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Tatuajes en el cuerpo:
Talla: Camisa/Blusa: S / M / L Estatura: Peso:
Manos/Brazos/Cuello/Cara
Datos Académicos
(Todos los campos obligatorios)
Grado
Fecha Fecha Obtenido/
Grado/Instrucción Centro de Estudio Profesión
Inicio Termino Ciclo que
cursa
Secundaria
Superior
Otros (s)
Dominio de Office: Básico ( ) Intermedio ( ) Avanzado ( ) No tengo conocimiento ( )
Antecedentes Patológicos Personales, llenar con letra clara o marque con un "X" (marcar sólo si tuvo o tiene la patología)
Alergias Diabetes TBC Hepatitis B
Asma HTA ITS Tifoidea
Bronquitis Neoplasia Convulsiones Otros
Quemaduras
Cirugías Intoxicaciones
Hábitos Nocivos Frecuencia
Alcohol
Tabaco
Drogas
Medicamentos
Declaro bajo juramento que los datos y la información consignados en esta ficha son ciertos y completos.
De no ser asi, soy conciente que quedare excluido del proceso
Importante:
1. Adjuntar Fotocopia de DNI del Titular
2. Adjuntar Fotocopia de DNI del Conyuge (si fuese el caso)
3. Adjuntar Fotocopia de DNI de los Hijos (en caso de tener hijos menores de edad)
RESPONSABLE SECCIÓN