FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

I. UBICACIÓN

Nombre del sistema: _____________________ Centro Poblado: ____________________ Fecha: / / 2024

Distrito QUEROBAMBA Provincia SUCRE Departamento: AYACUCHO

Establecimiento de Salud

II. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

2.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio

Hora de
N° Punto de toma de la muestra 3 Fecha Muestreo Cloro Residual (mg/L)
Muestreo

1 Salida de PTAP

2 Reservorio - 1

3 Reservorio - 2

4 Reservorio - 3

5 Pozo de bombeo

2.2 Red de Distribución

Datos del usuario

Ubicación del punto de Punto de toma de la Fecha de Hora de Cloro Residual
N°
muestreo 2 muestra 3 muestreo muestreo (mg/L) Nombres y apellidos N° DNI Firma del usuario

III. OBSERVACIONES
1.-
2.-
3.-

Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS y/o Fiscal de

la OC y/o Promotor de Salud del Centro Poblado u
Operador: ________________________
(nombre, firma y cargo) Nº celular

Responsable del monitoreo (Área Técnica

Municipal/Monitor) ________________________
(nombre, firma y cargo) Nº celular
Fecha: / / 2024

Nota: En caso la IPRESS no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, deberá acompañar y firmar el presente documento el Fiscal de la OC o del Promotor de Salud u Operador del sistema.