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Guía de Valoración de Salud Mental Roy
Guía de Valoración de Salud Mental Roy
Influencias negativas
sobre la higiene o
Conducta psicótica
ingesta de alimentos
no saludables
Falta de recursos económicos Otros
Entrevista: Eliminación intestinal .- frecuencia en 24 hrs ___ Empleo de auxiliares o medicamentos para la
defecación: No __ Sí ___ Especificar: ___ Eliminación vesical.- frecuencia en 24 hrs ___ Empleo de auxiliares
o medicamentos para la micción: No __ Sí ___ Especificar: ___ Se valora descripciones de la persona en
cuanto a regularidad, características, cantidad de eliminación de la piel.Exploración física y Observación: Si
procede: Examen del color y la consistencia de las excretas.
3.- Necesidad de
Valoración del segundo nivel: Estímulos
Eliminación
Estímulos F C R Estímulos F C R
Consumo de fármacos
Estado de tensión o
(litio, antidepresivos,
ansiedad
neurolépticos u otros)
Entrevista: Actividad .- ¿Qué actividades realiza en un día normal? ___ ¿Hay alguna actividad que no desee
realizar y por qué? ___ ¿Cuáles son algunas actividades recreativas o entretenimientos que más le interesan?
____Reposo .- ¿A qué hora se va a dormir?__ ¿A qué hora se despierta por las mañanas? ¿Cuántas horas
duerme por la noche? ¿Tiene costumbre de descansar durante el día y cuánto tiempo? __ ¿Dedica algún
momento del día para descansar o relajarse? __ ¿Ha tenido problemas de insomnio anteriormente? __
¿Duerme o ha dormido bien? __ ¿Tiene problemas para dormir o descansar? ___ ¿Se encuentra descansado
o tiene sueño durante el día? __ ¿Hace alguna cosa o toma algo para dormir? __ ¿Se encuentra descansado y
preparado para las actividades habituales después de dormir? __ Exploración física y Observación: FC: __
4.- Necesidad de T/A: __ Presencia de: Falta de energía __ Malestar y debilidad con el ejercicio __ bostezo __ ojeras __
actividad y reposo enrojecimiento de conjuntivas __ párpados inflamados __ falta de concentración __
Alteraciones perceptivas-cognitivas
Estado de ánimo
(alucinaciones o delirios)
Consumo de excitantes Otros
Entrevista: ¿Padece infecciones recurrentes? __ ¿Cómo combate los proceso infecciosos? __ ¿Cuántos días
tardan sus procesos infecciosos? __ ¿Tiene su esquema de vacunación completos? Anotar las últimas
vacunas aplicadas ___ Examen físico y Observación: Características de la piel ___ presencia de heridas,
describir ___
Entrevista: Aparato ocular .- ¿Ha presentado cambios o alteraciones en los ojos? Especificar __ ¿Utiliza
auxiliares para mejorar la visión? __ ¿Visita a oftalmologo? ___ Aparato auditivo .- ¿Ha presentado cambios en
la audición? ___ Características de la audición ___ Aparato olfatorio: nariz y senos paranasales .- ¿Ha
presentado cambios en la percepción de olores, alguna alteración o tratamiento? Aparato gustativo: Boca y
anexos .- ¿Ha presentado cambios en la percepción de sabores, alguna alteración o tratamiento?. Examén
físico y Observación: Aspecto general de ojos, nariz y boca.
6.- Proceso
complejo: Sentidos
Valoración del segundo nivel: Estímulos
Estímulos F C R Estímulos F C R
Presencia de alteración
Aspectos psicológicos
en la visión
Trastorno del déficit de
Privación sensitiva
atención e hiperactividad
Alteración en la audición Otros
Entrevista: ¿Ha presentado algún problema metabólico? Sí__ No__ ¿Recibe tratamiento? Sí__ No__
Especificar ___ ¿Ha presentado signos de menopausia o andropausia? ¿Cuáles? __ ¿Tiene vida sexual
activa? Sí__ No__ ¿Cuántas parejas sexuales ha tiene o ha tenido a lo largo de su vida? ___ Alguna vez en
su vida ¿Ha tenido infección de transmisión sexual? ___ ¿Ha utilizado o utiliza métodos anticonceptivos? ___
¿Tiene hijos? En caso negativo ¿Presenta algún problema de fertilidad? ___ Examén físico y Observación:
Valoración en la mujer : Menarca __ FUM ___ Último papanicolaou ____ Amenorrea __ Dispareunia __
9.- Proceso
Dismenorrea ___ Hipermenorrea___ Gestas __ Partos __ Abortos __ Exploración mamaria ___ Alguna cirugía
complejo: Función ____ Valoración en el hombre : Exploración testicular ___ Alguna cirugía ___ Para mabos casos: Glucemia __
Endócrina Glucosuria __ Algún otro resultado de estudios: ___
Valoración del segundo nivel: Estímulos
Estímulos F C R Estímulos F C R
Cambios hormonales
Adicciones (Tabaco, relacionados con la
Alcohol) edad
Factores emocionales Fármacos
Estado de ánimo Otros
Entrevista: ¿Cómo ha sido su salud mental en general? Buena _ Regular _Mala _ ¿Por qué? __ ¿Ha
presentado algún cambio en su estado de ánimo en el último año? Si _ No _ ¿Cuál ha sido? ___ Aplicar la
herramienta Beck Depresión (Ver anexo No. 11) ¿Ha asistido alguna vez con algún psicólogo? Si __ No __
¿Por qué motivo? ___ ¿Hace cuanto tiempo?____ ¿Le resultó fácil seguir las recomendaciones que el
psicólogo sugirió? Si __ No __ (si responde negativamente) ¿Por qué? __ ¿Qué cosas considera usted, que
provocan cambios en su salud mental? __ ¿Tiene algún problema que lo tenga tenso, estresado, ansioso,
preocupado actualmente? Si __ No __ ¿Cuál? ___ ¿Le cuesta trabajo expresar lo que siente? Sí_ No_ (si
responde afirmativamente, explicar) __ ¿Ha presentado algún cambio en su salud física en el último año? Si _
No _ ¿Cuál ha sido? __ ¿Este cambio la imposibilitó para asistir a la escuela o trabajo? Si _ No _ ¿Qué cosas
importante realiza para mantenerse físicamente sano? __ ¿Qué cosas importante realiza para mantenerse
mentalmente sano? _ Incluir remedios populares familiares o hábitos frecuentes: __ En este momento
¿necesitas de algo? __ Observación: Verifique la presencia actual de: Nerviosismo _ Taquipena _ Suspiros _
Teblores sin relación con el ambiente físico o temperatura_ verbaliza sentimientos de culpa_ Contacto ocular
insuficiente _ apatía o cambios bruscos de personalidad _
Entrevista: ¿Sé quién soy? (Hombre o Mujer):_¿Sé cómo soy? _ ¿Me comporto como tal? (Hombre o Mujer) _
¿Cómo me siento al respecto? _ ¿Cómo trato a los demás? _ ¿Cómo te sientes físicamente? _ ¿Cuáles son
1.- Yo físico tus pensamientos en estos momentos? _ ¿Cuáles son tus sentimientos en estos momentos (enojado, feliz,
preocupado, triste, otros)? _ ¿Qué sensaciones físicas estás experimentando? Siento (frío, calor, dolor, sexi,
(Sensaciones otros). ¿Con qué frecuencia tienes sentimientos sexuales? diariamente_ cada semana _ nunca_ otros_ ¿Cómo
corporales) manejas tus sentimientos sexuales? Comunmente los ignoro_ me masturbo_ hago el amor_otros_ ¿Qué tan
satisfecho estás con tus métodos de manejar tus sentimientos sexuales? Bastante satisfecho_ Más o menos
satisfecho_ Nada satisfecho_ Totalmente insatisfecho_ Observación: Manifestación de cunducta violenta
destructiva o autolesiva_ dificultad para relajarse _ verguenza o conducta anormal _Drogodependencia _
Entrevista: ¿Describe cómo te ves físicamente? _ ¿Cómo te sientes acerca de tu apariencia? _¿Qué aspecto
de tu apariencia física te gusta? _En caso de que quisieras cambiar algo de tu apariencia ¿Qué te gustaría
cambiar? _ Observación: patrón de voz y conversación: tono_ ritmo_ fluidez_ claridad, secuencia_ asertivo_
2.- Yo físico (Imagen
facilidad de comprensión _ respuestas fluidas _ cortantes_ postura corporal: erguida_ encorvada_ presenta
corporal) alguna limitación física: __ expresiones faciales: agitado_ tenso_ latárgico_ relajado _ tics _ muecas _
temblores _ apariencia física se observa limpio _ sucio _ Tipo de ropa: adecuada_ inadecuada_ peindo_
desaliñado_ uñas: limpias_ sucias _ calzado: adecuado_ inadecuado_
Entrevista: ¿Cómo te describes como persona? _ ¿Cuáles son tus características personales? __
3.- Yo personal
¿Antecedentes de historia familiar de suicidio? Sí_ No_ ¿Parentesco? __ (Cualquiera que sea la respuesta
(Autoconsistencia) aplicar el instrumento de "Detección de riesgo de suicidio M.I.N.I. Versión 0.5 , ver anexo No. 12 )__
4.- Yo personal (Yo Entrevista: ¿Cuáles son tus aspiraciones como persona?__ ¿Qué te gustaría cambiar acerca de lo que eres o
ideal) haces? __
5.- Yo personal (Yo Entrevista: ¿Cómo describirías tus creencias espirituales? __ ¿Cómo fortalecen tus creencias espirituales la
moral-ético- visión de ti mismo? _ ¿Cómo te evaluas a ti mismo? _ ¿Cómo mides tú, tus propios estándares de vivir
espiritual) correctamente?
Entrevista: ¿Cómo está conformada tu familia?___ ¿Qué lugar ocupas en tu familia? ___ ¿Cuál es el rol
principal que desempeñas en tu familia? ___ ¿Qué otros roles desempeñas y el tiempo de
dedicación?________Indica el orden de importancia de los roles que desempeñas: _____ ¿Quién ha influido
en ti para el rol que desempeñas? (Indica influencias positivas y negativas) ___ Conductas orientadas a
objetivos y emociones: De acuerdo a los roles que desempeñas (mujer/hombre adulto ,estudiante
universitario, ¿cuales son las conductas orientadas a los objetivos (rol secundario) que tu llevas acabo? ____
2.- Rol secundario ¿Cuales son las emociones que sientes ante las actividades que tienes que realizar de acuerdo a tu rol
(secundario)? ___ Cuando enferma ¿Cómo afecta su rol de enfermo a los roles que desempeña?____ ¿Qué
cambios tendrías que realizar para cumplir tus roles?___Roles secundarios (marque con una "x" los roles que
desempeña): Estudiante de... (especificar nivel de escolaridad) __ Padre _ Madre _ Esposo(a) __ Hijo(a)
__ Empleado(a) (Especificar la ocupación y responsabilidad en el mismo) __ Jefe(a) __ Tutor(a) __
Hermano(a) __ Novio (a) __ Compañero (a) __
Entrevista: ¿Está preparado y tiene conocimiento sobre las las expectativas o habilidades necesarias para
desempeñar los roles que tiene? ___ ¿Está satisfecho con el rol que desempeña o la responsabilidad que
ocupa? En caso negativo, motivos ___ Cuando se estresa ¿afecta el estrés el desempeño de su rol? __
Cuando tiene que tomar decisiones esto afecta (positiva o negativamente) al desempeño del rol? ___ ¿Qué
3.- Rol terciario sentimientos experimenta cuando no consigue lo deseado al desempeñar todos sus roles? Negación __
Inadaptación __ Ansiedad __ Desmotivación __ Hostilidad __ Impotencia __ ¿Se siente con libertad para
desempeñar todos sus roles? ___ Roles terciarios (marque con una "X" los roles que desempeña): Miembro
de asociaciones profesionales __ Entrenador deportivo (Especificar) __ Lider de grupo, ej. Boy
Scout ___ Grupos sociales (Especificar) ___
En el desempeño de todos
sus roles ¿Qué recompensas
o beneficios percibes?
Acceso a
Acceso a instalaciones y instalaciones y
circunstancias circunstancias
¿Con qué material, tiempo y
espacio cuenta para efectuar
todos sus roles?
Cooperación y
Cooperación y colaboración colaboración
¿En qué grado cuentas con
apoyo para tu bienestar?
Entrevista: ¿Indique en orden de importancia cuáles son los seres u objetos más significativos y que
contribuyen a tu salud mental? ___ ¿Existe alguna persona con la que se te dificulta compartir tus sentimientos
y deseos? Sí __ No__ ¿Quién?___ ¿Cuál es el motivo y emociones desencadenadas? ___ ¿Hay algunas
personas de su entorno con las cuales tenga más confianza? En caso afirmativo, ¿Cuáles? ____ ¿Quién es la
persona más significativa de su entorno, que más admira, con la que más tiene confianza, la que comparte
1.- Suficiencia experiencias, etc.? _____ ¿A quién pediriía consejo o ayuda? ___ ¿Usted es capaz de dar Seguridad__ Amor
afectiva __ Respeto __ Valor de persona __ Comunicación asertiva __ Empatía __Apoyo mutuo __ Sentio de
pertenencia __ Afecto __ Conocimiento __ Habilidades __ Compromiso __ Talento __ Lealtad __ Atención __
Afirmación __ Pertenencia __ Aprobación __ Comprensión __ y recibir Seguridad__ Amor __ Respeto __
Valor de persona __ Comunicación asertiva __ Empatía __Apoyo mutuo __ Sentido de pertenencia __ Afecto
__ Conocimiento __ Habilidades __ Compromiso __ Talento __ Lealtad __ Atención __ Afirmación __
Pertenencia __ Aprobación __ Comprensión __ ? Aplique los siguientes instrumentos de valoración Familiar:
Familiograma, Apgar Familiar, Ecomapa, Funcionalidad familiar de David Olson ______ Describa el
análisis (Ver anexos No. 5 y 6)
Entrevista: ¿Le gusta estar solo o en compañía? En cualquier caso, motivos ____ ¿Desea estar solo o
acompañado? ___ En caso de permanecer solo, ¿Cómo vive la soledad? ____ ¿Cuánto tiempo pasa solo y por
qué? ¿Existen problemas de relación en la familia? En caso afirmativo, ¿A qué lo atribuye? ___ ¿Qué
sentimientos le provoca? ___ ¿Hay algún tipo de problema en la escuela o en el trabajo que le cree malestar?
___ ¿Está agusto con l os colegas del trabajo? En caso negativo, ¿a qué lo atribuye? ___Aplicar el instrumento
de Herramienta de Violencia (Ver Anexo No.13) ¿Se siente aceptado e integrado en el núcleo familiar? En
2.- Suficiencia de caso negativo, posibles causas y emociones ___ ¿Desearía abandonar el núcleo familiar? En caso afirmativo,
desarrollo motivos ___ ¿Cómo percibes en términos generales la relación familiar?
Entrevista: ¿Hay apoyo entre los miembros de la familia? ___¿Disponen de recursos humanos y materiales
3.- Suficiencia de para atender a algún miembro de la familia cuando enferma? ___ ¿Usted es capaz de dar Posesiones
recursos materiales __ Tiempo __ Cuidado __ y recibir Posesiones materiales __ Tiempo __ Cuidado __ ?
Posibles DX ENF.
Limpieza ineficaz de las vías aéreas
Tendencia a adoptar conductas de riesgos para la salud
Patrón respiratorio ineficaz
Síndrome agudo de abstinencia de sustancias
Posibles DX ENF.
Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
Dinámica de alimentación ineficaz del adolescente
Dinámica de alimentación ineficaz del pre-escolar y escolar
Riesgo de sobrepeso
Sobrepeso
Obesidad
Riesgo de nivel de glucemia inestable
Deterioro de la integridad de la mucosa oral
Posibles DX ENF.
Posibles DX ENF.
Posibles DX ENF.
Posibles DX ENF.
Conocimientos deficientes
Posibles DX ENF.
Confusión aguda
Elaboró: Mtro. Manuel PR L.E.I. Ruth dlC, L.E.I. Gerardo TO 10 UJAT-DAMC
Universidad Juárez Autónoma de Tabasco
División Académica Multidisciplinaria de Comalcalco
Posibles DX ENF.
Disfunción sexual
Patrón sexual ineficaz
Mantenimiento ineficaz de la salud
Posibles DX ENF.
Relación ineficaz
Disposición para mejorar la relación