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Resúmenes Ventilación Mecánica
Resúmenes Ventilación Mecánica
Ventilación Mecánica
ADULTOS Y PEDIÁTRICOS
@reydelosresumenes
Resumen
1. Introducción a la ventilación mecánica................................................................... 01
1.1 Mecánica pulmonar.…………………………………………………………………................……...………01
1.2 Volumen Presión……………..……………………………………………………..............……………………02
1.3 Complascencia y resistencia……….…..…………………………………………………………….....……02
1.4 Zonas Respiratorias de West……………………………………………………………………..….……….03
1.5 Objetivos e indicaciones de la VM……..…………………………………………………………………..04
1.6 Fases del Ciclo Ventilatorio……………………………………..........………………………………………05
1.7 Ciclado de los Ventiladores de Presión Positiva…………………..………………………..……….06
1.8 Parámetros que indican la necesidad de Asistencia Ventilatoria…….……………………..07
1.9 Clasificación del soporte ventilatorio……………………….……………………………………………08
2.Insuficiencia Respiratoria Aguda……………………………………….…………………………..09
2.1 Concepto y clasificación de la IRpA………………………………………………………………………..09
2.2 Hipoventilación alveolar en la UCI...................................................................................10
2.3 Diagnóstico y tipos de IRpA…………..................…………………………………………..................11
2.4 Tratamiento........................................................................................................................12
2.5 Tipos de sistemas que proporciona la oxigenoterapia.................................................12
2.6 Cuidados para la reversión de la Hipercapnia................................................................13
2.7 Clasificación del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo.……….................................14
3. Ventilación No Invasiva.............................................................................................15
3.1 Definición y objetivos de la VNI......................……............................................................15
3.2 Indicaciones de la VNI........................……..........................................................................16
3.3 Contraindicaciones absolutas y relativas….....................................................................18
3.4 Modalidades de VNI...............……......................................................................................19
3.5 Ventajas e inconvenientes................................................................................................19
3.6 Indicaciones de la VNI...................……...............................................................................20
3.7 Inicio de la VNI (paso a paso).........…….............................................................................20
3.8 Modalidades de VNI...................……..................................................................................21
3.9 Modalidades BiPAP.............…….........................................................................................22
3.10 Fugas.................................................................................................................................22
3.11 Variables BiPAP….............................................................................................................23
3.12 Complicaciones / Efectos adversos......….......................................................................23
3.13 Tabla de Modalidades BiPAP……....................................................................................24
4. Modalidades de VNI...................................................................................................25
4.1 VNI invasiva.....…................................................................................................................25
Resumen
4.2 Objetivos e indicaciones de VNI .......................................................................................25
4.3 Ciclo del ventilador mecánico……………………..…...……………...………................……...………26
4.4 Ciclado del ventilador mecánico..………………………………………………….....……………………26
4.5 Activación del ventilador mecánico…….…………………………………………..…………….....……27
4.6 Tipos de ciclado…...................……………………………………………………………………..….……….28
4.7 Modos y Modalidades Ventilatorias……………………………………………………………………....30
4.8 Características de las Modalidades Ventilatorias……..…………………………..........…………31
5. Parámetros Ventilatorios.......................................…………...……………………..……….34
5.1 Ajustes de parámetros ventilatorios.............................................……………………………..34
5.2 VCV.........................................................……………………….……………………………………………34
5.3 Parámetros de Volumen Tidal…..………..………………………….……………………………………..35
5.3.1 Cálculo del VC……………………………………………………………………….............................…..35
5.3.2 Parámetros de Frecuencia Respiratoria......….............................................................37
5.3.3 Parámetros de flujo..............…......................................................................................38
5.3.4 Parámetros PEEP……......….............................................................................................39
5.3.5 Parámetros de fracción inspiratoria de oxígeno.....…................................................40
5.4 PCV......................................................................................................................................41
5.4.1 Presión inspiratoria......................................................................................................41
5.4.2 Tiempo inspiratorio.......................................................................................................42
5.4.3 Frecuencia respiratoria.................................................................................................43
5.4.4 PEEP................................................................................................................................44
5.4.5 Fracción inspiratoria de oxígeno.................................................................................44
6. Destete de la ventilación mecánica........................................................................45
6.1 Introducción......................................................................................................................45
6.2 Extubación segura............................................................................................................45
6.3 Predicción del éxito de la extubación……………..............................................................46
6.4 Prueba de respiración espontánea................................................................................46
6.5 Intolerancia a la ERT y fallo de la prueba.......................................................................47
6.6 Evaluación de la extubación.............................................................................................48
6.7 Uso de la VNI al retirar la VM….…....................................................................................49
6.8 Fallo de extubación..........................................................................................................49
7. Asistencia ventilatoria en COVID-19........................................................................50
7.1 Ajustes iniciales de VM.....................................................................................................50
7.2 VM en decúbito prono......................................................................................................53
Resumen
7.2.1 Maniobra de pronación..................................................................................................55
7.3 Vuelta a la posición supina……...……………...……................……...…….............................…57
7.4 Maniobras de rescate en hipoxemia refractaria……..…………………………........……………58
7.5 Uso de ECMO…….…..…………………………………………..…………….....................................……58
7.5.1 Criterios obligatorios............…………….………………………………………………………......….…58
7.5.2 Criterios complementarios y de exclusión….………………………………....……………………59
7.6 Retirada de la VM……………..…………………...............................................................…………60
8. Gasometría arterial.......................................…………...……..……………..……...........….62
8.1 Valores normales de la gasometría arterial..........................................……………...………62
8.2 Acidosis.....................................……………………….…………………………………..…...............……64
8.2.1 Acidosis respiratoria………..………………………….…………………......................………………..64
8.2.2 Acidosis metabólica……………..……………………………………….......................................…..65
8.3 Alcalosis................................................................................................................................65
8.3.1 Alcalosis respiratoria.......................................................................................................65
8.3.4 Alcalosis metabólica........................................................................................................66
9. Asincronías Ventilatorias...........................................................................................68
9.1 Disparo Ineficaz..................................................................................................................70
9.2 Autodisparo........................................................................................................................70
9.3 Doble Disparo.....................................................................................................................73
9.4 Flujo inspiratorio insuficiente...........................................................................................74
9.5 Ciclaje prematuro…...........…..............................................................................................75
9.6 Ciclado tardío….......….........................................................................................................76
9.7 Tabla resumen…........…......................................................................................................77
10. Lesiones por VM……………........................................................................................79
10.1 Factores que causan lesiones........................................................................................79
10.2 Barotrauma y volutrauma..............................................................................................80
10.3 Atelectrauma y Biotrauma.............................................................................................81
10.4 Neumonía asociada a la VM...........................................................................................82
10.5 Toxicidad del oxígeno…..................................................................................................83
10.6 Complicaciones cardiovasculares y neurológicas.......................................................84
10.7 Complicaciones musculoesqueléticas..........................................................................85
11. VM Pediátrica...........................................................................................................86
11.1 Conceptos clave……........................................................................................................87
11.2 Parámetros de la VM pediátrica...................................................................................93
11.3 VM según Patologías……………......................................................................................94
Hola, ¿cómo estás?
Sin embargo, creemos que usted es una buena persona que busca
formarse a través de los estudios y nunca haría algo así, ¿verdad? El
equipo le agradece su comprensión y le desea un gran estudio.
@reydelosresumenes
INTRODUCCIÓN
A LA VM
@reydelosresumenes
INTRODUCCIÓN
MECÁNICA PULMONAR
Controlar la mecánica respiratoria
equivale a estudiar y analizar las
fuerzas que actúan sobre el sistema
respiratorio.
Espacio pleural
Diafragma
(a) En reposo, el (b) Cuando el diafragma se contrae, (c) Cuando el diafragma se relaja,
diafragma está relajado. el volumen torácico aumenta. el volumen torácico disminuye.
INSPIRACIÓN
01
INTRODUCCIÓN
PRESIÓN Y VOLUMEN
Ley de Boyle:
La reducción del volumen aumenta las colisiones e incrementa la presión.
FIGURA 17-6 Ley de Boyle. La ley de Boyle (P, V₁ = P₂ V₂) supone que la
temperatura y el número de moléculas del gas permanecen constantes.
COMPLASCENCE El saco pleural forma una doble membrana que rodea al pulmón,
Grado de variación del volumen similar a un globo lleno de líquido que rodea a otro lleno de aire.
pulmonar para una variación
determinada de la presión.
Capacidad de distensión del
pulmón.
Espaço aéreo do
Globo lleno de aire Líquido pleural
pulmão
RESISTENCIA
Membranas pleurales
Se define como el grado de
dificultad que tiene el aire para Globo lleno de
líquido El líquido pleural tiene un volumen mucho
desplazarse por el árbol
menor de lo que sugiere esta ilustración.
traqueobronquial
02
INTRODUCCIÓN
Circulación pulmonar
Zona West
03
INTRODUCCIÓN
CONCEPTO:
IRpa consiste en la incapacidad
de mantener un estado eficiente
de intercambio de gases entre el
organismo y la atmósfera.
VM
OBJETIVOS
Mantenimiento del intercambio gaseoso;
Corrección de la hipoxemia y la acidosis
respiratoria asociadas a la hipercapnia;
04
INTRODUCCIÓN
Espacio muerto lleno
de aire "nuevo
O primeiro ar expirado
provém do espaço Fin de la inspiración.
morto. Apenas 350 mL
deixam os alvéolos.
1- FASE DE INSPIRACIÓN
Flujo
2- CICLISMO
05
INTRODUCCIÓN
3- FASE ESPIRATORIA
Flujo
4- DISPARACIÓN
Se clasifican en cuatro
modalidades según el fin de
la inspiración.
Volumen tidal
5-8 <5
(mL/kg)
Capacidad vital
65 - 75 < 50
(mL/ kg)
Volumen minuto
5-6 > 10
(L/min)
Presión inspiratoria
80 - 120 > - 25
máxima (cmH2O)
Presión expiratoria
80 - 100 < + 25
máxima (cm H2O)
PaO2 (mmHg)
> 75 < 50
(FiO2 = 0,21)
CPAP BiPAP
08
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
AGUDO
@reydelosresumenes
IRpA
CONCEPTO
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) puede definirse como la incapacidad del sistema
respiratorio para captar oxígeno (O) y/o eliminar dióxido de carbono (CO) de la sangre y
los tejidos del organismo. Se trata de un síndrome y no de una enfermedad, y sus
causas son diversas.
CLASIFICACIÓN
TIPO 1 O
HIPOXÉMICO
La insuficiencia respiratoria de
tipo I se determina como PaO
<60 mmHg, con un valor de PaCO
normal o bajo, en aire ambiente.
Suele definirse por afectación
del parénquima pulmonar, TIPO 2 O HIPERCÁPNICO
presencia de líquido de
derivación y/o colapso de las
unidades alveolares o de la Existe hipercapnia cuando la
circulación pulmonar. PaCO > 45 mmHg, relacionada o
no con la hipoxemia. Este tipo
de insuficiencia respiratoria se
produce debido a la incapacidad
de mantener la ventilación
alveolar a niveles eficientes
para eliminar el CO, donde se
dirige a los pulmones, ya que el
volumen minuto alveolar (VE) se
define por: VE fx (VC-Vd) f:
Frecuencia respiratoria; VC:
Volumen corriente; Vd: Espacio
muerto.
09
IRpA
RELACIÓN
El Ves el volumen total que penetrará en las
zonas de intercambio gaseoso por minuto,
siendo precisamente proporcional al aumento
del VE, mientras que el aumento del Vd prevé su
disminución, ocurriendo lo mismo en la situación
inversa: Si hay una disminución de f y/o del VC,
el VE disminuirá y, en consecuencia, aumentará
la retención de PaCO.
02 trastorno de difusión
de la barrera alveolo-
Neumonía Enfisema
capilar
Insuficiencia
pulmonar de tipo I
Hipoxemia Enfermedad
Trastorno V/Q intersticial TEP
Disfunción Polineuropatía;
neuromuscular Guillain Barré
TIPOS DE IRPA
Déficit de oxigenación y de
Déficit de ventilación: Spo
Características intercambio gaseoso: hipoxemia
normal o disminuido
refractaria
OXIGENOTERAPIA
13
IRpA
CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE
DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
CUIDADOS
14
VENTILACIÓN
NO INVASIVA
(VNI)
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VNI
VENTILACIÓN NO INVASIVA
DEFINICIÓN
Es un mecanismo de ventilación eficaz, que se realiza
sin el uso de una vía aérea artificial. Las mascarillas
nasales, las mascarillas faciales y los cascos
La VNI es una opción para el tratamiento
funcionan como una zona compartida entre el
de la insuficiencia respiratoria aguda
paciente y el ventilador, sustituyendo a la prótesis
tipos I y II, se utiliza abundantemente en
endotraqueal.
el ámbito de los cuidados agudos en
diversas etiologías con sus diferentes
grados de recomendación basados en la
evidencia de estudios científicos.
OBJETIVOS DE VNI
Disminución de la carga
respiratoria
Aumento de la ventilación
alveolar
Mejora de la reexpansión
pulmonar
Menor necesidad de IOT
Descanso de la
musculatura respiratoria Reducción de la
mortalidad
y/o mejora de los
volúmenes y capacidades
pulmonares
Disnea disminuida
15
VNI
INDICACIÓN DEL VNI
Fuente: Adaptado del Comité de Ventilación Mecánica. Guía Brasileña de Ventilación Mecánica 2013. Bram
Rochewerg et al. ERS/ATS evidence-based recommendations for the use of noninvasive ventilation in acute
respiratory failure 2017.
17
VNI
En ausencia de contraindicaciones, los pacientes que no pueden mantener la ventilación espontánea
(volumen minuto > 4L/m, PaCO, <50 mmHg y pH > 7,25) deben iniciarse en VMNI con dos niveles de
presión. Presión inspiratoria suficiente para mantener un proceso de ventilación adecuado, con el
objetivo de evitar la progresión hacia la fatiga muscular y/o la parada respiratoria.
Hipercapnia;
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Tos ineficaz o retención de secreciones en las vías respiratorias.
Más de un fallo en la prueba de respiración espontánea.
Morbilidades como la EPOC y el enfisema. Obstrucción de las
vías aéreas superiores.
Edad > 65 años.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTE RELATIVAS
La VNI tiene modalidades que se ajustan según la necesidad y comodidad del paciente.
Estas modalidades básicas para su uso se conocen como CPAP (presión positiva continua
en la vía aérea) y binivel/BIPAP.
VNI
VENTAJAS DESVENTAJAS
Hipercapnias agudas;
Resto de los músculos
Dos niveles de presión:
respiratorios;
BINÍBLE/ BIPAP IPAP o PSV;
EAP Cardiogénico;
EPAP o PEEP;
Infecciones de pacientes
inmunodeprimidos;
AOS: apnea obstructiva del sueño; EAP: edema agudo de pulmón; EPAP: presión positiva
espiratoria en la vía aérea; IPAP: presión positiva inspiratoria en la vía aérea; PEEP: presión
positiva al final de la espiración; PO: postoperatorio; PSV: ventilación con presión de soporte.
INICIANDO VNI
MODALIDADES
21
VNI
MODALIDADES BIPAP
Modalidades Características
FUGA
Una fuga de aire de hasta 24 L/min es aceptable cuando se utiliza VNI. Sin embargo,
los ventiladores pueden compensar los valores superiores hasta un límite máximo,
que varía de un aparato a otro.
22
VNI
VARIABLES BIPAP
PACIENTE
Proyección maxilar
acentuada; desviaciones
nasales; apertura bucal;
Obstrucción de las vías
respiratorias superiores;
INTERFAZ
23
VNI
MODALIDADES BIPAP
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MODALIDADES VMI
VM INVASIVA
La ventilación mecánica invasiva (VMI) es un mecanismo de soporte ventilatorio realizado
mediante un ventilador mecánico, utilizando como interfase un tubo orotraqueal o una
traqueostomía para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica
aguda, así como durante el efecto de la sedación en procedimientos quirúrgicos.
OBJETIVOS
INDICACIONES
Parada cardiorrespiratoria;
Insuficiencia respiratoria aguda o crónica secundaria a una oxigenación
inadecuada (insuficiencia respiratoria de tipo I), a una ventilación alveolar
insuficiente (insuficiencia respiratoria de tipo II) o a ambas;
Persistencia respiratoria progresiva con fatiga muscular o fallo mecánico del
aparato respiratorio;
Parámetros
Frecuencia respiratoria
Volumen corriente (mL/kg)
Capacidad vital (mL/kg) FiO: fracción de oxígeno
inspirado; PaO,: presión arterial
Volumen minuto (L/min) parcial de oxígeno; PaCO,: presión
Presión inspiratoria máxima (cmH,O) arterial parcial de dióxido de
carbono; P(A-a)O,: diferencia de
Presión espiratoria máxima (cmHO)
presión arterioalveolar de
Espacio muerto (%)
oxígeno; VMI: ventilación
mecánica invasiva.
25
MODALIDADES VMI
presión presión
Disparador de flujo
Flujo
presión presión
Disparador de flujo
Umbral de
Inicio del esfuerzo
sensibilidad
del paciente
Flujo
Fonte: Carvalho,
Fuente:2007.
Carvalho, 2007.
Los demás requieren el esfuerzo del paciente para generar una presión
negativa o desplazar un flujo en el circuito del ventilador, lo que se
denomina umbral de sensibilidad. 27
MODALIDADES VMI
TIPOS DE CICLISMO
Tiempo (s)
Tiempo (s)
Tiempo (s)
28
MODALIDADES VMI
Ventana de tiempo
flujo
Tiempo(s)
Gráfico que muestra el disparo en el tiempo. Existe una ventana de tiempo para cada ciclo a
partir de la frecuencia respiratoria establecida.
Detección del
esfuerzo
Diferencia entre disparo por caudal y por presión. Hay dos opciones: flujo desplazado en el
circuito o presión negativa, ambas por esfuerzo del paciente.
flujo
Tiempo(s)
Gráficos que muestran los tipos de disparo. Nótese la diferencia en las curvas: la primera tiene
disparo con robo de caudal, mientras que la segunda tiene negación de presión.
29
MODALIDADES VMI
MODOS
PRESIÓN VOLUMEN
MODALIDADES
Ventilación obligatoria
intermitente sincronizada
SIMV - V
SIMV - P
Parámetros ajustados:
Volumen tidal objetivo; Volumen
PEEP;
Pausa inspiratoria (opcional);
Frecuencia respiratoria;
Flujo inspiratorio; Tiempo
Fracción inspiratoria de
oxígeno.
Parámetros ajustados:
Volumen tidal objetivo;
PEEP;
Volumen
Pausa inspiratoria (opcional);
Frecuencia respiratoria;
Sensibilidad (trigger);
Fracción de oxígeno inspirado; Flujo
presión
Volumen variable
en cada ciclo
Parámetros ajustados:
PEEP;
Tiempo inspiratorio; Volumen
Presión inspiratoria;
Frecuencia respiratoria;
Sensibilidad (trigger);
Flujo
Fracción de oxígeno inspirado;
Volumen
Flujo
presión
Volumen
Flujo
Vc e FR variábles
Parámetros ajustados: Volumen controlado
Presión de soporte;
PEEP;
Ritmo de ciclado;
Sensibilidad (trigger);
Fracción de oxígeno inspirado;
33
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
@reydelosresumenes
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
PARÁMETROS
PARÁMETROS
FiO2 (Fracción
presión inspiratoria Frecuencia respiratoria
inspiratoria de O2).
34
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
VCV
VOLUMEN CORRIENTE
biotipo. En otras
Peso ideal = 45,5 + 0,91 x (altura cm - 152.4)
palabras, si hay un
aumento de peso, el
pulmón seguirá
teniendo el mismo
tamaño. Ejemplo: Un hombre de 1,7 m
(170 cm) tendría 66 kg de peso
ideal. Para averiguar el límite
inferior y superior hay que
multiplicar por 6 y 8:
35
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
p c io n e s
P o s ib le s o
lc u lo d e la
para el cá
uando se
estatura c a
la e s t a t u r
desconoce
te:
d e l p a c ie n
Sexo masculino
Altura = 2x semi-everted
Es más s
eguro de
t e n d e n c ia jar una
h a c ia 6 m
id e a l p a r l / kg de pe
a s e g u ir so
c r it e r io s uno de l
de prote o s
U t il iz a r m c c ió n p u
ás de 8m lmonar.
id e a l a u m l/kg de p
enta la m eso
p a c ie n t e o r t a l id a d
, y s ie m p del
c u id a d o re hay q
de no of u e tener
recer un
c o r r ie n t e volumen
e x c e s iv o
.
36
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
VCV
FRECUENCIA RESPIRATORIA
VOLUMEN MINUTO =
Ciclismo
(Transición de la inspiración a la expiración)
Expiración
Disparando
(Inicio exacto de la Inspiración)
La curva de flujo espiratorio
toca la línea cero = ¡no hay
PEEP automática! 37
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
VCV
FLUJO
El caudal es la velocidad a la
que se envía el aire. Por lo
Al elegir el volumen fijo de 450ml, se produce un
tanto, cuando el flujo es mayor, cambio al entregar ese volumen en 1s o 0,4s. Cuanto
el aire se envía más rápido, más rápido envíe el ventilador el VC, más presión
provocando: tendrá el sistema. Cuanto más lento, menos presión.
Recomendación:
Empezar con un flujo de 30L/min y afinar hasta un flujo que
genere un tiempo inspiratorio de 1 segundo.
Si el tiempo inspiratorio es
demasiado largo, significa que el
flujo es lento, por lo que hay
que aumentarlo hasta el
intervalo previsto de 0,8 a 1,2
segundos.
PEEP
Recomendación:
1. Pacientes con patologías pulmonares leves o EPOC/Asma:
Comenzar con PEEP de 5cmH2O.
2. Pacientes con SDRA moderado o grave (incluyendo COVID-
19): Comenzar con PEEP de 10cmH2O.
39
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
VCV
FRACCIÓN INSPIRATORIA DE O2 (FIO2)
Inicio 100%
Atelectasia
Recomendación:
94 - 96% : Pulmón sano, poco enfermo.
90 - 92% : COVID-19.
88 - 90% : EPOC grave.
40
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
PCV
PRESIÓN INSPIRATORIA
20-30 cmH2O
Presión pico
Presión en las vías respiratorias
Tiempo
Recomendación:
Empezar con Pinsp de 20cmH2O.
41
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
PCV
TIEMPO INSPIRATORIO
Presión
Tiempo
volumen
volumen
En el modo PCV hay cambio
de volumen durante el ciclo
respiratorio, mientras que
Tiempo
flujo
la presión es constante.
Tiempo
Recomendación:
Empezar con Tinsp de 1 segundo.
PCV
FRECUENCIA RESPIRATORIA
10 e 20 irpm.
VOLUMEN MINUTO =
El ajuste de FR interfiere
directamente en el CO2 del
Al corregir la FR bajándola a
paciente. Mayor RR disminuirá el
menos de 16 irpm, el paciente no
CO2 y, consecuentemente,
muestra auto-PEEP, con la curva
aumentará el PH a un nivel más
tocando la línea cero
alcalino. Mientras que menor RR
retendrá más CO2 y bajará el PH
a un nivel más ácido.
Recomendación:
16irpm pacientes de 160cm a
180cm;
43
PARÁMETROS
VENTILATORIOS
PCV
PEEP
Recomendación
Inicio 100%
Recomendación:
94 - 96% : Pulmón sano, poco enfermo.
90 - 92% : COVID-19.
88 - 90% : EPOC grave.
44
VENTILACIÓN
DESTETE
MECÁNICO
@reydelosresumenes
DESTETE DE VM
INTRODUCIÓN
La retirada del paciente de la VMI debe realizarse lo antes posible. Para este proceso es necesaria
una evaluación activa diaria y el uso de un protocolo interno de la institución puede facilitar el
destete, reducir la duración de la ventilación mecánica y disminuir los costes hospitalarios.
EXTUBACIÓN SEGURA
Medición en el ventilador
FALLO DE LA PRUEBA
FRACASOS REPETIDOS
Entrenamiento muscular
respiratorio diario Recomendación
48
DESTETE DE VM
UTILIZACIÓN DE CORTICOIDES
VNI CURATIVO
A los pacientes quirúrgicos con insuficiencia
respiratoria en las primeras 48 horas se les
recomienda utilizar VMNI. No retrasar la
reintubación en otras situaciones.
FALLO DE EXTUBACIÓN
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VM EN COVID-19
INTRODUCIÓN
Algunos pacientes con COVID-19 grave evolucionan con insuficiencia respiratoria aguda progresiva y
requieren intubación orotraqueal y ventilación mecánica (VM). Se trata de pacientes hipoxémicos o
con signos de dificultad respiratoria a pesar del uso de una mascarilla con depósito de oxígeno no
respiratorio, ventilación no invasiva (VNI) o catéter nasal de alto flujo (CNAF).
VENTILACIÓN MECÁNICA
Ajustes iniciales:
1- Modo ventilatorio: Volumen controlado (VCV);
2- FiO2: 100%;
3- Volumen tidal: 6ml/kg de Peso Ideal;
4- F respiratorio: 24/min ( 20 a 18/min);
5- Flujo inspiratorio: 60L/min (40-80L/min), o relación
Inspiración: Espiración 1:2 a 1:4;
6- PEEP: 10cmH2O;
50
VM EN COVID-19
Monitor:
1- Tensión arterial;
2- Ritmo cardiaco;
3
3- SpO2 (objetivo 90% a 94%);
4- Reducir FiO2 si SpO2> 94% Después de 30 minutos de VM (desde el
último ajuste de FiO2):
1- Gasometría arterial;
2- Evaluar la mecánica respiratoria:
presión plateau, presión de distensión y
calcular la distensibilidad estática.
4
Resultados de gasometría
1. Si PH < 7.25;
2. Aumentar la f respiratoria y/o
3. Ajustar VC, manteniendo ventilación 5
protectora;
1. Ajustar la PEEP-FiO2, según la tabla
PEEP-FiO2 (limitar la PEEP a 14cmH2O),
preservando la estrategia protectora.
2. Después de 30min del ajuste de la VM;
3. Gasometría arterial (opcional);
6
51
VM EN COVID-19
AJUSTES VM INICIALES
Hombres Mujeres
Fuente:
52
VM EN COVID-19
VENTILACIÓN MECÁNICA
EN DECÚBITO PRONO
Além disso, a mudança de posição não interfere com a perfusão pulmonar, que é
maior para as áreas dorsais, as quais estarão aeradas durante a posição prona.
Como resultado final, a posição prona melhora a relação ventilação/perfusão
(V/Q) e, consequentemente, a oxigenação.
53
VM EN COVID-19
ALGORITMO DE VENTILACIÓN EN
DECÚBITO PRONO EN COVID-19
1 2
Se PaO2/FiO2 < 150mm Hg ou SpO2 < 90%
(com FiO2 70% y PEEP 14cm H2O)
Estrategias alternativas
Monitorización;
Ajustar la PEEP-FiO2 según la tabla PEEP-FiO2
Siga la lista de comprobación;
Realizar minititulación de PEEP (Elegir según la
experiencia del equipo y la estructura local).
FiO2 100% + Mantener otros parámetros
utilizados previamente.
5 Unfair Advantage
List what sets you apart from competitors
Willingness to take fashion risks
Después de las 16 h en decúbito prono Zero production waste and no in-person
stores
Comprobar/registrar el intercambio gaseoso y
la mecánica respiratoria
Prepararse para la posición supina: FiO2, 100%
(durante la maniobra), comprobar la fijación del
tubo y del catéter; Channels
List the ways you plan to reach your
audience
Website
Social media
54
VM EN COVID-19
ALGORITMO DE VENTILACIÓN EN
POSICIÓN SUPINA EN COVID-19
MANIOBRA DE PRONACIÓN
Para que la maniobra tenga éxito, son necesarios al menos cinco profesionales
(uno de ellos es el médico), y el papel de cada uno de ellos debe estar
previamente definido. El médico debe situarse al lado de la cama, ser responsable
del tubo endotraqueal (traqueostomía) y coordinar la maniobra..
paso 1
Coloque el extremo de
la cabeza del paciente
a 0º.
paso 2
En el caso de un drenaje
torácico, debe colocarse Pince la sonda vesical y
colóquela entre las piernas del
por debajo del nivel del paciente. Retire el transductor
tórax. de presión arterial invasivo (si
está presente) y fíjelo al cuerpo
del paciente.
paso 3
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VM EN COVID-19
paso 4
paso 5
Retire los electrodos del
tórax u opcionalmente
reubíquelos en las
extremidades superiores.
Coloque un cojín sobre el
tórax y otro sobre la
pelvis.
paso 6
Colocar al paciente en
decúbito prono mediante
la maniobra envolvente.
paso 7
Con el paciente en decúbito
prono, compruebe la
colocación del tubo
endotraqueal y que la
ventilación es adecuada
(mediante auscultación y
comprobación de las curvas
de monitorización). Vuelva a
colocar los electrodos. paso 8
Reposicionar los
dispositivos existentes
(sonda vesical, drenajes,
vía arterial, equipos), abrir
los que han sido pinzados
y comprobar que
funcionan.
paso 8
Lateralizar la cabeza
hacia la derecha o la
izquierda y colocar un
miembro superior a lo
largo del cuerpo y el otro
elevado a 80o de Alterne las posiciones de la cabeza y las
abducción, con 90o de extremidades superiores cada 2 horas, teniendo
flexión en el codo cuidado de evitar el desplazamiento del tubo
("posición del nadador"). traqueal o de la cánula de traqueostomía, la pérdida
del acceso vascular o las desconexiones. Ajustar
los cojines bajo la cara, el tórax, la pelvis y las
piernas, asegurándose de que la pared abdominal
esté libre y los tobillos en posición neutra.
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VM EN COVID-19
Tras la pronación, la FiO2 debe reducirse si es posible para mantener la SpO2 en el valor
objetivo: SpO2 entre 90% y 94%. Treinta minutos después de estabilizar la SpO2 dentro
del objetivo, se debe recoger gasometría arterial, anotar los parámetros del ventilador y
monitorizar la mecánica respiratoria (Ppeak, Pplat, PD y Csr). Si Pplat es > 30 cm H2O y/o
PD es > 15 cm H2O, debe reducirse la VC a un mínimo de 4 mL/kg PP para garantizar que
estas presiones se mantienen en niveles protectores. Debe intentarse compensar la
hipoventilación resultante de la reducción de la VC aumentando f hasta un máximo de
35/min, con el objetivo de mantener un pH > 7,25.
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VM EN COVID-19
Algunos pacientes con formas graves de SDRA por COVID-19 presentan hipoxemia
refractaria a la optimización de la VM según los pasos descritos previamente. En estos
casos, están indicadas medidas de rescate, como la oxigenación por membrana
extracorpórea (ECMO), el reclutamiento alveolar y el óxido nítrico inhalado (iNO). La
ECMO y el iNO son recursos restringidos a centros específicos con infraestructura
adecuada y personal entrenado para realizarlos correctamente.
USO DE ECMO
CRITERIOS OBLIGATORIOS
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VM EN COVID-19
CRITERIOS ADICIONALES
Necesidad de al menos 1:
RELACIÓN PAO2/FIO2 ≤
50 MM HG CON FIO2 ≥
0,8 DURANTE AL MENOS
3 HORAS A PESAR DE REALIZAR MANIOBRAS DE RESCATE.
RELACIÓN PAO2/FIO2 ≤
80 MM HG CON FIO2 ≥
0,8 DURANTE AL MENOS 6
HORAS A PESAR DE REALIZAR MANIOBRAS DE RESCATE.
HIPERCAPNIA (PACO2 ≥
60 MM HG) CON MANTENIMIENTO DE PH ≤ 7,20
≥
Y BE (EXCESO DE BASES) > -5: F 35/MINUTO NECESIDAD DE PPLAT ≥ 30
CM H2O PARA OBTENER UN VOLUMEN > 4 ML/KG DE PP.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Ancianos;
Pacientes con diabetes, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia
cardíaca;
Pacientes con ventilación mecánica prolongada.
Pacientes con escala de rendimiento ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group) >1;
Coma sin sedantes tras CA; Pacientes con neumopatía crónica con uso
domiciliario de O2, asistencia ventilatoria no invasiva o retenedores de CO2;
Enfermedad crónica no pulmonar limitante;
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VM EN COVID-19
1 PASO
3 PASO
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GASOMETRÍA
ARTERIAL
@reydelosresumenes
GASOMETRÍA ARTERIAL
INTRODUCIÓN
La función fisiológica del cuerpo humano necesita de un ambiente estable en cuanto a temperatura,
concentración de iones y pH. La gasometría arterial es una prueba invasiva que nos muestra parte de
la función fisiológica de los individuos con su correcto análisis y permite identificar alteraciones
ventilatorias para su posterior corrección, así como diferenciar eventos ventilatorios de eventos
metabólicos.
OBJETIVOS
Analizar e interpretar la gasometría;
Corregir la ventilación mecánica basándose en la interpretación correcta de la
gasometría;
Parámetros Valores
pH 7,35-7,45
Pa02 80-100mmHg
HCO2 22-26mEq/L
Á c id o
c a r b ó n ic Io n e s Ácid o Ione s
o b ic a rb o n a
t o carb ónic o bica rbo nat o
Esquema del control del pH por los sistemas. PaO: presión parcial arterial de
oxígeno; PaCO,: presión parcial arterial de dióxido de carbono; Spo, saturación
periférica de oxígeno.
Sistema tampón
Alteración respiratoria
¿Acidosis o ¿Qué sustancia
Cambio de ph Alcalosis? favorece el cambio?
Interpretación del ph
Alteración metabólica
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GASOMETRÍA ARTERIAL
ACIDOSIS
La acidosis se produce cuando hay una variación del pH por debajo de 7,35;
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Agudo
Crónico
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Ajustes de la VM para corregir la acidosis respiratoria
GASOMETRÍA ARTERIAL
ACIDOSIS
La acidosis se produce cuando hay una variación del pH por debajo de 7,35;
ACIDOSIS METABÓLICA
ALCALOSIS
ALCALOSIS RESPIRATORIA
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GASOMETRÍA ARTERIAL
Hiperventilación Diminuición
alveolar de CO2
ALCALOSIS
ALCALOSIS METABÓLICA
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GASOMETRÍA ARTERIAL
Hiperóxia Hipoxemia
ajustar la ventilación
ajustar la ventilación
mecánica
mecánica
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ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
@reydelosresumenes
ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
CONCEPTO
Es el desajuste entre la demanda del paciente y el suministro del ventilador. Una buena interacción
puede evitar la sedación excesiva, la ansiedad, la lesión pulmonar inducida por el ventilador (VMI), la
dificultad respiratoria, la VMI prolongada y la estancia prolongada en la Unidad de Cuidados
Intensivos. Pueden producirse asincronías en todos los modos de VMI, e incluso los ajustes más finos
pueden influir en este sincronismo.
TIPOS DE ASINCRONÍA
Disparo ineficaz
Autodisparo
Flujo insuficiente
Asincronía
Flujo
(tipos)
Flujo Excesivo
Prematuro
Ciclismo
Tardío
DESPIDO INEFICAZ
Esta asincronía se produce cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente es insuficiente para alcanzar
el umbral de activación del ventilador, y puede ocurrir debido a un ajuste inadecuado de la
sensibilidad.
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ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
DOBLE DISPARO
El esfuerzo del paciente se mantiene en el momento del pedaleo.
AUTODISPARO
El ventilador se activa sin que sea necesario ningún esfuerzo por parte del paciente.
FUGAS
CAMBIOS DE CAUDAL Y
DISPARO DEL VENTILADOR
PRESENCIA DE
MUY SENSIBLE
CONDENSADO EN EL
CIRCUITO
En el modo VCV puede producirse un ajuste inadecuado del flujo a la demanda ventilatoria del paciente
como resultado del ajuste fijo del flujo;
Tiempo (s)
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ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
DESPIDO INEFICAZ
Fluxo
Tiempo (s)
: Asincronías de disparo identificadas en las curvas de flujo y presión frente al tiempo. Las
desviaciones negativas en las curvas de presión frente al tiempo representan el esfuerzo del paciente
incapaz de disparar el ventilador. En la curva de flujo se puede observar el esfuerzo que se produce
durante la espiración sin disparar el ventilador. A. Ventilación controlada por volumen.
AUTODISPARO
Volumen
El flujo espiratorio no se
restablece antes de la
Presión
inspiración
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ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
AUTODISPARO
REPARACIÓN DE FUGAS
REDUCIR PROGRESIVAMENTE LA
SENSIBILIDAD DEL VENTILADOR
HASTA LA RESOLUCIÓN
Presión
Fluxo
Volumen
AUTODISPARO
REPARACIÓN DE FUGAS
ELIMINAR EL CONDENSADO
Correción
REDUCIR PROGRESIVAMENTE LA
SENSIBILIDAD DEL VENTILADOR
HASTA LA RESOLUCIÓN
Presión
Fluxo
Volumen
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ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
DOBLE DISPARO
73
ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
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ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
CICLISMO PREMATURO
El tiempo neural del paciente es superior al tiempo inspiratorio ajustado en el ventilador.
Correción
PCV , PSV - VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE APOYO (
FLUJO INSPIRATORIO LIBRE)
CICLIMO TARDÍO
Se produce cuando el tiempo neural del paciente es inferior al tiempo inspiratorio establecido en el
ventilador.
Correción
PSV : AUMENTO DEL % DE CRITERIOS DE CICLISMO (POR
EJEMPLO, DEL 25% AL 45%).
76
ASINCRONÍAS
VENTILATORIAS
CUADRO RESUMEN
Principales tipos de asincronías paciente-ventilador, factores determinantes y estrategias de
tratamiento:
Fugas en el circuito.
Condensación o secreción en
el circuito.
Disparo
Aumentar la sensibilidad del ventilador.
Paciente:
Debilidad muscular
Minimizar la hiperinsuflación (titular PEEP,
respiratoria.
reducir el soporte inspiratorio, aumentar
los criterios de ciclado).
Hiperinsuflación dinámica.
Despido ineficaz
Reducir o suspender los fármacos
Disminución del impulso
respiratorio.
Paciente:
Esfuerzo muscular
Reducir sedación; BNM si en fase aguda
Disparo inverso debido a la insuflación
aguda del SDRA.
pulmonar pasiva (mecánica).
Ventilador:
Ventilador:
CUADRO RESUMEN
Principales tipos de asincronías paciente-ventilador, factores determinantes y estrategias de
tratamiento:
Clave: BNM: Bloqueante Neuromuscular; SDRA: Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo; VCV:
Ventilación controlada por volumen; PCV: Ventilación controlada por presión; PSV: Ventilación con
presión de soporte.
FUENTE: HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS - VENTILAÇÃO MECÂNICA
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LESIONES
INDUCIDAS POR
VM
@reydelosresumenes
INTRODUCIÓN
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Estrés/estrés extremo Estrés/tensión moderados
Barotrauma y voluntrauma Atelectrauma
INTRODUCIÓN
BAROTRAUMA
VOLUTRAUMA
Enfisema intersticial o
subcutáneo
Neumomediastino
Neumoperitoneo
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INTRODUCIÓN
ATELECTRAUMA
El uso de valores bajos de PEEP provoca el colapso
cíclico de las unidades alveolares, generando efectos
sobre la función del surfactante e hipoxia regional, lo
que causa lesión del epitelio con liberación de
mediadores inflamatorios y alteración de la
permeabilidad vascular. Los pulmones que presentan
ventilación heterogénea, como los pacientes con SDRA,
son los más afectados por el atelectrauma.
BIOTRAUMA
Las fuerzas de distensión pueden conducir a la liberación
directa de mediadores intracelulares, comprometiendo
directamente a estas células e indirectamente, activando
vías de señalización celular de células epiteliales,
endoteliales o inflamatorias. Así pues, se trata de
alteraciones inflamatorias promovidas por citocinas y otros
mediadores inflamatorios como consecuencia de las
lesiones celulares causadas por la ventilación mecánica.
No
81
INTRODUCIÓN
Evitar
complicaciones
Volumen corriente 6-8 mL/kg peso previsto
pulmonares
PEEP según patología
NEUMONÍA ASOCIADA A VM
Secreción purulenta
Nuevos
infiltrados
CRITERIOS DE
pulmonares en la Leucocitosis
CONFIRMACIÓN radiografía de
tórax
NEUMONÍA ASOCIADA A VM
Recomendación Sugerencias
Exceso de oxígeno
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
Hipoventilación
Hiperventilación
(hipercapnia)
(hipocapnia)
Vasodilatación Complicaciones
Vasoconstricción
cerebral Neurológicas cerebral
Reducción de la
Aumento de la PIC 84
oxigenación
INTRODUCIÓN
COMPLICACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
Sedantes y bloqueantes
neuromusculares
Fracaso en el destete
ventilatorio
Comorbilidades asociadas
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VENTILACIÓN
MECÁNICA
PEDIÁTRICA
@reydelosresumenes
VM PEDIÁTRICA
CONCEPTO
Movimiento de gas dentro y fuera de los pulmones a través de una fuente externa conectada
directamente al paciente, que proporciona apoyo a la función pulmonar hasta que el paciente es capaz
de respirar correctamente sin ayuda.
OBJETIVOS
MECÁNICA RESPIRATÓRIA
Comprende los pulmones y la caja torácica;
PROPRIEDADES
COMPLASCENCIA RESISTENCIA
Tiempo necesario para igualar las presiones entre las vías respiratorias y los
alvéolos (tiempo necesario para alcanzar el equilibrio del volumen alveolar). En
los recién nacidos el TC es de 0,15 segundos y en los adultos de 0,3 segundos.
Son necesarios 3-5 TC durante la inspiración para una insuflación pulmonar
adecuada (0,45 segundos en recién nacidos y aproximadamente 1 segundo en
adultos) y 3-5 durante la espiración para evitar la auto-PEEP (presión positiva al
final de la espiración).
CONCEPTOS
VOLUMEN CORRIENTE
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VM PEDIÁTRICA
Fuente: Rotinas em Terapia Intensiva Pediátrica (Ana
INDICACIONES DE VM Paula de Carvalho Panzeri Carlotti, Fabio Carmona)
Situación Indicaciones
MECANISMOS DE CICLADO
Se refiere a la forma en que el ventilador termina la inspiración y pasa a la
fase espiratoria del ciclo.
89
VM PEDIÁTRICA
La inspiración se completa una vez alcanzada la
presión preseleccionada.
Ciclismo a presión
-VC varía con C y R ( VC= Pinsp x C);
MODOS VENTILATORIOS
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VM PEDIÁTRICA
Modo asistido-controlado (A/C): El paciente puede controlar la RR cuando
el aparato detecta su esfuerzo, cuando esto no ocurre, el aparato
controlará todo el ciclo. Preste atención al ajuste de sensibilidad que, si
es demasiado alto, el ventilador puede autociclarse; si es demasiado bajo,
implica un gran esfuerzo inspiratorio por parte del paciente;
Ventajas Desventajas
Ventajas Desventajas
VOLUMEN CORRIENTE
6-10mL/kg
(máximo 12mL/kg)
FRECUENCIA RESPIRATORIA
15cmH2O
RELACIÓN I/E
Ajustado para VC exaltado
Inspiración/ Expiración: 6-8mL/kg (limite superior
1/2 30-35 cmH2O).
PRESIÓN DE MESETA
SENSIBILIDAD (TRIGGER)
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Referencias
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias J. bras.
pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007.
Gattinoni et al. Ventilation in the prone posicion: For some but not for all? CMAJ April
22, 2008; 178(9):1174-76.
PORTO, Celmo Celeno. Exame clínico: bases para a prática médica. 5. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004
CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; TOUFEN JUNIOR, Carlos; FRANCA, Suelene Aires.
Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. Jornal
brasileiro de pneumologia, v. 33, p. 54-70, 2007.