EVALUACIÓN FÍSICA RETO 3 DÍAS

NOMBRE: DIRECCIÓN: CEL/ WHATSAPP:

**1er ENCUESTA DIGITAL FECHA:

ENCUESTA DE SALUD I.M.C. % GRASA VICERAL: KCAL:

ALTURA: PESO ACTUAL: PESO IDEAL:

01.- SE SIENTE UD. CON FALTA DE ENERGIA,CANSANCIO O FATIGA
EDAD ACTUAL: _________ EDAD BIOLÓGICA: __________ +/- EDAD: ___________
SI NO CUAL
GRASA CORPORAL ACTUAL GRASA CORPORAL IDEAL
02.- CREE UD. ESTAR EN SU PESO Y TALLA CORRECTO PESO ACT. X G.C. %=____________KG. PESO IDEAL X 25 %=____________KG.
RESULTADO
SI NO +/- KG. GRASA CORP.
+/- GRASA CORP.:________KG.
SISTEMA ÓSEO
03.- PADECE UD. PROBLEMAS DIGESTIVOS GASTRITIS, COLITIS, ULCERA PESO IDEAL X 40%=________KG.
SI NO CUAL PESO ACTUAL PESO IDEAL
% MUSCULO:_____________ PESO ACTUAL X MUSCULO %:________KG. PESO IDEAL X 40%=________KG.
RESULTADO
04.- PROBLEMAS CIRCULATORIOS VARIS, DOLOR DE CABEZA, MIGRAÑA +/- MUSCULO=_________KG.
PRESIÓN ALTA O BAJA, DOLOR DE HUESOS Y ARTICULACIONES
AGUA PARA HÍGADO
SI NO CUAL MUJER: PESO ACTUAL X 0.023=_________ LTS. X DÍA
HOMBRE: PESO ACTUAL X 0.027=__________ LTS. X DÍA
05.- PROBLEMAS RESPIRATORIOS GRIPA, ASMA O PROBLEMAS DE PIEL
TABLA DE INDICE DE MASA CORPORAL (I.M.C.)
SI NO CUAL 0A5 Delgadez III Postración, Astenia, Adinamia, Enfermedades degenerativas y peligro de muerte.

06.- PROBLEMAS CRONICOS DIABETES, HIPERTENSIÓN O ENFERMEDADES 5 A 10 Delgadez II Anorexia, Bulimia, Osteoporosis y Autoconsumo de Masa Muscular.
DEGENERATIVAS 10 A 18.5 Delgadez I Trastornos Digestivos, Debilidad, Fatiga Crónica, Estrés, Ansiedad y Difusión Hormonal.
SI NO CUAL 18.5 A 24.9 Peso Normal Estado Normal, Buen nivel de Energía, Vitalidad, y Buena Condición Física

25 A 29.9 Sobrepeso Fatiga, Enfermedades Digestivas, Problemas Cardíacos, Mala Circulación en Piernas y Varices.
07.- PROBLEMAS NERVIOSOS, ESTRÉS, DEPRESIÓN CAÍDA DE CABELLO
Obesidad I Diabetes, Hipertensión, Enfermedades Cardiovasculares, Problemas Articulares, Rodilla y Columna,
30 A 34.9
SI NO CUAL Cálculo Biliares.

35 A 39.9 Diabetes, Cáncer, Angina de Pecho, Infartos, Tromboflebitis, Arteriosclerosis, Embolias, Alteraciones
Obesidad II
08.- PADRES O HIJOS CON PROBLEMAS DE SOBRE PESO, DESNUTRICIÓN en Menstruación.
ALGUN OTRO Falta de Aire, Somnolencia, Trombosis Pulmonar, Úlceras Varicosas, Cáncer de Próstata, Reflujo
40 O + Obesidad III Esofágico, Discriminación Social, Laboral y Sexual
SI NO CUAL
TABLA DE REFERENCIAS E IMPLICACIONES DE LA GRASA VICERAL
09.- ACTIVIDAD FÍSICA 4A7 NORMAL Estado Normal, Buen Nivel de Energía, Vitalidad, Buena Condición Física.

8 A 12 MEDIO ALTO Colitis, Gastritis, Dolor de Cabeza, Depresión, Problemas Hepáticos, Problemas Circulatorios, Insomnio,
NADA POCO REGULAR MUCHO Hemorroides, Problemas Hormonales, Quistes y Miomas.

RETA A 6 FAMILIARES O AMIGOS 13 A 30 ALTO Diabetes, Hipertensión, Infartos, Pólipos, Problemas Renales, Anemia, Problemas Hepáticos, Cáncer,
Problemas Hormonales, Alergias, Apnea, Problemas Pulmonares.

31 O MÁS MUY ALTO Colitis Ulcerativas, Cáncer, Infartos, Trombosis Pulmonar, Obstrucciones Vasculares, Derrames Cerebrales
NOMBRE: ___________________________________ CEL: _____________________ CUCI Y CROHN.

NOMBRE: ___________________________________ CEL: _____________________

**2da ENCUESTA DIGITAL 4 DÍAS DESPUÉS DE FECHA DE INICIO
NOMBRE: ___________________________________ CEL: _____________________ FECHA PRE-PROGRAMADA:
NOMBRE: ___________________________________ CEL: _____________________ ALTURA: PESO ACTUAL: % GRASA CORPORAL:

NOMBRE: ___________________________________ CEL: _____________________ % MUSCULO: I.M.C. % GRASA VICERAL:

NOMBRE: ___________________________________ CEL: _____________________ KCAL: EDAD ACTUAL: EDAD BIOLÓGICA: