DATOS DEL EDUCANDO PARA LA MATRÍCULA CON EL SIAGIE 2.

DATOS DEL EDUCANDO

Código Modular:
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Lugar de Nacimiento: Fecha de nacimiento(día/mes/año):

Departamento del Nacimiento Provincia del Nacimiento Distrito del Nacimiento

Lengua Materna Segunda Lengua Religión

Lugar de Hermanos: de: Domicilio: Desde que año reside:

Provincia del Domicilio Distrito del Domicilio Centro Poblado

Situación Laboral: Año: Edad: Descripción: Horas Sem.:

Partida de Nacimiento( ) Número: DNI( ) Número: *Otro:
Tipo de Parto: -Normal ( ) -Complicado ( ) Describe:
Tipo de Discapacidad: D.Auditiva ( ) D.Intelectual( ) D.Motora ( ) D.Visual( ) Otro:
*Peso Actual(metros): *Talla Actual(metros):
*Enfermedad: Edad: Sarampión ( ) Asma ( ) Obs. *Actividad Psicomotriz/Lenguaje:
* Son datos opcionales del proceso de matrícula, los demás son indispensables sin ellos no se podrá matricular

DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO

DATOS DEL PADRE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Es apoderado: -Si ( ) -No ( ) Fallecido: -Si ( ) -No ( ) Vive con el Educando: -Si ( ) -No ( )
Fecha de Nacimiento(día/mes/año): Domicilio:
Lugar de Nac.: Departamento: Provincia: Distrito:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado/separado ( ) Viudo ( )
Documento de Identidad: DNI ( ) Número: Otro (especifica):
-Ninguno ( ) -Primaria Incompleta ( ) -Primaria Completa: ( )
-Secundaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.No Univ.Incompleta ( )
Nivel de Instrucción:
-Sup.No Univ.Completa ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( )
-Superior Post Grado ( )
Teléfono/Cel.: Email.:
Centro de Trabajo:
Situacion Laboral
Ocupación:
DATOS DE LA MADRE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Es apoderado: -Si ( ) -No ( ) Fallecido: -Si ( ) -No ( ) Vive con el Educando: -Si ( ) -No ( )
Fecha de Nacimiento(día/mes/año): Domicilio:
Lugar de Nac.: Departamento: Provincia: Distrito:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado/separado ( ) Viudo ( )
Documento de Identidad: DNI ( ) Número: Otro (especifica): PARTIDA
-Ninguno ( ) -Primaria Incompleta ( ) -Primaria Completa: ( )
Nivel de Instrucción: -Secundaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.No Univ.Incompleta ( )
-Sup.No Univ.Completa ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( )
-Superior Post Grado ( )
Teléfono/Cel.: Email.:
Centro de Trabajo:
Situación Laboral
Ocupación:

DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

Es apoderado: -Si ( ) -No ( ) Fallecido: -Si ( ) -No ( ) Vive con el Educando: -Si ( ) -No ( )
Fecha de Nacimiento(día/mes/año): Domicilio:
Lugar de Nac.: Departamento: Provincia: Distrito:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Divorciado/separado ( ) Viudo ( )
Documento de Identidad: DNI ( ) Número: Otro (especifica):
-Ninguno ( ) -Primaria Incompleta ( ) -Primaria Completa: ( )
-Secundaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.No Univ.Incompleta ( )
Nivel de Instrucción:
-Sup.No Univ.Completa ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( )
-Superior Post Grado ( )
Teléfono/Cel.: Email.:
Centro de Trabajo:
Situación Laboral
Ocupación:

OBSERVACIONES: ………………………………………………………………………………………………………..
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NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y adquieren el valor de DECLARACIÓN JURADA, en
caso de no reportar estos datos, el alumno será considerado como no existente en la Institución.

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FIRMA DEL DECLARANTE
Nombre: …………………….