye un hecho aislado en la vida del individuo, sino que se relaciona
con un marco de creencias que le dan significado a su conducta. Como muchos otros hechos y
comportamientos del individuo, la delincuencia puede conformar con el tiempo un patrón regular y recurrente
de conducta del individuo, que le permiten operar de cierta manera para equilibrarse.
En la medida que la delincuencia constituye una desviación de las normas sociales imperantes, también
representa una conducta sintomática del individuo. Este síntoma revela una dificultad para adaptarse y
resolver conflictos en las diferentes relaciones que establece con los sistemas en que participa (familia,
pares, trabajo, sí mismo). Si el delito es un síntoma, éste puede resultar funcional a las creencias del
individuo o variar de acuerdo con las circunstancias, el tiempo y el lugar en que acontece. A la vez, puede
cumplir diferentes funciones en distintos momentos y para distintos conjuntos de relaciones.
El comportamiento delictual puede ser precipitado por determinadas características personales, ciertas
relaciones sociales, un hecho o evento externo (cambio en uno de los sistemas en que participa - familia,
trabajo, amigos -, sucesos o crisis significativas, cambio en el ciclo vital, etc.), o bien cumplir la función de
mantener ciertos patrones regulares de comportamiento.
De acuerdo a lo anterior el proceso intervención desarrollada a través del MID consiste en lo siguiente:
` Identificar el patrón habitual de resolución de conflictos del individuo con su marco cognitivo de creencias
que originan y dan sentido al comportamiento delictual, encontrando el modo de cambiarlo (resignificarlo),
es decir a partir de la propia experiencia y recursos del individuo validar otras interpretaciones sobre la
realidad que no involucren la comisión de delitos.
` Conectar el delito (conducta sintomática) con las causas que lo originan (patrón negativo de resolución de
conflictos) cambiando la creencia común de que el delito es un hecho externo y fortuito al propio individuo.
Este proceso de intervención es posible de realizar en consideración a que las personas son sistemas abiertos
con representaciones sobre el mundo, susceptibles de modificar mediante la incorporación de nuevas
experiencias y significados que pueden ser intencionados a partir de la relación con otros sistemas, en este
caso, el DLV (principios sistémicos del acoplamiento y la determinación estructural).
3. DESCRIPCIÓN OPERATIVA DEL MID:
Como se ha señalado el propósito fundamental del MID es unificar metodologías de intervención con los
usuarios de la LVA que favorezcan un proceso de reinserción social durante la permanencia del sujeto en la
medida, interviniendo en forma diferenciada de acuerdo a las características socio-psicológicas y
criminológicas que presentan los usuarios al momento de ser intervenidos por el DLV.
El trabajo comienza con la aplicación del Instrumento Diagnóstico (en adelante ID). Éste es una ficha semi
estructurada diseñada por el DTML, de uso exclusivo por los DLV, que debe ser llenada durante los dos
primeros meses luego que el sujeto ingresa a la medida. Ello se realiza a través de a lo menos tres entrevistas
al sujeto y su familia, más una visita domiciliaria. A través de 34 ítem -en cada uno de los cuales se indaga
sobre múltiples antecedentes de la vida del sujeto- permite conocer las características sociales, familiares,
educacionales, laborales, de salud, criminológicas y psicológicas del sujeto, detectar necesidades y programar
los ámbitos a intervenir 16 .
16
Un ejemplar de esta ficha se encuentra disponible en las “Normas Técnicas de la Libertad Vigilada del Adulto”, 3ª
Edición del Departamento de Tratamiento en Medio Libre, Agosto 2003.
75
Para el estudio de las características psicológicas que pudieran representan un factor de riesgo para la
conducta transgresora de las normas, el ID incluye además un ítem especial con siete listas de 10 actitudes y
conductas seleccionadas para examinar las siete áreas de intervención que se correlacionan con los Módulos, a
las cuales deben responder en un formato dicotómico: el puntaje obtenido en cada área indicará la necesidad
de acceder a los diversos Módulos de trabajo. Más adelante se describe con mayor detalle este ámbito
específico del MID, ya que representa su expresión más peculiar.
La intervención ha sido sistematizada a dos niveles de acción:
1. Nivel individual: se caracteriza por tener un desarrollo durante todo el período en el que el penado se
encuentre en la medida, y comprende acciones en tres ámbitos:
` Social: la intervención busca resolver necesidades materiales del individuo y su grupo familiar,
estimular su integración a la red comunitaria y aprender conductas que permitan discriminar entre lo
que realmente se requiere para su subsistencia y desarrollo. Además se atienden necesidades críticas de
carácter asistencial, mediante la intervención directa del DLV o por la derivación a otras organizaciones
asistenciales según corresponda.
` Criminológico: la intervención se orienta a modificar aquellos factores asociados a la conducta delictiva
identificados en el diagnóstico (tales como marginalidad, asociación a grupos de pares de alto
compromiso criminógeno, autoestigmatización, etc.), desarrollando conductas alternativas que
permitan una mejor adaptación al sistema de normas e integración positiva en la comunidad.
` Psicológico: la intervención busca identificar habilidades y potencialidades que son necesarias de
reforzar en el individuo, a fin de obtener un mejor logro en el programa general de intervención y en el
proceso de reinserción social. También se contempla la atención focalizada y a largo plazo de
problemas de mayor complejidad, por el propio DLV u otro organismo especializado de la red
comunitaria de Salud Mental.
Este nivel de intervención se realiza mediante contacto periódico cara a cara con el penado, de acuerdo
con las necesidades sentidas y/o detectadas, en un lugar previamente acordado con éste para no
interferir con las actividades que realiza como parte de su proceso de reinserción social. La frecuencia de
estos encuentros puede disminuir según su evolución, manteniendo como mínimo un contacto mensual
obligatorio.
2. Nivel grupal: se desarrolla preferentemente durante los dos primeros años luego que el sujeto ingresa a la
medida y se realiza en dos etapas denominadas de apresto e intervención diferenciada por delito. La
ejecución de este programa de trabajo comienza con los módulos de apresto, que consisten en entrenar
para la adquisición de habilidades personales que le permitan incorporarse a un tratamiento específico por
delito. En los módulos de apresto se interviene sobre su capacidad de comunicación, autoestima,
motivación por el cambio, y receptividad a la autoridad.
Luego se procede a los módulos de intervención diferenciada (por delito), donde se trabaja sobre la
capacidad de resolución de conflictos, capacidad para desarrollar y mantener vínculos y capacidad para
enjuiciar la realidad (juicio moral). La intervención puede ser realizada en forma individual o grupal,
dependiendo de las distintas realidades locales y características personales de los penados.
Una vez egresados de los módulos, el DLV continúa reforzando el aprendizaje obtenido por el usuario con el
objetivo de estabilizar los cambios producidos. Ello mediante el establecimiento de tareas, acuerdos y
compromisos terapéuticos, apoyo asistencial y refuerzo positivo, tanto de los logros obtenidos como de todas
aquellas características que fortalezcan su autogestión durante la permanencia en la medida y posterior a
ésta.
El Delegado deberá programar la intervención de común acuerdo con el penado, en todos aquellos ámbitos de
su vida en los que le fueron detectados problemas. Además de los Módulos de trabajo, los DLV involucran a
una amplia gama de organismos comunitarios en la elaboración y ejecución de proyectos tendientes a
desarrollar habilidades específicas en los penados, que mejoren su desempeño en aquellos ámbitos
identificados como deficitarios, tales como:
76
` Programa Laboral del Medio Libre, que desde 1994 trabaja en nivelación de estudios, capacitación laboral
y colocación en un trabajo remunerado de personas condenadas a medidas alternativas a la reclusión;
` Prevención y consumo de drogas, trabajados con CONACE, Previene, servicios de salud, comunidades
terapéuticas y otros organismos privados, etc.;
` Desarrollo personal mujeres y sexualidad, con SERNAM, organismos comunitarios y apoyo de profesionales
en práctica a través de convenios con distintas Universidades e Institutos Profesionales;
` Nivelación de estudios, alfabetización digital y competencias laborales, a través del programa Chile
Califica que regulariza estudios de 8° año Básico y Enseñanza Media, habilitándolos paralelamente en el
ámbito laboral;
` Prevención jóvenes de riesgo social, con talleres de Cine Video, Espacio educativo Preventivo para hijos
de penados etc, a través de fondos concursables, Programa Comuna Segura, Fondo Presidente de la
República (Gobernaciones Provinciales) etc.;
` Ocupación del tiempo libre, mediante el desarrollo de actividades artísticas y deportivas, a través de
Programa Chile Joven, Subvenciones Municipales etc.
4. BREVE DESCRIPCIÓN Y OBJETIVOS DE LOS MÓDULOS DE TRABAJO GRUPAL
4.1. NIVEL DE APRESTO:
Se desarrollan 4 módulos de apresto, dirigidos al entrenamiento de los usuarios en habilidades y destrezas

sociales que lo ayuden a mejorar su autoconfianza, el conocimiento de sí mismo, su capacidad para
relacionarse adecuadamente con los otros, sus posibilidades para comunicarse mejor tanto con su familia
como con su entorno, su aceptación y adaptación a las normas, su capacidad de expresar sentimientos, su
capacidad de planificar y esforzarse por lograr sus metas y las de su familia cuando lo requiera, rasgos que
favorecerán paulatinamente sus relaciones con su entorno y lo prepararán para enfrentar un trabajo más
profundo al ser derivado a los módulos de intervención diferenciada, todo aquello con la finalidad de lograr su
crecimiento personal y una mejor adaptación a su medio.
Módulo de Motivación y Persistencia 17

Objetivo General:
` Mejorar la capacidad del individuo para proyectarse y planificar el futuro en concordancia con su
realidad y manteniendo una conducta coherente con ello en el tiempo.
Objetivos Específicos:
Ð Lograr que el usuario identifique aquellos aspectos que le interesa realizar en su vida.
Ð Desarrollar la capacidad del usuario de discriminar entre proyectos que efectivamente pueda
concretar y los que se encuentran fuera de sus posibilidades reales.
Ð Facilitar en el usuario la identificación de aquellos elementos necesarios de poner en práctica para el
logro de su(s) proyecto(s).
Ð Estimular en el usuario la motivación y persistencia tanto en el aspecto personal como en su respuesta
frente a la medida, con el propósito de su proceso de Reinserción social.
Módulo de Receptividad a la Autoridad

Objetivo General
` Ampliar la cognición del usuario con relación a los diferentes ámbitos o niveles de poder, tanto
individual como social, a fin de que pueda distinguir y adecuar su comportamiento para adaptarse
efectivamente en este tipo de situaciones.
17
Definiciones operacionales:
Motivación: en este Modulo entenderemos por Motivación aquella energía personal que lleva al individuo a realizar una
acción y/o actividad; energía que tiene directa relación con los intereses, las habilidades, la atribución de importancia, la
satisfacción (placer) y el ambiente de cada individuo.
Persistencia: entenderemos por Persistencia la capacidad de cada individuo para mantenerse activo en función de un
objetivo, durante el tiempo y plazo que se requiera. Ello implica, un buen manejo de los niveles de frustración que se
generan ante los obstáculos.
Frustración: sensación interna displacentera que se produce cuando un obstáculo impide algo que se quiere o necesita
(deseo o expectativa)
77
Ð Propiciar en el usuario la comprensión de la normativa como un elemento facilitador de su proceso
de reinserción social.
Ð Facilitar en el usuario la identificación de reacciones ante situaciones cotidianas de ejercicio del
poder en el ámbito familiar, laboral y grupos de referencia.
Ð Desarrollar en el usuario la capacidad de discernir entre diversos estilos de comportamiento ante los
niveles de poder de los distintos ámbitos de su funcionamiento.
Módulo de Autopercepción 18
Objetivo General:
` Mejorar la imagen que el usuario tiene y proyecta de sí mismo, como resultado de la interacción que
establece con el medio.
Objetivos Específicos
Ð Lograr que el usuario identifique los elementos que conforman su autoimagen y autoestima.
Ð Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar las percepciones que los pares significativos
tienen respecto de él y compararlas con las propias.
Ð Lograr que el usuario identifique entre sus características de personalidad aquellas que considere
facilitadoras del éxito personal.
Ð Promover en el usuario la capacidad de identificar habilidades, destrezas, debilidades y carencias en
sí mismo.
Ð Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar en forma realista la propia percepción de
autoeficacia.
Ð Promover en el usuario estrategias que mejoren su autoestima y su percepción de autoeficacia.
Módulo de Comunicación
Objetivo General:
` Potenciar las habilidades comunicacionales del usuario, a fin de que logre transmitir contenidos
racionales y o emocionales de manera asertiva.
Ð Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar los diversos tipos de comunicación.
Ð Educar al usuario sobre los elementos básicos que componen la comunicación.
Ð Favorecer el reconocimiento de las distorsiones del lenguaje usadas por él cotidianamente.
Ð Desarrollar en el usuario la capacidad de identificar aspectos actitudinales que facilitarían su
comunicación.
Ð Lograr que identifique y exprese sus sentimientos de manera asertiva en diferentes situaciones.
4.2. NIVEL ESPECIALIZADO POR DELITO
Contempla la incorporación de los usuarios a módulos individuales o grupales en tres áreas de intervención
(Juicio Moral, Desarrollo de Vínculos y Resolución de Conflictos) dependiendo de las necesidades de
intervención detectadas en el diagnóstico. En estos módulos participan aquellos usuarios que presentan rasgos
deficitarios en estas áreas, conformándose los grupos con metodologías de trabajo diferenciadas de acuerdo
al tipo de delito cometido (delitos contra la propiedad, delitos contra las personas, delitos contra el orden de
la familia y la moralidad, delitos económicos y delitos contemplados en leyes especiales).
Módulo de Resolución de conflictos

Objetivo General:
` Estimular en el usuario la capacidad para resolver diversas situaciones que vivencia como problema
con terceras personas, identificando y potenciando estrategias para la solución de los mismos que le
permitan un aprendizaje positivo en su desempeño social e individual, de acuerdo a sus intereses y
expectativas.
18
Autopercepción se refiere a la imagen y percepción que el individuo tiene sobre sí mismo, así como la confianza en sus
habilidades y potencialidades para lograr sus objetivos.
78
Ð Lograr que el usuario identifique la naturaleza de sus problemas y conflictos interpersonales.
Ð Lograr que el usuario identifique su grado de responsabilidad en la génesis de sus problemas y
conflictos interpersonales.
Ð Desarrollar en el usuario diversas estrategias de afrontamiento para sus problemas y conflictos
interpersonales.
Módulo de Desarrollo de Vínculos

Objetivo General:
` Mejorar la capacidad del individuo para establecer relaciones estables y permanentes con otras
personas que le permitan sentirse aceptado, apoyado y comprometido afectivamente.
Ð Propiciar la construcción de un espacio vincular entre Usuario y Sistema.
Ð Lograr que los usuarios reconozcan su sistema vincular.
Ð Reforzar aquellas habilidades sociales que le permitan al sujeto construir vínculos.
Módulo de Juicio Moral

Objetivo General:
` Estimular en el usuario la capacidad de realizar un juicio crítico sobre su propia conducta y las
consecuencias de ésta frente a sí mismo y los demás, de manera de fortalecer relaciones sociales
positivas en su entorno; todo lo anterior de acuerdo las características del desarrollo cognitivo,
madurez emocional y características de la socialización del usuario.
Ð Promover en el usuario la reflexión y análisis en torno a la moral y la importancia de las normas de
convivencia social.
Ð Promover en el usuario la reflexión y análisis en torno al delito cometido y la toma de conciencia del
daño causado.
Ð Motivar en el usuario el respeto por las normas y los derechos de los demás.
79
ANEXO 3
CRITERIOS INTERNACIONALES PARA ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (CIE-10)

CONSUMO PERJUDICIAL (ABUSO):
Patrón de consumo de una sustancia que provoca daños a la salud física o psicológica. Los daños (hepático,
depresión) deben ser causados por la sustancia misma (daño hepático por el alcohol), por las formas de uso
(infecciones por uso de drogas inyectables o por las consecuencias sobre el equilibrio psicológico (depresión
post privación de estimulantes o del alcohol).
Las personas con diagnóstico de consumo perjudicial reciben a menudo críticas por ello y experimentan
consecuencias sociales adversas de variados tipos. En todo caso, el solo hecho que una forma de consumo sea
criticada por el entorno en general, no es por sí misma indicativa de consumo perjudicial.
Se trata de una forma de consumo que afecta a la salud física (como en los casos de hepatitis por
administración de sustancias psicotrópicas por vía parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de
trastornos depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.
El consumo perjudicial no debe diagnosticarse si están presentes un síndrome de dependencia, un trastorno

psicótico u otras formas específicas de trastornos relacionados con alcohol u otras sustancias psicotrópicas.
DEPENDENCIA:
Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el

consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso
que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron el valor más alto.
La manifestación características de síndrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces

insuperable) de ingerir sustancias psicotrópicas (aun cuando hayan sido prescritas por un médico), alcohol o
tabaco.
La recaída en el consumo de una sustancia después de un período de abstinencia lleva a la instauración más
rápida del resto de las características del síndrome de lo que sucede en individuos no dependientes.
El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si, en algún momento durante los doce meses previos o de
un modo continuo, han estado presente tres (3) o más de los siguientes rasgos:
▫ Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir la sustancia.

▫ Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia, unas veces para controlar el
comienzo del consumo y otras para detenerlo o disminuir la cantidad consumida.
▫ Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese,
se confirman por el conjunto de síntomas característicos de la sustancia o por el consumo de la misma
sustancia que lo provoca con la intención de aliviar los síntomas.
▫ Tolerancia: se requiere de un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto
que originalmente se producían con dosis más bajas
▫ Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, a causa del consumo de la sustancia,
aumento del tiempo necesario para obtener o administrase la sustancia o para recuperarse de sus
efectos.
▫ Persistencia en el consumo a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, como daños
somáticos, estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo de alguna sustancia, o
deterioro cognitivo secundario al consumo.
80
ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA (DSM-IV)

ABUSO DE SUSTANCIAS
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente

significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
(1) Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la

escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de
sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia;
descuido de los niños o de las obligaciones de la casa).
(2) Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej.,
conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia).
(3) Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento
escandaloso debido a la sustancia).
(4) Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o
problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones
con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de
sustancia.
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente

significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado
de 12 meses:
(1) Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación
o el efecto deseado.
b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
(2) Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:

a. El síndrome de abstinencia característico para la sustancia.
b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
(3) La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que
inicialmente se pretendía.
(4) Hay un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
(5) Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a
varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras
otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
(6) Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
(7) Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos
recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej.,
consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar
de que empeora una úlcera).
Especificar si hay o no hay dependencia fisiológica.

81
ANEXO 4
ESCALA DE INTENCIÓN SUICIDA DE PIERCE
CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS AL INTENTO SUICIDA
1.- AISLAMIENTO
0 Alguien presente
1 Alguien cerca o en contacto
2 Nadie cerca o en contacto
2.- MOMENTO
0 Escogido de tal manera que la intervención es probable

1 Escogido de tal manera que la intervención es poco probable
2 Escogido de tal manera que la intervención es altamente improbable
3.- PRECAUCIONES CONTRA EL DESCUBRIMIENTO Y/ O INTERVENCIÓN
0 No tomó precauciones
1 Precauciones pasivas (evitación de otros, pero sin hacer nada para prevenir su intervención
(estar solo en la pieza, con la puerta sin llave)
2 Activas precauciones, como ponerle llave a la puerta
4.- ACTUACIÓN PARA OBTENER AYUDA DURANTE O DESPUÉS DEL INTENTO
0 Notificó a un potencial auxiliador respecto al intento

1 Contactó, pero específicamente no notificó a un auxiliador potencial respecto al intento
2 No contactó ni notificó a un auxiliador potencial
5.- ACTOS FINALES EN ANTICIPACIÓN DE LA MUERTE
0 Ninguno
1 Preparación parcial o ideación
2 Planes definidos realizados (cambios en el testamento, tomar un seguro)
6.- NOTA SUICIDA
0 Ausencia de nota
1 Nota escrita pero destruida
2 Presencia de nota
82
AUTOINFORME
1.-CALIFICACIÓN DE LETALIDAD POR PARTE DEL PACIENTE
0 Pensó que lo efectuado no le produciría la muerte

1 Inseguro acerca de que lo efectuado le provocaría la muerte
2 Creyó que lo efectuado le provocaría la muerte
2.- INTENTO ESTABLECIDO
0 No quiso morir
1 Incierto, o no se preocupó de si viviría o moriría
2 Quiso morir
3.-PREMEDITACIÓN
0 Impulsivo, consideró el acto por menos de una hora

1 Consideró el acto por menos de un día
2 Consideró el acto por más de un día
4.- REACCIÓN FRENTE AL SALVAMENTO
0 Paciente contento de haberse recuperado

1 Paciente inseguro de estar contento o descontento
2 Paciente descontento de haberse recuperado
RIESGO
1.- RESULTADO PREDECIBLE SEGÚN LETALIDAD DEL ACTO Y LAS CIRCUNSTANCIAS
0 Sobrevivencia segura
1 Muerte improbable
2 Muerte probable o segura
2.- HABRÍA OCURRIDO LA MUERTE SIN TRATAMIENTO MÉDICO
0 No
1 Incierto
2 Sí
PUNTAJE
0a3 : Baja intención suicida

4 a 10 : Mediana intención suicida
> a 10 : Alta intención suicida

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GENDARMERÍA DE CHILE

DEPARTAMENTO DE TRATAMIENTO EN EL MEDIO LIBRE

XIMENA VERBAL RÍOS

II. GENERALIDADES ............................................................................................................... 6

III. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES .................................................................... 8

IV. TRASTORNOS DE ANSIEDAD ................................................................................................. 11

V. TRASTORNOS DEL ÁNIMO .................................................................................................... 15

VI. TRASTORNOS PSICÓTICOS ................................................................................................... 19

VII. TRASTORNOS COGNITIVOS ................................................................................................... 24

VIII. PSEUDODEMENCIAS ........................................................................................................... 28

IX. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD ....................................................................................... 30

X. TRASTORNOS ASOCIADOS A DROGAS O ALCOHOL ...................................................................... 52

XI. LA CONDUCTA SUICIDA ....................................................................................................... 63

ANEXO 1: GLOSARIO DE MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO .................................. 67

ANEXO 2: EL MODELO DE INTERVENCIÓN DIFERENCIADA ........................................................................... 69

ANEXO 3: CRITERIOS INTERNACIONALES PARA ABUSO Y DEPENDENCIA DE DROGAS .......................................... 79

ANEXO 4: ESCALA DE INTENCIÓN SUICIDA DE PIERCE ............................................................................... 81

- Psique : alma, mente.

En suma, la psicopatología es el estudio de la enfermedad mental.

Si se desconoce el proceso orgánico-funcional subyacente a la mayoría de los trastornos mentales, la

1. Capponi, R. “Psicopatología y Semiología Psiquiátrica”, 2ª edición. Ed. Universitaria (1992)

TRASTORNOS MENTALES AGUDOS TRASTORNOS MENTALES CRÓNICOS

A) CARACTERÍSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO EXÓGENO

- Comienzo agudo (en horas o minutos, con síntomas llamativos).

B) CARACTERÍSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO ENDÓGENO

- Comienzo insidioso (se instala en meses o años).

1. American Psychiatric Association. “DSM-IV”. Ed. Masson (1995)

DEFINICIÓN: La ansiedad es un trastorno de la afectividad, que se presenta como un estado emocional

- Tensión muscular (tono muscular aumentado)

La angustia no siempre es patológica; también constituye una experiencia normal. Filosóficamente se la

ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLÓGICA

A continuación, se revisarán 5 síndromes clínicos de tipo ansioso:

- Miedo intenso a morir, perder el control o volverse loco.

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

- Derivación a Psicólogo para psicoterapia (desensibilización sistemática).

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)

1. American Psychiatric Association. “DSM-IV”. Ed. Masson (1995)

V. TRASTORNOS DEL ÁNIMO

Los Trastornos del Ánimo que a continuación se estudiarán son:

- TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

(4) Síntomas inhibitorios: dificultad de concentración, rumiación de pensamientos o incapacidad de pensar,

(6) Auto agresividad: ideación suicida y actos suicidas.

El fenómeno fundamental de la Distimia es un estado crónico de desánimo o irritabilidad leve a moderado,

(6) Implicación en actividades placenteras y peligrosas: compras desmesuradas, conducción temeraria,

EQUIPO DE DIAGNÓSTICO: si el sujeto tiene antecedentes de Trastorno Bipolar, está en tratamiento (y lo

DEPRESIÓN UNIPOLAR DEPRESIÓN BIPOLAR

1. American Psychiatric Association. “DSM-IV”. Ed. Masson (1995)

VI. TRASTORNOS PSICÓTICOS

(1) La capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta.

La pérdida del juicio de realidad puede darse en relación a:

PSICOPATOLOGÍA DE LAS PSICOSIS

(1) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:

a) Alteraciones en la ESTRUCTURA O CURSO, se refieren a lo formal:

 En las psicosis orgánicas o exógenas puede haber incoherencia.

- Vivenciadas con certeza y convicción subjetiva absoluta (apodícticas).

(2) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN:

(3) TRASTORNOS DE LAS REPRESENTACIONES MENTALES:

En las psicosis orgánicas o exógenas puede haber incoherencia.

auditivas: - Sonorización del propio pensamiento.

Los síntomas inhibitorios de la catatonía son:

Los síntomas excitatorios de la catatonía son: