CARGO DE RECEPCIÓN DEL INFORME DE

RESULTADOS DE EXAMEN MÉDICO

OCUPACIONAL
Que, de conformidad a los artículos 49° y 71° de la Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y
estando a lo establecido en el artículo 102° de su respectivo Reglamento, el empleador deberá
realizar los exámenes médicos correspondientes a sus trabajadores, exámenes cuyos
resultados deberán ser entregados en físico por el médico del Servicio de Seguridad y Salud
en el Trabajo de la empresa KOMATSU MITSUI MAQUINARIAS PERÚ S.A.

Conforme a lo expuesto, expreso en calidad de Declaración Jurada, lo siguiente:

Yo, César Miguel Camayo Navarro ,

identificado (a) con DNI N° 41814120, declaro haber sido informado y recibido el Informe
Médico Ocupacional correspondiente a la evaluación médica: Pre ocupacional (x) / Anual ( )
/ De retiro ( ), que me fue practicada con fecha _31 de Julio de 2023 en el Centro Médico
Pulso Corporación Médica.

Asimismo, en virtud del artículo 25° de la Ley General de Salud (Ley N° 26842), autorizo al
referido Centro Médico a proceder con la entrega de mi Historia Clínica y toda la información
resultante de mi Evaluación Médico Ocupacional, a mi empleadora, KOMATSU MITSUI
MAQUINARIAS PERÚ S.A., para su correspondiente custodia.

Finalmente, declaro haber recibido mi correspondiente Informe Médico Ocupacional, en un

sobre cerrado, que garantiza la debida confidencialidad de su contenido.

Notas:

1. El trabajador puede comunicarse directamente con el área médica a consultar sobre los
resultados de la Evaluación Médica que se le ha realizado.
2. El trabajador debe presentar los controles de sus observaciones médicas al área médica
en el tiempo que el informe o el médico indica.
3. De no presentar observaciones, el trabajador debe renovar la validez de su Evaluación
Médica antes de que se cumpla el año del examen (operativos y proyectos mineros) y
cada dos años (administrativos en Lima, tiendas y sucursales).

Lima, 11 de enero de 2024

Firma del trabajador