Anemia

Hb<13 en H, <12 en M y <11 en embarazadas. Se clasifica en leve (>10), moderada (8-10) y severa (<8). La causa
más frecuente de anemia microcítica es déficit de FE, de normocítica es AEC y de macrocítica déficit de B12.

Epidemiologia: prevalencia 24%. Un 50% son anemia ferropriva.

Fisiología: Normalmente un 1% de los GR circulantes son reticulocitos. Los GR maduros son células anucleadas de
6um de diámetro, tienen forma bicóncava y son flexibles (se deforman para pasar por capilares). La deformidad
depende de su citoesqueleto. El GR maduro tiene una vida ½ en circulación de 120 días y luego es retirado de la
circulación por macrófagos del sistema retículo endotelial al reconocer marcadores de senectud en la membrana
del GR. Requisitos para eritropoyesis normal:

• Precursores hematopoyéticos y estroma

adecuado
• Factores estimulantes y citoquinas: La EPO
es el principal estimulador de GR, es
secretado por fibroblastos modificados en el
intersticio renal en respuesta a la hipoxia
tisular. El progenitor eritroide tiene Rs EPO
que estimulan su desarrollo y diferenciación
hasta reticulocito.
• Nutrientes (fierro, B12, fólico).

Etiopatogenia:

• Disminución de producción
o Falta de nutrientes: Fe, cobalamina
(B12), folato (B9). Trampa de los folatos: proceso de atrapamiento de folato en una forma que es
metabólicamente no utilizable (CH3-THF). Recibe este nombre debido a que aun teniendo Folato
en nuestro organismo no podemos utilizarlo ya que sin presencia de la vitamina B12 no puede ser
liberado el CH3 del THF y se acumula. Al suplementar ac fólico se consume la B12, y si existía
déficit, se pueden agravar síntomas neurológicos por déficit de B12: neuropatía cordones
posteriores y laterales por déficit en
la producción de mielina, signo de
Lhermitte (descarga eléctrica al
flectar el cuello).
o Falta de estimulación: Falta de EPO
(ERC), hipoT, hipogonadismo.
o Trastorno de MO: mielodisplasia,
infiltración (leucemia, linfoma),
mielofibroris, aplasia medular.
o Supresión de MO:
▪ Infección: parvovirus B19,
VIH, VHA, VHB, VHC.
▪ Drogas: MTX, hidroxiurea,
fenitoína, ac. Valproico,
zidovudine, QT, RT.
 ▪ OH: causa más frecuente de anemia megaloblástica. Dg: GGT alta. La anemia corrige en
1-2m después de terminar consumo de OH.
▪ Toxinas: bencenos, detergentes, explosivos, pesticidas, goma, plásticos, radiación.
▪ Metales pesados: principalmente zinc y plomo (anemia microcitica). Se asocia dolor ABD
y cambios conductuales
o Enfermedades crónicas: mala absorción intestinal, secuestro de Fe en SRE por IL-6 y hepcidina,
reducción de niéveles de EPO, acortamiento V1/2 de GR.
• Aumento de perdidas
o Sangrado
o Secuestro: hiperesplenismo
o Hemolisis: definida como V1/2 GR < 100d, pero se hace evidente cuando es <20d, ya que la MO
no alcanza a compensar. En la hemolisis hay anemia normocítica en un comienzo, macrocítica
después, reticulocitos altos, ↑LDH y Bili indirecta con ↓Haptoglobina (se une a la Bilirrubina). En
las intravasculares además hay hemoglobinemia y hemoglobinuria, si dura más de 1 semana hay
hemosideriuria (en las extravasculares no). Se clasifican en según test de Coombs en:
▪ Anemia hemolítica autoinmune (AHAI): Coombs positivo (directo → identifica IgG o C3
unidos al GR, indirecto → detecta Ac circulantes).
• Caliente: causada por IgG que se unen a 37°C a los GR. La IgG no activa el
complemento, y la destrucción de los GR es en el bazo. Causada por infecciones,
enfermedades autoinmunes, linfoma, síndrome linfoproliferativo y drogas.
• Fría (crioaglutininas): causada por IgM que se une a los GR entre 30-37°C. La
aglutinación de GR por la IgM obstruye la circulación periférica y genera
acrocianosis. La destrucción de GR es en el intravascular (activa complemento).
Las etiologías se agrupan en el acrónimo LIME (linfoma, infeccion micoplasma o
VEB, mieloma, enfermedad autoinmune). El trastorno puede ser primario o
secundario:
o Primario: peak monoclonal IgM en electroforesis. Sospechar linfoma y
macroglobulinemia de Waldenstorm.
o Secundario: causado por linfoma, LLC, cáncer e infecciones (CMV,
Mycoplasma pneumoniae. La hemolisis ocurre varias semanas después
de la infección y dura 1 mes).
• Drogas: PNC (hapteno que se une a proteína de GR y lo hace antigénico. La
hemolisis ocurre 7-10d después de la exposición), metildopa.
• Aloinmune: trasplantes con incompatibilidad. Para descubrir el Ac se hace un
Coombs indirecto.
▪ Anemia hemolítica no autoinmune
• Mecánica: trauma físico (corredores, válvulas protésicas), hemolisis
microangiopatica (PTT, SHU, infecciones sistémicas, neoplasias, hipertensión
maligna, HELLP), Infecciones (Malaria, E.coli O157:H7, clostridum), Miscelaneas
(toxinas de serpientes e insectos, soluciones hipotónicas)
• Alteración de Mb GR o Hb, deficiencia de enzimas
o Adquiridos: arsénico, cobre y plomo dañan la membrana del GR.
Hemoglobinuria paroxística nocturna (mutación del gen PIG-A causa
alteración de síntesis de GPI puente de anclaje de las proteínas (CD55 y
CD59, entre otras) a la superficie de la célula, protegiéndola de la
destrucción por el sistema del complemento).
 o Hereditarias: Defectos de hemoglobina (talasemias y anemia células
falciformes), defectos grupo heme (anemia sideroblástica), defectos de
proteínas de Mb GR (esferocitosis hereditaria) y deficiencia de enzimas
del GR (deficiencia G6FD, en que disminuyen los niveles de glutatión, que
es antioxidante, apareciendo hemolisis en episodio de estres oxidativo,
como infección, fármacos, alimentos).

Clínica: ictericia, palidez de mucosas, linfoadenopatias, soplo funcional, hemotorax, hepatomegalia,

esplenomegalia, equimosis, hemartrosis, coiloniquia (déficit de Fe).

Laboratorio

• Hemograma
o Tamaño
▪ Normal: 7 um
▪ Macroesferocitosis: >8,5 um.
▪ Microesferocitosis: <6,5 um.
o Forma
▪ Esquistocitos: hemolisis
▪ Celulas en target (codocitos): hemoglobinopatías, deficiencia de Fe.
▪ Celulas en lagrima (dacrocitos): Mieloptisis, leucoeritroblastosis.
▪ Celulas de Sickle: hemoglobinopatías
▪ Formacion de Roleaux: MM, inflamación.
▪ Neutrofilos hipersegmentados (>6 núcleos): déficit de B12.
▪ Linfocitos inmaduros: leucemia.

oRDW: medida de la variación de tamaño de los GR. Un RDW alto con microesferocitosis hace el
dg de anemia ferropriva, y con macroesferocitosis puede indicar déficit de B12 y folato o
reticulocitosis. Ferremia TIBC %sat Ferritina (ng/ml)
o Reticulocitos (mcg/dL) (transferrina) transf
(mcg/dL) (Fe/TIBC)
• Cinética de Fe: útil en anemias Descripción Fierro Proteína Proteína de
microcíticas circulante trasportadora almacenamiento
• Índice reticulocitario: Útil en fierro y reactante de fierro y
anemias normo o macrocíticas. inverso de fase reactante de fase
aguda aguda
Reticulocitos x (Hto del
Normal 60-150 200-350 >20% 30-300
paciente/45) / tiempo de AF <60 >350-400 <15-20% <30-40
maduración reticulocitario (1 si Hto AEC <60 No No No
normal [45%] y ↑ 0.5 cada 10% de
↓ de Hcto). Se considera disminuido (anemia
hiporregenerativa) si es <2, y aumentado (regenerativa) si > 3.
• Mielograma: útil en pancitopenia sin causa o células
anormales en periferia.

Estudio: frente a una anemia se deben evaluar las otras series,

identificar el VCM y evaluar la respuesta de la MO (IR).

• Pancitopenia: patología medular, hiperesplenismo, deficiencia de B12/B9, LES, VIH. El mielograma se

indica en anemia hiporregenerativa sin déficit de nutrientes.
• Clasificación (VCM)
o Microcítica (<80 fL): pedir perfil de Fe.
▪ Déficit de Fe: Hay ferremia baja, transferrina alta, satTf baja, ferritina baja (aunque es
proteína de fase aguda). Son muy sugerentes VCM<69, Ferritina <15 y satTf <10%.
▪ Talasemias: Sospechar con VCM<70, hipocromía, isocitosis, dianocitos, Fe normal o alto,
ferritina elevada, GR elevados y VCM/GR<13. Dg: electroforesis de Hb.
▪ Problemas de síntesis de heme (sideroblástica). En el frotis puede haber cuerpos de
papenheimer.
▪ Hemolítica: típicamente hay microcitosis y macrocitosis (curva bimodal). Pueden ser
extravasculares (SER) o intravasculares. Si es intravascular hay hiperbilirrubinemia
indirecta, LDH alta y haptoglobina baja.
▪ Algunas AEC
▪ Intoxicación por plomo o zinc, déficit de cobre.
o Normocítica (80-100 fL): pedir índice reticulocitario.
▪ Hiporregenerativas (IR<2): daño MO, AEC, ERC, hipoT, hipogonadismo. En ERC
típicamente es una anemia mixta ferropriva con AEC, y la principal causa de falta de
respuesta a EPO es la ferropenia (suplementar con Fe EV).
▪ Hiperregenerativas (IR>2): hemolisis inicial, sangrado.
o Macrocítica (>100fL): defecto de maduración. Pedir IR para descartar sangrado y hemolisis.
▪ VCM 100-110: DHC, OH, hipoT, MDS
▪ VCM > 110 (megaloblásticas): La LDH puede estar elevada, y puede haber pancitopenia.
• Fármacos (AZT, Hidroxiurea, 6-mercaptopurina)
• Déficit de B12: puede haber hipersegmentacion de núcleos de PMN. El dg se hace
con B12<140. Niveles altos de metilmanolato (MMA) apoyan el dg (porque la B12
es cofactor en su conversión). El dg de anemia perniciosa se hace con Ac anti-
factor intrínseco. Si no están presentes se puede hacer un test de Schilling para
diferenciar anemia perniciosa de malabsorción intestinal.
• Déficit de folato: se puede medir el folato en sangre, pero varía altamente con la
dieta. Es mejor medir el folato eritrocitario.
Niveles altos de homocisteína apoyan el
diagnostico (folato permite conversión de
homocisteína en metionina).
Tratamiento

• Anemia ferropriva
o Fe VO: Indicado en anemia leve-moderada. El Fe se absorbe en duodeno y yeyuno proximal. El
objetivo es lograr dosis >100 mg/d de Fe elemental. Dar alejado de comidas, antiácidos, calcio,
fibra y te. Se puede mejorar su absorción con ácido ascórbico 250-500 mg. Existe evidencia que
las dosis múltiples diarias tendrían un efecto paradojal sobre la absorción (dosis múltiples al día
inducen la secreción de hepcidina y disminuye la absorción de fierro). Por lo tanto, las estrategias
para mejorar su tolerancia son aumentar el intervalo, disminuir la dosis, consumir con leche
(aunque disminuya su absorción) o cambio a presentaciones en jarabe (Maltofer) para poder
titular una menor dosis. Si no hay mejoría debe cambiarse a una formulación parenteral. Se espera
normalización del Hemograma en 6-8 semanas. Posterior a la normalización del hemograma
completar 2 meses más, para reponer depósitos (el objetivo es normalizar ferritina).
▪ Sulfato Ferroso 200 mg (40 mg de Fe Elemental). Preparación más barata, pero tiene
síntomas GI y pseudomelena como efectos adversos. Se indica 1 comp/día porque no es
muy bien tolerado en lo GI.
▪ Fumarato ferroso 330 mg 1 comp/d (Folifer, tiene 109 mg Fe elemental + 100 mg vitC)
▪ Fierro bis glicato quetlato 150 mg 1 comp/d (Cheltin, tiene 30 mg Fe elemental)
o Fe EV: indicado en anemia severa, efectos GI intolerables, problemas de malabsorción o pH alto
(BGYR, IBP).
▪ Fe carboximaltosa (ferinject, 50mg Fe elemental por cc). 500-1000 mg en 100 cc SF0.9%
pasar en 15-30 min. No estudiado en ERCT.
▪ Fe sucrosa (Venofer, 20 mg Fe elemental por cc). Dosis máxima 300 mg en 90 min y 500
mg al día. Diluir en SF 0.9% o SG5%. Alto riesgo de anafilaxis, por lo que se debe hacer una
prueba de 1 ml en 50 ml de SF0,9%.
• Déficit de B12: 1mg = 1000 mcg = 1000 UI. El tratamiento puede ser VO con 1-2 mg/d, o IM con 1mg/d x
7d, luego 1 mg/s x 1m y luego 1 mg/m. El tratamiento IM es de por vida si tiene anemia perniciosa.
• Déficit de folato: 1 mg/d por 1-4m.
• Anemia Hemolítica por Anticuerpos Calientes (IgG): Prednisona 0,5-1 mg/kg/día es la terapia inicial. Si no
hay respuesta en 3-4 semanas se considera refractaria a ellos. Si responde se retiran lentamente, con
reducción de la dosis progresiva en intervalos de 1 semana como mínimo. Pacientes corticorresistentes o
corticodependientes son candidatos a Esplenectomía. En pacientes refractarios se ha usado Rituximab,
Azatioprina, Ciclosporina, etc.
• En ERC los objetivos de Hb son 10-11,5 (Hb>13 aumenta riesgo de ACV y trombosis). Suplementar con Fe
EV hasta lograr SaTf >20% y ferritina >200 (objetivos MINSAL).
• Indicaciones de transfusión de GR: cada unidad aporta 200mg de Fe.
o Hb<7: pacientes adultos hospitalizados HDN estables y pacientes críticos.
o Hb<8 o sintomáticos: pacientes con Cx cardiaca u ortopédica, patología CV.