TRABAJO SOCIAL

FORMULARIO DE POSTULACION PARA SOLICITAR AYUDA ECONOMICA

Tipo de Solicitud: A) Nueva____ Reapertura____

SEDE: MATRIZ UTC______ EXTENSION PUJILI UTC _______ EXTENSION LA MANA UTC______

Ciclo actual______ Carrera: _________________________ Facultad___________________

Jornada: Matutina____ Vespertina_____ Nocturna_____

1.- INFORMACIÒN PERSONAL DE EL/LA ESTUDIANTE:

Nombres y Apellidos _________________________________________________________________

CI___________________ Género______________ Edad_________ Estado civil _________________

1.2.- AUTOIDENTIFICACIÒN: Usted se considera:

Mestizo____ Blanco____ Indígena____ Afro descendiente____ Mulato____ Montubio____

1.3.-DIRECCIÓN DEL DOMICILIO ACTUAL DEL ESTUDIANTE:

Provincia_______________________________ Cantón_____________________________________
Parroquia_______________________________ Barrio o Recinto o sector_______________________
Avenida o calles_____________________________________________________________________

SOLO CONTESTE SI ESE ES SU CASO:

SI POR LOS ESTUDIOS SUPERIORES EL ESTUDIANTE SE ENCUENTRA FUERA DE SU SITIO DE

RESIDENCIA FAMILIAR, DE DONDE PROCEDE:

Provincia______________________________ Cantón_____________________________________
Parroquia________________________ Barrio o Recinto o sector______________________________

1.4.- TIENE ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD? SI____ NO____

Si contesto SI, especifique: Tipo de discapacidad________________________

Porcentaje de discapacidad_____________ Número de carnet_______

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2.- INFORMACIÒN ESTRUCTURA SOCIO- FAMILIAR DE EL/LA ESTUDIANTE:

2.1- ACTUALMENTE USTED VIVE CON:

a) Sus padres o tutores____ b) Con su cónyuge ____ Con algún familiar____ d) Sólo____

2.2.- DESCRIPCION DE LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE: (Describa a las personas que conforman la
familia actualmente: nombre, edad, estado civil, nivel instrucción; en que trabajan o estudian, lugar
de trabajo o de estudios, nombre de institución, empresa donde trabajan o institución educativa
donde estudian (LLENE SEGÚN CORRESPONDA)
Ejemplos:
* Padre o cónyuge: Mario Pérez, 58 años, casado, instrucción secundaria, es comerciante informal,
Quito.
* Hermano o Hijo: Carlos Pérez, 16 años, soltero, estudiante de segundo año de bachillerato, Unidad
Educativa, Vicente León, Latacunga.

1. Padre o cónyuge _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

2. Madre o cónyuge __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Hermano/a o hijo__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

4. Hermano/a o hijo__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

5. Hermano/a o hijo__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

6.- Otros familiares __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
Si le faltan espacios para la descripción familiar puede añadir en una hoja los datos de los
familiares.
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2.3.- Número de miembros que actualmente conforman la familia del estudiante (Padre, madre,
hermanos y el estudiante /o el cónyuge e hijos y el estudiante) ____________

2.4.- Usted tiene hijos? SI____ NO____ Cuantos_____

2.5.- LAS RELACIONES FAMILIARES SON:

a) Muy Buenas___ b) Buenas___ c) Regulares____ d) malas____

Si, son malas, porque? ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3.- DESCRIPCIÒN DE LA VIVIENDA DE EL/LA ESTUDIANTE: (marque con una X lo que corresponda):

La casa donde vive es: Propia____ Arrendada____ Prestada____

 Su vivienda es: una casa___ un departamento___ son cuartos___

 Es de: un piso_____ de dos pisos_____

 Está construida con: ladrillo y bloque ___ solo bloque ___ de madera___

 Tiene: cuantos dormitorios____ sala____ comedor____ cocina____

 baño completo (ducha, lavabo o inodoro)____ o tiene medio baño solo (inodoro) ____

 Su vivienda dispone de los servicios básicos de:

 Luz___ agua___ alcantarillado___ internet___ telefonía Fija___ telefonía celular____

 DISPONE DE VEHÍCULO LA FAMILIA SI___ NO___

4.- INFORMACIÒN ECONOMICA DE EL/LA ESTUDIANTE:

¿Usted trabaja actualmente? SI___ NO___

Si contestó SI, qué actividad realiza______________________________________________

Cuál es ingreso mensual por el trabajo que realiza_______ ¿Cuenta con Seguro Social? Sí ___ No ___
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5.- INGRESOS ECONOMICOS DE LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE: (llene solo los ingresos económicos
que tiene la familia).

5.1.-Sueldo o ingreso económico del Padre o del/la Cónyuge_________

5.2.- Sueldo o ingreso económico de la madre ___________________

5.3.- Sueldo o ingreso económico de hermanos o de otros familiares que trabajen y aporten al hogar
del estudiante____________

5.4.- Ingresos que reciban por arriendos___________

5.5- Bono de Desarrollo Humano_____________ 5.6.- Pensiones de Alimentos______________

6.- EGRESOS DE LA FAMILIA DEL ESTUDIANTE:

6.1.- Cuánto gasta a diario en transporte para acudir al centro de estudios superiores _________
6.2.- Cuánto gasta mensualmente en sus estudios___________
6.3.- Cuánto paga mensualmente por servicios básicos de su vivienda_________
6.4.- Cuanto gasta mensualmente por pago de internet_______

7.- SI POR SUS ESTUDIOS SUPERIORES VIVE SOLO CUÁNTO GASTA EN ARRIENDO, ALIMENTACIÓN,
TRANSPORTE Y ESTUDIOS SUME LOS VALORES Y UBIQUE EL TOTAL _______

8.- OTROS DATOS DE ESTUDIOS:

7.1.- Cuantos miembros más de su familia estudian: ___________

7.2.- Quién cubre su manutención y estudios: _______________________________________

7.3.- Actualmente cuenta con alguna otra beca o apoyo económico? SI___ NO___
Si su respuesta fue SI, que institución, monto y cada que tiempo recibe la beca:

______________________________________________________________________________

8.- Pertenencia a grupos de atención prioritaria:

Algún integrante de su núcleo familiar es o tiene:

Discapacidad ___ Estado de Gestación ___ Adulto Mayor___ Enfermedad Catastrófica____

Privado de la libertad____

QUIEN? __________________________________________________________
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9.- DATOS DE EQUIPOS TECNOLOGICOS Y /O CONECTIVIDAD:

9.1.- En su sector existe cobertura, red o conectividad de internet fijo _____ o móvil_____

9.2.- Si dispone de servicio de internet en su casa es: Publico_____ Privado_____

9.3.- Dispone de un equipo de computación:

Portátil___ De escritorio___ Smartphone o teléfono inteligente___ Ninguno de los tres____

DATOS DE CONTACTO:

Teléfono celular_________________________

Teléfono fijo_________________________

Correo Electrónico: ________________________________________________________

Manifiesto que la información proporcionada en este formato es verdadera y estoy de acuerdo a que
se compruebe la veracidad de la misma.

Firma_______________________________

Lugar y Fecha: _____________________________________________