Ao del Centenario de Machu Picchu Para el Mundo

DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN

UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL
SAN ROMAN
REA DE GESTIN PEDAGGICA - TIC

DATOS DEL EDUCANDO PARA LA MATRCULA CON EL SIAGIE 2.0- 2011

DATOS DEL EDUCANDO
Cdigo Estudiante:

Situacin de Matrcula:

Cdigo Modular de Procedencia:

Apellido Paterno

Fecha de nacimiento(da/mes/ao):
Provincia del Nacimiento
Distrito del Nacimiento

Lengua Materna

Lugar de Hermanos:

Nombre de la IE.:
Nombres

Apellido Materno

Lugar de Nacimiento:
Departamento del Nacimiento

Grado:

Segunda Lengua

de:

Religin

Desde que ao reside:

Domicilio:

Provincia del Domicilio

Situacin Laboral: Ao:

Distrito del Domicilio

Edad:

Descripcin:

Partida de Nacimiento( ) Nmero:

Tipo de Parto: -Normal ( )

Centro Poblado

Horas Sem.:

DNI( ) Nmero:

*Otro:

-Complicado ( ) Describe:

Tipo de Discapacidad: D.Auditiva ( )

D.Intelectual( )

*Peso Actual(metros):

D.Motora ( )

D.Visual( )

Otro:

*Talla Actual(metros):

*Enfermedad: Edad:
Sarampin ( ) Asma ( ) Obs.
*Actividad Psicomotriz/Lenguaje:
* Son datos opcionales del proceso de matrcula, los dems son indispensables sin ellos no se podr matricular
DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO
DATOS DEL PADRE
Apellido Paterno
Apellido Materno

Es apoderado: -Si ( )

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

Fecha de Nacimiento(da/mes/ao):

Casado ( )

Provincia:
Conviviente ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:

-Ninguno
-Secundaria Incompleta
Nivel de Instruccin:
-Sup.No Univ.Completa
-Superior Post Grado
Telfono/Cel.:
Situacion Laboral

-No ( )

(
(
(
(

)
)
)
)

Distrito:
Divorciado/separado ( )

Otro (especifica):
-Primaria Incompleta ( )
-Secundaria Completa ( )
-Sup.Univ. Incompleta ( )
Email.:

Centro de Trabajo:
Ocupacin:

Vive con el Educando: -Si ( )

Domicilio:

Lugar de Nac.: Departamento:

Estado Civil: Soltero ( )

-No ( )

Nombres

Viudo ( )

-Primaria Completa:
( )
-Sup.No Univ.Incompleta ( )
-Sup.Univ. Completa
( )

DATOS DE LA MADRE
Apellido Paterno

Es apoderado: -Si ( )

Apellido Materno

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

Fecha de Nacimiento(da/mes/ao):

Vive con el Educando: -Si ( )

-No ( )

Domicilio:

Lugar de Nac.: Departamento:

Estado Civil: Soltero ( )

-No ( )

Nombres

Provincia:

Casado ( )

Distrito:

Conviviente ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:

-Ninguno
Nivel de Instruccin: -Secundaria Incompleta
-Sup.No Univ.Completa
-Superior Post Grado
Telfono/Cel.:

(
(
(
(

)
)
)
)

Divorciado/separado ( )

Viudo ( )

Otro (especifica): PARTIDA

-Primaria Incompleta ( )
-Primaria Completa:
( )
-Secundaria Completa ( )
-Sup.No Univ.Incompleta ( )
-Sup.Univ. Incompleta ( )
-Sup.Univ. Completa
( )
Email.:

Centro de Trabajo:
Situacin Laboral

Ocupacin:

DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres

Es apoderado: -Si ( )

-No ( )

Fallecido: -Si ( )

Fecha de Nacimiento(da/mes/ao):

Provincia:

Casado ( )

-No ( )

Distrito:

Conviviente ( )

Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:

-Ninguno
Nivel de Instruccin:

Vive con el Educando: -Si ( )

Domicilio:

Lugar de Nac.: Departamento:

Estado Civil: Soltero ( )

-No ( )

Divorciado/separado ( )

Viudo ( )

( )

Otro (especifica):
-Primaria Incompleta ( )

-Primaria Completa:

-Secundaria Incompleta ( )

-Secundaria Completa ( )

-Sup.No Univ.Incompleta ( )

-Sup.No Univ.Completa ( )

-Sup.Univ. Incompleta ( )

-Sup.Univ. Completa

-Superior Post Grado

Telfono/Cel.:

( )

( )

( )
Email.:

Centro de Trabajo:
Situacin Laboral

Ocupacin:

OBSERVACIONES: ..
.
.
NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y adquieren el valor de DECLARACIN JURADA, en
caso de no reportar estos datos, el alumno ser considerado como no existente en la Institucin.

--------------------------------------------FIRMA DEL DECLARANTE

Nombre: .