Nombre del alumno_______________________________________________________

Edad exacta: ______________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________
Nombre del Tutor: ________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________

Este cuestionario es únicamente para conocer algunos aspectos del niño.

1.- ¿Qué áreas en el desarrollo (social, emocional, cognitiva, lenguaje o motriz) de su hijo han observado
que a él o a ella se le facilitan?

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2- ¿Qué áreas en el desarrollo (social, emocional, cognitiva, lenguaje o motriz) de su hijo han observado
que a él o a ella se le dificultan?

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3- ¿Su pequeño/a controla esfínteres de día? Si A veces No

4- ¿Controla esfínteres de noche? Si A veces No

5- ¿Su pequeño usa actualmente biberón? Si No

6- ¿Ha tenido alguna dificultad en lo que se refiere a su alimentación?

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7- ¿Qué enfermedades u operaciones ha tenido en el último año? Especifique

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8- ¿Su hijo es alérgico a algo? Especifique___________________________________________

9. Mencione algo que crea que sea importante que nosotros debamos de tomar en cuanta de ustedes
como familia o de su hijo que crea que sea importante:
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Firma de la Madre y/o Padre