ANEXO N° 13

FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

I. UBICACIÓN

Nombre del sistema: Centro Poblado: Fecha: / / 2023

Distrito: Provincia: Departamento: HUANCAVELICA
Establecimiento de Salud: Código de prestador:

II. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

2.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio

Hora de
N° Punto de toma de la muestra2 Fecha Muestreo Cloro Residual (mg/L)
Muestreo
1 Salida de PTAP
2 Reservorio - 1
3 Reservorio - 2
4 Reservorio - 3
5 Pozo de bombeo

2.2 Red de Distribución

Ubicación Datos del usuario

Punto de Cloro
del punto Fecha de Hora de
N° toma de la Residual
de muestreo muestreo Nombres y apellidos N° DNI Firma del usuario
muestra2 (mg/L)
muestreo1

Red de
1 grifo/viv. (1era viv)
distribución

Red de
distribución grifo/viv. (Vivienda
2
Intermedia)

Red de
distribución grifo/viv (Última
3
Vivienda)

1. Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) Red

2. Punto de toma: 1) Salida de la planta, 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo / vivienda, 5) Pileta pública.
Como mínimo tres puntos de monitoreo.

III. OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Técnico en Salud Ambiental de la IPRESS o

Responsable de la IPRESS O Miembros del CD-OC
u Autoridad Local
(Nombre y apellido, firma, cargo) Nº celular

Responsable del Área Técnica Municipal (ATM)

(Nombre y apellido, firma, cargo) Nº celular

Responsable del Monitoreo Asistente Técnico FED (DRVCS)

(Nombre y apellido, firma, cargo) Nº celular