ANEXO N°13

FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

.UBICACIÓN
Localidad / Anexo: Fecha 22 /6C/2022
Dustrito CoNDURIRI Provincia EL COLLAD Departamento UNO_
Establecimiento de Salud

SISTEMA DE ABASTECIMINTO.DE AGUAPARA CONSUMO HUMANO n asa ta zS2S

a Administrdor del sistema de abastecimlento de agua

Municipalidad JASS CHAPI

(anotar el nombre)
anotar el nombre)

b) Tipo de Sistema de Abastecimiento de agua 6RAUG DAD SiHPLE SIN TRA TAMIENTO
1.Tipo Slstemas: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad
de
Bombeocon
Tratamiento, 3) sin tratamlento, 4) Bombeo con tratamlento

II. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMADE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO
3.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio
N Punto de toma de
Coordenadas UTM Cloro Residual (ppm)
Ja muestra Norte
Fecha Muestreo Hora de Muestreo

1 Salida de PTAP <0.5 ppm =0.5 ppm

2 Reservorio 1
L 8/73L00 10742 22-Oc-2022 10:01 12
3 Reservorio - 2

4eservorio 3
3.2 Red de Distribución

Ubicación del Punto de lora deoroResidu (ppm)

N°punto de toma de la Dirección Fecha de muestreo
muestreo
<0.5 = 0.5 Firma del usuarlo
muestreo muestra
Ppm Ppm
1 Red
grifo/vlv.(1eraCHA
viv) 22-66-2022 /094 0.87 WO ESTOUD ELUSUAD
grifo/viv.(viv. CHAPI LOCAL CONUN4C
2 Red intermedia 22-ot-202| I 0 0.45 DE PAKC. CHAPI
8rifo/viv.(ú CHAP)
0.59 D 6stoUd él usuaeu
3 Red tima viv) 22-0-Lo2t||:21
|1 Tlpos de Slstema: 1) Gravedad simple, 2) Gravedad con tratamiento, 3) Bombeo sin tratamlento, 4) Bombeo con Lralamlonto
|2. Ublcacdôn de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamlento, 2) Reservorio, 3) Polzo, 4) Red
3. Punto de toma: 1) 5alida de la planta (STP), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grfo/ vwlenda, 5] Pileta püblica Como mlnimo tres puntos de monltoreo

4. Coordenadas UTM: Opcional

IV. OBSERVACIONES
1.

Jefe del Establecimiento de Salud

(firma)

T TeseniaCauna e
Bidloga

Técnico en Salud Ambietal del EESS:

(firma)
HUNCPALIDAD,DISTRITAL DE COMURR

Responsable del Área Técnica Municipal_

pEnpeEASETUr
(firma)
Nota: En caso la IPRESSo el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OCo el Promotor de Salud del Centro Poblado deberá
acompañar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la información