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A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICODIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
RED PRIVADA COMPLEMENTARIA 21218 HOSPITAL GENERAL CLÍNICA AGUILAR 0751375221 A067242

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA HISTORIA CLINICA EN ESTABLECIMIENTO
(aaaa-mm-dd)
2024-01-22 ANGIE GISSELLA ENCARNACION FLORES SI X NO
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CC/CI PAS CARNÉ S/D
CRUZ TUALONGO YANDRY ALEJANDRO X
ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO
SEXO No. TELÉFONO FIJO No. TELEFONO CELULAR
SOL CAS DIV VIU UN U-H NA (aaaa-mm-dd)
X HOMBRE NA NA 2014-02-16
CONDICIÓN DE LA EDAD GRUPO PRIORITARIO SI NO X
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A ESPECIFIQUE
MACHALA ECUATORIANA 9 X
AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN
MESTIZO/A N/R N/R PRIMARIA
SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACIÓN/PROFESIÓN
IESS-G IESS-C ISSPOL ISSFA PRIV. NING.
CURSANDO N/R ESTUDIANTE X
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

RESIDENCIA EL ORO SANTA ROSA COSTA RICA ISLA LAS HUACAS

HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
N/R N/R N/R
EN CASO NECESARIO LLAMAR A PARENTESCO DIRECCIÓN N° TELÉFONO
TUALONGO SABRINA GUADALUPE MADRE ISLA LAS HUACAS NA
FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE N° TELÉFONO
OTRO
AMBULATORIO X AMBULANCIA INDIRECTA NA NA
TRANSPORTE

C. INICIO DE ATENCIÓN
FECHA HORA CONDICIÓN DE
2024-01-22 15:30 ESTABLE X INESTABLE FALLECIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) LLEGADA
MOTIVO DE
SUCESO DE TRANSITO
ATENCIÓN

D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN

FECHA HORA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
(aaaa-mm-dd) (aaaa-mm-dd)
NA 13:30 LAS HUACAS VIA PUBLICA SI NO
ACCIDENTE DE
X CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA AHOGAMIENTO CUERPO EXTRAÑO APLASTAMIENTO OTRO ACCIDENTE
TRANSITO
VIOLENCIA POR PRESUNTA NOTIFICACION
VIOLENCIA POR VIOLENCIA POR VIOLENCIA PRESUNTA PRESUNTA
ARMA C. VIOLENCIA
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR VIOLENCIA FÍSICA VIOLENCIA SEXUAL SI NO
PUNZANTE PSICOLÓGICA
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN OTRA
PICADURA ENVENENAMIENTO ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA POR DROGAS DE GASES INTOXICACIÓN
OBSERVACIONES

SUGESTIVO DE ALIENTO ALCOHÓLICO

MARCAR CON X EL NÚMERO CORRESPONDIENTE Y

E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR SEÑALANDO EL NÚMERO
NOAPLICA

1. ALÉRGICOS 3. GINECOLÓGICOS 5. PEDIÁTRICOS 7. FARMACOLÓGICOS 9. FAMILIARES

2. CLÍNICOS 4. TRAUMATOLÓGICOS 6. QUIRÚRGICOS 8. HÁBITOS 10. OTROS

ALÉRGICOS: NO PRESENTA
TRAUMATOLÓGICOS: NO PRESENTA
QUIRÚRGICOS: NO PRESENTA
FAMILIARES: NO PRESENTA
CLÍNICOS: NO PRESENTA

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA -

F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL FACTORES AGRAVANTES

PACIENTE MASCULINO DE 9 AÑOS DE EDAD ACOMPAÑADO POR SU FAMILIAR (MADRE) REFIERE QUE PACIENTE SUFRE SUCESO DE TRANSITO PRODUCTO DEL CUAL PRESENTA
CUERPO EXTRAÑO EN QUINTO DEDO DE PIE DERECHO.
SE RECIBE A PACIENTE EN EL AREA DE EMERGENCIA CON EQUIPO DE BIOSEGURIDAD PARA MANEJO INTEGRAL, AL MOMENTO DE SU INGRESO PACIENTE VIGIL, ACTIVO, REACTIVO
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, EUPNEICO SIN OXIGENO COMPLEMENTARIO, GLASGOW 15/15, POSTERIOR A VALORACION INICIAL SE DECIDE SU INGRESO.

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2021 EMERGENCIA (1)

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G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
SIN CONSTANTES VITALES NO PRESIÓN ARTERIAL (mmHg) / PULSO/min 93 FRECUENCIA RESPIRATORIA/min 20
PESO TALLA GLICEMIA CAPILAR
PULSIOXIMETRIA (%) 99.6 % PERÍMETRO CEFÁLICO (cm) T °C 37
(kg) (cm) (mg/dl)
REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO
GLASGOW INICAL OCULAR (4) 4 VERBAL (5) 5 MOTORA (6) 6 2 SEG 2 SEG 2 SEG
PUPILA DER. PUPILA IZQ. CAPILAR

H. EXÁMEN FÍSICO MARCAR 'X' CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1. PIEL-FANERAS 4. OÍDOS 7. ORO FARINGE 10. TÓRAX X 13. INGLE-PERINÉ

2. CABEZA X 5. NARIZ 8. CUELLO X 11. ABDOMEN X 14. MIEMBROS SUPERIORES X
3. OJOS X 6. BOCA X 9. AXILAS-MAMAS 12. COLUMNA VERTEBRAL 15. MIEMBROS INFERIORES X

CABEZA : NORMOCEFALICA
OJOS : PUPILAS ISOCORICAS, NORMORREACTIVAS A LA LUZ
BOCA : MUCOSAS ORALES HUMEDAS Y NORMOCOLOREADAS
CUELLO : MOVIL, SIMÉTRICO, NO DOLOROSO A LA MOVILIDAD
TÓRAX : SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD Y ELASTICIDAD CONSERVADA, FREMITO VOCAL CONSERVADA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SINCRONICOS CON EL PULSO, NO SOPLOS
ABDOMEN : BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO VISCERMOEGALIAS, RUIDOS HIDROAEREOS CONSERVADOS
MIEMBROS SUPERIORES : SIMETRICAS, MOVILES, NO EDEMA
MIEMBROS INFERIORES : DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD A NIVEL DE QUINTO DEDO DE PIE DERECHO CON PRESENCIA DE CUERPO EXTRAÑO, RESTO DE EXTREMIDADES
SIMETRICAS NORMALES

I. EXÁMEN FÍSICO DE TRAUMA / CRÍTICO

FASCIES: ALGICO
EXTREMIDADES: DOLOR DE MODERADA INTENSIDAD A NIVEL DE QUINTO DEDO DE PIE DERECHO CON PRESENCIA DE CUERPO EXTRAÑO, RESTO DE EXTREMIDADES SIMETRICAS
NORMALES
NEUROLÓGICO: VIGIL, ORIENTADO EN LAS TRES ESFERAS, GLASGOW 15/15 [O4, V5, M6]

J. EMBARAZO - PARTO NOAPLICA X

NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO SEMANAS MOVIMIENTO

FUM
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS GESTACIÓN FETAL
FRECUENCIA CARDÍACA
RUPTURA DE MEMBRANAS TIEMPO AFU PRESENTACIÓN
FETAL
PELVIS SANGRADO
DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO CONTRACCIONES
VIABLE VAGINAL
SCORE MAMÁ

K. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NOAPLICA

3. QUÍMICA 11. ECOGRAFÍA

1. BIOMETRÍA X 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. RX ABDOMEN 13. TOMOGRAFÍA 15. INTERCONSULTA
SANGUÍNEA ADBOMEN
6. ELECTRO 12. ECOGRAFÍA
2. UROANÁLISIS 4. ELECTROLITOS 8. RX TÓRAX 10. RX OSEA X 14. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA PÉLVICA

RADIOGRAFIA DE PIE IZQUIERDO, POSICION ANTEROPOSTERIOR Y LATERAL.

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA, TIEMPOS DE COAGULACION (TP-TPT)

L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS CIE M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS CIE

1 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DEL PIE S903 1 CONTUSION DE OTRAS PARTES Y DE LAS NO ESPECIFICADAS DEL PIE S903
2 HERIDA DE OTRAS PARTES DEL PIE S913 2 HERIDA DE OTRAS PARTES DEL PIE S913
3 CUERPO EXTRANO QUE PENETRA A TRAVES DE LA PIEL- LUGAR NO ESPECIFICADO W459 3

N. PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS VIA DOSIS POSOLOGÍA DIAS
1 CLORURO DE SODIO LIQUIDO PARENTERAL 0.9% 1000 MILILITROS INTRAVENOSO 1000 MILILITROS 20 MILILITROS/HORA CADA DÍA
2 PARACETAMOL LIQUIDO PARENTERAL 10 MILIGRAMOS/MILILITROS INTRAVENOSO 380 MILIGRAMOS CADA 6 HORAS CADA DÍA
3 CEFAZOLINA SOLIDO PARENTERAL 1000 MILIGRAMOS. INTRAVENOSO 430 MILIGRAMOS CADA 8 HORAS CADA DÍA

O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA

CONSULTA OBSERVACIÓN DE
VIVO X ESTABLE X INESTABLE FALLECIDO ALTA DEFINITIVA
EXTERNA EMERGENCIA
REFERENCIA
HOSPITALIZACIÓN REFERENCIA DERIVACIÓN ESTABLECIMIENTO HOSPITAL GENERAL CLÍNICA AGUILAR
INVERSA
DÍAS DE REPOSO
OBSERVACIÓN:
NA

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2021 EMERGENCIA (2)

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P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE
FECHA HORA PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
2024-01-22 15:30 LUIS GAVILANES ENCALADA
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION FIRMA SELLO
0101298529

SNS-MSP / HCU-form.008 / 2021 EMERGENCIA (3)