DEPARTAMENTO DE PREVENCIN DE

RIESGOS LABORALES
CONSTANCIA INDIVIDUAL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE
PROTECCIN PERSONAL
OBRA:
EMPRESA:
DIRECCIN:
AREA:
TRABAJADOR:
FECHA DE INGRESO:
N

FECHA DE
ENTREGA

FECHA DE
RENOVACIN

RUC:
ACT. ECON.:
N TRAB. AFILIADOS SCTR:
CARGO:
FECHA DE CESE:
DESCRIPCIN DEL EPP

UD.

FIRMA

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
OBSERVACIONES: ..

RESPONSABLE DE LA ENTREGA

SUPERVISOR DE SEGURIDAD
/PREVENCIONISTA

El
trabajador

.. con DNI declara haber

recibido / renovado los EPP arriba mencionados y que ha
recibido informacin especfica sobre su correcto uso llevada a
cabo por el prevencionista de la obra al firmar la recepcin de
cada EPP.

F-PT008-001.REV01