DATOS DEL EDUCANDO PARA LA MATRCULA CON EL SIAGIE 3.8.

0- 2013 DATOS DEL EDUCANDO Cdigo Estudiante: Cdigo Modular de Procedencia: Apellido Paterno Lugar de Nacimiento: Departamento del Nacimiento Lengua Materna Lugar de Hermanos: de: Domicilio: Provincia del Domicilio Situacin de Matrcula: Nombre de la IE.: Apellido Materno Grado: Nombres

Fecha de nacimiento(da/mes/ao): Provincia del Nacimiento Distrito del Nacimiento Segunda Lengua Distrito del Domicilio Religin Desde que ao reside: Centro Poblado

Situacin Laboral: Ao: Edad: Descripcin: Horas Sem.: Partida de Nacimiento DNI *Otro: Nmero: Nmero: Tipo de Parto: -Normal ( ) -Complicado ( ) Describe: Tipo de Discapacidad: D. Auditiva ( ) D. Intelectual( ) D. Motora ( ) D. Visual( ) Otro: *Peso Actual(metros): *Talla Actual(metros): *Enfermedad: Edad: Sarampin ( ) Asma ( ) *Actividad Psicomotriz/Lenguaje: Son datos opcionales del proceso de matrcula, los dems son indispensables sin ellos no se podr matricular DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO DATOS DEL PADRE Apellido Paterno Es apoderado: -S ( ) -No ( ) Fecha de Nacimiento(da/mes/ao): Lugar de Nac.: Departamento: Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:
-Ninguno Nivel de Instruccin: -Secundaria Incompleta -Sup. No Univ. Completa -Superior Post Grado

Apellido Materno Fallecido: -S ( ) -No ( ) Domicilio: Provincia: Distrito: ) Divorciado/separado (

Nombres Vive con el Educando: -S ( ) -No ( )

Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente (

) Viudo ( )
( ) ( )

Otro (especifica): PARTIDA

( ) -Primaria Completa: ( ) -Sup. Univ. Completa ( ) -Sup. No Univ. Incompleta ( )

( ) -Primaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup. Univ. Incompleta ( )

Telfono/Cel.: Situacin Laboral Ocupacin:

Email.: Centro de Trabajo:

DATOS DE LA MADRE Apellido Paterno Es apoderado: -S ( ) -No ( ) Fecha de Nacimiento(da/mes/ao): Lugar de Nac.: Departamento: Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:
-Ninguno Nivel de Instruccin: -Secundaria Incompleta -Sup. No Univ. Completa -Superior Post Grado

Apellido Materno Fallecido: -S ( ) -No ( ) Domicilio: Provincia: Distrito: ) Divorciado/separado (

Nombres Vive con el Educando: -S ( ) -No ( )

Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente (

) Viudo ( )
( ) ( )

Otro (especifica): PARTIDA

( ) -Primaria Completa: ( ) -Sup. Univ. Completa ( ) -Sup. No Univ. Incompleta ( )

( ) -Primaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup. Univ. Incompleta ( )

Telfono/Cel.: Situacin Laboral Ocupacin:

Email.: Centro de Trabajo:

DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre) Apellido Paterno Es apoderado: -S ( ) -No ( ) Fecha de Nacimiento(da/mes/ao): Lugar de Nac.: Departamento: Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero:
-Ninguno Nivel de Instruccin: -Secundaria Incompleta -Sup. No Univ. Completa -Superior Post Grado

Apellido Materno Fallecido: -S ( ) -No ( ) Domicilio: Provincia: Distrito: ) Divorciado/separado (

Nombres Vive con el Educando: -S ( ) -No ( )

Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Conviviente (

) Viudo ( )
( ) ( )

Otro (especifica): PARTIDA

( ) -Primaria Completa: ( ) -Sup. Univ. Completa ( ) -Sup. No Univ. Incompleta ( )

( ) -Primaria Incompleta ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup. Univ. Incompleta ( )

Telfono/Cel.: Situacin Laboral Ocupacin:

Email.: Centro de Trabajo:

OBSERVACIONES: ....... ..... NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y adquieren el valor de DECLARACIN JURADA, en caso de no reportar estos datos, el alumno ser considerado como no existente en la Institucin.

--------------------------------------------FIRMA DEL DECLARANTE Nombre: .