A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO

MSP 593 HBLMZ 0707143079 3079

B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN HISTORIA CLÍNICA EN
NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA
(aaaa-mm-dd) ESTABLECIMIENTO

12/6/2023 SI NO X

TIPO DE DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
CC/CI PAS. CARNÉ S/D

ZUMBA HEREDIA LEANDRO JACINTO X

ESTADO CIVIL FECHA DE NACIMIENTO
SEXO Nº TELÉFONO FIJO Nº TELÉFONO CELULAR
(aaaa-mm-dd)
SOL CAS DIV VIU UN U-H NA

X H 4/14/2012
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
GRUPO PRIORITARIO SI NO X
LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A ESPECIFIQUE

PIÑAS ECUATORIANA 11 X
AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN

MESTIZO BASICO
SEGURO SALUD PRINCIPAL
ESTADO DEL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN
IESS-G IESS-C ISSPOL ISSFA PRIV. NING.

DEPENDIENTE MENOR DE EDAD X

PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR

EL ORO PIÑAS CAPIRO CAPIRO

RESIDENCIA
CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA

EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN Nº TELÉFONO

FREDY ZUMBA PADRE LOS AMARILLOS 0993393935

FORMA DE LLEGADA FUENTE DE INFORMACIÓN INSTITUCIÓN O PERSONA QUE ENTREGA AL PACIENTE Nº TELÉFONO

AMBULATORIO X AMBULANCIA
OTRO
TRANSPORTE MIXTA

C. INICIO DE ATENCIÓN
FECHA
(aaaa-mm-dd) 12/6/2023 HORA
(hh:mm) 13:50 CONDICIÓN DE
LLEGADA
ESTABLE X INESTABLE FALLECIDO

MOTIVO DE
ATENCIÓN DOLOR EN PIE

D. ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN

FECHA HORA
LUGAR DEL EVENTO DIRECCIÓN DEL EVENTO CUSTODIA POLICIAL
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

12/6/2023 13:10 VIVIENDA SITIO AMARILLOS SI NO

ACCIDENTE DE
TRANSITO
CAÍDA QUEMADURA MORDEDURA X AHOGAMIENTO
CUERPO
EXTRAÑO
APLASTAMIENTO
OTRO
ACCIDENTE
VIOLENCIA POR PRESUNTA PRESUNTA NOTIFICACIÓN
VIOLENCIA POR VIOLENCIA POR VIOLENCIA PRESUNTA
ARMA C. VIOLENCIA VIOLENCIA
ARMA DE FUEGO RIÑA FAMILIAR VIOLENCIA SEXUAL
PUNZANTE FÍSICA PSICOLÓGICA SI NO
INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INTOXICACIÓN INHALACIÓN DE OTRA
PICADURA ENVENENAMIENTO ANAFILAXIA
ALCOHÓLICA ALIMENTARIA POR DROGAS GASES INTOXICACIÓN

OBSERVACIONES

MORDEDURA DE SERPIENTE

SUGESTIVO DE ALIENTO
ALCOHÓLICO

MARCAR CON X EL NÚMERO CORRESPONDEINTE Y NO

E. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES Y FAMILIARES DESCRIBIR SEÑALANDO EL NÚMERO APLICA

1. ALÉRGICOS NO 3. GINECOLÓGICOS NO 5. PEDIÁTRICOS NO 7. FARMACOLÓGICOS NO 9. FAMILIARES NO

2. CLÍNICOS NO 4. TRAUMATOLÓGICOS NO 6. QUIRÚRGICOS NO 8. HÁBITOS NO 10. OTROS NO
APP: NO REFIERE

APQ: NO REFIERE

APF:NO REFIERE

ALERGIAS: NO REFIERE

CRONOLOGÍA - LOCALIZACIÓN - CARACTERÍSTICAS - INTENSIDAD - FRECUENCIA

F. ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL - FACTORES AGRAVANTES

PADRE DE PEDIATRICO REFIERE QUE HACE 40 MINUTOS APROXIMADAMENTE MIENTRAS SE ENCONTRABA REALIZANDO LAS ACTIVIDADES

DEL HOGAR SUFRIO LA MORDIDA DE UNA SERPIENTE DE PEQUEÑO TAMAÑO SE PLICA HIELO LOCAL Y MEDICINA NATURAL SIN PRESENTAR

MEJORIA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A ESTA CASA DE SALUD.

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (1)

G. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA
SIN CONSTANTES VITALES PRESIÓN ARTERIAL(mmHg) 120/70 PULSO / min 89 FRECUENCIA RESPIRATORIA / min 20
PESO TALLA GLICEMIA CAPILAR
PULSIOXIMETRIA (%) 96% PERÍMETRO CEFÁLICO (cm)
(kg) (cm) (mg/dl)
REACCIÓN REACCIÓN T. LLENADO
GLASGOW INICIAL OCULAR (4) 4 VERBAL (5) 5 MOTORA (6) 6 PUPILA DER. SI PUPILA IZQ. SI CAPILAR

H. EXAMEN FÍSICO MARCAR "X" CUANDO PRESENTE PATOLOGÍA Y DESCRIBA

1. PIEL - FANERAS SP 4. OÍDOS SP 7. ORO FARINGE SP 10. TÓRAX SP 13. INGLE-PERINÉ SP

2. CABEZA SP 5. NARIZ SP 8. CUELLO SP 11. ABDOMEN SP 14. MIEMBROS SUPERIORES SP

3. OJOS SP 6. BOCA CP 9. AXILAS - MAMAS SP 12. COLUMNA VERTEBRAL SP 15. MIEMBROS INFERIORES SP

CABEZA: NORMOCEFALICO

CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, NO EDEMA S

TORAX: CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, R1-R2 SINCRONICO
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSOS

I. EXAMEN FÍSICO DE TRAUMA / CRÍTICO

EXTREMIDAD: MIEMBR INFERIOR DERECHO, LESION +-1CM A NIVEL DE TALON, EDEMA DOLOROSO A LA PALPACION EN PIE.

J. EMBARAZO - PARTO NO APLICA X

NÚMERO NÚMERO NÚMERO NÚMERO SEMANAS
FUM MOVIMIENTO FETAL
GESTAS PARTOS ABORTOS CESÁREAS GESTACIÓN

FECUENCIA CARDÌACA FETAL RUPTURA DE MEMBRANAS TIEMPO AFU PRESENTACIÓN

SANGRADO
DILATACIÓN BORRAMIENTO PLANO PELVIS VIABLE CONTRACCIONES
VAGINAL

SCORE MAMÁ

NO APLICA

K. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS NO APLICA X

11. ECOGRAFÌA
1. BIOMETRÍA X 3. QUÍMICA SANGUÍNEA X 5. GASOMETRÍA 7. ENDOSCOPIA 9. RX ABDOMEN 13. TOMOGRAFÌA 15. INTERCONSULTA
ABDOMEN
6. ELECTRO 12. ECOGRAFÌA
2. UROANALISIS 4. ELECTROLITOS 8. RX TÓRAX 10. RX OSEA 14. RESONANCIA 16. OTROS
CARDIOGRAMA PÈLVICA

OBSERVACIONES:

L. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS CIE M. DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS CIE

1. CONTACTO TRAUMATICO CON SERPIENTES Y LAGARTOS VENENOSOS, X200 1. CONTACTO TRAUMATICO CON SERPIENTES Y LAGARTOS VENENOSOS, X200

2. OCURRIDO EN UNA VIVIENDA 2. OCURRIDO EN UNA VIVIENDA

3. 3.

N. PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS VIA DOSIS POSOLOGIA DIAS

1. CLORURO DE SODIO 250CC + 4 AMPOLLAS DE SUERO ANTIOFIDICO IV 4 SUEROS PASAR EN 30 MIN STAT

2. PARACETAMOL IV 500MG C/ 8 H

3. DISH
4.

5.

6.

7.

INGRESO A HOSPITALIZACION
ELEVAR MIEMBRO AFECTO

O. CONDICIÓN AL EGRESO DE EMERGENCIA

CONSULTA OBSERVACIÓN DE
VIVO ESTABLE X INESTABLE FALLECIDO ALTA DEFINITIVA
EXTERNA EMERGENCIA
REFERENCIA
HOSPITALIZACIÓN X REFERENCIA
INVERSA
DERIVACIÓN ESTABLECIMIENTO
DÍAS DE
HOSPITALIZACION
REPOSO
OBSERVACIONES:

P. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm)

12/6/2023 EDER CEVALLOS QUITUISACA

NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN FIRMA SELLO

706450772

SNS-MSP/HCU-form.008/2021 EMERGENCIA (2)