A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

M.S.P. 362 HOSPITAL BÁSICO EL CORAZÓN E-52586

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA HISTORIA CLÍNICA EN ESTABLECIMIENTO
(aaaa-mm-dd)

SI NO

TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CARN
CC/CI PAS. S/D
É

ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO

SEXO Nº TELÉFONO FIJO Nº TELÉFONO CELULAR
(aaaa-mm-dd)
SOL CAS DIV VIU UN U-H NA

CONDICIÓN EDAD GRUPO PRIORITARIO SI NO

(MARCAR)
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A ESPECIFIQUE

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN

SEGURO SALUD PRINCIPAL

ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN
IESS-G IESS-C ISSPOL ISSFA PRIV. NING.

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

RESIDENCIA
CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN Nº TELÉFONO
PACIENTE
OTRO
AMBULATORIO AMBULANCIA TRANSPORT
E

C. INICIO DE ATENCIÓN
FECHA HORA CONDICIÓN DE
ESTABLE INESTABLE FALLECIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) LLEGADA
MOTIVO DE
ATENCIÓN

D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN

FECHA HORA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

SI NO

ACCIDENTE DE CUERPO OTRO

CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO APLASTAMIENTO
TRANSITO EXTRAÑO ACCIDENTE
VIOLENCIA VIOLENCIA PRESUNTA PRESUNTA NOTIFICACIÓN
VIOLENCIA POR VIOLENCIA PRESUNTA VIOLENCIA
POR ARMA DE POR ARMA C. VIOLENCIA VIOLENCIA
RIÑA FAMILIAR SEXUAL
FUEGO PUNZANTE FÍSICA PSICOLÓGICA SI NO
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN OTRA
PICADURA ENVENENAMIENTO ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA POR DROGAS DE GASES INTOXICACIÓN

OBSERVACIONES

SUGESTIVO DE
ALIENTO ALCOHÓLICO

E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y MARCAR CON X EL NÚMERO CORRESPONDEINTE

NO
APLIC
Y DESCRIBIR SEÑALANDO EL NÚMERO
FAMILIARES A

1. ALÉRGICOS 3. GINECOLÓGICOS 5. PEDIÁTRICOS 7. FARMACOLÓGICOS 9. FAMILIARES

2. CLÍNICOS 4. TRAUMATOLÓGICOS 6. QUIRÚRGICOS 8. HÁBITOS 10. OTROS

F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA - FACTORES AGRAVANTES

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (1)

G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
PRESIÓN
SIN CONSTANTES VITALES PULSO / min FRECUENCIA RESPIRATORIA / min
ARTERIAL(mmHg)
PERÍMETRO PESO TALLA GLICEMIA CAPILAR
PULSIOXIMETRIA (%)
CEFÁLICO (cm) (kg) (cm) (mg/dl)
OCULAR VERBAL MOTORA REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO
GLASGOW INICIAL
(4) (5) (6) PUPILA DER. PUPILA IZQ. CAPILAR

H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1. PIEL - FANERAS 4. OÍDOS 7. ORO FARINGE 10. TÓRAX 13. INGLE-PERINÉ

2. CABEZA 5. NARIZ 8. CUELLO 11. ABDOMEN 14. MIEMBROS SUPERIORES

3. OJOS 6. BOCA 9. AXILAS - MAMAS 12. COLUMNA VERTEBRAL 15. MIEMBROS INFERIORES

I. EXAMEN FÍSICO DE TRAUMA / CRÍTICO

J. EMBARAZO - PARTO NO APLICA

NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO SEMANAS MOVIMIENTO

FUM
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS GESTACIÓN FETAL
FECUENCIA CARDÌACA RUPTURA DE
TIEMPO AFU PRESENTACIÓN
FETAL MEMBRANAS
PELVIS SANGRADO
DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO CONTRACCIONES
VIABLE VAGINAL

SCORE MAMÁ

K. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO APLICA

3. QUÍMICA 11. ECOGRAFÌA

1. BIOMETRÍA 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. RX ABDOMEN 13. TOMOGRAFÌA 15. INTERCONSULTA
SANGUÍNEA ABDOMEN
6. ELECTRO 12. ECOGRAFÌA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. RX TÓRAX 10. RX OSEA 14. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA PÈLVICA

OBSERVACIONES:

L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS CIE M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS CIE

1. 1.

2. 2.
3. 3.

N. PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS VIA DOSIS POSOLOGIA DIAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA

ALTA CONSULTA OBSERVACIÓN DE
VIVO ESTABLE INESTABLE FALLECIDO
DEFINITIVA EXTERNA EMERGENCIA
REFERENCIA
HOSPITALIZACIÓN REFERENCIA DERIVACIÓN ESTABLECIMIENTO
INVERSA
DÍAS DE REPOSO
OBSERVACIONES:

P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (2)